《胃肠病学杂志》。2015; 50(2): 191–202.
维甲酸治疗丙型肝炎相关肝癌的随机双盲安慰剂对照研究
,
1 ,2 ,三 ,4 ,三 ,5 ,6 ,7 ,4 ,8 ,9 ,10 ,11 ,12 ,13 ,14 ,15 ,16 ,17 ,18 ,19 ,20 ,6和Peretinoin研究小组 大田茨瓦木
1日本山口市下关县下关市Kamishinchi-Machi 3-3-8下关Kohsei医院750-0061
Namiki Izumi先生
2武藏县红十字会医院，Sakai-minami-cho 1-26-1，武藏县，东京180-8610
松井修（Osamu Matsui）
三日本石川金泽市金泽县高沼13-1金泽大学医院920-8641
田中胜一
4日本横滨市南美区Urafune 4-57号横滨城市大学医学中心，232-0024
水池卡内科
三日本石川金泽市金泽县高沼13-1金泽大学医院920-8641
森和久沙
5岐阜大学医院，Yanagido 1-1，岐阜，501-1194日本
池田贤治
6Toranomon医院，Toranoman 2-2-2，Minato-ku，东京，105-8470
大崎由纪夫
7大阪红十字会医院，Fudegasaki-cho 5-30，Tennoji-ku，Osaka，543-8555 Japan
Kazushi Numata公司
4日本横滨市南美区Urafune 4-57号横滨城市大学医学中心，232-0024
Kohei Nakachi公司
8日本千叶县卡什瓦县卡什瓦诺哈6-5-1国立癌症中心东医院277-8577
Norihiro Kokudo公司
9东京大学医院，Hongo 7-3-1，Bunkyo-ku，Tokyo，113-8655 Japan
卡祖霍·伊马纳卡
10大阪癌症和心血管疾病医疗中心，日本大阪市东中町1-3-3号，邮编537-8511
西口树黑
11日本兵库663-8501西宫幕府1-1号兵库医学院医院
大冢隆二
12日本东京中央区筑地5-1-1国立癌症中心医院，104-0045
西崎洋一
13日本岐阜市鹿岛町7-1号岐阜市立医院，邮编：500-8513
Susumu Shiomi公司
14大阪市立大学医院，Asahi-machi 1-5-7，Abeno-ku，Osaka，545-8585 Japan
工藤正太郎
15日本大阪市佐山县小野喜树337-2号近畿大学医院，邮编589-8511
伊藤贤一
16日本德治县下关市矢崎3311-1，集智医科大学医院，邮编：329-0498
卡里诺吉亚苏
17札幌Kosei总医院，日本北海道札幌市中央区北3-jo Higashi 8-5号，邮编：060-0033
诺里奥·哈亚希
18日本兵库县Amagasaki Inabaso 3-1-69，Kansai Rosai Hospital，660-8511
大桥雅雄
19东京大学，日本东京文京区宏国7-3-1，113-8654
Masatoshi Makuuchi马库奇
20日本红十字会医疗中心，4-1-22 Hiroo，Shibuya-ku，Tokyo，150-8935 Japan
熊田博光
6Toranomon医院，Toranoman 2-2-2，Minato-ku，东京，105-8470
1日本山口市下关县下关市Kamishinchi-Machi 3-3-8下关Kohsei医院750-0061
2武藏县红十字会医院，Sakai-minami-cho 1-26-1，武藏县，东京180-8610
三日本石川金泽市金泽县高沼13-1金泽大学医院920-8641
4日本横滨市南美区Urafune 4-57号横滨城市大学医学中心，232-0024
5岐阜大学医院，Yanagido 1-1，岐阜，501-1194日本
6Toranomon医院，Toranoman 2-2-2，Minato-ku，东京，105-8470
7大阪红十字会医院，Fudegasaki-cho 5-30，Tennoji-ku，Osaka，543-8555 Japan
8日本千叶县卡什瓦县卡什瓦诺哈6-5-1国立癌症中心东医院277-8577
9东京大学医院，Hongo 7-3-1，Bunkyo-ku，Tokyo，113-8655 Japan
10大阪癌症和心血管疾病医疗中心，日本大阪市东中町1-3-3号，邮编537-8511
11日本兵库663-8501西宫幕府1-1号兵库医学院医院
12日本东京中央区筑地5-1-1国立癌症中心医院，104-0045
13日本岐阜市鹿岛町7-1号岐阜市立医院，邮编：500-8513
14大阪市立大学医院，Asahi-machi 1-5-7，Abeno-ku，Osaka，545-8585 Japan
15日本大阪市佐山县小野喜树337-2号近畿大学医院，邮编589-8511
16日本德治县下关市矢崎3311-1，集智医科大学医院，邮编：329-0498
17札幌Kosei总医院，日本北海道札幌市中央区北3-jo Higashi 8-5号，邮编：060-0033
18日本兵库县Amagasaki Inabaso 3-1-69，Kansai Rosai Hospital，660-8511
19东京大学，Hongo 7-3-1，Bunkyo-ku，Tokyo，113-8654 Japan
20日本红十字会医疗中心，4-1-22 Hiroo，Shibuya-ku，Tokyo，150-8935 Japan
通讯作者。 接收日期：2013年11月8日；2014年3月19日接受。
开放式访问本文是根据知识共享署名非商业许可证的条款分发的，该许可证允许在任何媒体上进行任何非商业性使用、分发和复制，前提是原创作者和来源已获得认可。
- 补充资料
补充材料1（DOC 65 kb）
指南：B620347D-91B8-4DFA-b50-81AEEB0AB350
补充材料2（DOC 65 kb）
GUID:3AAB63E2-748E-41A7-9C4D-BF906712053B
补充材料3（DOC 66 kb）
GUID:40D449EC-9056-4876-B655-568207E89C81
补充材料4（DOC 71 kb）
GUID:C2C0FCC5-5574-4EA0-BF16-90086C423A4A
摘要
背景
肝癌复发的有效预防性治疗尚未确立。Peretinoin是治疗丙型肝炎病毒相关肝细胞癌（HCV-HCC）患者的一种新选择，并在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中进行了测试。
方法
接受治疗的患者被分配到以下方案之一：培哚酸600、300 mg/天或安慰剂，持续96周。主要结果是无复发生存率（RFS）。
结果
在最初登记的401名患者中，377名患者进行了疗效分析。600-mg组、300-mg组和安慰剂组的1年RFS率分别为71.9%、63.6%和66.0%，3年分别为43.7%、24.9%和29.3%。维甲酸（300和600毫克）与安慰剂的初步比较不显著(P（P） = 0.434). 基于“600毫克/天时疗效开始增加”的假设的剂量-反应关系是显著的(P（P）=0.023，乘数调整P（P） = 0.048). 在整个研究期间，600-mg组与安慰剂组的RFS风险比为0.73[95%可信区间（CI）0.51-1.03]，在随机化2年后为0.27（95%可信区间0.07-0.96）。常见的不良反应包括腹水、血压升高、头痛、尿白蛋白和转氨酶升高。
结论
虽然培哚酸相对于安慰剂的优越性无法验证，但600毫克/天被证明是最佳剂量，治疗可能会减少HCV-HCC的复发，尤其是在2年后。在进一步的研究中，应继续评估600 mg/天维甲酸的疗效和安全性。
电子辅助材料
本文的在线版本（doi:10.1007/s00535-014-0956-9）包含对授权用户可用的补充材料。
关键词：肝肿瘤、复发、多中心新发癌、类维生素A、剂量-反应关系
介绍
肝细胞癌（HCC）是世界上第六常见的癌症，每年影响74万人[1]. 由于丙型肝炎病毒感染的增加，HCC的发病率一直在上升[2–4]. 早期HCC需要根治性切除或消融[5–7]. 然而，普通人群治疗后3年复发率为50%[8,9]. 此外，丙型肝炎病毒阳性患者的复发率>70%[10]. 治疗后2年内复发主要与肝内转移有关，而多中心新发癌（第二原发性肝癌）是2年后复发的常见原因[11,12]. 最重要的是，还没有建立有效的方法来防止肝癌复发[13–15].
使用维甲酸类药物进行化学预防的概念被认为是一种延迟或防止肝癌治疗后复发的手段[16]. 维甲酸[（2E类,4E类,6E类,10E类)-3,7,11,15-四甲基十六烷-2,4,6,10,14-戊烯酸]是一种合成的维甲酸，具有维甲酸受体和维甲酸X受体激动剂活性[17]. 众所周知，Peretinoin通过诱导肝癌细胞凋亡和分化来抑制人类肝脏中的肿瘤生长[18,19]; 它还通过增加p21蛋白水平和降低细胞周期蛋白D1水平来抑制这些细胞的增殖[20]. 最近，一项小规模的随机研究表明，培哚酸（600毫克/天）减少了肝癌复发，提高了接受治疗的患者的生存率[21,22].
其他多项研究已经评估了维甲酸剂量的安全性。一项I期研究使用三种剂量（300、600和900毫克/天）评估了血液浓度的比例[23]. 根据非临床研究和第一阶段研究，假设300毫克/天的剂量会导致肝脏中的药物浓度足以产生药物作用（细胞凋亡和诱导）。900毫克/天的剂量导致无法接受的高血压。
基于这些发现和假设维甲酸的疗效在300mg/天时达到饱和，本临床研究在一项随机、双盲、安慰剂对照研究中评估了维甲酸的功效和剂量-反应关系。
在日本，约70%的HCC患者HCV阳性，HCV导致HCC复发的风险高于其他复发原因。为了验证在具有高复发风险的人群中对复发的抑制作用，本研究对治疗完全有效的HCV阳性患者进行。
方法
患者
患者来自日本41家机构的门诊组。原发性HCV-HCC或首次复发的患者成功地接受了切除术或射频消融治疗。根据日本肝病学会（Japan Society of Hepatology）提出的《基于共识的临床实践手册》（Consensus-based Clinical Practice Manual），HCC是根据动态CT上发现的典型血管模式（动脉期血运过度，门静脉平衡期冲刷）诊断的[5]. 完全缓解的定义与修改的实体瘤缓解评估标准（修改的RECIST）的定义类似，需要诊断完全治愈。三名独立放射科医生检查了所有CT图像，以确认完全治愈。合格标准包括：血清丙型肝炎病毒RNA阳性；儿童-经肝功能A级或B级（表S1）；血小板计数≥50000/µL；年龄≥20岁。排除标准包括：乙型肝炎表面抗原阳性；肝癌门脉侵犯；同时使用经导管动脉栓塞/化学栓塞进行治疗；使用其他试验药物、抗肿瘤药物、干扰素或维生素K2；药物治疗时血压失控（收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg）；严重并发症；对维甲酸或CT造影剂过敏；既往胃全切除术；以及怀孕或哺乳。本研究由各中心的机构审查委员会批准，并根据《良好临床实践指南》和《赫尔辛基宣言》进行。所有患者均提供书面知情同意书。该研究方案在JAPIC临床试验中注册：JapicCTI-060250(http://www.clinicaltrials.jp/user/cteSearch.jsp).
研究设计
本研究是一项多中心、平行组、双盲、随机、安慰剂对照研究（图S1）。符合资格标准的患者被分配接受培哚酸600 mg/天、培哚甲酸300 mg/天或安慰剂，比例为1:1:1。随机分组是集中的，通过计算机使用最小化方法分配给研究组，并调整原发肿瘤/首次复发和治疗（切除/消融）。确保了机构内部的平等分配。患者每天两次口服指定的研究药物，持续96周。当事件数量（HCC复发或死亡）达到180-200时，停止对单个患者的随访，完成研究。在研究治疗期间，患者每4周访问一次机构，之后每12周访问一个机构。通过药片计数评估治疗依从性。在研究期间，禁止使用抗肿瘤药物、干扰素、维生素K2、维生素A或抗病毒药物利巴韦林。所有参与这项研究的人，包括患者，都对治疗方案一无所知，并使用了与研究药物外观相同的安慰剂。
端点
主要终点是无复发生存期（RFS），定义为从随机化到肝癌复发或任何原因死亡的时间，以先发生者为准。每12周进行一次腹部动态CT检查。每12周检测一次肿瘤标志物（α-甲胎蛋白、小扁豆凝集素反应性α-甲蛋白亚型和维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白）。如果肿瘤标志物迅速增加，则应额外进行腹部动态CT检查。动态CT图像显示肝细胞癌的复发是基于血管增生（结节在动脉期增强，晚期消失）。肝癌复发由三名独立的放射科医生进行判断，他们回顾了所有动态CT图像。次要终点为无病生存期，即从随机分组到肝癌复发、任何原因导致的死亡或继发肿瘤发生的时间，以先发生者为准。对于安全性评估，根据定期检查和测试评估不良事件的发生率。实验室测试在中央实验室集体进行。
统计分析
本研究的主要比较是通过RFS检查维甲酸（300和600毫克）相对于安慰剂的优越性。使用Kaplan–Meier方法估计RFS，并将其表示为治疗组的生存曲线。随后，评估了培哚酸的剂量-反应关系。在预先指定的三组对比中，根据治疗类型（切除/消融）进行分层对数检验（图S2）。该对比反映了这样一种假设，即300 mg/天的饱和维甲酸的疗效被测试为“主要对比”。为了评估培哚酸的剂量-反应关系，还对另外两组对照进行了测试（“疗效线性增加”和“在600毫克/天时疗效开始增加”）。使用排列测试调整三组对比的多重性[24].
根据主要目的确定样本量。当支持减少复发的临床有用危险比（HR）约为0.60，具有0.025的单侧显著性水平，0.90次方，以及2:1的患者比率[维甲酸（300和600-mg）与安慰剂]时，所需的事件数使用弗里德曼公式计算[25]. 根据180例预期事件和3年平均随访时间，每个治疗组需要120名患者（共360名患者）。
在整个研究期间，按照预先确定的时间间隔（在随机化的1年内、1-2年内和2年后），使用Cox回归分析，以治疗作为协变量，计算600毫克培哚酸或300毫克组与安慰剂组的RFS危险比和95%置信区间（CI）。
在探索性、事后、亚组分析中，使用Cox比例-哈扎德模型评估基线特征与培哚酸疗效之间的相互作用（培哚甲酸600-mg与安慰剂）。选择的基线特征因素包括性别、年龄、HCC（原发或首次复发）、治疗（局部消融或手术切除）、肿瘤数量、肿瘤大小和Child-Pugh分级。
根据意向治疗原则，排除不合格患者、疗效数据缺失患者和从未服用研究药物的患者后，进行疗效分析。使用了0.05的双侧显著性水平。无病生存率的分析以与RFS分析相同的方式进行。所有服用研究药物至少一次的患者都被纳入安全性分析数据集。根据《监管活动医学词典》（MedDRA）第12.0版对不良事件进行分类。使用Cochran-Armitage试验评估安全性的剂量-反应关系。
独立数据和安全监测委员会根据研究方案进行了两次中期分析，如下所示：首先，当大约60名患者在研究中至少呆了一年时，对安全性进行分析；第二，当事件数量达到大约100时，分析安全性和有效性。由于研究方案中定义的停药标准均不适用，因此在这两次中期分析后继续进行研究。
结果
患者
患者招募时间为2005年3月14日至2007年7月30日。该研究于2009年8月27日终止，因为达到了目标事件数（180–200）。中位随访期为911天（95%可信区间845-937天）。共有401名患者被随机分组（图). 三个治疗组的患者特征具有可比性（表). 年龄≥65岁的患者约占研究人群的70%，而Child-Pugh A级患者约占各治疗组患者的80%。研究治疗的平均持续时间为416天（95%可信区间392-441天）（600-mg组398天；300-mg组410天；安慰剂组442天）。在纳入疗效分析的患者中，368名患者（97.6%）至少70%的时间遵守了研究治疗（分别为96.0%、98.4%和98.4%）。
表1
| 变量 | 佩雷蒂诺 | | 安慰剂n个 = 127 |
|---|
| 600毫克/天n个 = 124 | 300毫克/天n个 = 126 |
|---|
| 数量（%） |
|---|
| 性别 | |
| 男 | 81 (65.3) | 73 (57.9) | 87 (68.5) |
| 女性 | 43 (34.7) | 53 (42.1) | 40 (31.5) |
| 年龄（年） |
| <65 | 37 (29.8) | 38 (30.2) | 40 (31.5) |
| 65–75 | 63 (50.8) | 61 (48.4) | 57 (44.9) |
| ≥75 | 24 (19.4) | 27 (21.4) | 30 (23.6) |
| 平均值（SD） | 68.1 (7.1) | 68.2 (7.7) | 68.6 (7.8) |
| 体重指数（kg/m2) |
| <25 | 95 (76.6) | 98 (78.4) | 106 (83.5) |
| ≥25 | 29 (23.4) | 27 (21.6) | 21 (16.5) |
| 血小板（×104/μL） |
| <10 | 44 (35.5) | 49 (38.9) | 58 (45.7) |
| ≥10 | 80 (64.5) | 77 (61.1) | 69 (54.3) |
| 平均值（SD） | 12.0 (5.1) | 11.5 (4.0) | 11.4 (4.3) |
| Child-Pugh类一
|
| 一个 | 100 (80.6) | 104 (82.5) | 106 (83.5) |
| B类 | 24 (19.4) | 22 (17.5) | 21 (16.5) |
| 肝癌 |
| 主要 | 111 (89.5) | 111 (88.1) | 115 (90.6) |
| 第一次重复 | 13 (10.5) | 15 (11.9) | 12 (9.4) |
| 治疗 |
| 局部消融 | 78 (62.9) | 81 (64.3) | 83 (65.4) |
| 外科切除术 | 46 (37.1) | 45 (35.7) | 44 (34.6) |
| 肿瘤肿块数量 |
| 1 | 104 (83.9) | 106 (84.1) | 105 (82.7) |
| 2–3 | 19 (15.3) | 20 (15.9) | 21 (16.5) |
| ≥4 | 1 (0.8) | 0 (0.0) | 1 (0.8) |
| 肿瘤大小（cm） |
| <2 | 56 (45.2) | 55 (43.7) | 57 (44.9) |
| ≥2 | 68 (54.8) | 71 (56.3) | 70 (55.1) |
| 甲胎蛋白（纳克/毫升） |
| ≤10 | 57 (46.0) | 47 (37.3) | 45 (35.4) |
| >10 | 67 (54.0) | 79 (62.7) | 82 (64.6) |
| 平均值（SD） | 44.8 (152.8) | 37.3 (76.3) | 39.4 (82.4) |
| AFP-L公司三(%) |
| ≤10 | 113 (91.1) | 116 (92.1) | 117 (92.1) |
| >10 | 11 (8.9) | 10 (7.9) | 10 (7.9) |
| 平均值（SD） | 3.9 (10.1) | 3.2 (4.8) | 4.3 (8.3) |
| PIVKA-II（mAU/mL） |
| ≤40 | 115 (92.7) | 118 (93.7) | 118 (92.9) |
| >40 | 9 (7.3) | 8 (6.3) | 9 (7.1) |
| 平均值（SD） | 42.9 (227.0) | 26.8 (44.1) | 86.5 (711.3) |
功效
共分析了377名患者（600毫克组：124名，300毫克组：126名，安慰剂组：127名）。图显示了600-mg组、300-mg组和安慰剂组RFS的300,600-mg Kaplan–Meier曲线。在初步比较中，与安慰剂相比，维甲酸（300和600-mg）对RFS的影响不显著(P（P） = 0.434). 如卡普兰-迈耶曲线所示，在整个研究过程中，600-mg组的RFS趋势略高于其他两组。600-mg组、300-mg组和安慰剂组的RFS患者比例在第1年分别为71.9%、63.6%和66.0%，第2年为48.3、43.4%和42.3%，第3年为43.7、24.9和29.3%（表S2）。表中显示了维甲酸600 mg/天与安慰剂、维甲酸300 mg/天和安慰剂的RFS结果的危险比300-mg组和安慰剂组的风险具有可比性（整个研究期间的HR为1.06；95%CI为0.78-1.45；两年后的HR值为1.19；95%CI 0.55-2.60）。相反，与安慰剂组相比，600-mg组在随机分组2年后复发的风险降低了70%（整个研究期间的HR为0.73；95%CI为0.51-1.03；两年后的HR 0.27；95%CI 0.07-0.96）。在研究期间，RFS事件被定义为HCC复发或任何原因的死亡；在600-mg组的患者中观察到53例RFS事件，在300-mg组中观察到80例事件，在安慰剂组中观察发现77例事件（表S2）。无病生存率分析显示了可比较的结果（图S3）。
表2
| 危害比（95%CI） |
|---|
| <1年 | 1-2年 |
>2年 | 总体研究周期 |
|---|
| Peretinoin 600 mg/天与安慰剂 | 0.72 (0.45–1.17) | 0.93 (0.52–1.66) | 0.27 (0.07–0.96) | 0.73 (0.51–1.03) |
| Peretinoin 300 mg/天与安慰剂 | 1.11 (0.73–1.70) | 0.89 (0.50–1.60) | 1.19 (0.55–2.60) | 1.06 (0.78–1.45) |
剂量-反应关系
表显示了对三个预先指定的比较的对数秩检验结果，这三个比较基于佩雷蒂诺因剂量-反应关系的三个假设。在测试“培哚酸疗效是否达到300mg/天”的比较中，未发现明显的剂量-反应关系(P（P）=0.434，与之前描述的“主要比较”相同）。在测试“培哚酸疗效是否线性增加”时，未得出显著性(P（P） = 0.079). 相反，在测试“培哚酸的疗效是否在600毫克/天时开始增加”的比较中，剂量-反应关系显著(P（P）=0.023，乘数调整P（P） = 0.048).
表3
| 对照组[安慰剂，300 mg/天，600 mg/天] | 标准化log-rank分数一
|
P（P）-价值 | 已调整P（P）-价值 |
|---|
| [−2，1，1]在300mg/天时疗效达到饱和 | −0.782 | 0.434 | – |
| [−1，0，1]疗效线性增加 | −1.756 | 0.079 | – |
| [-1，-1，2]当剂量为600毫克/天时，疗效开始增加 | −2.269 | 0.023 | 0.048b条
|
事后分组分析
除肿瘤大小≥2 cm和Child-Pugh B的患者外，在整个研究人群中观察到的600 mg剂量的培哚酸对每个亚组的影响是一致的（图a） ●●●●。治疗效果与肿瘤大小和Child-Pugh分级有显著交互作用(P（P）=0.039和P（P）分别为0.035），与Child-Pugh类的交互作用在影响大小和统计显著性方面都是最大的。Child-Pugh A患者RFS的600-mg组与安慰剂组的Kaplan-Meier曲线如图所示b。
一无复发生存率危险比的探索性、事后、亚组分析。b条无复发生存率的探索性、事后、亚组分析
安全
共分析了392名患者（600 mg组：132名，300 mg组：131名，安慰剂组：129名）。600-mg组的不良事件总发生率为95.5%（126/132），300-mg组为93.9%（123/131），安慰剂组为90.7%（117/129）。在600毫克或300毫克的治疗组中，发生在≥10%患者中的常见不良事件包括腹水、腹泻、食道静脉曲张、鼻咽炎、背痛、头痛、周围水肿、出现白蛋白尿、血压升高和转氨酶升高（表). 这些事件的发生率主要随着培哚酸剂量的增加而增加。大多数事件的严重程度为轻度或中度，并且可以控制。导致研究治疗中断的不良事件比例随剂量增加而增加：600-mg组为15.9%（21/132），300-mg组6.9%（9/131），安慰剂组为4.7%（6/129）(P（P） = 0.002). 这些事件包括甲肿、头痛、贫血、肾功能损害、水肿、外周水肿和转氨酶升高。
表4
| 不良事件 | 佩雷蒂诺 | 安慰剂n个 = 129 |
|---|
| 600毫克/天n个 = 132 | 300毫克/天n个 = 131 |
|---|
| 总计 | 严肃 | 总计 | 严肃 | 总计 | 严肃 |
|---|
| 数量（%） |
|---|
| 总发病率 | 126 (95.5) | 41 (31.1) | 123 (93.9) | 39 (29.8) | 117 (90.7) | 26 (20.2) |
| 胃肠道疾病 |
| 腹水 | 21 (15.9) | 8 (6.1) | 15 (11.5) | 1 (0.8) | 8 (6.2) | 1 (0.8) |
| 腹泻 | 16 (12.1) | 1 (0.8) | 10 (7.6) | 0 | 7 (5.4) | 0 |
| 食道静脉曲张 | 13 (9.8) | 5 (3.8) | 15 (11.5) | 7 (5.3) | 11 (8.5) | 4 (3.1) |
| 便秘 | 8 (6.1) | 0 | 10 (7.6) | 0 | 5 (3.9) | 0 |
| 腹部不适 | 8 (6.1) | 0 | 4 (3.1) | 0 | 2 (1.6) | 0 |
| 口炎 | 7 (5.3) | 0 | 5 (3.8) | 0 | 2 (1.6) | 0 |
| 纳西 | 7 (5.3) | 0 | 2 (1.5) | 0 | 6 (4.7) | 0 |
| 唇炎 | 7 (5.3) | 0 | 1 (0.8) | 0 | 0 (0.0) | 0 |
| 胃炎 | 4 (3.0) | 0 | 7 (5.3) | 0 | 2 (1.6) | 0 |
| 胃息肉 | 1 (0.8) | 0 | 12 (9.2) | 0 | 10 (7.8) | 0 |
| 感染和侵扰 |
| 鼻咽炎 | 50 (37.9) | 0 | 57 (43.5) | 1 (0.8) | 46 (35.7) | 0 |
| 膀胱炎 | 9 (6.8) | 0 | 6 (4.6) | 0 | 4 (3.1) | 0 |
| 尿路感染 | 8 (6.1) | 0 | 6 (4.6) | 3 (2.3) | 0 (0.0) | 0 |
| 眼部疾病 |
| 白内障 | 5 (3.8) | 2 (1.5) | 7 (5.3) | 3 (2.3) | 4 (3.1) | 2 (1.6) |
| 肌肉骨骼和结缔组织疾病 |
| 背部疼痛 | 17 (12.9) | 0 | 11 (8.4) | 0 | 10 (7.8) | 0 |
| 关节痛 | 7 (5.3) | 0 | 5 (3.8) | 0 | 8 (6.2) | 0 |
| 肌肉痉挛 | 3 (2.3) | 0 | 7 (5.3) | 0 | 7 (5.4) | 0 |
| 血液和淋巴系统疾病 |
| 贫血 | 7 (5.3) | 0 | 1 (0.8) | 0 | 2 (1.6) | 0 |
| 血管疾病 |
| 高血压 | 12 (9.1) | 0 | 10 (7.6) | 0 | 4 (3.1) | 0 |
| 呼吸系统、胸部和纵隔疾病 |
| 咳嗽 | 4 (3.0) | 0 | 7 (5.3) | 0 | 9 (7.0) | 0 |
| 上呼吸道炎症 | 2 (1.5) | 0 | 5 (3.8) | 0 | 7 (5.4) | 0 |
| 受伤、中毒和手术并发症 |
| 挫伤 | 8 (6.1) | 0 | 7 (5.3) | 0 | 7 (5.4) | 0 |
| 神经系统疾病 |
| 头痛 | 17 (12.9) | 0 | 15 (11.5) | 0 | 11 (8.5) | 0 |
| 头晕 | 9 (6.8) | 0 | 5 (3.8) | 0 | 4 (3.1) | 0 |
| 一般性疾病和给药部位条件 |
| 周边水肿 | 16 (12.1) | 0 | 11 (8.4) | 0 | 11 (8.5) | 0 |
| 高温 | 12 (9.1) | 2 (1.5) | 13 (9.9) | 1 (0.8) | 8 (6.2) | 0 |
| 水肿 | 10 (7.6) | 0 | 3 (2.3) | 0 | 4 (3.1) | 0 |
| 代谢和营养障碍 |
| 糖尿病 | 3 (2.3) | 1 (0.8) | 7 (5.3) | 0 | 9 (7.0) | 0 |
| 皮肤和皮下组织疾病 |
| 瘙痒 | 11 (8.3) | 0 | 12 (9.2) | 0 | 9 (7.0) | 0 |
| 皮疹 | 7 (5.3) | 0 | 9 (6.9) | 0 | 9 (7.0) | 0 |
| 指甲疾病 | 4 (3.0) | 0 | 7 (5.3) | 0 | 2 (1.6) | 0 |
| 调查 |
| 存在白蛋白尿 | 29 (22.0) | 0 | 14 (10.7) | 0 | 8 (6.2) | 0 |
| 血压升高 | 26 (19.7) | 0 | 20 (15.3) | 0 | 19 (14.7) | 1 (0.8) |
| 转氨酶增加 | 23 (17.4) | 0 | 10 (7.6) | 0 | 15 (11.6) | 0 |
| 存在蛋白尿 | 8 (6.1) | 0 | 2 (1.5) | 0 | 0 (0.0) | 0 |
| 有血尿 | 5 (3.8) | 0 | 7 (5.3) | 0 | 3 (2.3) | 0 |
| γ-谷氨酰转移酶增加 | 3 (2.3) | 0 | 5 (3.8) | 0 | 12 (9.3) | 0 |
严重不良事件的总发生率随着培哚酸剂量的增加而增加：600毫克组为31.1%（41/132），300毫克组为29.8%（39/131），安慰剂组为20.2%（26/129）(P（P） = 0.048). 7名接受培哚酸治疗的患者死于严重不良事件。年龄均≥65岁（其中3人年龄≥75岁）。三名患者的基线Child-Pugh分级为A，四名患者为B。死亡原因各不相同：600-mg组中有三名患者死于心肺骤停、败血症和肝衰竭，300-mg组有四名患者死于肺炎、肝衰竭、猝死和弥漫性大B细胞淋巴瘤。
讨论
本研究无法证实维甲酸（300和600毫克/天）对减少HCV-HCC复发的疗效。基于之前的第一阶段研究[26]，假设从300mg/天的剂量水平来看，维甲酸是有效的；因此，本研究旨在将维甲酸（300和600-mg）剂量组与安慰剂组进行比较，作为主要目标。不幸的是，结果没有达到统计意义。维甲酸300-mg组的复发次数和HR与安慰剂组相当，这表明维甲酸300mg/天的剂量水平对该患者无效。确定该研究的样本量，以测试培哚酸（300和600毫克）组与安慰剂组的主要比较，患者人数比例为2:1。由于没有统计学上的显著差异，因此300毫克或600毫克培哚酸与安慰剂组的比较结果偏低。
在与本研究同时进行的人体临床药理学研究中，检测了维甲酸治疗前后肝脏中的基因表达模式。预计会导致复发抑制的基因，包括维甲酸诱导基因、干扰素和肿瘤抑制相关基因以及肝细胞分化基因，在600 mg/d治疗前后发生了显著变化。然而，在300mg/天的剂量下，这些基因的表达几乎没有变化或没有变化[27]. 因此，虽然假设非临床研究和药代动力学结果表明，300毫克/天的治疗可产生足够的药物作用，但上述300毫克/日的人类治疗结果显示基因表达变化不足，因此，可能无法证实先前的结果。
研究发现，培哚酸的最佳剂量为600毫克/天，可能有效，尤其是在治疗2年后。先前的一项研究报告称，与安慰剂相比，600 mg/天维甲酸的总HR为0.31（95%CI 0.12–0.78）[21]. 在我们的研究中，这一结果与两年后的心率相当（0.27；95%置信区间0.07-0.96）。虽然先前的研究仅评估了新发癌（第二原发性肝癌）的复发，但本研究同时评估了肝内转移和新发癌。然而，多中心新发癌是2年后复发的常见原因[11,12].
与其他类维生素A相关的不良反应[26]（例如，口炎和皮肤脱皮、脂代谢异常、肌肉骨骼疾病和眼部症状等皮肤粘膜症状）在服用培哚酸的患者中很少发生。腹水和血压升高是维甲酸特有的。在使用培哚酸治疗之前和期间，应定期监测血压，并酌情使用抗高血压药物进行控制。7名患者死于各种不良事件。培哚酸与这些不良事件之间的关联尚不确定，因为所有7名因不良事件死亡的患者年龄均≥65岁，其中4名患有Child-Pugh B型肝损伤。因此，年龄和晚期肝损伤可能是病因，而不是治疗。70%的研究患者年龄≥65岁，这证明了培哚酸对老年患者的总体耐受性。Child-Pugh类药物也可能影响维甲酸的疗效。HCC临床研究指南建议将Child-Pugh A患者纳入临床试验，因为Child-Paugh B或C患者肝硬化死亡可能掩盖治疗效果[28]. 在这项研究中，患有Child Pugh A的患者比例约为80%。亚组分析显示，尽管这些分析是事后的和探索性的，但600 mg peretinoin对Child-Pugh A患者的疗效是显著的（HR，0.60；95%CI 0.41–0.89）。最近，启动了一项验证性培哚酸研究，该研究将以Child-Pugh a患者为重点。
全身化疗、免疫治疗和干扰素尚未被确定为预防HCV-HCC的标准治疗[13–15]. 通过其抗病毒作用，干扰素可延缓肝硬化和肝损伤的进展，并延长生存期（综合风险比，0.65；95%可信区间0.52-0.80）。然而，它并没有显著降低复发率（合并风险比，0.86；95%可信区间0.76–0.97）[13]. 此前研究表明，佩雷丁酸可将新发癌复发风险降低约70%[20]，并在本研究中重现了这一结果。观察到生存期明显延长（风险比为0.3；95%置信区间为0.1-0.8）[21].
以前的一项研究表明，25%的干扰素不良反应是严重的，导致治疗中断或剂量减少[13]. 虽然安全问题阻碍了干扰素在老年患者中的使用[29,30]本研究表明，这些老年患者对培哚酸有良好的耐受性。
本研究的一个局限性是，2.5年的中位随访期可能被视为较短。术后4年因新发癌复发达到高峰[11]在较长的随访期内，哌替啶可能更准确地反映了其降低新发癌的作用。然而，本研究2年的样本量（每组约40名患者）与之前研究的样本量相当[21]并足以对培哚酸的疗效进行统计评估。然而，如果可行，未来的研究应包括更长的随访分析。
在本研究中，无法评估维甲酸（300和600毫克）相对于安慰剂的优越性。Peretinoin 600 mg/天是最佳剂量，它可能会减少HCV-HCC的复发。尽管在整个研究期间，维甲酸600 mg/天组与安慰剂组相比，RFS的HR在统计学上没有显著性差异，但2年后复发率显著降低>70%，这具有临床意义，并与之前的研究结果一致[21]. 值得对Child-Pugh A类患者进行进一步的验证性研究，并将继续确保培哚酸600 mg/天方案的疗效，并彻底探讨其安全性。
致谢
作者感谢Yoshiro Niitsu、Yutaka Aoyagi、Kunihiko Hayasi、Shigehiro Katayama和Akira Itabashi，他们都是独立数据和安全监测委员会的成员；特别感谢担任独立CT图像审查员的一川聪（Tomoaki Ichikawa）和上田和彦（Kazuhiko Ueda）。作者谨感谢Statcom Co.，Ltd在本手稿的编写和编辑过程中提供的帮助。本研究得到了Kowa Company，Ltd.的财政支持。此外，作者感谢以下在培哚酸研究中登记患者的主要研究者：（以下列出的主要研究人员是培哚宁研究小组的成员）Toshiya Kamiyama、Yoshiyasu Karino、Kunihiko Tsuji、Kazuhiro Kasai、Kenichi Ido、，井田正彦、小久保弘、森山富美、有井木良一、冈冢隆二、福汝俊二、中知浩平、佐佐木胜、池田贤二、岩井俊美、小久步、中泽高雄、新马田、森崎久久、西崎洋一、天野富美、铃木、久田正一、久藤久久、清崎、大阪裕久、加藤美雄、美田英二，Hiroshi Kasugai、Kazuho Imanaka、Harumasa Yoshihara、Toshihito Seki、Takefumi Nakamura、Toyokazu Fukunaga、Shuhei Nishiguchi、Kazuaki Chayama、Mikiya Kitamoto、Isao Sakaida、Satoyoshi Yamashita、Norio Horiike、Yoichi Hiasa、Makoto Tokumatsu、Nobuhiko Higashi、Shotaro Sakisaka、Yozo Iida、Hiromi Ishibashi、Takashi、Masataka Seike、，佐佐木裕隆（Yutaka Sasaki）和藤本裕仁（Hirohito Tsubouchi）。
利益冲突
Izumi已收到MSD、Chugai Pharmaceutical、Daiichi Sankyo和Bayer的讲座费。松井获得了Kowa的咨询费、拜耳的研究拨款、PSP的拨款，以及Eisai和拜耳的其他财政支持。Kaneko获得了拜耳和日本新亚库的研究资助，以及Chugai Pharmaceutical、MSD、Kowa、Mitsubishi Tanabe Pharma、Bristol Myers Squibb、Eli Lilly、Boehringer Ingelheim Japan、Kyowa Hakko Kirin、Dainippon Sumitomo Pharma、Takeda Pharmaceutical、Eisai、Daiichi Sankyo、AstraZeneca、Novartis Pharma、Astellas Pharma、，帝人制药、泽里亚制药、赛诺菲、东丽工业、小野木、诺和诺德制药和日本辉瑞。森崎已收到味之素制药、初盖制药、默沙东、三菱田边制药、大冢制药和百时美施贵宝的拨款，以及大冢药业和味之素药业的讲座费。Kokudo已收到拜耳公司的研究拨款，以及Chugai Pharmaceutical和益力多公司的拨款。西口已收到Chugai Pharmaceutical、MSD、味之素Pharmacueticals和大冢制药的拨款。Okusaka获得了Chugai Pharmaceutical、Kowa、Otsuka Pharmaceetical、Yakult、Eli Lilly、Taho Pharmiculation、Boehringer Ingelheim Japan、Kyowa Hakko Kirin、小野制药、武田生物开发中心和静冈工业基金会的研究资助。Shiomi收到了Nihon Medi-Physics的研究资助。工藤获得了拜耳的讲座费用，以及默沙东和武田制药的资助。Ido已收到Kowa的咨询费。Hayashi收到了Chugai Pharmaceutical的拨款。Ohashi收到了Kowa Pharmaceutical的讲座费，以及Kowa制药和Astellas制药的拨款。熊田拥有SRL专利，并已收到MSD、大日本住友制药、味之素制药、三菱田边制药和百时美施贵宝的讲座费。其他作者声明，他们没有利益冲突。
缩写
| CI公司 | 置信区间 |
| 计算机断层扫描 | 计算机断层扫描 |
| 肝癌 | 肝细胞癌 |
| 人力资源 | 危险比 |
| RFS公司 | 无复发生存 |
工具书类
1Ferlay J、Shin HR、Bray F等。2008年全球癌症负担估计：GLOBOCAN 2008。国际癌症杂志。2010;127:2893–2917. doi:10.1002/ijc.25516。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 2Altekruse SF，McGlynn KA，Reichman ME。1975年至2005年美国肝细胞癌发病率、死亡率和生存趋势。临床肿瘤杂志。2009;27:1485–1491. doi:10.1200/JCO.2008.20.7753。 [PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 三。Armstrong GL、Wasley A、Simard EP等。1999年至2002年美国丙型肝炎病毒感染的流行率。Ann医学实习生。2006;144:705–714. doi:10.7326/0003-4819-144-10-200605160-00004。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 4El-Serag HB、Davila JA、Petersen NJ等。美国肝细胞癌发病率的持续增加：最新进展。Ann医学实习生。2003;139:817–823. doi:10.7326/0003-4819-139-10-200311180-00009。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 5.Kudo M，Okanoue T.日本H.肝癌管理学会：日本肝病学会提出的基于共识的临床实践手册。肿瘤学。2007;72（补充1）：2-15。doi:10.1159/000111702。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 6Llove t JM，Bru C，Bruix J.肝细胞癌的预后：BCLC分期分类。塞米恩肝病。1999;19:329–338. doi:10.1055/s-2007-1007122。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 7.Llove JM、Burroughs A、Bruix J.肝细胞癌。柳叶刀。2003;362:1907–1917. doi:10.1016/S0140-6736（03）14964-1。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 8Castells A，Bruix J，Bru C等。肝硬化患者小肝癌的治疗：一项比较手术切除和经皮乙醇注射的队列研究。肝病学。1993;18:1121–1126.[公共医学][谷歌学者] 9Llovet JM，Schwartz M，Mazzaferro V.肝癌切除和肝移植。塞米恩肝病。2005;25:181–200. doi:10.1055/s-2005-871198。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 10Shiratori Y、Shiina S、Teratani T等。肿瘤消融后的干扰素治疗可改善与丙型肝炎病毒相关的肝癌患者的预后。Ann医学实习生。2003;138:299–306. doi:10.7326/0003-4819-138-4-200302180-00008。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 11Imamura H、Matsuyama Y、Tanaka E等。肝切除术后肝细胞癌早期和晚期肝内复发的危险因素。肝素杂志。2003;38:200–207. doi:10.1016/S0168-8278（02）00360-4。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 12Mazzaferro V，Romito R，Schiavo M，等。丙型肝炎肝硬化肝切除术后α-干扰素预防肝癌复发。肝病学。2006;44:1543–1554. doi:10.1002/hep.21415。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 13Breitenstein S、Dimitroulis D、Petrowsky H等。病毒性肝炎患者肝癌治疗后干扰素的系统评价和荟萃分析。英国外科杂志。2009;96:975–981. doi:10.1002/bjs.6731。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 14Mathurin P、Raynard B、Dharancy S等。荟萃分析：肝癌根治性肝切除术后辅助治疗的评估。营养药物治疗。2003;17:1247–1261. doi:10.1046/j.1365-2036.2003.01580.x。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 15Samuel M，Chow PK，Chan Shih-Yen E等。肝细胞癌手术切除的新辅助和辅助治疗。Cochrane数据库系统2009版：CD001199。[PMC免费文章][公共医学] 16斯波恩MB，牛顿DL。维甲酸类药物预防癌症。美联储程序。1979;38:2528–2534.[公共医学][谷歌学者] 17Araki H、Shidoji Y、Yamada Y等。合成香叶基香叶酸衍生物的类维生素A激动剂活性。生物化学与生物物理研究委员会。1995;209:66–72. doi:10.1006/bbrc.1995.1471。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 18Nakamura N、Shidoji Y、Yamada Y等。人肝癌衍生细胞系HuH-7中无环维甲酸诱导凋亡。生物化学与生物物理研究委员会。1995;207:382–388. doi:10.1006/bbrc.1995.1199。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 19Yasuda I、Shiratori Y、Adachi S等。无环类维生素A诱导人肝癌衍生细胞系的部分分化，下调端粒酶逆转录酶mRNA表达和端粒酶活性，并诱导细胞凋亡。肝素杂志。2002;36:660–671. doi:10.1016/S0168-8278（02）00044-2。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 20Suzui M，Masuda M，Lim JT，等。无环维甲酸对人肝癌细胞的生长抑制与p21（CIP1）的诱导和cyclin D1的表达抑制有关。癌症研究。2002;62:3997–4006.[公共医学][谷歌学者] 21Muto Y，Moriwaki H，Ninomiya M，肝癌预防研究小组等。无环维甲酸对肝癌患者第二原发性肿瘤的预防作用。N英格兰医学杂志。1996;334:1561–1567. doi:10.1056/NEJM199606133342402。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 22.Muto Y，Moriwaki H，Saito A.非环类维生素A预防肝细胞癌患者的第二原发性肿瘤。N英格兰医学杂志。1999;340:1046–1047. doi:10.1056/NEJM199904013401315。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 23Okusaka T、Ueno H、Ikeda M等。口服非环类视黄酸NIK-333的I期和药代动力学临床试验。肝素研究。2011;41:542–552. doi:10.1111/j.1872-034X.2011.00800.x。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 24Westfall P，Young S。基于重采样的多重测试：示例和方法第页-价值调整。1.纽约：Wiley-Interscience；1993[谷歌学者] 25.Freedman LS。使用logrank检验的临床试验所需患者数量表。统计医学。1982;1:121–129. doi:10.1002/sim.4780010204。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 26Gollnick生命值。口服维甲酸类药物治疗银屑病的疗效和毒性。英国皮肤病杂志。1996;135（补充49）：6–17。doi:10.1111/j.1365-2133.1996.tb15661.x。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 27Honda M、Yamashita T、Yamashata T等。Peretinoin是一种非环类维甲酸，可在肝癌治疗后改善慢性丙型肝炎的肝脏基因特征。BMC癌症。2013;13：191.网址：10.1186/1471-2407-13-191。 [PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 28.Llovet JM、Di Bisceglie AM、Bruix J等。肝癌临床试验的设计和终点。美国国家癌症研究所杂志。2008;100:698–711. doi:10.1093/jnci/djn134。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 29Iwasaki Y、Ikeda H、Araki Y等。干扰素和利巴韦林联合治疗老年慢性丙型肝炎患者的局限性。肝病学。2006;43:54–63. doi:10.1002/hep.20984。[公共医学] [交叉参考][谷歌学者] 30Nudo CG、Wong P、Hilzenrat N等。在丙型肝炎抗病毒治疗期间，老年患者的细胞减少风险更大。Can J胃肠道。2006;20:589–592. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 
