无门静脉夹闭的肝癌自发性破裂肝切除术

摘要

介绍

肝细胞癌（SRHCC）自发性破裂是肝细胞癌患者罕见但致命的并发症。肝癌患者SRHCC的发病率在3%至15%之间，且此类患者的治疗效果较差。此外，SRHCC患者的死亡率目前在50%至80%之间(1,2). 此前对12名接受肝切除术的SRHCC患者进行的研究发现，1名Child-Pugh B级患者（8.3%）仅存活4天，并死于肝衰竭[根据美国肝病研究协会的诊断，肝衰竭的诊断为肝衰竭(三)]; 其余11名患者（91.7%）的中位生存时间为16.5个月(4). 肝切除术延长SRHCC患者的平均生存时间；然而，也有术后肝功能衰竭导致死亡的案例。其潜在原因可能是：首先，SRHCC患者术前出现不同程度的失血，可能导致血流动力学改变，甚至肝血供减少；其次，手术和门静脉阻断导致的肝脏缺血/再灌注可能进一步加重肝损伤；最后，伴随的肝硬化也预示着预后不良(5). 因此，如果肝损伤减轻，手术后肝衰竭的风险降至最低，SRHCC患者的预后可能会得到改善。1970年1月至2010年2月，共有38名SRHCC患者在湘雅医院和湘雅第三医院（中国长沙）接受了肝切除术，18名患者接受了无门静脉三联体夹闭的肝切除术。这导致肝损伤减轻，短期死亡率降低。

患者和方法

结果

评估术中失血、输血、手术时间、死亡率和术后并发症的发生率

夹持组术中失血量在50～3625 ml之间，输血量在100～4200 ml之间，手术时间在90～280 min之间。夹持组观察到的手术并发症包括急性肝衰竭（5例）、胃肠道出血（1例）、，肺部感染3例，伤口感染4例。在夹持组中，1名患者在手术后4天死于急性肝衰竭（死亡率为5%）。非钳夹组术中失血量在100~2900 ml之间，输血量在0~3000 ml之间，手术时间在90~320 min之间。该组手术并发症包括肺部感染（1例）和伤口感染（2例）。所有这些患者在非手术治疗和急性肝功能衰竭后均痊愈；未观察到胃肠道出血和死亡率(表二). 非夹持组与夹持组相比，急性肝衰竭发生率显著降低（P<0.05），但两组在失血量、输血量、手术时间或死亡率方面无显著差异（均P>0.05）。

表二。

肝切除术伴或不伴门静脉三联体夹闭的手术数据。

参数	夹紧组n=20	非夹紧组n=18	P值
平均操作时间（范围），min	189.5 (90–280)	194.4 (90–320)	纳秒
平均失血量（范围），ml	989.8 (50–3,625)	1061.0 (100–2,900)	纳秒
平均输血量（范围），ml	921.0 (100–4,200)	895.0 (0–3,000)	纳秒
治疗
急诊肝切除术	19	18	纳秒
分期肝切除术	1	0	纳秒
切除类型
左侧肺叶切除术	8	6	纳秒
左叶切除术	2	2	纳秒
左肝切除术	2	2	纳秒
有限	3	4	纳秒
右肝部分切除术	5	4	纳秒
并发症
总计	13	3	0.0026
胃肠道出血	1	0	纳秒
肺部感染	3	1	纳秒
急性肝衰竭	5	0	0.0228
伤口感染	4	2	纳秒

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NS，不显著。

Hb、PLT、ALT、AST、TBil、PT、KPTT、FBI和AFP的血水平

两组术前Hb、PLT、ALT、AST、TBil、PT、KPTT、FBI或AFP无显著性差异（均P>0.05）。与钳夹组相比，非钳夹组术后1周和2周血清ALT、AST和TBil水平均显著降低（均P<0.05），但两组间Hb、PLT、PT、KPTT、PFIB或AFP水平无显著差异（均P>0.05；图1).

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图1。

夹紧或非夹紧肝切除术前、术后7天和14天的（A）Hb、（B）PLT、（C）ALT、（D）AST、（E）TBil、（F）PT、（G）KPTT、（H）FBI和（I）AFP水平（平均值±标准差）。术后1周和2周，非钳夹组的血清ALT、AST和TBil水平显著低于钳夹组（均P<0.05）。血红蛋白；血小板；丙氨酸氨基转移酶；天冬氨酸转氨酶；TBil，总胆红素；PT，凝血酶原时间；KPTT，高岭土部分凝血活酶时间；FBI、纤维蛋白原；甲胎蛋白。

肝脏影像检查

手术前，对两组患者的肝脏进行CT扫描，发现其周围有多个高密度血肿和腹腔积血，占位性病变(图2A). 术后2周，肝脏的计算机断层扫描显示，肝脏和周围血肿没有占位性病变，也没有观察到腹膜出血(图2B).

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图2。

（A） 手术前，对肝脏进行计算机断层扫描，发现肝肿瘤包膜不连续，肿瘤破裂，破裂部位（箭头）有新月形血肿，癌症中有坏死灶（箭头）。（B） 术后2周，计算机断层扫描显示肝脏没有占位性病变，周围没有血肿和腹膜出血。

病理检查

两组标本的病理检查显示HCC伴有出血性坏死和血肿(图3A)以及静脉破裂和破裂处血栓(图3B).

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图3。

夹持组和非夹持组肝脏标本的病理检查显示：（A）肝索紊乱，细胞核深色、多极和异形，有丝分裂异型性，鉴别中度分化肝细胞癌（箭头），（苏木精和伊红；放大倍率，×100）；（B） 小静脉壁不连续、静脉破裂和破裂处血栓（苏木精和伊红；放大倍数，×400）。

无病生存率和总生存率

在38例SRHCC患者中（97.4%），37例接受了紧急肝切除术，这些患者在术中没有腹膜播散。1年、3年和5年生存率分别为67.6（25/37）、24.3（9/37）和16.2%（6/37）。此外，2.6%（1/38）的SRHCC患者接受了两阶段肝切除，术中没有腹膜播散。然而，这些患者在9个月后死于肝癌腹膜播散(图4A).

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图4。

（A） 肝切除术伴或不伴门静脉三联体阻断后肝癌自发性破裂患者的累积生存率和（B）无复发生存率。两组之间的生存率无显著差异。

钳夹组的生存期为4天至309个月（中位数为17.0个月），平均无病生存期为12.5个月。1年、3年和5年生存率分别为65.5（13/20）、25.0（5/20）和15.0%（3/20）。非钳夹组的中位生存时间为28.5个月（1.5–294个月），平均无病生存时间为18.25个月。1年、3年和5年生存率分别为6.7（12/18）、22.2（4/18）和16.7%（3/18）。两组无病生存率或总生存率无显著差异（P>0.05；图4B).

讨论

SRHCC的外科治疗仍然存在争议，某些临床医生建议非手术治疗，包括TAE和TACE。TAE的止血率高达97%（32/33），其治疗效果提示它可能是一种紧急止血策略。然而，接受TAE治疗的患者的中位生存时间为9周(8). TACE已被证明能有效抑制肝癌细胞的生长并缩小肿瘤大小；短期内（24/24）止血率高达100%，接受TACE的患者可存活110天以上(9). 尽管TAE和TACE是微创的，并且表现出高止血率，但与接受肝切除术的患者相比，接受TAE或TACE的患者的生存时间减少了。SRHCC的存在并不反映癌症处于晚期，HCC未进展到晚期与自发性破裂的风险相关(5). 此外，由于许多临床研究表明，SRHCC的肝切除术可能延长生存时间，某些临床医生优先进行肝切除术来治疗SRHCC患者(10–14).

何时手术干预SRHCC治疗仍有争议，目前尚不清楚紧急肝切除术与TAE后两阶段肝切除术相比是否有更好的疗效。支持TAE并进行肝切除术的临床医生建议，TAE对SRHCC急性期的止血有效，并可能随后为评估HCC和改善两阶段肝切除术前的肝功能储备留出更多时间(15,16). 先前的研究表明，接受TAE止血和随后的两阶段肝切除术的患者的1年、3年和5年生存率分别为88.5%、64.4%和55.2%(17). 支持紧急肝切除术的临床医生认为，SRHCC可能因出血导致HCC细胞在腹部扩散(18). SRHCC已被证实会引起腹部转移(19–21)SRHCC术后3个月观察到多个转移灶(22). 然而，术中腹腔灌洗可以有效预防肝癌的腹部转移，延缓肝癌术后复发，提高生存率(23). 此外，由于TAE和肝切除术之间的间隔较长，HCC的进展可能导致转移，未经治疗的腹膜出血可能会增加肠粘连和脓毒症的风险。据报道，接受两阶段肝切除术的SRHCC患者中有10%在术中出现腹腔播散，33.3%在术后随访期间复发。然而，在接受紧急肝切除术的SRHCC患者中未观察到腹部播散，其中20%的患者在术后随访期间出现复发。因此，调查临床医生建议尽早进行肝切除和腹腔灌洗，以减少腹部播散的发生率(24). 在本研究中，97.4%的患者接受了紧急肝切除术、术中腹腔灌洗和术中病理检查证实的阴性手术切缘。术中未发现腹膜播散，1、3和5年生存率分别为67.6（25/37）、24.3（9/37）和16.2%（6/37）。这些患者的生存率与以前的研究一致(1,23). 紧急肝切除术可以实现明确的止血，治疗肝癌，减少腹部播散。因此，经术中病理检查证实的紧急肝切除术、随后的腹腔灌洗和阴性手术切缘可能是SRHCC和减少腹部播散的有效治疗策略。

在肝切除术中，通常使用肝门三联体夹持来在室温下完全或部分阻断肝脏的血液供应，目的是减少手术期间的失血，提高安全性(25). 然而，肝门静脉三联体阻断已被发现会导致肝脏缺血/再灌注损伤，从而可能导致术后肝衰竭甚至死亡(26). 在某些患者中，HCC源于慢性肝纤维化和肝硬化(27). 在本研究中，73.7%（28/38）的SRHCC患者伴有肝硬化。然而，肝硬化易发生短暂性缺血，SRHCC和肝硬化患者在肝切除术前出现出血和缺血性损伤。因此，在肝切除术中使用肝门三联体夹持有发生严重并发症的风险，包括肝衰竭和感染。此外，术后恢复通常不稳定，患者术后有死亡风险。减轻SRHCC和肝硬化患者的术后肝损伤和肝衰竭具有关键的临床意义。尽管有证据表明，无需阻断门静脉三联体的肝切除术可以减轻术后肝损伤并降低肝衰竭的发生率(28)据我们所知，目前尚无SRHCC患者的临床试验数据证实这一点。SRHCC患者通常预后较差，那些拒绝手术的患者通常在1个月内死亡(29). SRHCC患者行肝切除术可显著延长生存时间。一项评估60例接受肝切除术的SRHCC患者的研究显示，1年、3年和5年生存率分别为54.2%、35.0%和21.1%。这些数据表明，这些患者的预后与没有SRHCC的HCC患者的预后相当（分别为72.1%、47.3%和33.3%）(1). 然而，这种治疗有术后肝衰竭和手术后死亡的风险。在接受肝切除术的SRHCC患者中，减少肝衰竭和降低术后死亡率一直是一个挑战，门静脉三联体夹闭已被用于减轻HCC患者的肝损伤。在肝癌合并SRHCC的患者中，探索无需阻断门静脉三联体的肝切除术的临床试验尚未见报道，SRHCC是肝癌的一种危及生命的并发症。

本研究的目的是通过对18例SRHCC患者进行无门静脉夹闭的肝切除术来减少肝损伤和术后死亡率。本研究结果表明，尽管存活时间没有显著差异，但非夹持组的急性肝衰竭发生率和术后肝功能恢复优于夹持组。门脉三合夹会加重肝损伤并增加急性肝功能衰竭的发生率。无门静脉三联体夹闭的肝切除术可减轻肝损伤并降低急性肝衰竭的发生率。本研究结果表明，不阻断门静脉三联体的肝切除术是治疗SRHCC患者的首选策略。

总之，在伴有肝硬化的SRHCC患者中，无需阻断门静脉三联体的肝切除术可以减轻肝损伤并降低急性肝衰竭的发生率；术中腹腔灌洗和术中病理检查证实手术切缘阴性可提高SRHCC患者的生存率。

致谢

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