Dosimetric comparison and observation of three-dimensional conformal radiotherapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma

Rongqiang Pan; Jingming Wang; Feng Qi; Ruizhen Liu

doi:10.3892/ol.2017.6732

Oncol Lett公司。2017年10月；14(4): 4741–4745.

2017年8月8日在线发布。数字对象标识：10.3892/ol.2017.6732

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PMID：28943965

复发性鼻咽癌三维适形放疗的剂量学比较与观察

潘荣强,¹ 王景明,² 冯琪,^三和刘瑞珍^三

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摘要

本研究旨在探讨三维适形放射治疗（3D-CRT）对鼻咽癌的疗效及并发症的发生率。在2010年5月至2012年6月期间，141名被诊断为由于颅底病变或颅神经症状导致NPC局部复发的患者，经病理活检和/或CT/MRI证实，被纳入本研究。根据随机对照原则，将患者分为三组，分别接受三种不同剂量的3D-CRT治疗。3D-CRT的计划放疗剂量分别为58/1.8–2Gy、62/1.8–2gy和68/1.8–2Gy。比较三组患者的生存率、无病生存率和局部控制率，以及放疗后观察到的不良反应。对鼻咽癌患者的预后进行单因素和多因素分析。该研究的随访率为100%。5年总生存率、DFS和局部无复发生存率分别为：43.2 vs.64.53 vs.75%、29.13 vs.42.82 vs.39.7%和30.76 vs.44.19 vs.45.4%。此外，62/1.8–2 Gy的治疗效果与68/1.8–2 Gy相似，但68/1.8–2 Gy的不良反应比62/1.8–2 Gy多。因此，62/1.8–2 Gy可以作为一种安全有效的剂量用于NPC的3D-CRT治疗。单因素和多因素分析表明，年龄可能是NPC患者的主要预后因素。总之，剂量为62/1.8–2Gy的3D-CRT对鼻咽癌患者是一种安全、有效、耐受的治疗方法，具有良好的临床价值。

关键词：鼻咽癌，局部复发，再放疗，3D-CRT

介绍

鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤。由于放射敏感性，放射治疗是治疗鼻咽癌最重要的方法(1,2). 由于NPC发生的部位通常空间有限，头面部神经分布广泛，因此对NPC的治疗方法有限。

常用的治疗方法包括手术、后路植入或放射治疗植入以及立体定向放射治疗和外照射(三–5). 由于鼻咽肿块广泛扩散，手术、血管内移植、放射治疗植入和立体定向放射治疗往往受到限制，导致鼻咽癌复发率高。高剂量外照射是复发患者的主要治疗方法，特别是对于复发时局部肿块较大或范围较广的患者(6,7). 常规放射治疗通常会导致严重的并发症和后遗症，包括鼻咽溃疡、听力损失、颞叶坏死、放射性脑病、后颅神经损伤和/或张口困难(7)近年来，我们不断探索新的放射治疗方法，以降低不良反应的发生率。

三维适形放射治疗（3D-CRT）是一种先进的治疗技术，可以通过多个场（通常为5-7个场）照射靶区，使肿瘤与辐射靶区通过三维方向对齐。它使靶剂量分布更加合理，减少了与邻近正常组织的接触(8). 据我们所知，很少有研究关注3D-CRT治疗复发性鼻咽癌。因此，本研究的目的是分析3D-CRT治疗复发性鼻咽癌的疗效和放疗后的长期不良反应。

材料和方法

材料

2010年5月至2012年6月，141名经活检和/或CT/MRI骨破坏或颅神经症状进展成像诊断为局部复发的NPC患者接受了3D-CRT治疗。复发间隔中位数为27.5个月（范围为3-156个月）。进行了胸部X光、腹部B超、头颈部CT/MRI、心电图、骨骼扫描和口腔检查以及其他检查。自2005年7月以来，头颈部检查中CT被MRI取代（7月前的CT和7月后的MRI）。根据医生的判断，根据患者的情况进行PET/CT检查。10例颈部复发患者未进行颈部活检。所有患者均根据AJCC（1997年第5版）进行了重新分类。

从参与研究的患者那里获得了签署的书面知情同意书。该研究得到了南充市中心医院（中国南充）伦理委员会的批准。

3D-CRT放射治疗计划

患者被置于仰卧位，戴着热塑性口罩。从头部至锁骨下2cm进行CT扫描，扫描层为3mm，增强扫描。从2005年7月起，使用总体规划制作了MRI/CT图像^®版本1.5，Nucletron BV软件分析和图像融合。

肿瘤总体积（GTV），如GTV-P（原发肿瘤区域的计划靶区）和GTV-N（原发瘤区域的计划外靶区），包括在CT/MRI图像上可见的肿块以及临床靶体积（CTV），包括CTV-P和CTV-N，接受8-10mm的外照射。如果肿块靠近脑干或脊髓，辐射边界的暴露量较小，最小距离为3mm，以保护脑干和脊髓免受超过允许耐受剂量的辐射。颈部淋巴引流区未接受预防性照射。考虑到系统和定位误差，将CTV外3mm视为规划目标体积（PTV）。受累器官包括脑干、脊髓、视神经、视交叉、颞叶、垂体、颞下颌关节、眼球、晶体和腮腺。受影响器官接受的剂量是有限的，并根据第一次放射治疗剂量进行个体化，但在RTOG规定的公差范围内。

治疗计划涉及柏拉图^®准备计划软件系统^®版本2.6.4），使用等中心共面或非共面技术；等中心位于GTV-P的中心。主焦点和颈部的照射涉及5-9个共面静态强度控制技术。规定剂量为PTV-GTVnx，70 Gy；PTV-GTVnd，64–66 Gy；PTV-GTVnd，64–66 Gy；PTV-CTVnx60，60–64 Gy；PTV-CTVx50，54 Gy；PTV-CTVnd，54 Gy；分段照射31～32次。三组患者3D-CRT的平均放疗剂量分别为58/1.8–2Gy、62/1.8–2gy和68/1.8–2Gy[单节段2/1.8 Gy，1次/d，5天/周]。设计了五到七个共面辐照场，使用了医用加速器和多叶光栅。

放射治疗科

由于目前没有针对鼻咽癌局部复发的标准化疗方案，临床医生可以根据患者的整体健康状况考虑是否开联合化疗。在我们的研究中，65名患者接受了2-6个周期的以铂为基础的单药治疗或新辅助化疗和/或同时辅助化疗的联合化疗。

跟进

患者每周接受一次检查，由临床医生评估肿块的回缩情况。接受化疗的患者每周接受常规血液、肝脏和肾脏检查。治疗后2年内每3个月随访一次，治疗后3年每6个月随访，治疗后5年每年随访一次。每次随访包括全身检查、血液、VCA-IgA、VCA-EA、鼻咽部纤维支气管镜检查、胸部X光片、腹部B超和头颈部MRI。根据RTOG/EORTC放射治疗不良反应评估记录不良反应和后遗症。

统计分析

使用SPSS 19.0软件（IBM，Armonk，NY，USA）进行统计分析。局部区域复发或移位的时间是从3D-CRT结束时开始计算的。总生存率（OS）定义为复发诊断与死亡或最后随访之间的时间。采用Kaplan-Meier方法计算局部无复发生存率（LRRFS）、无病生存率（DFS）和OS。采用log-rank检验对不同预后因素进行单因素分析。Cox回归模型用于多变量分析。P<0.05被认为表明存在统计学上的显著差异。

结果

入选患者的一般临床情况比较

比较患者的一般临床情况，包括年龄、性别、T分期、是否接受化疗、复发时间和肿瘤侵袭性。患者年龄从26岁到71岁不等，平均年龄为45岁。三组的一般临床基线数据无统计学差异（P>0.05）(表一).

表一。

比较入选患者的一般临床情况。

		组

因素	不。	58/1.8–2 Gy n=47	62/1.8–2 Gy n=47	68/1.8–2 Gy n=47	χ²价值	P值
性别					0.473	0.556
男	70	26	24	20
女性	71	21	23	27
年龄（岁）					0.102	0.732
≤50	68	24	21	23
>50	73	23	26	24
T级					0.027	0.973
T1类	31	13	10	8
T2段	50	14	17	19
T3航站楼	30	9	11	10
第4页	30	11	9	10
联合化疗
没有	87	27	32	28
是的	54	20	15	19
鼻咽肿瘤	55	19	22	14	0.483	0.567
入侵双方	86	28	25	33
复发时间					0.465	0.587
<24个月	67	17	24	26
24-36个月	28	8	9	11
>36个月	46	16	17	13

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生存预后

分析三组患者的预后。3组患者的OS、DFS和LRRFS分别为：43.2 vs.64.53 vs.75%、29.13 vs.42.82 vs.39.7%、30.76 vs.44.19 vs.45.4%(图1).

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图1。

Kaplan-Meier生存分析。OS，总体生存率；DFS，无病生存；LRRFS，局部无复发生存率。

不良反应发生率比较

不良反应主要包括鼻咽溃疡、颅神经损伤、张口困难和听力损失。68/1.8–2Gy组的总不良反应率高于其他两组，差异具有统计学意义（P<0.05）(表二).

表二。

不良反应率比较。

组	鼻咽溃疡	颅神经损伤	张口困难	听力损失
58/1.8–2戈瑞	2	1	三	2
62/1.8–2戈瑞	0	1	2	4
68/1.8–2戈瑞	15	10	三	8
χ²价值		32.8
P值		0.001

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单因素预后分析

采用单因素分析对患者的预后因素进行分析。预后因素包括性别、年龄、治疗方案（有或无化疗）、总辐射剂量、原发T分期、复发T分期和复发间隔。结果表明，年龄≥50岁是预后不良的危险因素(表III和和IV四、).

表三。

单因素预后分析。

		操作系统		DFS公司		LFS公司

因素	n个	t吨	P值	t吨	P值	t吨	P值
性别			0.387		0.583		0.387
男	70	52.4±5.5		48.4±5.3		52.3±5.5
女性	71	42.3±7.1		40.3±7.2		40.1±7.1
年龄（岁）			0.027		0.016		0.008
<50	68	64.2±7.3		60.3±6.6		62.4±7.1
≥50	73	55.4±7.2		38.7±4.5		38.6±5.2
rT阶段			0.276		0.078		0.271
1+2	81	57.3±7.2		58.7±7.2		57.5±8.2
3+4	60	45.5±5.1		40.2±5.9		31.2±5.4
重复时间			0.478		0.228		0.271
<24个月	67	57.6±7.1		55.1±6.7		57.3±7.2
24-36个月	28	43.6±7.2		41.2±6.6		43.4±7.7
>36个月	46	44.9±8.1		39.7±7.1		41.7±7.2
辐射剂量			0.323		0.227		0.863
<60戈瑞	47	47.3±5.5		57.2±9.1		49.3±5.5
62吉伊	47	49.7±5.3		44.5±4.4		48.4±6.7
68戈瑞	47	48.3±4.3		46.5±4.3		48.1±5.3

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OS，总体生存率；DFS，无病生存。

表四。

多变量预后分析。

							95%置信区间实验（B）

因子	B	东南方	WALD（沃尔德）	数据流	Sig公司	实验（B）	下部	上部
年龄	0.538	0.215	6.218	1	0.014	1.701	1.121	2.598
T级	0.368	0.206	3.187	1	0.076	1.453	0.956	2.156
年龄	0.494	0.207	5.721	1	0.016	1.635	1.004	2.448
年龄	0.552	0.212	6.798	1	0.009	1.747	1.165	2.628

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讨论

鼻咽癌在及时、规范的根治性放射治疗或综合放化疗后，可导致20-30%的患者局部和/或区域复发。鼻咽局部复发和颅底复发是鼻咽癌放疗后局部治疗失败的主要原因(9–11). 回顾性研究表明，抢救性治疗可以提高单次局部复发患者（尤其是T1-2局部复发患者）的生存率(12). 对于T1-2鼻咽局部复发，手术或随访治疗是鼻咽癌的有效手段(13). 一些放射治疗中心报告的治疗结果表明，腔内或间质近距离放射治疗对鼻咽癌局部复发患者也是可行的(14,15). 因此，法律等(16)表明，使用¹⁹²Ir间质颗粒DT50-55Gy可使5年局部控制率达到85%，中重度并发症发生率达到47%。梁等高剂量率腔内外照射治疗复发性鼻咽癌(17). 结果表明，尽管高剂量辐射足以杀死局部癌细胞，但由于正常组织损伤和间质细胞损伤，也可能导致局部早期复发。

在本研究中，鼻咽癌患者接受了58-68Gy的不同剂量的放疗。结果表明，三组患者的5年OS、DFS和区域无复发生存率分别为43.2%、64.53%、29.13、42.82、39.7%和30.76、44.19%和45.4%。62/1.8–2Gy的治疗效果与68/1.8–2GY相似，但68/1.8-2Gy比62/1.8–2 Gy表现出更多的不良反应。因此，我们认为62/1.8-2 Gy可以作为鼻咽癌3D-CRT治疗的安全有效剂量。年龄可能是NPC患者预后的主要危险因素(18). 以前的研究表明，癌症治疗中的辐射剂量可能与副作用的增加呈正相关。张等3D-CRT治疗复发性鼻咽癌35例(19). 结果表明，放疗后1年、2年和3年的中位生存率分别为54.9%、30.2%和22.9%。此外，与常规组相比，长期不良反应包括听力损失和张口困难，尽管没有发现脑坏死。我们的研究进一步探讨了三维放射治疗的剂量和安全性，并进一步确定62/1.8–2Gy为具有一定临床适用性的治疗剂量。Teo公司等据报道，900多名复发患者在辐射剂量≥60Gy时表现出更好的治疗效果(20). 然而，这些作者没有深入探讨辐射剂量≥60Gy以及患者的DFS和OS率。在本研究中，由于受试者群体和受试者人数的差异，对62和68Gy辐射剂量进行了进一步分类和探讨。我们发现，62/1.8–2 Gy作为三维放疗剂量更安全、更有效，并可能导致更长的OS和DFS。

综上所述，我们认为，剂量为62/1.8–2Gy的3D-CRT是一种安全、有效、耐受不良反应的鼻咽癌治疗方法，具有良好的临床价值。

工具书类

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