当前神经科学代表。2017; 17(10): 80.
自发性脑出血的处理
1,2和2罗兰·维尔特坎普
1英国W6 8RF伦敦东6号查林十字校区伦敦帝国理工学院中风医学系
2德国海德堡海德堡大学医院神经内科
1英国W6 8RF伦敦东6号查林十字校区伦敦帝国理工学院中风医学系
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通讯作者。
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摘要
审查目的
我们回顾了自发性脑出血（ICH）内科和外科治疗的现有证据。
最近的发现
如果在出血发生后早期开始使用止血剂（如因子VIIa和氨甲环酸）治疗，可能会减少血肿扩大，但其临床疗效尚未显示。凝血酶原浓缩物（PCC）加维生素K快速抗凝逆转是维生素K拮抗剂相关ICH的首选。在达比加群相关的ICH中，抗凝作用可以用依达鲁珠单抗迅速逆转。PCC被推荐用于FXa抑制剂相关的ICH，而特定的逆转剂尚未被批准。在等待正在进行的研究微创手术或半开颅手术的试验时，手术在ICH中的作用仍有待确定。针对下游分子级联以防止继发性神经元损伤的治疗是有希望的，但ICH病理生理学的复杂性和多阶段性是具有挑战性的。最后，除了血压控制外，ICH后的抗血栓预防还必须考虑再出血的风险以及缺血性事件的风险。
总结
急性脑出血的治疗仍然具有挑战性，许多有希望的急性脑出血干预措施有待于试验的进一步证据。
关键词：血肿生长、止血治疗、降压、抗凝
介绍
自发性非外伤性脑出血（ICH）占所有中风的10-15%，但其对中风总死亡率和致残率的贡献比例过高[1]。58%的ICH患者在1年内死亡，2/3的幸存者仍处于中度甚至重度残疾状态[2]。各种形式的脑小血管疾病是大多数自发性脑出血的基础。其他原因包括血管畸形、脑窦静脉血栓形成、肿瘤、血管炎和抗血栓药物。
ICH的预后和病理生理学越来越清楚。除了年龄和疾病前残疾（包括认知缺陷）等不可改变的预后患者特征外，临床表现和血肿大小也是重要的预后因素[三]。重要的是，血肿大小是动态的，尤其是在事件发生后的最初几个小时。大约三分之一的ICH患者在症状出现后的前3-6小时内出现血肿生长，这会恶化预后[4]。因此，预防血肿生长已成为早期ICH管理的关键目标。另一个重要但更为延迟的过程是血肿周围水肿的发展，这在很大程度上促成了血肿的占位效应。与缺血性中风相比，出血后水肿可能具有不同的动力学。根据一些但不是所有的报告，水肿开始较晚[5,6]出血后水肿仅在数周后消失。脑中渗出的血液成分，包括血红素、铁和凝血酶，会引发几种毒性和炎症级联反应，严重导致水肿和继发性脑细胞损伤。
随着对急性脑出血病理生理学的深入了解，过去10年来，对脑出血的内科和外科治疗方案进行了深入研究。有充分证据表明，与缺血性卒中类似，在专门的多学科卒中单元或神经重症监护单元对ICH患者进行管理可以改善预后[7]。相比之下，目前的非传染性疾病治疗指南反映出，即使在大型临床试验发表之后，非传染性疾病管理的许多方面仍然模糊不清。在一些领域，越来越多的证据表明，干预不仅无效，而且有害，因此应该避免。
在本综述中，我们将总结有关ICH止血、降压、手术和神经保护治疗的最新证据。我们还描述了正在进行的应对非物质文化遗产管理挑战的努力，并展望了该领域的发展方向。
防止血肿生长
血肿生长主要发生在ICH发病后的最初几个小时，但延迟血肿生长可能发生在抗凝患者中（见后续文本）。血肿形成的机制尚不完全清楚。与Miller-Fisher最初根据组织病理学研究结果提出的建议一致，最初的血肿导致周围组织扭曲，从而使其他可能患病的微血管相继撕裂，从而产生“出血性雪崩”[8,9]。有趣的是，载脂蛋白E（APOE）ε2等位基因本身与血管壁易碎性增加和脑叶ICH血肿扩大相关，支持了“雪崩”假说[10]。导致持续出血的其他治疗顺从因素包括动脉血压升高和止血因子缺乏。
血压
在几项试验中研究了降低急性脑出血患者的动脉血压。较小的2期试验表明，在症状出现后6小时内入院的ICH患者在1小时内将血压降至140 mmHg以下是安全的，可能会改善预后并降低血肿扩大的风险[11,12]。随后，进行了两次大型3期RCT。INTERACT-2试验检测了与标准治疗（<180 mmHg）相比，强化收缩压降低（<140 mmHg[13•]. 随机分组后一小时，强化治疗组只有三分之一的患者达到了血压目标。3个月时，主要终点有利于强化降压的强烈趋势，并且对次要终点改良Rankin量表评分的顺序分析有统计学显著影响。相反，血肿增长率（35.1%对33.1%）和死亡率（11.9%对12%）在各组之间均无显著差异[13•]. 由于只有少数患者患有抗凝相关ICH（2.9%），因此不能将结果推广到这一重要的ICH亚组。根据INTERACT-2试验，当前的AHA/ASA指南指出，将血压降至140 mmHg或更低是安全的，可以有效改善功能结果[14].
在多中心ATACH2试验中，格拉斯哥昏迷评分为5分或以上的ICH患者在4.5小时内被随机分为110至139 mmHg的强化收缩压目标或140至179 mmHg的“标准”目标[15•]. 该试验的主要终点是二分法mRS评分（0-3 vs.4-6）。如果收缩压超过目标30分钟，除了预先指定的抢救治疗外，只允许输注尼卡地平来控制血压[15•]. 1000名患者入选后，试验因无效而停止（强化降低mRS 4-6；38.7%对37.7%的标准治疗）[15•]. 血肿扩大率无差异[15•]. 标准治疗组2小时后的平均最低收缩压为141 mmHg，而强化治疗组为129 mmHg。因此，试验的中性结果很可能是接受标准治疗组血压管理良好的结果。值得注意的是，肾不良事件在强化治疗组中更为常见，这可能是因为降压作用较弱。
降压可能也与抗凝相关ICH有关（见下文）。在853例维生素K拮抗剂（VKA）相关ICH患者中，发现收缩压>=160 mmHg（52.4%）的患者血肿扩张率高于入院4小时后评估的<160 mmHg的患者（33.1%）[16•]。血压降至<160 mmHg与住院死亡率降低相关。
抗凝相关ICH
由于口服抗凝剂（OAC）的疗效比抗血小板好得多，因此越来越多地用于房颤患者中风和系统性栓塞的长期一级和二级预防，而在其他适应症（包括机械心脏瓣膜）中的使用频率较低。其日益增多的另一方面是出血性并发症。其中，ICH是长期抗凝治疗最可怕的并发症。虽然颅外大出血的发生率是抗凝患者的5到10倍，但脑出血占抗凝患者所有出血相关死亡的58%[30]。在基于人群的研究中，与OAC相关的ICH占所有ICH的10-15%，但在三级卒中中心，这一比例增至25%[31]。在未经抗凝或抗血栓治疗的患者中，抗凝相关ICH的死亡率高于ICH[32]。血肿生长在使用VKA抗凝的患者中更常见，并且生长时间比非抗凝患者更长[33]。血肿扩大的过度风险是VKA-ICH立即抗凝逆转的理由。表简要概述了最相关的非OAC和OAC相关ICH研究，分析了基线血肿体积和扩张。
表1
| 非OAC | 混合的 | 办公自动化 |
|---|
| 参考 | Kazui等人。 | Brott等人。 | Davis等人。 | Mayer等人。 | Flibotte等人。 | Flaherty等人。 | Cucchiara等人。 | Huhtakangas等人。 | 霍斯特曼等人。 | Kuramatsu等人。 | Purrucker等人。 | Steiner等人。 | Connolly等人。 | Wilson等人。 |
| # | [76] | [77] | [4] | [18] | [33] | [78] | [79] | [80] | [31] | [16•] | [42•] | [36] | [50••] | [43] |
| 年份 | 1996 | 1997 | 2006 | 2008 | 2004 | 2008 | 2008 | 2011 | 2013 | 2015 | 2016 | 2016 | 2016 | 2017 |
| 研究类型 | 回顾性分析 | 前瞻性观察 | 汇总荟萃分析 | RCT公司 | 前瞻性队列研究 | 回顾性队列研究 | RCT子研究 | 回顾性观察 | 前瞻性观察 | 回顾性队列研究（VKA） | 前瞻性观测（NOAC） | RCT（VKA） | 前瞻性观察（Xa因子拮抗剂，包括依诺肝素） | 合并分析 |
| N个 | 204 | 103 | 218 | 268（安慰剂组） | 183（70膨胀分析） | 258 | 303（285膨胀分析） | 982 | 206（152膨胀分析） | 853 | 61 | 50 | 14（仅ICH） | 91（NOAC）、403（VKA） |
| 年龄，平均，年 | 64 | 63 | 66 | 65 | 76 | 69 | NR（OAC:75） | 69 | 74b条
| 74 | 76 | 76 | 尼泊尔卢比 | 中位数：80 |
| 女性，% | 37.7 | 36 | 41.7 | 37 | 尼泊尔卢比 | 54.3 | 33.9 | 46.2 | 47.6 | 37.9 | 41 | 38 | 尼泊尔卢比 | 45%（NOAC），51%（VKA） |
| 口服抗凝，数量（%）c（c）
| 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 42 (23.0) | 51 (19.8) | 21 (6.9) | 182 (18.5) | 51 (24.8) | 853 (100) | 61（100） | 50 (100) | 尼泊尔卢比 | 500 (100) |
| 逆转疗法 | – | – | （安慰剂组） | （安慰剂臂） | VK+FFP | – | 未指定 | 部分：VK+PCC | VK+PCC或FFP | VK+/-
PCC+−FFP | 部分：PCC | PCC与FFP | 安息香α | 部分为PCC |
| 血肿体积（mL） | | | | | | | | | | | | | | |
| 中位数（IQR） | 尼泊尔卢比 | 尼泊尔卢比 | 尼泊尔卢比 | 尼泊尔卢比 | 尼泊尔卢比 | 尼泊尔卢比 | 非OAC:14.4（7.9–30.9）
OAC:30.6（7.4-70.1） | 尼泊尔卢比 | 非OAC 14.3（4.9-35.7）
OAC:20.0（8.3-48.8） | 19.3 (6.9–52.8) | 10.8 (4.0–30.0) | FFP:13.2（0.2–43.9）
PCC:13.0（0.6–78.1） | 尼泊尔卢比 | NOAC 14.4（3.6–38.4）；VKA 10.6（4.0–27.9） |
| 平均值（SD） | 20.1 (18.0) | 26 (29) | 25.3（NR） | 22 (24) | 尼泊尔卢比 | d日 | 尼泊尔卢比 | 非OAC:29.6（37.0）
OAC:47.8（58.0） | 非OAC:26.4（31.7）
OAC:31.5（30.2） | 尼泊尔卢比 | 23.7 (31.3) | 尼泊尔卢比 | NR（8/14≤10毫升；6/14 11至60毫升） | 尼泊尔卢比 |
| 血肿扩大 | | | | | | | | | | | | | | |
| 分析的预定义时间框架 | 0–120小时 | 0–20小时 | 24小时 | 21-48小时 | 0–7天 | – | 0–72小时 | 尼泊尔卢比 | 24–48小时 | 尼泊尔卢比 | 3–72小时 | 3小时、24小时、72小时 | 1小时，12小时 | <72小时 |
| 显著扩张的定义 | >12.5毫升或>40% | ≥ 33% | > 33% | – | ≥ 33% | 尼泊尔卢比 | ≥ 33% | 尼泊尔卢比 | ≥6 mL或≥33% | ≥ 33% | ≥6 mL或≥33% | ≥33%或死亡（f）
| “有效止血：≤20%；良好止血：>20%≤35%” | ≥6 MI或≥33% |
| 显著扩张的患者比例 | 19.6% | 38.0% | 31.6% | 尼泊尔卢比e（电子）
| 非OAC 23%
OAC:54% | 尼泊尔卢比 | 非OAC:26%
OAC:56% | 尼泊尔卢比 | 非OAC:11.7%
活性碳：12.5% | 36% | 38% | 24小时：
FFP:60%
PCC:30% | NR（颅内出血，有效/良好止血：80%（56-94%） | NOAC 40%，VKA 34% |
维生素K拮抗剂
VKA通过抑制肝脏中维生素K依赖性凝血因子（即因子II、VII、IX、X、蛋白C和S）的合成而抗凝。出血时快速替换缺乏的凝血因子是抗凝逆转的首选方法。替代维生素K也可以逆转抗凝作用，但不适合立即逆转VKA，因为可测量的效果需要数小时到数天。凝血酶原浓缩物（PCC）和新鲜冷冻血浆（FFP）是过去最常考虑的逆转方案。与储存在血库中的FFP相比，PCC很容易获得，在输血前不需要进行兼容性测试，并且可以在几分钟内注入。FFP的输注需要大量输注，这很耗时，并且可能导致液体过载。最近的随机对照试验表明，PCC能更快、持续地逆转大出血患者的抗凝作用[34,35]。在INCH试验（一项2期随机对照试验，纳入50名颅内出血患者）中，PCC还降低了ICH患者早期血肿生长和血肿生长导致早期死亡的比例[36••]. 观察性RETRACE研究证实了这些发现，该研究发现血肿扩大的风险与OAC逆转后的INR水平相关（RR 2.3；95%CI 1.3–4.1；第页=0.005），但不是入院时获得的初始INR[16•]. INR<1.3的患者血肿扩张率明显低于未达到INR<1.3INR<1.4的患者（27%对45%，第页 < 0.001). 抗凝完全逆转所需的时间至关重要，因为INR正常化的有益影响仅在入院后约4小时观察到[16•]. 尽管PCC早期逆转抗凝治疗在功能结果方面的疗效仍有待证实，但PCC是VKA-ICH的首选逆转剂。如果在ICH患者逆转期间使用凝血点测定仪检测和监测INR，则可以加速VKA抗凝逆转[37]。使用包括PCC在内的凝血因子有引发血栓栓塞并发症的风险。然而，在一项对205例ICH患者的回顾性研究中，PCC引起的血栓栓塞是罕见的[38]。最后，鉴于凝血因子的半衰期有限，在更换凝血因子的同时，应始终服用维生素K，以使肝脏能够合成凝血因子。
非维生素K拮抗剂口服抗凝剂
NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群和因子Xa抑制剂阿哌沙班、依多沙班和利瓦罗沙班。NOAC的疗效至少与VKA相似，并且在预防AF中风的大出血方面比VKA更安全[39]。重要的是，与VKA相比，它们的颅内出血风险降低了约50%[39]。然而，如果发生NOAC相关ICH，包括死亡率在内的结果与VKA相关ICH相似[40,41]。最初的病例资料表明，与非抗凝患者相比，NOAC相关ICH的血肿增长风险没有增加。由于更大的系列已经驳斥了这一观察结果，因此有理由逆转NOAC-ICH的抗凝作用[42•,43]。NOAC抗凝强度的快速诊断在很大程度上取决于凝血测试，而凝血测试目前还不是常规凝血测试的一部分[44]。NOAC的凝血点测定法是加快逆转决策的理想方法，许多设备目前正在开发中[45].
已分别开发出达比加群和Xa因子抑制剂专用的逆转剂。目前唯一获得许可的特异性逆转剂是idarucizumab，一种与达比加群结合的人源化Fab片段。伊达鲁珠单抗在健康志愿者中快速逆转达比加群的抗凝作用[46]，名肾功能衰竭患者[47]和包括ICH在内的急性大出血患者[48••]. 没有证据表明有促血栓形成作用。然而，迄今为止，在REVERSE-AD研究中，在达比加群相关ICH中使用idarucizumab的经验有限。在ICH小鼠模型中，Fab片段可减少出血和死亡率[49].
因子Xa抑制剂可以通过注射安卓酮α（一种失去促凝血作用的重组基因修饰FXa）快速逆转。推注后连续输注4小时以上。α-安息香的剂量取决于使用的FXa抑制剂和上次摄入后的时间[50••]. 在2016年末报道的ANNEXA-4试验的第一组数据中，快速逆转伴随着输注结束后抗凝效果的部分反弹[50••]. 该化合物尚未获得许可，ANNEXA-4试验继续以ICH为重点。
第三种特异性逆转剂ciraparantag是一种小分子，通过氢键和电荷-电荷相互作用结合所有NOAC（和一些其他抗凝剂）[51]。在服用不同NOAC的健康受试者中，输注西拉帕朗塔可逆转延长的出血时间，但尚未获得有关安全性和有效性的后期临床研究信息[52]。有趣的是，PCC也有能力扭转NOAC。目前建议在包括ICH在内的大出血中逆转FXa抑制剂，但ICH的临床疗效证据尚不明确[53].
抗血小板药物
相关数量的ICH患者在事件发生时正在服用抗血小板药物。环氧合酶抑制剂，如阿司匹林和P2Y2G抑制剂氯吡格雷、普拉格雷和替卡格雷不可逆地阻断其在血小板中的靶点，从而减弱血小板聚集。由于在ICH等危重出血事件中，功能性血小板的可用性似乎是可取的，因此提倡输注血小板或通过去氨加压素刺激血管性血友病因子释放和血小板聚集[54]。这项随机PATCH试验调查了190名接受抗血栓治疗的患者在急性幕上脑出血6小时内输注血小板的效果。令人惊讶的是，研究显示血小板输注增加了3个月时的死亡率或依赖性（形容词or 2.1，第页 = 0.0114) [55]。因此，服用抗血小板药物的ICH患者不应进行血小板输注。
外科
由于各种原因，脑血管外血液清除是非传染性疾病治疗中一种可行的策略。首先，减小脑内血肿的大小会降低其占用空间的效果。除减少体力外，清除血液还可能减少溶解血细胞释放的有毒血液成分，如血红素或血浆的一部分，如凝血酶。除非空间占用效应立即威胁生命，外科手术通常延迟几个小时，以减少复发出血的风险。
先前对外科试验的系统回顾和荟萃分析表明，手术对死亡率有有利影响[56]。这项随机、对照的STICH试验研究了与标准治疗相比，在最长4天内进行血肿清除的早期手术是否有益。只有当当地神经外科医生不确定这两种治疗的益处时，才有可能纳入患者。该研究未能证实手术清除血栓的益处[57]。随后，根据STICH试验的亚组分析进行了STICH-2试验，该亚组分析表明手术对肺叶血肿部位患者有益。然而，STICH-2对脑叶ICH患者早期血肿清除（随机分组后<12小时）没有益处[58].
最近针对ICH的手术方法旨在减少侵袭性。在MISTIE项目中，通过立体定向引导将导管引入血肿。除了引流血液外，还将小剂量rtPA注入心室，以液化血肿。第2阶段MISTIE试验表明，该程序是安全的，可能有益[59••]. 正在进行的MISTIE III第3阶段试验的结果(｛“type”：“临床试验”，“attrs”：｛“text”：“NCT01827046”，“term_id”：“NCT01827046”｝｝NCT01827046号)预计将于2018/9年推出。目前，一项II期试验（INVEST）正在研究一种只需小开颅或毛刺孔即可进行机械血肿清除的微创方法，并计划进行进一步研究[60,61].
颅骨切除术是另一种针对血肿占位效应的手术方法，类似于恶性大脑中动脉梗死患者所观察到的益处。一个小案例系列支持该方法在ICH中的有效性，但SWITCH试验的进一步证据({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT02258919”，“term_id”：“ncT022589”}}NCT02258919号)有必要评估该程序的有用性。
脑室内出血（IVH）可以单独发生，也可以作为脑实质ICH的一部分更频繁地发生，这是一个消极的预后因素[62]。IVH的一个特殊并发症是脑室内脑脊液循环受阻，导致脑积水。在这种情况下，放置脑室外引流管（EVD）是一个标准程序，但如果大量血液阻塞侧脑室或阻塞第三和第四脑室，单纯的脑脊液引流可能不够。此外，EVD的长期存在会增加脑炎的风险。脑室内注射低剂量rt-PA可以加速凝血溶解。CLEAR-IVH项目的初步研究表明，在IVH中注射低剂量rt-PA是安全的[63]。在最近发表的CLEAR-III试验中，在rt-PA患者中观察到了剂量依赖性的更好的脑室内血栓溶解，但这并没有影响总体结果[64••]. 由于事后分析表明有效清除血栓对患者有益，因此后续试验可能会在密切监测个别患者清除血栓的基础上，重点关注个性化溶栓剂量。
阻止二次有害有毒过程
实验证据强烈表明，脑内血管外血液触发了大量细胞和分子级联反应，导致出血性脑损伤。关键的病理生理过程包括凝血酶介导的蛋白酶激活受体激活引起的细胞内钙释放，以及纤维蛋白原和血红素通过小胶质细胞激活激活toll样受体4，从而激活转录因子和促炎细胞因子的表达[65–68]。红细胞损伤释放铁，尤其是与血红素不结合的铁与自由基形成、脑水肿和继发性神经元死亡有关[69]。去甲氧胺是一种有效的铁螯合剂，可减少ICH后水肿的形成，改善实验性ICH的功能结果[69]。这已转化为正在进行的第2阶段脑出血去甲肾上腺素（iDEF）试验({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT02175225”，“term_id”：“NST02175225”}}NCT02175225号). RCT的目标是让294名患者在ICH发病后24小时内接受去铁胺治疗3天或安慰剂治疗。主要终点是90天时的“良好功能结果”（mRS 0-2）。预计结果将于2018年末公布。
现在，神经兴奋被认为是导致急性脑损伤和修复的重要因素[68]。大脑中最初的局部反应是由受损脑细胞释放危险相关分子模式（DAMP）触发的[65]。这些DAMP迅速激活小胶质细胞，小胶质细胞分泌有毒的促炎细胞因子，包括IL1-beta和IL6，以及吸引全身免疫细胞的趋化因子。然而，小胶质细胞和浸润性巨噬细胞在清除血液成分和潜在修复方面也发挥着重要作用。通过上调粘附分子，大脑微血管中活化的内皮细胞促进包括中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞在内的系统免疫细胞的进入。最初，这些迁移细胞主要增加大脑损伤，但在后期，它们的作用包括修复和下调炎症。针对ICH中炎症系统的临床研究涉及关键细胞因子（IL-1a）、小胶质细胞、移行中性粒细胞和T细胞[68]。针对ICH中免疫细胞的转化医学的一个优点是，不断增长的针对其他原发性炎症疾病的成熟药物工具箱允许跨传统疾病类别的转化。例如，一项小型先导性研究使用重复MRI扫描检查鞘氨醇-1受体阻滞剂fingolimod的作用，该阻滞剂可减少淋巴细胞从淋巴器官流出，这表明脑水肿减轻，临床结果更好[70]。显然，需要更好地理解ICH炎症的多阶段病理生理学以及随后的后期临床试验。
脑出血后的卒中预防
脑出血等毁灭性事件发生后，主要关注的是防止复发。然而，相关比例的ICH患者同时患缺血性疾病（包括心肌梗死和中风）的风险增加。大约34%的非抗凝患者已经在服用单一甚至双重抗血小板药物[71]。另有15-20%的脑出血患者有长期抗凝的适应症，通常是因为心房颤动，其中90%的患者有CHA2DS公司2增值服务c（c）2分或以上。对这些患者的预防性管理必须权衡开或不开抗血栓治疗的益处和风险。根据对ICH后抗血小板治疗效果的系统评价，没有足够的证据支持或拒绝抗血小板治疗[70]。正在进行的随机对照REstart或STop抗血栓随机试验({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT02966119”，“term_id”：“ncT02961119”}}NCT02966119号)将为在此环境下的最佳管理提供基本信息。对于伴有房颤的ICH患者，来自最近大型观察试验的荟萃分析证据表明，缺血性卒中的年发病率远高于复发性ICH。VKA抗凝可降低血栓栓塞并发症的发生率，但明显不会显著增加ICH复发率，也可降低死亡率[72]。在接受NOAC治疗的患者中，这种益处可能更大。然而，潜在的观察性研究存在方法学局限性，包括适应症混淆，因此，需要进行随机对照试验来解决不确定性。最终，在这种复杂情况下的管理必须个性化，决策将包括个体患者因素，如脑小血管疾病和脑微出血的严重程度。
高血压是脑出血和脑出血复发的关键危险因素。除了收缩压和舒张压的绝对值外，血压变异性也会影响风险。血压正常化是预防性管理的主要目标。PROGRESS试验发现随访期间血压最低的患者卒中复发率最低[73]。在SPS3试验中，近期腔隙性卒中患者的强化血压降低对ICH的减少有最大益处，而缺血性卒中没有减少[74]。使用远程医疗方法更好地监测潜在的血压目标可能会改善血压控制和潜在的中风预防（PROHIBIT-ICH）[75].
结论
许多有希望的急性ICH干预措施等待试验的进一步证据。止血治疗最有可能在血肿生长高危患者出现症状后的早期有效。抗凝相关ICH可快速逆转抗凝，但需要更多临床疗效证据。未来ICH的手术和介入治疗将侧重于微创技术。针对下游分子和细胞过程的治疗是可取的，但病理生理过程的复杂性和经常的多阶段性需要更好的理解。在选择ICH后除血压控制外的适当二级预防措施时，该策略应考虑预防复发出血以及血栓栓塞缺血性事件的频繁增加风险。
致谢
罗兰·维尔特坎普（Roland Veltkamp）是NIHR帝国生物医学研究中心（NIHR Imperial Biomedical Research Centre）的研究员。
遵守道德标准
利益冲突
罗兰·维尔特坎普（Roland Veltkamp）报道了博林格·英格尔海姆（Boehringer Ingelheim）、拜耳（Bayer）、BMS、第一三共（Daiichi Sankyo）和Biogen的拨款。Veltkamp博士报告了PHRI Portola、勃林格殷格翰、拜耳、BMS、Daiichi Sankyo和Biogen的个人费用。
Jan Purrucker报告了辉瑞和博林格·英格尔海姆的个人费用。
人权和动物权利及知情同意
本文不包含任何作者对人类或动物受试者进行的任何研究。
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