阿那曲唑、富尔维斯特和吉非替尼治疗新诊断雌激素受体阳性乳腺癌患者的II期新辅助试验

摘要

介绍

乳腺癌的辅助系统治疗通过消除导致疾病复发和死亡的微转移疾病，提高了患者的生存率[1]. 尽管有充分的证据表明辅助治疗的益处，但它并不是对所有患者都有效，而且这种治疗的成功只能在疾病复发后回顾判断；乳腺癌几乎总是无法治愈的时候。目前，很少有可靠的方法来预测特定术后治疗的成功或失败，需要更好的方法来预测和优化结果。新辅助（术前）治疗的优点是可以直接观察治疗的反应，并允许对肿瘤组织进行取样，以检查可能与反应或缺乏反应相关的分子变化。这可能会确定哪些患者可能在疾病早期接受替代治疗。

新辅助化疗的作用是在关键试验中确立的，这些试验证明了新辅助化疗的安全性和与辅助使用的等效性[2]并帮助确定病理完全反应是化疗患者长期生存的重要替代指标[三]. 尽管在一些患者中使用新辅助化疗有好处，但它与显著的毒性、费用相关，并且许多患者没有获得任何益处。特别是，化疗益处随着年龄的增长而减少[4]和更高ER[5]以及通过多基因检测评估的低增殖肿瘤[6].

随着最近新的更有效的内分泌药物的引入，如第三代芳香化酶抑制剂（可产生严重的雌激素缺乏状态）[7]以及更完整的ER拮抗剂fulvestrant，它可以降低ER[8]，人们对在新佐剂环境中测试这些药物的组合重新产生了兴趣。事实上，芳香化酶抑制剂在新辅助治疗中表现出优于选择性雌激素受体调节剂（SERM）他莫昔芬[9,10]结合具有不同作用机制的药物有望更有效地抑制ER信号。

尽管新型内分泌药物有望问世，但耐药性仍是一个主要问题，解开这种耐药性的机制可以改进治疗策略。我们已经在临床前乳腺癌异种移植模型中表明，与单独使用两种策略相比，使用雌激素剥夺联合fulvestrant完全阻断ER是一种更有效的策略[11,12]而使用吉非替尼（Iressa）可以抑制EGFR和HER2，导致内分泌治疗的延迟抵抗[11,12]. 因此，我们设计了一项新佐剂试验，使用芳香化酶抑制剂阿那曲唑和富尔维斯特兰加用吉非替尼，以检验我们的临床前假设，并在一系列肿瘤活检中评估反应和耐药性的生物标记物。首先将患者随机分为阿那曲唑和富尔维斯特（AF）组和阿那曲索、富尔维斯特兰和吉非替尼（AFG）组，为期3周，以检查两组之间生物标记物表达的差异，然后所有患者在手术前4个月服用这3种药物。

患者和方法

研究设计

这是一项为期四个月的联合阿那曲唑（Arimidex）、富尔维斯特（Faslodex）和吉非替尼（Iressa）的单阶段、单机构、II期临床试验，目的是根据RECIST标准确定原发性肿瘤的最佳临床反应。次要终点是联合方案的安全性和耐受性以及生物标记物调节的评估。在第1天进行基线肿瘤核心活检后，患者首先随机接受阿那曲唑每日1 mg口服（PO）和富尔维斯特每月250 mg肌肉注射（IM）（AF组），或阿那曲拉每日1 mg PO、富尔维斯特兰每月250 mg IM和吉非替尼每日250 mg PO（AFG组）。在第21天进行第二次活检以比较AF组和AFG组之间的生物标记物分析后，所有患者随后接受三种药物（AFG），以完成自登记之日起总共4个月的治疗。如果肿瘤可以手术，则进行手术(图1).

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图1

临床试验方案。基线活检后，患者最初被随机分为AF组和AFG组，为期3周，然后进行第二次活检。3周后，所有患者都接受了AFG，完成了总共4个月的术前治疗。

结果

免疫组织化学分析

ER、PR和BCL-2

在第1天和第21天具有配对肿瘤样本的9名患者中，AF组有4名，AFG组有5名。首先，我们试图确定ER水平的变化以及PR和Bcl-2水平的相应差异，这两种蛋白都依赖ER表达[18,19]. 在整个组中，从基线检查到第21天，ER、PR和Bcl-2的平均得分有所下降，尽管差异没有统计学意义(表3). 比较AF组第1天和第21天，ER表达水平没有变化，而平均PR水平下降（平均值=−2.0），Bcl-2略有增加（平均值=1.0）(图2). 然而，这些变化都没有统计学意义(表3). 有趣的是，在AFG组中，ER和PR水平均下降（平均值分别为−1.2和−2.8），Bcl-2有下降趋势（平均值为−1.0），但这些变化均未达到统计显著性(表3).

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图2

AF和AFG治疗组在第1天与第21天对单个患者配对样本进行图形比较。使用Allred评分法显示ER、PR和Bcl-2的结果*使用配对t检验比较各组治疗前和治疗后的得分，p值概述于表3.

表3

治疗组第1天与第21天ER、PR和Bcl-2水平的比较

		总体（n=9）平均值（中位数）范围	AF（n=4）平均值（中位数）范围	AFG（n=5）平均值（中位数）范围
急诊室	第1天	6.2 (7.0)	6.0（6.5）	6.4 (7.0)
	第21天	5.6 (7.0)	6.0 (6.5)	5.2（7.0）
	第21天–第1天	−0.67 (0.0)	0 (0.0)	−1.2 (−1.0)
			p=1.00	p=0.11
公共关系	第1天	2.9 (4.0)	2.0 (2.0)	3.6 (6.0)
	第21天	0.44 (0.0)	0 (0)	0.8 (0.0)
	第21天–第1天	−2.4 (−2.0)	−2 (−2.0)	−2.8 (−2.0)
			p=0.18	p=0.11
Bcl2公司	第1天	5.1 (5.0)	4.8 (5.0)	5.4 (6.0)
	第21天	5.0 (5.0)	5.8 (5.5)	4.4 (5.0)
	第21天–第1天	−0.11 (0.0)	1.0 (0.5)	−1 .0 (−1.0)
			p=0.25	p=0.09

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采用配对t检验比较各组治疗前后的得分。使用Allred评分法评估表达水平。

Ki-67和细胞周期蛋白D1

为了评估治疗对肿瘤增殖的影响，我们接下来检查了Ki-67评分的核染色，并将其与细胞周期蛋白D1（一种细胞周期蛋白产物，已知其也受ER调节）相关联[20] (图2). 在对整个组的第1天与第21天进行比较时，Ki-67平均得分显著下降（平均值=−0.24），p值为0.001(表4). 尽管所有肿瘤的Ki-67评分在第21天都有所下降（9/9，平均值=−0.20），但这并没有达到统计学意义（p=0.11）。在AFG组中，尽管样本量很小，Ki-67得分的下降（平均值=−0.28）在统计学上具有显著意义，p值为0.01(表4). 有趣的是，在第21天，整个组的cyclin D1表达降低（平均值=−1.1），AFG组的这种降低具有统计学意义，p值为0.02(表4).

表4

治疗组Ki-67和CD1、P-MAPK和P-AKT的比较

		总体（n=9）平均值（中位数）范围	AF（n=4）平均值（中位数）范围	AFG（n=5）平均值（中位数）范围
基-67（阳性细胞百分比）
	第1天	0.50 (0.48)	0.47 (0.47)	0.53 (0.48)
	第21天	0.26 (0.18)	0.27 (0.13)	0.25 (0.20)
	第21天–第1天	−0.24 (−0.30)	−0.20 (−0.19)	−0.28 (−0.33)
		P=0.001	p=0.11	p=0.01
客户尽职调查1	第1天	5.0 (5.0)	3.75 (3.5)	6.0 (7.0)
	第21天	3.9 (4.0)	3.0（3.5）	4.6 (4.0)
	第21天–第1天	−1.1 (−1.0)	−0.75 (−0.5)	−1.4（−1.0）
			p=0.52	p=0.02
P-MAPK公司
	第1天	4.8 (5.0)	4.8 (5.0)	4.8 (5.0)
	第21天	3.8 (4.0)	3.8 (4.5)	3.8 (4.0)
	第21天–第1天	−1.0 (0.0)	−1.0 (0.0)	−1 .0 (−1.0)
			p=0.51	p=0.23
P-AKT公司
	第1天	4.8 (5.0)	5.3 (5.5)	4.4 (5.0)
	第21天	3.7 (4.0)	3.8 (4.0)	3.6 (5.0)
	第21天–第1天	−1.1 (0.0)	−1.5 (0.5)	−0.8 (0)
			p=0.40	p=0.66

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配对t检验用于比较每只手臂的治疗前和治疗后评分。使用Allred评分法评估表达水平，Ki-67除外，其通过细胞计数进行评估。

P-MAPK和P-AKT

为了进一步研究对表皮生长因子受体（EGFR）信号的治疗效果，即吉非替尼抑制的靶点，我们通过免疫组织化学方法评估磷酸化（p）MAPK和AKT的水平，这两种分子都是EGFR通路中的关键下游信号分子，已知吉非替尼可抑制这两种信号分子[21]. 比较第21天与第1天，正如我们的临床前模型预测的那样，使用Allred评分法，p-MAPK和p-AKT水平降低（平均值分别为-1.0和-1.1）(图3)尽管这并没有达到统计学意义(表4).

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图3

AF和AFG治疗组之间个体患者配对样本的图形比较（第1天与第21天）。显示的生物标记物为Ki-67、细胞周期蛋白D1、p-MAPK和p-AKT。Ki-67用核染色百分比表示，而cyclin D1、p-AKT和p-MAPK则使用Allred方法进行评分*使用配对t检验比较各组治疗前和治疗后的得分，p值概述于表4.

讨论

在对原发性ER阳性乳腺癌的研究中，我们试图通过完全阻断ER信号和EGFR抑制来最大限度地发挥抗肿瘤作用。尽管研究的患者数量较少，但AFG的临床疗效与ER阳性乳腺癌内分泌治疗的预期效果一致[14]. 尽管关于临床效果稳健性的明确结论显然受到小样本量的限制，但根据临床数据分析，没有观察到AFG的显著抗肿瘤作用或明显的优越性。这可能与纳入未经筛选的ER阳性乳腺癌患者，而吉非替尼没有有效的EGFR抑制靶点相一致。此外，根据最新数据显示，本研究中使用的fulvestran剂量（每月250 mg IM）可能是次优的，因为较高剂量的fulvistran更有效[22]. 总的来说，治疗耐受，无4级毒性，所有报告的药物毒性在停止治疗后迅速消除。由于在这一服务不足的人群中出现的疾病处于相对晚期，对毒性特征的解释可能有些复杂，并且继续治疗的阈值可能受到社会经济地位和依从性问题的影响。

有趣的是，尽管样本数量较少，AFG显著降低了Ki-67，这是ER阳性抗雌激素治疗乳腺癌患者无复发生存率提高的短期替代终点[23]. 细胞周期蛋白D1，一种受雌激素调节的细胞周期标记物[20,24]和EGFR[25]AFG治疗也显著降低。细胞周期蛋白D1在临床前模型中已被证明对抗雌激素抵抗乳腺癌的细胞周期进展至关重要[26]在接受三苯氧胺治疗的ER阳性乳腺癌患者中，其在肿瘤组织中的表达与复发风险相关[27]. 使用肿瘤微阵列进行的进一步检查显示，cyclin D1表达显著降低，与使用IHC观察到的变化平行。尽管吉非替尼能降低p-MAPK和p-AKT，但这些变化在统计学上并不显著，可能是因为样本量较小。有趣的是，Bcl-2是另一种ER调节基因产物[18]-与单独AF相比，AFG组中吉非替尼也显著降低，表明EGFR抑制可能抑制ER调节基因上生长因子信号的收敛，以及EGFR抑制剂和抗雌激素治疗之间潜在的协同抗肿瘤作用。最近使用另一种EGFR抑制剂厄洛替尼的新佐剂试验同样表明，短期使用该药物可显著降低ER阳性乳腺癌的肿瘤增殖，同时显著降低丝氨酸-118的磷酸化ER[28]. 这进一步表明EGFR抑制对临床乳腺癌ER驱动信号的协同影响的潜力[29]，并支持内分泌抵抗患者间串扰临床前模型的概念[30].

EGFR抑制剂联合内分泌治疗术前的其他临床试验[31,32]和转移设置[33,34]也有报道，结果好坏参半，联合用药的抗肿瘤效果不一致。这些临床试验结果与临床前概念的明确性形成鲜明对比[30]有趣的是，抗HER2药物结合内分泌治疗的类似临床试验也有报道[35,36]. 使用新型靶向药物调节内分泌抵抗进行临床试验的挑战可能是由于临床乳腺癌的异质性，而非更统一的临床前靶向选择模型，以及缺乏新靶向药物的有效预测标记物，超出ER和HER2的已知作用范围。靶向治疗中传统临床试验设计的另一个问题是，临床终点需要更长的时间才能达到，尤其是知道这些研究必须与化疗试验竞争患者累积量，因此得出结论的速度较慢。

内分泌抵抗术前临床试验设计的优点是，通过评估治疗对增殖的影响作为主要受益终点，而不是使用临床终点，快速筛选内分泌治疗中添加靶向药物的疗效。术前设置的另一个潜在优势是，检查肿瘤组织可以揭示治疗反应中的动态分子变化，并确定可能成为解除压制并通过已知的这些途径与ER之间的相互表达关系，在内分泌治疗反应早期出现[30,37,38]. 该策略可以提供有关耐药机制的宝贵和及时的信息，并可能为未来临床试验设计确定分子靶点。

很明显，需要在联合靶向治疗和内分泌治疗领域进行更强有力的临床试验，以研究内分泌抵抗机制并改善ER阳性乳腺患者的预后。这种研究工作需要改变人们对继续强调对ER阳性乳腺癌使用化疗的持续态度，尤其是在美国，尽管有现有证据，但实践模式仍然支持使用化疗，这导致了在新佐剂和转移性疾病中进行非化疗试验的困难。总之，通过对肿瘤增殖的影响作为主要治疗终点，术前临床试验可能非常适合快速筛选有效的靶向和内分泌治疗组合。这些类型的设计也有助于揭示新的治疗靶点，这些靶点可能在治疗早期出现，并可能导致治疗耐药性。这些新的耐药途径的发现可以通过更好的靶点选择，帮助未来设计更个性化的临床试验，最终改进ER阳性乳腺癌患者的治疗。

致谢

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