非暴露式内镜下胃间质瘤壁内翻修术1例

摘要

引言

胃肠道间质瘤（GIST）是2007年美国胃肠道最常见的间质瘤(1). 胃是这些肿瘤最常见的解剖部位(2). 完整的外科手术切除可以避免肿瘤破裂或假性包膜损伤，仍然是GIST患者永久治愈的唯一方法(三). 腹腔镜胃GIST楔形切除术是一种广泛接受的外科治疗方法(4). 然而，从浆膜腹腔镜角度确定切口边缘仍然具有挑战性。腔内内窥镜可以更准确地识别切口边缘。先前的研究报告了一种局部全层切除技术，该技术使用灵活的内镜和腹腔镜治疗胃肿瘤（腹腔镜和内镜联合手术），并使用更精确的切割，从而减少可能导致胃变形的不必要和过度切除(4,5). 在治疗肿瘤时，将腹腔镜和内窥镜方法与非体位技术相结合有助于全层切除，因为它可以防止胃内容物进入干净的腹腔，并提供肿瘤的经腹取回途径；然而，这种技术是有限的，因为它与过度切除粘膜和难以确定切除线有关(4,5).

本研究中讨论的胃GIST的新技术称为非体位内镜壁内翻转手术（NEWS），具有微创性，有助于更精确地确定切除线，降低腹膜污染或GIST暴露于腹膜腔的风险(6–9). 据我们所知，本研究描述了在泰国首次将NEWS用于胃小GIST患者。

病例报告

2016年2月，一名61岁女性在Phra Nakhon Si Ayutthaya医院（泰国大城府）出现黄疸和疲劳症状。临床检查和血液抗体检测表明，患者IgM阳性，IgG阴性，患者在Phra Nakhon Si Ayutthaya医院（泰国大城省）被诊断为急性甲型病毒性肝炎。患者接受了为期2周的支持性治疗，未出现暴发性肝衰竭。4个月时，症状的严重程度有所减轻，但肝功能测试表明，血液中的转氨酶浓度仍然升高。CT扫描显示正常肝实质内有多个肝囊肿。在对患者进行肝炎评估时获得的CT扫描显示，胃肿块伸入内腔，没有淋巴结或远处转移的迹象(图1A和B). 患者被转诊至泰国巴吞他尼Thammasat大学医学院外科进行胃质量评估。内镜检查发现一个2.5×2.0厘米的上皮下肿瘤位于上胃体后壁(图2). 患者被告知多种治疗方案，并同意接受新闻报道。NEWS的操作如下：患者在全身麻醉下仰卧，双腿分开。将一个12毫米的摄像头端口插入腹部脐带部，作为第一个套管针；随后，在左右上象限放置5毫米和12毫米套管针，每个象限两个，共五个套管针(图3). 肠夹固定在十二指肠空肠连接处后的空肠上，以防止内镜下腔内空气进入小肠；小肠内存在内窥镜腔内空气会使腹腔镜手术更加困难。使用柔性外管（MD-48518；住友；住友胶木有限公司，日本东京）进行柔性内窥镜检查。随后，使用双刀在上皮下肿块周围生成多个粘膜标记（KD-650L；日本东京奥林巴斯公司）(图4A). 接下来，使用腹腔镜LigaSure™（LF1637；爱尔兰都柏林Medtronic）解剖胃结肠韧带。使用3-0编织可吸收缝合线（Polysorb™；SL-822；Medtronic，Watford，UK(图4B). 使用腹腔镜从胃外产生多个浆膜标记，与之前使用Surgiwand™II 5-mm烧灼器和抹刀尖（178099；Medtronic）产生的内部粘膜标记相反，并由压在胃壁上的双刀引导(图4C). 用200 ml甘油（甘油10%，果糖5%，氯化钠0.9%）和1 ml靛蓝胭脂红染料制备注射溶液。通过内镜将溶液注入邻近病变的粘膜下层。环形浆膜肌切口向下延伸至粘膜下层，粘膜下层已被靛蓝胭脂红染色(图4D-F). 使用3-0 V-Loc™（VLOCL0804；Medtronic）连续缝合浆膜肌切口(图4G)为了将病变倒置到胃腔中，同时在倒置病变的浆膜层和连续的浆膜缝合线之间切割并插入一块大约病变大小的海绵(图4H). 在倒置到胃腔后，拍摄病变图像(图4I). 随后，使用双刀，即柔性内窥镜（GIF-HQ290；奥林巴斯公司），通过内窥镜环形粘膜切口切除病变(图4J)和VIO300D设备（德国图宾根Erbe Elektromedizin GmbH）。海绵产生牵引力，并防止浆膜缝合线在连续内镜手术中被切开。使用内窥镜取出装置（Roth Net异物取出器；00711052；美国内窥镜检查，门托，俄亥俄州）经口取出分离的病灶和海绵。使用多个内窥镜长夹子（HX-610-135L；奥林巴斯公司）封闭粘膜边缘(图4K和L). 在内窥镜检查和腹腔镜检查下，沿着浆膜缝合线用生理盐水池进行漏气测试(图4M). 检测悬挂缝线的针孔，并使用缝线进行修复(图4N和O). 随后再次进行空气泄漏试验。评估后，通过移除肠夹、端口和套管针，并缝合腹部切口，完成了手术。

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图1。

对一名61岁泰国女性患者进行腹部CT扫描，患者患有小型胃肠道间质瘤。（A） 患者腹部的横切面和（B）冠状切面。肿瘤（箭头所示）位于上胃体后壁，并伸入胃腔。

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图2。

对一名61岁泰国女性患者进行胃镜检查，患者患有小型胃肠道间质瘤。上消化道内窥镜检查发现上胃体后壁有上皮下病变。

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图3。

非体位内视镜壁内翻修手术的套管针位置。将一个12毫米的摄像头端口插入腹部的脐带部分。气腹气体也通过该端口插入。随后，第一个套管针是脐带部分的摄像端口，在左上象限和右上象限放置5 mm和12 mm套管针，每个象限两个，共五个套管针。

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图4。

非暴露式内窥镜壁内翻修手术。（A） 使用双刀制作环形粘膜标记。（B） 悬吊缝合线用于提起胃并露出上胃体的后壁。（C） 用一把压在胃壁上的双刀引导腹腔镜浆膜标记。（D） 环形浆膜切口遵循先前的浆膜标记。（E） 环形肌肉切口紧跟先前的浆膜切口。（F） 完成浆膜肌切开。（G） 缝合浆膜切口。（H） 海绵被插入倒置病变的浆膜层和连续的浆膜缝合线之间。（I） 病变被倒置到胃腔中。（J） 使用双刀解剖粘膜层和粘膜下层。（K） 内镜手术后剥离的缝合线。（五十） 使用夹子闭合粘膜切口。（M） 完成的缝合线，如腹腔镜视图所示。（N） 随后，在内窥镜和腹腔镜下，通过浆膜缝合线上的盐水池检测到悬挂缝合线的针孔，并对缝合线进行修复。（O） 进行泄漏试验并再次检查。

切口与腹壁闭合之间的手术时间为219分钟。未发现术中或术后即刻并发症。估计失血量<10 ml。提取的手术标本显示边缘清晰，肿瘤包膜上有胃粘膜和浆膜(图5A和B). 最终病理报告诊断该患者患有GIST（最大尺寸，2.2厘米），其1/50高倍视野有丝分裂图根据肿瘤淋巴结转移组织病理学分期分级为低有丝分裂率(10)表明攻击行为的风险降低(11) (图5C-F). 免疫组织化学染色证实了KIT原癌基因受体酪氨酸激酶的存在，S100钙结合蛋白和结蛋白的缺失，以及GIST的诊断(图5G-I). 染色方案如下：在IHC染色之前，组织在室温下用10%福尔马林固定至少8小时，并切成3µm厚的切片。使用Thermo Scientific™Gemini AS Automated Slide Stainer（美国马萨诸塞州沃尔瑟姆市Thermo Fisher Scientistic公司）在40°C下进行苏木精和伊红染色1小时8分钟。抗CD 117的一级抗体（C-kit，目录号A4502；浓度，10.6 g/l Dako；美国加利福尼亚州圣克拉拉市安捷伦科技公司），S100（目录号790-2914；浓度10µg/ml）和Desmin（目录号760-2513；浓度5µg/ml）（均来自美国亚利桑那州图森市Ventana Medical Systems，Inc.）分别与组织在37°C下培养32、16和12分钟。将组织与二级抗体培养8分钟，二级抗体是一种间接的无生物素系统，用于检测小鼠IgG、小鼠IgM和兔一级抗体（猫号760-500；浓度<50µg/ml），温度为37°C，并使用ultraView Universal DAB检测试剂盒（Ventana Medical Systems，Inc.）进行可视化使用Benchmark XT IHC/ISH染色模块（Ventana Medical Systems，Inc.），并在放大倍数×10、×100、×400和×600下进行光学显微镜检查。CD117抗体显示纺锤体细胞成分的弥漫性强细胞质和膜染色，但样品S100和结蛋白阴性，与GIST相容(图5G-I). 术后第二天，患者病情稳定，开始口服流质饮食。患者在手术后5天出院。在手术后4周的随访中，患者身体健康，无口腔摄入投诉，手术疤痕愈合，无并发症。从手术和病理结果来看，患者预后良好，转移风险低。Thammasat大学人类研究伦理委员会放弃了发表本研究的患者同意要求。

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图5。

切除标本的大体、组织病理学和免疫组织化学分析。（A） 一个边界清楚的橡胶状白色/棕色粘膜下胃结节，上覆白色/棕色黏膜。（B） 切割表面呈现出均匀、精细、纤维状的白色外观。（C） 苏木精和伊红染色显示梭形细胞成分呈交叉和束状（原始放大倍数×100）。（D） 纺锤体细胞成分显示出类似神经鞘瘤的核栅栏（原始放大倍数，×100）。（E） 纺锤体细胞成分显示纤维性细胞质、核周空泡化、细胞核平淡细长且呈波浪状、核染色质精细，核仁不明显（原始放大倍数为600倍）。（F） 上皮样细胞成分显示肿瘤细胞具有明显的细胞边界、嗜酸性细胞质、圆形至椭圆形细胞核、细胞核大小变化、染色质精细和核仁不明显（原始放大倍数，×600）。（G） KIT原癌基因受体酪氨酸激酶呈弥漫性免疫反应（原始放大倍数×100）。（H） S100钙结合蛋白显示阴性结果（原始放大倍数，×100）。（一） Desmin显示阴性结果（原始放大倍数为×100）。

讨论

阴性边缘的手术切除是GIST的主要护理标准(三). 先前的多项研究已经开发并描述了内镜和腹腔镜方法治疗胃肿瘤患者，与腹腔镜楔形切除术相比，在相同手术期间使用腔内和腹腔手术具有优势(4–5). 这些程序提高了肿瘤切除边缘的精确度，并将不必要的胃壁切割降至最低。这些技术的主要风险是腹膜污染，这可能导致感染或肿瘤细胞种植。新闻是Goto开发的一种新技术等(6)这包括一种微创手术，使用腹腔镜手术和内窥镜介入，对胃壁进行全层切除，降低污染风险。新闻已用于神经鞘瘤、GIST、肉芽肿、异位胰腺和神经鞘瘤患者(7,12,13)，并已结合前哨淋巴结盆清扫术治疗早期胃癌(8–9).

本研究中的患者接受了NEWS手术，切除了直径小于3 cm的GIST，该GIST可以经口切除。对于小的上皮下肿瘤，未进行内镜超声检查（EUS），因为EUS可能无法将GIST与胃第四层的其他低回声病变区分开来，而EUS细针抽吸与低诊断率相关。该患者的NEWS手术是成功的，肿瘤完全切除，全层胃壁切除，肿瘤包膜无损伤，无并发症。病理报告显示胃GIST和周围肿瘤包膜被完全切除，没有破裂。与Goto描述的最长手术时间相比，手术持续时间（219分钟）缩短等(13)（范围为171–270分钟；平均值为213.5分钟），在重复执行和增加技术经验后，未来可能会进一步减少。

在本研究中，肿瘤位于上胃体的后壁，这比位于上胃体前壁的肿瘤更难接近。本研究采用悬吊缝合线，以便于接近后壁。尽管手术过程中产生的牵引和移动可能会导致针孔尺寸增大，但使用抓具固定悬挂的缝合线，以便更容易接近肿瘤。通过使用内窥镜用空气使胃充气，并在胃浆膜上聚集生理盐水，在腹腔镜下观察到气泡，从而检测出悬挂缝合线的针孔。在本研究中，使用额外的缝合线修复针孔，随后进行漏气测试。保持缝合位置并观察漏气试验结果。

总之，据我们所知，本研究描述了泰国首个用于治疗胃GIST的微创新闻报道案例。需要进一步的研究来证实，NEWS可以被推荐为胃小GIST患者的标准治疗方法。

致谢

参考文献