食管腺鳞癌模仿棘突溶解性鳞癌

摘要

介绍

鳞状细胞癌（SCC）是最常见的食管癌类型，其次是腺癌；这两种组织学类型占原发性食管癌病例的90%以上(1–5). 腺癌主要发生于Barrett粘膜，很少发生于异位胃粘膜或食管腺(2). 然而，约20%的食管浸润性鳞状细胞癌发生局灶性腺癌分化(1,6). 当腺癌特征占据相当数量的食管鳞状细胞癌时，肿瘤可分为腺鳞癌或粘液表皮样癌(1,2,7–11). SCC中的腺癌分化应与棘突溶解性SCC（也称为假腺体或腺样SCC）相区别(12–19). 这里遇到了一例独特的食管腺鳞癌尸检病例，其酷似棘突溶解性SCC，本文描述了该病例的临床病理结果。

病例报告

一名53岁的日本男性于2011年4月1日首先被送往日本自卫队阪神医院（日本兵库县），随后于2011年04月14日被送往日本中央自卫队医院（日本东京），以进行发烧和声音嘶哑的评估。实验室检查显示血清C反应蛋白和癌胚抗原（CEA）水平升高。内窥镜检查发现一个溃疡性食管肿瘤。活检标本显示中度低分化鳞状细胞癌的特征。计算机断层扫描证实了食道肿瘤的存在，并显示肝脏、纵隔和腹腔内淋巴结可能有转移性结节(图1). 发热和声音嘶哑分别被认为是由肿瘤坏死和淋巴结转移相关的复发性神经麻痹引起的。患者在首次住院一个月后迅速恶化并死于呼吸功能不全。

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图1。

电脑断层扫描显示纵隔淋巴结肿大（A，星号）和肝脏结节（B，箭头）。

尸检发现一个10厘米长的溃疡性食管肿瘤(图2A)直接侵犯气管。显微镜下，该肿瘤部分表现出由多边形和/或短梭形细胞组成的嵌套增殖，这些细胞含有肿胀的多形性细胞核，没有明显的角化(图2B). 这些特征表明诊断为较差-中等分化鳞状细胞癌。然而，入侵的癌巢经常表现出地理上棘层松解样的变化(图2C)主要由凝聚力差的单形肿瘤细胞组成，细胞质相对较少。这些棘层溶解区域有轻微的界限，偶尔含有坏死细胞(图2D)，缺乏形成小管或细胞质内管腔的柱状细胞、中间细胞和肿瘤细胞。这些脱落的癌细胞也以肺泡的形式侵入(图2E)类似于微乳头状癌，以pagetoid的方式病灶累及邻近食管上皮(图2F). 总的来说，这些游离癌细胞占肿瘤体积的约60%，广泛转移到肺、胸壁、肝、脾、右肾上腺、脊椎骨和全身淋巴结，并伴有多灶性坏死。值得注意的是，在两个肺中，转移性盘状细胞表现出明显的淋巴管炎(图2G)这将导致呼吸衰竭并导致患者死亡。未观察到转移性SCC细胞。

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图2。

食管肿瘤和转移瘤的大体外观和苏木精和伊红染色组织学。（A） 溃疡性食管肿瘤的大体特征。（B） 鳞状细胞癌的实体嵌套生长（放大倍数，×200）。（C） 侵入癌巢，有突出的棘层松解样区域（放大倍数×100）。（D） 棘层松解样区域的高倍视图（×400），由脱落的癌细胞和偶尔的坏死细胞组成（箭头；放大倍数，×400）。（E） 肺泡癌增殖（星号）靠近嵌套生长，伴有棘层松解样改变（放大倍数×100）。（F） 食管上皮中脱落癌细胞的Pagetoid延伸（放大倍数，×200）和Pagetoid细胞的高倍视图（插图，×400）。（G） 转移性盘状癌细胞的肺淋巴管炎（放大倍数，×400）。

在原发性食管癌中，SCC细胞的黏蛋白染色和CEA均为阴性，角蛋白5/6（K5/6）呈弱阳性；SCC细胞中上皮膜抗原（EMA）呈分散阳性。相反，盘状癌细胞通常表达粘蛋白，这是通过使用或不使用淀粉酶消化的阿尔西安蓝和/或周期性酸性雪夫（PAS）染色检测到的(图3A和F). 此外，盘状癌细胞对EMA呈强阳性(图3B)和CEA(图3C)和K5/6的负性(图3D). 在原发性肿瘤中，SCC细胞表现出E-cadherin的弱细胞质阳性。相比于周围黏着癌细胞的弱染色，脱落癌细胞表现出减少或无E-cadherin免疫染色(图3E). 在转移灶中，癌细胞偶尔表现出黏蛋白的表达，通过免疫组织化学观察到EMA阳性、CEA阳性和K5/6阴性(图4). 大多数转移癌细胞的E-钙粘蛋白免疫染色呈阴性或减少(图4C)尽管少数转移癌细胞E-cadherin阳性。p63、α-甲胎蛋白、胎盘碱性磷酸酶或波形蛋白在任何原发或转移癌病灶中均未发现阳性。

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图3。

原发性食管癌的组织化学和免疫组织化学表现。（A-D）在原发肿瘤的“假”棘突溶解区（星号），脱落癌细胞显示（A）阿尔西安蓝阳性粘蛋白，（B）EMA（C）和CEA强阳性，K5/6无染色。相比之下，周围的内聚性鳞状细胞没有CEA（C）染色，K5/6弱阳性（D，箭头；放大倍数，×400）。（E） 原发性肿瘤棘层松解样区的脱落细胞（星号）E-cadherin染色减弱，而周围的粘连鳞状细胞呈弱阳性（放大倍数×400）。（F） “伪”棘皮细胞区（箭头）内的某些癌细胞（箭头）具有PAS染色阳性粘蛋白（放大倍数，×400）。癌胚抗原；上皮膜抗原；K5/6，角蛋白5/6；PAS，周期性酸-Schiff。

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图4。

转移病灶的病理学表现。（A） 肝脏多发转移性结节的大体特征。（B和C）由分离癌细胞（星号）组成的转移性肝结节显示EMA（B）阳性，E-钙粘蛋白（C）很少或没有染色（B和C；放大倍数×200）。（D和E）腹部主动脉旁淋巴结转移癌细胞表现为（D）alcian蓝阳性粘液，（E）EMA阳性，（F）CEA阳性和（G）K5/6阴性（D-G，放大倍数，×400）。癌胚抗原；上皮膜抗原；K5/6，角蛋白5/6。

讨论

目前的食管肿瘤不仅表现为SCC的嵌套生长，而且还表现为频繁的、松散排列的棘层松解样区域，偶尔包含坏死细胞，并且缺少柱状细胞和肿瘤小管。这些特征与棘突溶解性SCC非常相似，这是一种罕见但独特的SCC变体，伴有角化不良相关的棘突溶解改变(三,13–18). 然而，在目前的棘层松解样区域，脱落癌细胞表现出阿尔西安蓝+和/或PAS+粘蛋白，EMA和CEA呈强阳性。在这些脱落细胞中未观察到K5/6阳性；然而，K5/6阳性分散在棘层松解区周围的鳞状细胞癌成分和黏附细胞中。这些发现表明，这些棘层溶解样区域代表了真正的腺癌分化，而不是SCC的棘层溶解变化。食管肿瘤累及这些腺癌（60%）和鳞状细胞癌（40%）细胞，并且缺乏提示粘液表皮样癌的中间细胞(1,2,7). 因此，可以得出结论，该肿瘤是含有“假”棘突溶解腺癌成分的食管腺鳞癌。

在本例中，脱落腺癌细胞的肺泡生长与其他部位的微乳头状癌细胞的生长相似(20–22). 然而，目前的肺泡癌细胞没有形成具有相反极性的独特微毛细血管簇或聚集物，排除了微毛细血管癌成分的可能诊断。肺腺癌细胞的肺泡状或明显脱落改变很少在肺中出现(23)，但这些病例没有SCC成分。阿瓦希卜和切蒂(24)报告1例胰腺棘层溶解性腺鳞癌。然而，在SCC组分中观察到了这些棘层溶解性变化，而在腺癌组分中没有观察到。李(19)描述了一例食管棘层松解性鳞状细胞癌的“印戒细胞”，但粘蛋白阴性，被认为是由空泡变化引起的。目前的文献回顾没有发现任何食管或其他部位有“假”棘突溶解腺癌成分的腺鳞癌病例。

已知SCC的棘细胞溶解性变化与E-钙粘蛋白免疫反应性降低有关(14,15). 在本例中，尽管SCC细胞呈弱阳性，但脱落腺癌细胞E-cadherin染色减少或阴性。此外，尽管在转移病灶中未观察到SCC细胞，但脱落腺癌细胞会积极转移到多个器官，直接导致患者死亡。此外，大多数转移癌细胞很少或没有E-cadherin染色。这些发现表明，腺癌细胞中E-钙粘蛋白的丢失或改变会导致“假”棘层松解，并在侵袭性转移中发挥作用(25). 值得注意的是，本例中的腺癌细胞以pagetoid的方式局部累及邻近的食管上皮，这在食管中极为罕见(26,27). 亚伯拉罕等(27)也注意到食管Paget细胞中E-cadherin免疫染色也有类似的减少。

总之，本文描述了一例具有“伪”棘皮细胞腺癌成分的食管腺鳞状细胞癌的尸检病例，可能与E-钙粘蛋白的丢失有关。因此，在食管肿瘤的鉴别诊断中，该肿瘤应被视为一种罕见但侵袭性强的癌症。

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