腹腔镜下括约肌间切除术治疗低位直肠肿瘤的安全性和可行性

摘要

介绍

腹腔镜结肠切除术的应用于1991年首次报道(1). 腹腔镜手术，包括早期癌症的结肠切除术，在过去几年里已经在世界范围内发展起来(2). 此外，腹腔镜结直肠手术与开放手术相比具有某些潜在益处，包括肠道功能更早恢复，术后疼痛减轻，住院时间更短，美容效果更好。因此，在众多研究中，由先驱腹腔镜外科医生进行的腹腔镜结肠切除术凭借其技术优势、安全性和可行性逐渐被接受(三–5). 然而，腹腔镜直肠癌手术由于其在盆腔区域的技术难度，仍然比腹腔镜结肠切除术复杂(6,7). 某些先前的实验性腹腔镜手术报告表明，腹腔镜直肠癌手术在技术上是可行的(6–9)但总的来说，极低位直肠癌的治疗对结直肠癌外科医生来说仍然是一个挑战。此外，低位直肠肿瘤的括约肌间切除术仍有争议(10). 腹腔镜ISR（Lap ISR）的结果在2000年进行了多项研究后被报道(10–16). Lap ISR没有与腹壁相关的重大创伤，除了通过肛门取出标本时的分流回肠造口术。然而，据我们所知，所有以前的报告都是回顾性的和单一机构的，或者只包括有限数量的研究(11–13). 本病例研究评估了低位直肠癌Lap ISR的短期和长期手术结果，并将其与接受开放性ISR的病例对照组患者进行了比较。

最近，三维向量测压法（3D测压法）被用于确定肛门括约肌最大静息压力和最大挤压压力的中位数(14). 目前的研究还使用测压法检查了ISR和超低位前切除术（ULR）患者的术后括约肌状态，以阐明与这两种手术相关的具体发现。本研究采用改良的大便失禁生活质量量表（mFIQL）评估术后患者的大便失禁状况。根据排便和节制的频率评估排便功能(15–17).

材料和方法

患者

2008年7月至2013年4月，360名结直肠癌患者在岐阜大学医学院肿瘤外科（日本岐阜）接受了腹腔镜手术。患者年龄范围为16-90岁（平均65.4岁）；199名男性，161名女性。此外，将103例接受腹腔镜手术的低位直肠癌患者、25例接受ISR手术的低位直肠癌患者和19/25例（18.4%；19/103；低位直肠癌）接受Lap ISR手术患者与对照组（在岐阜大学肿瘤外科接受开放式ISR的患者）进行比较。在所有病例中，手术前通过数字检查、结肠镜检查和胸部、腹部和盆腔计算机断层扫描评估肿瘤分期。排除ISR患者的术前标准如下：基于日本结直肠癌分类的临床T4肿瘤(18); 低分化腺癌（活检标本显示）；肿瘤浸润性外观；术前尿失禁程度。Lap ISR的术前标准是临床分期T2和N0-1的诊断。本研究中的患者均未接受术前放化疗（CRT）或术前/术后放疗。所有肿瘤淋巴结转移（TNM）II/III期肿瘤患者均接受术后UFT或亚叶酸或卡培他滨辅助全身化疗。患者随访包括临床评估、肿瘤标记物（癌胚抗原和CA 19-9）评估、胸片、腹部超声、计算机断层扫描和磁共振成像，以早期发现复发肿瘤。从手术日期到最后一次随访检查日期或癌症相关死亡率计算生存时间。

外科手术

根据Schiessel描述的方法进行ISR等(10). 按照以下程序步骤进行操作。首先，在诱导气腹后，用五个端口进行腹腔镜探查。其次，空肠和回肠的动员采用右侧头-中部位。这种活动是为了提供结肠左侧的最佳手术视图。采用腹膜后内侧外侧入路解剖左侧结肠(图1). 再次，行肠系膜下动脉周围淋巴结清扫并结扎该动脉。外科医生选择在肠系膜下动脉起始处或保留的左结肠动脉处进行分割。腹膜后剥离术采用内侧入路。第四，进行直肠动员和直肠系膜切除。解剖进展到内脏筋膜和肛门提肌(图2). 通过经肛门解剖，当粘膜和肛门内括约肌被环切时，经肛门括约肌间解剖可以与腹腔镜解剖相连接(图3). 在手术的这个阶段，使用Echelon Flex™吻合器（ECR60B；Ethicon Endo-Surgery；Ethicon，Inc.，美国俄亥俄州辛辛那提）切割近端直肠（直肠-乙状结肠部分）。然后通过肛门提取组织样本。使用自持式牵开器（Lone Star牵开器系统；Cooper Surgical，Inc.，Trumbull，CT，USA）暴露肛管。直肠的环形切口是通过间断缝合肛管来完成的。最后，重建包括一个手动结肠直吻合术，而不产生结肠袋。所有病例都进行了分流回肠造口术(图4).

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图1。

腹腔镜手术1。（A） 在腹膜后外侧内侧剥离的内入路中对左侧结肠进行动员。行肠系膜下动脉周围淋巴结切除术并结扎该动脉。外科医生选择在肠系膜下动脉根部进行分割或保留左结肠动脉。（B） 内部方法：在内侧-外侧方法中，第二和第三程序的执行顺序相反。（C） 横向进近。（D） 行直肠松动术和直肠系膜切除术。

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图2。

腹腔镜手术2。（A） 直肠的后侧。（B和C）直肠的外侧韧带，位于内脏和顶叶的内筋膜之间，穿过肛门。（D） 直肠前侧的Denonviller筋膜。

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图3。

经肛门直肠切除术1。（A） 肛管用自持式收缩器暴露。（B和C）直肠环形切口是通过间断缝合肛管来完成的，以防止粪便污染。（D） 直肠，包括肿瘤，通过暴露肛门提肌而被移到近端。

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图4。

经肛门直肠切除术2。（A） 行直肠松动术和直肠系膜切除术。（B和C）通过经肛门手工缝合建立吻合。（D）肛门术后视图。最后，创建了一个分流回肠造口术。术后3-6个月扭转回肠分流造口术。

术后状况评估

使用Clavien-Dindo方法评估术后患者状况(24)根据治疗的侵袭性，手术并发症分为五个等级：1级（无需治疗）；2级（需要药物治疗）；3a级（需要手术、内镜或放射治疗，但不需要全身麻醉）；3b级（也需要全身麻醉）；4级（需要重症监护的危及生命的并发症）；5级（患者死亡率）。回顾性地确定每个患者的病情范围为2-5级。除手术部位感染外，未对1级并发症进行评估，以排除患者记录中描述偏差的可能性。严重并发症等级≥3b。

用改良的大便失禁生活质量量表（mFIQL）评估排便状况

桥本等(17)在极低位直肠癌ISR后的FIQL量表中报告。这种新型量表适用于ISR患者，并对与大便失禁相关的一系列功能问题敏感。使用mFIQL评估术后患者大便失禁情况。包括以下14项：1、我害怕出门；2、我避免拜访朋友；3、我避免离家过夜；4、我很难出门去看电影或看戏；5、我减少了外出前的饮食量；6、每当我不在家时，我尽量呆在洗手间附近；7、围绕我的排便模式计划我的日程表（日常活动）很重要；8、我不能做很多我想做的事情；9、我避免乘坐飞机或火车旅行；10、我担心不能及时上厕所；11、我避免外出吃饭；12、我无法入睡，或在夜里醒来；13、我一直在考虑肠意外的可能性；14、每当我去一个新的地方，我都会特别确定浴室的位置。回答类别如下：1、没有时间；2、时间少一点；3、一些时候；4，一直如此。mFIQL为每个项目响应分配不同的分数，并重新计算分数，即mFIQL=[（14个项目的总分）-14]/42×100。

胃肠测压系统

所有胃肠道测压系统（GMMS）的测量均由三名独立研究人员进行。GMMS是一种肛门直肠功能检测试剂盒（Star Medical，Inc.，日本东京）。在患者处于左侧姿势的情况下，使用拉通法记录静息压力和肛门挤压压力。在快速拔出法（步骤1）中，自动拔出压力传感器导管可以测量括约肌的内部压力分布。此方法测量最大静息压力和高压区。在工位法（步骤2）中，传感器以1厘米的增量从直肠移动到肛门括约肌远端，并在六个点记录测量值。测量在两种状态下进行，包括患者放松时和患者进行最大括约肌推压时。记录每个状态下的最大压力值；这种方法测量挤压压力。

在检查之前，所有患者都获得了书面知情同意书。研究方案符合1975年《赫尔辛基宣言》的道德准则以及瑞士苏黎世和瑞士巴塞尔地区道德委员会的准则。

统计分析

所有数据均以平均值±标准偏差表示。采用Student’s t检验、Wilcoxon符号秩检验、Kaplan-Meier法、log-rank检验和Pearson’s product-moment相关系数对数据进行统计评估，以确定统计显著性。所有统计分析均使用SPSS 11.5J软件（SPSS Japan，Inc.，Tokyo，Japan）进行。双侧p值<0.05被视为具有统计学意义的结果。

结果

在研究期间，25名极低位直肠癌患者接受了ISR。患者概况和术中因素列于表一–三总的来说，25名患者中有6名接受了开放性ISR治疗，其中2名患者更愿意接受ISR治疗；另外4名患者因怀疑侧方淋巴结转移而需要进行侧方淋巴结清扫术。因此，本研究包括19例接受腹腔镜全直肠系膜切除术伴ISR和分流回肠造口术的患者。其中男性19人，女性6人，平均年龄66.1岁（范围38-86岁；表一). 平均体重指数（BMI）为22.2±2.0 kg/m²肿瘤大小中位数为31.3mm（范围9～85mm）。3名患者患有神经内分泌肿瘤（NET），22名患者患有癌症；17例为临床T1肿瘤，4例为临床T2肿瘤，四例为临床T3肿瘤，无一例为T4肿瘤。ISR术前未进行CRT(表二). 三例NET为T1肿瘤，并进行了Lap ISR。两名患者（10.5%）因肥胖和出血而需要中转开腹手术，但这两名患者是第一名和第二名接受Lap ISR的患者。共有17名患者完全接受了腹腔镜手术。在Lap ISR组中，手术时间中位数为399分钟（范围为240–565分钟），估计失血量中位数为65毫升（范围为10–1770毫升）。无围手术期死亡发生，3例患者出现3种并发症，发病率为15.8%（3/19）。在Lap ISR组中，发现一名患者术后出血并发症，一名患者出现肠梗阻并发症。严重并发症发生率≥3a级为15.8%，≥3b级为10.5%（Clavien-Dindo分类）。在配对病例对照研究中，手术时间显著延长，但Lap ISR组的失血量显著降低。Lap ISR组术后平均住院时间为14.1天，明显短于开放ISR组（18.7天）。开放性ISR组有4例患者行侧淋巴结清扫术。在一名（5%）患者的腹股沟淋巴结中检测到肿瘤复发。所有患者在初次手术后3-12个月，在回肠造口术关闭前进行常规放射学检查，以确定任何轻微吻合口瘘和复发的迹象。所有患者在最后随访时均存活。病例对照研究中患者的人口统计学特征见表一病例与对照组匹配良好；然而，开放ISR组的BMI略高于Lap ISR组（P=0.51）。手术和术后结果见表III两组并发症发生率无显著差异。

讨论

腹部手术切除术（APR）是治疗肛门边缘以下5厘米或齿状线以下2厘米直肠癌的标准手术(7). 然而，APR后的生活质量并不令人满意，因为永久性造口可能导致社会局限性和生活质量低下。因此，根据Schiessel 1994年的报告，低位直肠肿瘤采用结肠直肠吻合术的ISR作为APR的替代方案等(10)他成功地保留了括约肌，避免了永久性造口的必要性。ISR通过腹部途径和肛门进行。作为正式分类，ISR被分为三类。总ISR中，肛门内括约肌远端切除线位于括约肌间沟，次全ISR中位于齿状线与括约肌之间，部分ISR中处于齿状线(13). ISR有三种类型（部分、小计和总计）。此外，结肠肛门吻合术是使用经肛门的手扶技术进行的。使用双吻合器技术超低位直肠前切除术不被视为ISR(14). 在早期阶段，尚不清楚ISR是否会增加局部复发的风险；然而，最近的研究表明，ISR治疗低位直肠癌的短期疗效和肿瘤学结果令人满意。Watanabe首次描述了Lap ISR等(11)2000年。随后报道了许多关于Lap ISR的病例系列，但该技术比腹腔镜低位前切除术需要更高的技术水平；因此，它尚未被公认为一种通用程序(12,13). 2008年，在岐阜肿瘤外科，在使用开放式手术方法积累了经验，并在该科100例低位前切除术的腹腔镜技术方面取得了进步后，启动了Lap ISR。本研究的结果表明，这是一种相对安全的手术，并在术后早期提供益处，而不会增加发病率或死亡率。目前能够执行Lap ISR的外科医生数量有限。在比较开放式ISR和搭接式ISR的相对较少案例中，藤本等(19)观察到两种方法的并发症发生率没有显著差异。山田进行的“Takano”研究的结果等(14)与藤本相似等(19).

大多数回顾性研究没有明确并发症。我们以前的研究描述了相关的并发症(20–23). 最近，Dindo提出了一种新的手术并发症分类系统；Clavien-Dindo分类法(24). 尽管据我们所知，回顾性研究没有提到Clavien-Dindo分类，但本研究的重点是根据Clavien-Dindo分类对并发症进行分类(24). 在另一项前瞻性研究中，Jeong等(25)将并发症定义为临床怀疑有并发症时进行的放射学检查的异常结果，根据Clavien-Dindo分类，这包括≥2级的并发症。严重并发症发生率≥3a级为15.8%，≥3b级为5.3%。此外，尽管大多数接受Lap ISR的患者都患有早期疾病，但只有一名患者（4.0%）在单个腹股沟淋巴结中接受Lap ISR后的肿瘤学结果是可以接受的，复发率较低。

这些结果表明，如果手术由经验丰富的手术团队进行，则Lap ISR的适应症可能会扩大。搭接ISR被认为是安全的，在技术上和肿瘤学上都是可行的。观察到两组的并发症发生率和术后住院时间相似，表明Lap ISR似乎是剖腹手术的安全替代方案，具有良好的短期和长期术后结果。当前研究的一个局限性是，它不是随机的，而是回顾性的，这可能引入了偏见。因此，需要进行一项前瞻性、多中心随机临床试验（RCT），以证明腹腔镜下全直肠系膜切除术结合ISR对低位直肠癌患者是可行的。然而，由于进行RCT的患者数量不足，除了富井的研究等(26)，在一项单中心研究中分析了Lap ISR的安全性。

为了解决第二个限制，需要更长的随访期来评估局部复发的发生率、无病生存率和功能结果。然而，从众多现有的先前研究来看，只有少数报告详细说明了短期结果，而关于中长期结果的报告更是稀少。至于第三个限制，没有包括术前辅助CRT的患者。总的来说，在本研究中，接受Lap ISR的患者中，≥66.66%被诊断为临床I期。在当前的外科概念中，在本研究中，环形切除边缘已被证明是直肠癌手术中比远端边缘更重要的肿瘤学概念。从2008年1月开始评估环切缘，所有25例均为阴性。随访期间未发现盆腔复发。低位直肠癌的Lap ISR可在术后早期带来益处，而不会相应增加发病率或死亡率，并且与选定的低位直肠癌患者开放ISR后的长期益处相当。

在没有大规模RCT来比较开放式ISR和搭接式ISR的情况下，由于能够进行高质量搭接式ISR-的机构数量较少，这一程序的安全性需要通过未来积累更多的案例和数据进行确认。

另一个重要问题是，FIQL在检测ISR后生活质量的变化方面可能更为敏感。肛门功能评估通常使用韦克斯纳控尿分级量表和Kirwan分类法进行(15,16). 然而，桥本等(17)报道了一种评估大便失禁功能的新方法，mFIQL，一种与其他类型功能评估（包括Wexner和Kirwan系统）相比较的功能评估方法(17,27,28). 这是我们第一次使用mFIQL总分进行功能评估。在mFIQL总分方面，第一个时间段（造口关闭后12-24个月）和第二个时间段之间（造口闭合后24-54个月）没有观察到显著差异。据判断，在造口闭合后的~1年，大便失禁功能达到稳定。此外，吻合口闭合患者的生活质量满意度为100%。

此外，在本研究中，对ISR患者和ULR患者的血压评估进行了比较。两组之间在最大静息压力和最大挤压压力方面没有显著差异。因此，确定ISR是肛门功能的更好选择。包括的病例几乎都是术前阶段的早期癌症。此外，所有病例均未包括术前进行的CRT。由于目前很少有关于短期和长期结果的报告，因此使用mFIQL和血压计对患者进行评估。有必要对肛门功能的评估进行进一步的前瞻性研究，包括术后短期和长期结果(29,30).

总之，Lap ISR对低位直肠癌在术后早期提供了一定的益处，而不会增加发病率或死亡率。目前的研究结果强调了拥有一支在腹腔镜手术方面具有高水平经验的手术团队的必要性。腹腔镜手术的神秘化对于Lap ISR的未来标准化是必不可少的，因为即使是开放式ISR也是一项非常困难的手术，并且需要时间来进一步标准化Lap ISR。本研究未对生活质量进行全面评估。因此，必须在未来的研究中评估患者的生活质量。

致谢

词汇表

参考文献