医疗市场中的信任和绩效管理

“当存在不确定性时，信息或知识就变成了商品。与其他商品一样，它也有生产成本和传播成本，因此它自然不会分散到整个人口中，而是集中在那些从中获利最多的人中……但对信息的需求很难用通常采用的理性术语来讨论。买方通常不知道信息的价值；事实上，如果他有足够的知识来衡量信息的价值，他就会知道信息本身。但是，以熟练护理的形式提供的信息正是从大多数医生那里购买的。”-箭头¹

正如诺贝尔经济学奖获得者肯尼斯·阿罗（Kenneth Arrow）在1963年所描述的那样，医药市场的特点是不确定性，其功能本质上代表着信息交流。

市场是买卖双方交换商品和服务的网络。因此，医疗系统可以被视为信息交易的市场。市场无处不在，既存在于公共机构，也存在于私人机构。在许多情况下，交换过程是非正式的，基于购买者和提供者之间的信任。这种交换价格低廉。购买者不必搜索与竞争供应商进行交易的相对成本和收益的证据，供应商也不必进行广告宣传，也不必与竞争对手竞争客户。许多专业市场传统上是在信任的基础上运作的，但由于对其效率的担忧以及由此产生的外部绩效管理需求，这种关系现在受到了破坏。为什么医疗市场会出现这种情况？如何更有效地管理信息交换和购买者-提供者交易？

应对不确定性：信任与代理关系

医疗保健市场的特点是不确定性和信息交流。阿罗在1963年的论文中介绍了各种概念，这些概念发展了卫生经济学的分支学科，用于处理不确定性。¹温伯格同样认为，不确定性是影响医生行为的最重要因素。不确定性的来源包括根据疾病状况或初始健康状态对患者进行分类、特定条件下治疗的效果以及患者的偏好。²

医疗保健消费者通常无法判断医疗干预可能带来的效用（满意度）。需要医生的专业知识来预测可能的影响，即使这样也总是存在一些不确定性。由于这种信息不对称，消费者和供应商建立了代理关系，医生帮助患者做出选择。信息不对称不一定是坏事。Scitovsky指出，不对称信息是专业化不可避免的副产品，它可以产生巨大的利益。^三在医疗保健的情况下，如果医生和患者之间的代理关系是完美的，或者说是“完整的”，医生会完全采纳患者的观点，表现得好像他或她就是患者一样——所有的选择都会被做出，以最大限度地提高患者的幸福感。⁴这就是希波克拉底的理想。希波克拉底誓言包括这样一句话：我将遵循我的能力和判断所认为的有益于我的病人的养生体系，并戒除任何有害和有害的东西。⁵

然而，医患之间的代理关系并不完善。医生有他们自己的利益——“收入、休闲、职业满意度，这些与患者的利益部分一致，部分冲突”。⁴威廉姆斯指出，医生和患者之间的咨询通常不遵循经典的代理模式：

“如果医生是一个完美的代理人，他们的关系将如下：

“医生”向“患者”提供“患者”需要的所有信息，以便“患者”可以做出决定，“医生”应在“患者”做出决定后立即实施该决定。

如果你找到了描述。。。有点奇怪，试着颠倒医生和患者各自的角色，使其现在显示：

“患者”向“医生”提供“医生”需要的所有信息，以便“医生”可以做出决定，“患者”应在“医生”做出决定后立即执行该决定。

这听起来更像事实吗？问题是，医生并不是完美的代理人，因此，他们在进行所谓的“临床”判断时，对考虑的因素有很大的自由裁量权，因此“严格临床”因素和“无关”因素之间的区别是模糊的。”⁶

医生和患者之间代理关系的另一个复杂因素是，患者可能无法在干预之前甚至之后判断医生的表现。这限制了绩效工资在解决不完全代理问题方面的潜力，因为很难根据患者健康状况的改善向医生支付报酬。正如魏斯布罗德所说，健康状况有所改善的医疗保健消费者：

‘... 不知道这种改善是因为还是尽管受到了护理。或者，如果没有购买医疗服务，个人的问题变得更严重，他通常无法确定如果他购买了某些医疗服务，结果是否会有所不同或更好。”⁷

因此，专业化和自律已成为对不完整机构的回应。⁴传统上，专业精神与自治和自律密切相关。⁸医疗道德和行为准则的制定是为了向消费者保证，医生将充当患者的代理人，并符合消费者的最大利益。⁹

除了医生和患者之间不完美的代理关系之外，医生们还必须充当雇主-专业机构或政府等医疗服务资助者的代理人，因为他们通常控制着工作人员团队的行动，并通过他们的行动控制着大量的预算。因此，医生可以被视为“双重代理人”¹⁰至关重要的是，医生在代表他们面前的患者行事时，不要忽视治疗和其他决策的机会成本，从而忽视其他患者和潜在患者。¹¹这项额外的职责在医疗行业的道德规范、专业精神和自律规范中没有得到足够的重视，并且越来越需要医疗资助者的外部监管。

信任和义务是交换关系的决定因素

信任定义在牛津字典作为“对个人或组织的诚实、真实、公正和力量的坚定信念”。信任作为人类交流的决定因素的吸引力在于，它可能比其他选择更具成本效益，后者是购买者和提供者之间明确而详细的合同，以及对绩效的昂贵监测。

传统经济学家应该相信市场和个人贪婪和自利的“暗手”是创造经济增长和社会繁荣的引擎。20世纪80年代，罗纳德·里根（Ronald Reagan）和玛格丽特·撒切尔（Margaret Thatcher）等右翼政治家大力提倡这种模式，但这种模式往往被认为是18世纪道德哲学家和经济学家亚当·斯密（Adam Smith）的。在他的书中国富的本质及其成因探析⁶他写了一篇似乎毫不含糊的声明，阐述了个人自利作为经济增长引擎的本质：

“我们期待我们的晚餐，并不是因为屠夫、酿酒师和面包师的仁慈，而是因为他们考虑到了自己的利益。我们不是针对他们的人性，而是针对他们的自爱，从不与他们谈论他们的必要性，而是谈论他们的优势。”¹²

史密斯的作品多产。在之前的一本书中道德情操理论，他反驳了他的自利（或自爱）论点如下：

“当这些行为准则通过习惯性思考固定在我们的脑海中时，对于纠正关于在我们的特定情况下应该做什么的自爱误传是非常有用的。。。。对这些一般行为规则的尊重被恰当地称为责任感，是人类生活中最重要的原则，也是大多数人能够指导其行动的唯一原则。”¹³

义务是交易员或市场交易参与者的“法律和道德义务”。医生的职责是按照希波克拉底传统诚实地交换信息，因为这会在医生和患者之间建立信任。史密斯认识到，在大多数市场中，信任和责任是支配交易的现象。

经济学家将医学视为一种“声誉良好”，消费者依靠朋友、邻居和其他人提供的信息从各种可用服务中进行选择。¹⁴这种模式特别适用于初级保健，¹⁵作为消费者对信息不对称的回应，一般做法提供彼此不同的服务。医疗服务提供商还通过专业化和许可来应对信息不对称，其中引入了自律系统作为声誉指标。⁴直到最近，执照和自律一直是限制医疗行业活动的主要因素。然而，自律依赖于患者和雇主的信任：用奥尼尔引用的孔子的话来说，“没有信任，我们就无法生存”：¹⁶

“我们每个人、每个行业和每个机构都需要信任。我们需要它，因为我们必须能够依赖他人的言行，因为我们需要他人接受我们的言行……”。¹⁶

医生和患者之间的信任可以免除消费者或其“监护人”进行详细绩效审查的需要。然而，这并不是唯一需要信任的关系。医生和雇主之间的关系（具有讽刺意味的是，在英国，初级保健和医院“信托”）以及医生和资助者之间的隐含关系（支付保险费或税款的人）也基于信任。作为患者，我们相信医生会为我们个人尽最大努力。作为纳税人，我们必须相信他们会采取更具社会性的观点，避免资源浪费，并以从稀缺的医疗预算中最大化健康结果的方式优先考虑医疗。这反映了医生的双重作用。

近年来，医生和患者之间以及医生与雇主和资助者之间的关系似乎都受到了信任的侵蚀。虽然媒体已经讨论了患者对医生信任度的下降，但民意调查并未显示这一点。民意调查显示，公众对医生的信任度仍然高于其他大多数专业团体。然而，临床医生和医疗保健出资人之间缺乏信任是显而易见的，正是公共和私营部门的出资人越来越多地投资于消费者保护和绩效管理。

信任的侵蚀：英国政府议程

近年来，信任受到侵蚀，奥尼尔提到了“信任危机”：

“不信任和怀疑已经蔓延到生活的各个领域，据说是有充分理由的。据说，公民不再信任政府、政治家、部长、警察、法院或监狱部门。据说，消费者不再信任企业，尤其是大企业或其产品。据说，我们都不信任银行、保险公司或养老金提供者。据说，患者不再信任医生（想想希普曼医生！），尤其是不再信任医院或医院顾问。简而言之，“失去信任”是我们这个时代的陈词滥调¹⁶

英国对这场信任危机的回应是“问责制革命——一种渗透到整个公共部门和部分私营部门的监管、检查、目标设定和审计制度”。¹⁶在管理医生方面，这一制度包括引入工作计划和对顾问进行评估，反映出雇主和医院医生之间的信任受到侵蚀，并通过总医疗委员会加强了对所有医生的管理¹⁷并通过国家临床卓越研究所等新机构¹⁸以及健康改善委员会。¹⁸奥尼尔¹⁶这表明，这种新的问责制远没有增加公众对机构和专业人员的信任，反而往往产生了相反的效果。

40年来，英国国家医疗服务体系（NHS）的隐性合同规定，医生可以自主执业，同行或购买者很少或根本不审查他们的工作。政府以信托方式资助服务，纳税人以信托方式支付服务费用，患者以信托方式使用服务。没有人质疑所提供的服务是否有效、高效或适当。¹⁹直到20世纪80年代，这些基于信任的关系仍然依赖于专业人员和个体从业者来监督他们自己的表现，为患者和付款人做最好的事。这种关系并不是英国独有的，在西医占主导地位的大多数国家仍然很明显。

然而，到了20世纪80年代，关于资金的有效、高效和公平使用的不确定性的证据开始出现并得到传播。McKeown的结论是，导致19世纪和20世纪上半叶英国人口寿命延长的主要因素是富裕程度提高、营养状况改善和公共健康改善，而不是与医学界的行为有关。²⁰科克伦对医疗实践的证据基础提出质疑，²¹质疑许多干预措施是否被证明有效。温伯格（Wennberg）对美国大型医疗实践变化的识别吸引了其他研究人员的注意，他们发现了类似的差异。^22,23这些证据开始破坏信任关系，主要是医疗行业和政府之间的信任关系，政府的职责是保护患者免受无效护理，保护纳税人免受低效率的影响。

撒切尔政府对公共部门在实现个人或社会目标方面的最佳表现持怀疑态度：她相信“自由市场”和财政激励，而不是专业精神、自律和个体从业者的责任。在20世纪80年代首次尝试将医疗保健资金私有化后，政府，尤其是首相，确信NHS的问题不是其融资方式，而是提供医疗保健的方式，尤其是向患者提供医疗服务的过程效率低下。²⁴因此，由于证据基础和意识形态观点不断扩大，医生和其他卫生专业人员的活动突然成为政策关注和政治怀疑的焦点，几十年来，医生和其它卫生专业人员一直受到患者、决策者和纳税人的信任。

在20世纪80年代首次尝试剥夺医院服务，特别是资金后，希望通过节俭来提高效率，²⁵1987年大选期间，媒体要求改善NHS的压力爆发。在病人和选民信任医生，但对NHS周围的政府政策缺乏信任的时候，撒切尔夫人选择了对医疗服务提供进行彻底改革。她的政府效仿荷兰和新西兰的政策，在内部市场中发展买方-供应商分割，以在提供医疗保健方面产生明确的“物有所值”。

尽管总的来说，医生仍被广泛信任能为个别患者尽最大努力，但政府不再相信该专业能够通过提供及时有效的护理来履行其社会义务，并在患者之间适当地优先考虑。由于缺乏信任，政府要求进行绩效管理，提高透明度和问责制。引入了医疗审计和顾问工作计划，修订了全科医生合同，并逐步收取服务费，为提供可观察和透明的所需护理类型和水平提供了激励，其中一些缺乏证据基础。²⁶所采取的政策粗鲁，效果难以预测。当时的皇家医学院院长雷蒙德·霍芬伯格爵士（Sir Raymond Hoffenberg）将撒切尔夫人的改革描述为“政府不是准备、瞄准、瞄准，而是选择准备、瞄准，然后瞄准”（霍芬伯格R，个人沟通）。不出所料，改革只产生了温和的效果。^27-29

不断积累的证据继续侵蚀着医生与其资助者之间的信任关系，并且这种情况越来越蔓延到医生和患者之间缺乏信任。医学错误——熟悉历史人物，例如早在1861年就关注手卫生的匈牙利塞梅尔韦人³⁰以及弗洛伦斯·南丁格尔，她希望通过患者在治疗后是否死亡、缓解或未缓解来衡量结果³¹-已被重新发现。在NHS中，住院患者发生不良事件的概率显然是十分之一。³²国际上关于医疗差错的证据包括美国估计的3-5%的入院人数³³澳大利亚为16%。³⁴作为科恩等。显示，即使在美国，每年医疗失误导致的美国人死亡人数仍高于乳腺癌、道路交通事故或艾滋病。仅药物错误一项就导致每年美国公民死亡人数是世贸中心死亡人数的两倍。这些数字越来越多地让政府和其他医疗保健资助者考虑信任医疗保健专业人员是否足够。

在英国，许多患者死亡或致残的不良做法的个别案例（例如布里斯托尔的儿科心脏手术，肯特和北约克郡两名缺乏妇科医生的案例，以及全科医生希普曼的连环杀人）这不仅证明了在许多临床活动中没有根据证据采取行动，而且缺乏透明度，并损害了患者和公众对医疗行业的信任。媒体的报道加剧了这一情况，这些报道显然侧重于耸人听闻的案例，而不是贯穿大多数医疗体系的日常良好做法。在死亡率和与健康相关的生活质量方面，未能系统地衡量和审计结果，这一点仍然很显著，^35,36并且阻碍了确认或反驳对医疗质量的担忧的尝试。

信任与“现代化”议程

经过两年的节俭，布莱尔政府大幅增加了NHS的资金。由于实现“现代化议程”的能力受到高度限制，因此预期和财务方面的通货膨胀设定了具有挑战性的管理目标。政府的方法是自上而下的，中心制定了关于访问时间和质量提升的雄心勃勃的众多目标。与此同时，政府正在以市场为导向的方式对服务进行重组（初级保健信托等采购代理和医院信托等供应商之间签订了合同，“战略卫生当局”寻求发挥地方裁判的作用）。此外，医疗培训和就业方面的政策也发生了重大变化，包括医学院招生增加30%，初级医生培训改革和工作时间指令的实施。³⁷

当前政府以市场为导向的做法制定了撒切尔时代引入的政策。基金会信托将建立在共同非盈利模式的基础上，美国许多保险公司和医院集团（如蓝十字和蓝盾）因效率低下而放弃了这种模式。没有证据表明，基金会信托的表现会比最初的NHS信托更好。³⁸它们可以被解释为政府再次寻求让专业人员在当地更负责任，减少对个人信任和责任的依赖的手段。

基金会信托将于2004年成立，并将越来越多地在以特定价格进行明确数量活动的合同交易框架内运作。这种交易将由NHS定价系统支撑，类似于欧洲其他地区和美国的诊断-修订组定价，但在英国被自相矛盾地称为“资金流”模型。³⁹因此，管理者将需要并使用交易数据和常规管理数据（例如医院事件统计）中有关医院医生活动类型和水平的数据。医疗保健购买者和提供者不会仅仅依赖信任作为在社区一级提供充足医疗保健以及优先满足当地人口需求的手段。

这将通过增加对患者结果的关注来补充。自1987年以来，对围手术期死亡进行了保密调查（CEPOD）。⁴⁰这项工作的最初重点是外科死亡以及外科医生和麻醉师的工作。随着国家临床卓越研究所（NICE）从皇家学院接管CEPOD，这项工作现在正在扩展到医生。此外，皇家学院已经开始强调个体从业者验证其医院事件统计（HES）活动和死亡率数据的必要性⁴¹以便进行实践比较。

这些关于比较活动和结果的数据是临床医生绩效管理的基本要素。政府现在认为，全科医生和医院顾问的绩效薪酬是必要的，这是提高平均活动水平以实现准入目标的一种手段。对常规活动数据（HES）的分析表明，外科专科的会诊活动存在很大差异。^42,43

因此，在图中​图11和​和22可以看出，这家英国匿名医院的一些普通外科顾问的活动率很低，而其他一些顾问的活动比率很高。通过调整案例组合，这些变化会减少但不会消失。对于这种变化有各种可能的解释。首先，HES数据可能不准确。这些数据涵盖了英国NHS医院的所有住院患者。自1987年开始收集，但未定期用于管理。大多数信托机构很少尝试验证数据，临床医生通常会嘲笑这些数据不准确。目前正在努力验证这些数据并将其用于管理。例如，2002年12月，英格兰的每个信托机构都收到了其外科医生的专业表现数据，并与全国分布进行了比较。

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图1

每名会诊医生的排名活动：普通外科，每年完成的会诊事件（FCE），1999-2000年数据（来源，卫生部）。=所有信托|=这个信托

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图2

每名会诊医生的排名活动：普通外科，每年病例调整活动，1999-2000年数据（来源：卫生部）。[病例混合调整，将事件分配给医疗资源组，然后将每个事件乘以其全国平均参考成本，并由顾问进行汇总。]=所有信托|=这个信托

即使HES数据得到验证，也可能发生变化。这种变化可能是NHS限制和私营部门活动的产物，以及人类变化的自然倾向。外科医生的活动率可能较低，因为他只能参加很少的手术，因为床位不足，人员短缺。正如耶茨几十年来所强调的那样，每一个要素都需要仔细量化和管理。^44,45

约束可能有多种形式。顾问可以作为顾问和考官为皇家学院和地区专家委员会工作。此外，由于咨询师的私人业务，他们的NHS活动率可能较低。无论顾问是全职还是兼职，他们都可以在私营部门不同程度地执业。这是否会减少NHS活动是一个经验问题。

此类问题仍有争议。由于研究人员和管理人员忽视了调查此类问题的数据，很明显，信任关系的强大被告（他们认为这种测量是不必要的）继续主导着这个市场。许多从业者仍然不认为准确测量过程、活动和结果是合乎道德和高效实践的必要条件，购买者和患者发现很难挑战，更不用说改变这种态度了。然而，改进实践的定量分析符合临床医生和患者的利益。

绩效管理：巩固还是加强信任？

如果没有描述其活动和结果的良好数据，临床医生如何证明道德和有效的实践？这只能通过断言而不是证据来实现。随着全球医疗保健购买者之间的信任度下降，这种断言可能会对从业者及其患者造成损害。每个从业者都应该有描述以下内容的数据：

• 什么他们提供的服务，包括数量、案例组合和质量
• 多少钱与专业同行相比，他们提供的活动根据案例组合进行调整
• 怎么在放弃和采用新技术时，他们会谨慎使用与证据库相关的明确标准
• 致谁他们在NHS等社会化系统中提供护理（这些数据应与治疗患者的社会经济阶层相对于人口需求的差异有关）。

为了透明度和问责制，回答这些问题是维持信任关系的必要条件。目前，虽然全科医生可能会保留执业记录，但他们的数据通常与地区或国家无关，因此很难进行比较分析。新的全科医生合同，向诊所支付服务费，可以弥补其中一些数据不足，特别是对于影响诊所收入的十个临床领域。⁴⁶然而，这将需要在数据收集和绩效管理系统方面进行大量投资，以补充信任关系。⁴⁷

最近关于顾问合同的争论集中体现了目前购买者和临床医生之间缺乏信任。前者希望承担更大的责任，后者则继续期望在决策中享有专业自主权。顾问不希望被“管理”，也不希望其收入部分由业绩标准决定。如果该专业在其活动中表现出明显的透明性和责任感，则本可以避免合同执行中的僵局。这并不是因为专业人士没有要求和使用准确的数据采集系统来监控自己的行为并确保信任的维持，NHS不愿投资于数据系统，从而为从业者辩护，使其免受无理批评，并体现出物有所值。

虽然撒切尔政府未能实施顾问工作计划，但现任政府决心取得成功。顾问评估已经到位，并且将越来越多地通过HES活动数据和结果测量来了解（工作计划也是如此）。普通医疗委员会对临床医生的重新验证需要活动和结果数据，这将通过收集私营部门HES信息来实现，该信息与NHS HES一起，将更全面地描述从业者的活动和结果。决策者确保物有所值的努力正在创造昂贵而复杂的绩效管理系统。它们将很难实施。

正如威廉姆森所强调的那样，从已发表的承包工作中得出的主要教训是，“所有复杂的合同都不可避免地是不完整的”。⁴⁸合同中不可避免地存在缺口、错误和遗漏，因此执行的交易成本使其成本高昂。合同从本质上来说，会导致战略行为，这些行为可能与其建筑师的目标不一致；例如，加拿大经济学家罗伯特·埃文斯（Robert Evans）认为，支付医生费用的唯一方式是每三年更改一次合同。他认为，这种改变是必要的，因为医生是劳动力市场中的熟练经营者，他们会在这段时间内“游戏”或利用合同中不可避免的漏洞（Evans R，个人通信）。

因此，决策者面临的挑战是改进合同和绩效管理，同时将这些交易所的交易成本降至最低。做到这一点的显而易见的方法是加强信任和合同的自律。

前进的道路

壮观但肤浅的改革无法取代对临床医生及其患者和资助者之间关系的渐进式循证改革。卡尔·波普尔被一些人视为右翼哲学家，但正如詹姆斯所言，⁴⁹他一贯主张国家进行经济干预。此外，他对“解决方案”和“整体主义”的批评，前者被定义为在没有定义政策问题的情况下妄下结论，后者认为问题必须作为一个整体来解决，尤其与在NHS不断“重新组织”或改革的背景下讨论医疗实践中的信任和义务有关。汉普顿认为，临床自由被定义为不考虑成本和结果而随心所欲的自由，“充其量是无知的伪装，充其量则是庸医的借口”。⁵⁰然而，由于不负责任地坚持临床自由，世界各地在医疗保健方面的既定缺陷将无法通过解决方案和整体主义解决。

与信任和向患者有效提供医疗服务相关的政策问题很复杂，如果要将合同成本降至最低，并改善医疗服务提供，则需要购买者和提供者之间的仔细合作。发展从业者和专业人士应对信任的侵蚀是一个紧迫的问题。

改变专业监管并非没有代价。目前，皇家学院和总医务委员会在政治上很有影响力，但在管理医生和消除对该行业外部监管的必要性方面，它们的效率太低。皇家学院享受税收优惠和纳税人资助的拨款，但没有意愿或能力按照建筑师的意愿保护患者。需要对这些机构进行彻底改革，将英国最多三所学院合并为一所外科医生学院、一所内科医生学院和一所诊断师学院（例如放射科医生）。这些机构将需要足够规模的资金，以便对个人业绩进行有效分析。因此，这些数据可以用来维护患者和资助者对医生的信任。

对市场、买卖双方网络的正式和非正式监管，尤其是基于竞争和史密斯的自爱，可能会进一步削弱信任和责任。监管发展需要仔细的基于证据的培育，因为目前的合作（将受到侵蚀）可能比产生反常和昂贵行为的不完整合同更有效。医疗市场上合作活动的供应受到专业近视和购买者对临床自由使用不当的沮丧情绪的威胁。现在是明确定义角色和责任的时候了，而不是围绕与短期政治议程有关的狭隘问题（如薪酬）展开斗争。医疗行业保持公众信任并重新获得资助者信任的最佳方式是，保持透明度，并与购买者和医院管理者合作制定流程，以确认良好实践，并对绩效不足发出预警。如果这个行业在这个不确定和风险很大的市场上继续抵制此类程序，那么它可能会受到越来越多的侵入性和严厉的监控，从长远来看，这种监控将损害所有医生、患者、纳税人和医疗保健资金人的利益。

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