N英格兰医学杂志。作者手稿；PMC 2013年4月25日提供。
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PMCID公司：项目经理3532946
美国国立卫生研究院：尼姆斯422936
阿司匹林使用，肿瘤PIK3CA公司突变与大肠癌生存
丹纳-法伯癌症研究所和哈佛医学院肿瘤学系（X.L.，P.L.，R.N.，A.K.，M.Y.，Y.I.，Z.R.Q.，R.S.，J.A.M.，C.S.F.，S.O.），流行病学系（E.G.，S.O）和营养系（E.G），哈佛公共卫生学院，网络医学频道部，医学部（E.G.、C.S.F.、A.T.C.）、病理部（S.O.）、布里格姆妇女医院和哈佛医学院、胃肠科、马萨诸塞州总医院（A.T.C；以及东京大学医院病理学系、熊本大学胃肠外科、鹿儿岛大学口腔病理学系和札幌医科大学第一内科，均在日本。
- 补充资料
补充1。
指南：529FA790-3AFE-4df-AD97-E9C1EE629557
摘要
背景
结肠癌确诊后定期服用阿司匹林与良好的临床疗效相关。实验证据表明，阿司匹林对前列腺素-过氧化合酶2（PTGS2）（也称为环氧合酶2）的抑制下调磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）的信号活性。我们假设阿司匹林对以突变为特征的癌症患者生存和预后的影响PIK3CA公司（磷脂酰肌醇-4,5-二膦酸盐3-激酶，催化亚单位α多肽基因）可能与野生型患者的效果不同PIK3CA公司癌症。
方法
我们从护士健康研究和健康专家随访研究中获得了964名直肠癌或结肠癌患者的数据，包括诊断后使用阿司匹林的数据以及是否存在PIK3CA公司突变。我们使用考克斯比例-哈扎兹模型计算死亡的多变量风险比。我们检测了肿瘤标志物，包括PTGS2、磷酸化AKT、，克拉斯、布拉夫、微卫星不稳定性、CpG岛甲基化子表型和长散布核苷酸元件1的甲基化。
结果
突变患者-PIK3CA公司结直肠癌，诊断后定期服用阿司匹林与结直肠癌特异性生存率（癌症相关死亡的多变量危险比，0.18；95%可信区间[CI]，0.06至0.61；通过log-rank检验P<0.001）和总生存率（任何原因死亡的多因素危险比，0.54；95%置信区间为0.31至0.94；通过对数秩检验，P=0.01）。相反，在野生型患者中PIK3CA公司，诊断后定期服用阿司匹林与结直肠癌特异性生存率无关（多因素危险比，0.96；95%可信区间，0.69至1.32；对数秩检验，P=0.76；阿司匹灵与结肠癌的相互作用，P=0.009）PIK3CA公司变量）或总生存率（多变量危险比，0.94；95%可信区间，0.75-1.17；对数秩检验P=0.96；交互作用P=0.07）。
结论
突变患者在诊断后定期服用阿司匹林与更长的生存期相关-PIK3CA公司结直肠癌，但不包括野生型患者PIK3CA公司癌症。这项分子病理流行病学研究的结果表明PIK3CA公司结直肠癌的突变可作为阿司匹林辅助治疗的预测性分子生物标志物。（由美国国立卫生研究院和其他机构资助。）
大量观察和随机对照研究表明，定期服用阿司匹林对结肠肿瘤有保护作用。1-7结直肠癌确诊后服用阿司匹林的有利结果8-10提示阿司匹林是一种很有前途的辅助治疗药物。累积的数据表明，结直肠癌是一组异质性疾病，可能对治疗有不同的反应。11根据免疫组织化学技术评估的PTGS2（HGNC:9605，前列腺素-环氧合酶2的官方符号，也称为环氧合酶-2）的肿瘤表达，诊断后使用阿司匹林对生存率的影响似乎有所不同。8考虑到在病理实验室标准化PTGS2免疫组织化学分析的挑战，需要其他分子生物标记物，尤其是那些可以通过比免疫组织化学更标准化的方法进行评估的分子生物标记，以更好地识别将受益于阿司匹林的结直肠癌患者。
磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）信号通路在肿瘤发生中起着重要作用。12中的突变PIK3CA公司（编码磷脂酰肌醇-4,5-二膦酸盐3-激酶、催化亚单位α多肽的基因）存在于大约15%至20%的结直肠癌中。13-19PI3K上调增强PTGS2活性和前列腺素E2合成，从而抑制结肠癌细胞的凋亡。20阿司匹林可能通过阻断PI3K通路抑制癌细胞生长并诱导凋亡。21因此，我们假设阿司匹林对突变患者生存率的影响-PIK3CA公司结直肠癌可能与野生型的影响不同PIK3CA公司肿瘤。为了验证这一假设，我们使用了两项美国全国范围的前瞻性队列研究，其中包括阿司匹林的使用、肿瘤分子特征和患者结局的数据。
方法
研究设计
我们使用了两项前瞻性队列研究的数据，即护士健康研究（NHS，涉及1976年登记的121700名女性）和健康专业人员随访研究（HPFS，涉及1986年登记的51500名男性）。22,23每两年，参与者都会收到一份跟踪调查问卷，以更新生活方式因素的信息，并确定新诊断的癌症和其他疾病。国家死亡指数用于确定研究参与者的死亡。死亡原因由研究医生指定。石蜡包埋组织块是从接受结肠直肠癌切除术或内镜活检（用于术前治疗的直肠癌）的患者所在医院收集的。1097名2006年7月1日前确诊的结直肠癌患者的肿瘤组织数据、阿司匹林使用信息和生存数据可用。在这些患者中，我们使用了964名患者的数据，这些患者的信息包括PIK3CA公司根据对肿瘤组织的分析，突变是可行的。随访至患者死亡或2011年1月，以先到者为准。
所有研究参与者均获得书面知情同意。组织采集和分析由哈佛大学公共卫生学院和布里格姆女子医院的人体受试者委员会批准。最后两位作者负责研究概念和设计。所有作者都获得、分析并解释了数据。前两位作者和后两位作者负责数据的完整性和数据分析的准确性，并保证研究符合方案。
阿司匹林使用评估
NHS和HPFS队列中阿司匹林的使用评估已在前面详细描述。81980年，NHS参与者被问及他们是否在大多数周内定期使用阿司匹林，以及使用的剂量和持续时间；此后，该信息每两年更新一次（1986年除外）。从1986年开始，HPFS参与者被问及是否每周定期服用阿司匹林两次或两次以上；1992年后，要求提供每周使用的平均剂量信息。在这两个队列中，记录了标准剂量（325毫克）阿司匹林片的使用。1992年后，为了反映低剂量（81毫克）阿司匹林（婴儿阿司匹灵）的使用增加，参与者被要求将四片低剂量片剂转换为一片标准剂量片剂。如前所述，使用阿司匹林的原因已被记录在案，包括头痛、关节炎和其他肌肉骨骼疼痛，以及心血管疾病及其预防。8如前所述，8阿司匹林使用被定义为在大多数周内定期使用阿司匹灵，而不使用阿司匹被定义为大多数周内不定期使用阿司匹林。
分析PIK3CA、BRAF、KRAS微卫星不稳定性和DNA甲基化
从石蜡包埋组织中提取DNA。15聚合酶链式反应和焦磷酸测序PIK3CA公司（外显子9和20），15,24KRAS公司（密码子12和13），25和布拉夫（密码子600）26如前所述执行。如前所述，确定了微卫星不稳定状态。27长散布核苷酸元素1（LINE-1）的甲基化分析28,29和八个CpG岛甲基化子表型特异位点27(CACNA1G、CDKN2A、CRABP1、IGF2 MLH1、NEUROG1、RUNX3、和SOCS1系列使用MethyLight技术30,31)如前所述执行。
PTGS2和磷酸化AKT免疫组织化学
如前所述，进行免疫组织化学分析以检测PTGS2和磷酸化AKT（phospho-AKT），22,32有关方法的详细信息，请参见补充附录，可在NEJM.org上查看本文全文。
统计分析
统计分析的详细说明见补充附录。所有报告的P值都是双面的。没有预先指定的亚组分析。我们进行了13次事后分组分析（针对两个不同的终点）；这里报告了其中12项分析的结果(补充附录表S1). 因此，仅凭偶然的机会，就可能出现多达两个假阳性结果。生存分析采用Kaplan–Meier方法和log-rank检验。在结直肠癌特异性死亡率分析中，对非结直肠癌原因的死亡数据进行了审查。为了控制混杂因素，我们使用考克斯比例-哈扎兹模型，根据阿司匹林的使用与否以及肿瘤的存在与否计算死亡风险比PIK3CA公司突变。通过对阿司匹林和PIK3CA公司变量。
结果
患者
根据诊断后是否服用阿司匹林以及肿瘤的存在与否，总结了964例结直肠癌患者的基线特征PIK3CA公司突变。KRAS公司突变与突变有关-PIK3CA公司肿瘤，如前所述。15如前所述，与诊断前未使用阿司匹林的患者相比，诊断前使用阿司匹的患者在诊断后也使用阿司比林的比例更高。8突变的比例-PIK3CA公司在诊断前服用阿司匹林的患者中，肿瘤发生率为17%（在413例患者中的70例中），而在诊断前未服用阿司匹林的患者中达17%（在551例患者中有91例）。总共有395人死亡，其中190人死于结直肠癌。数据被审查的患者的中位随访时间为153个月（四分位间距为104至195）。
表1
大肠癌患者的基线特征，根据PIK3CA公司诊断后阿司匹林的突变状态和定期使用或不使用。*
| 特性 | 所有患者（N=964） | 野生型PIK3CA公司 | 突变体PIK3CA公司 | P值 |
|---|
| | 不使用阿司匹林（N=466） | 阿司匹林的使用（N=337） | 不使用阿司匹林（N=95） | 阿司匹林的使用（N=66） | |
|---|
| 性别-编号（%）† | | | | | | 0.30 |
| 男 | 429 (44) | 195 (42) | 155 (46) | 44 (46) | 35 (53) | |
| 女性 | 535 (56) | 271 (58) | 182 (54) | 51 (54) | 31 (47) | |
| 年龄-年 | 68.0±8.6 | 67.5±8.4 | 69.1±8.5 | 69.1±8.0 | 69.1±10.1 | 0.12 |
| 诊断年份-编号（%） | | | | | | 0.06 |
| 1997年之前 | 422 (44) | 224 (48) | 134 (40) | 40 (42) | 24 (36) | |
| 1997年或以后 | 542 (56) | 242 (52) | 203 (60) | 55 (58) | 42 (64) | |
| 一级亲属结直肠癌病史-无（%） | | | | | | 0.38 |
| 没有 | 777 (81) | 386 (83) | 266 (79) | 73 (77) | 52 (79) | |
| 是的 | 187 (19) | 80 (17) | 71 (21) | 22 (23) | 14 (21) | |
| 体重指数-数量/总数（%）‡ | | | | | | 0.99 |
| <30 | 788/963 (82) | 380/466 (82) | 276/337 (82) | 77/94 (82) | 55/66 (83) | |
| ≥30 | 175/963 (18) | 86/466 (18) | 61/337 (18) | 17/94 (18) | 11/66 (17) | |
| 诊断前使用阿司匹林-数量（%） | | | | | | <0.001 |
| 没有 | 551 (57) | 360 (77) | 100 (30) | 71 (75) | 20 (30) | |
| 是的 | 413 (43) | 106 (23) | 237 (70) | 24 (25) | 46 (70) | |
| 肿瘤位置-数量/总数（%） | | | | | | 0.13 |
| 直肠 | 212/961 (22) | 118/465 (25) | 70/335 (21) | 14/95 (15) | 10/66 (15) | |
| 远端结肠 | 313/961 (33) | 148/465 (32) | 114/335 (34) | 29/95 (31) | 22/66 (33) | |
| 近端结肠 | 436/961 (45) | 199/465 (43) | 151/335 (45) | 52/95 (55) | 34/66 (52) | |
| 疾病阶段-编号（%） | | | | | | 0.01 |
| 我 | 260 (27) | 112 (24) | 102 (30) | 19 (20) | 27 (41) | |
| 二 | 301 (31) | 159 (34) | 87 (26) | 36 (38) | 19 (29) | |
| 三 | 264 (27) | 128 (27) | 99 (29) | 23 (24) | 14 (21) | |
| 四、 | 64 (7) | 31 (7) | 18 (5) | 12 (13) | 3 (5) | |
| 未知 | 75 (8) | 36 (8) | 31 (9) | 5 (5) | 3 (5) | |
| 肿瘤分化数/总数（%） | | | | | | 0.85 |
| 分化良好或中等 | 880/958 (92) | 422/461 (92) | 311/337 (92) | 85/94 (90) | 62/66 (94) | |
| 差异化 | 78/958 (8) | 39/461 (8) | 26/337 (8) | 9/94 (10) | 4/66 (6) | |
| 微卫星不稳定性-数量/总数（%） | | | | | | 0.84 |
| 无或低水平 | 800/952 (84) | 382/460 (83) | 283/332 (85) | 81/95 (85) | 54/65 (83) | |
| 高水平 | 152/952 (16) | 78/460 (17) | 49/332 (15) | 14/95 (15) | 11/65 (17) | |
| CIMP-数量/总数（%） | | | | | | 0.84 |
| 低或负 | 755/916 (82) | 366/438 (84) | 264/323 (82) | 75/93 (81) | 50/62 (81) | |
| 高 | 161/916 (18) | 72/438 (16) | 59/323 (18) | 18/93 (19) | 12/62 (19) | |
| 布拉夫-数量/总数（%） | | | | | | 0.94 |
| 野生型 | 828/959 (86) | 400/464 (86) | 288/335 (86) | 84/95 (88) | 56/65 (86) | |
| 突变体 | 131/959 (14) | 64/464 (14) | 47/335 (14) | 11/95 (12) | 9/65 (14) | |
| KRAS公司-数量/总数（%） | | | | | | <0.001 |
| 野生型 | 623/959 (65) | 317/463 (68) | 231/336 (69) | 44/95 (46) | 31/65 (48) | |
| 突变体 | 336/959 (35) | 146/463 (32) | 105/336 (31) | 51/95 (54) | 34/65 (52) | |
| LINE-1甲基化水平-% | 62.9±9.5 | 62.7±10.0 | 62.4±9.2 | 64.2±9.4 | 64.3±9.4 | 0.58 |
| PTGS2表达-数量/总数（%） | | | | | | 0.12 |
| 否定 | 315/798 (39) | 149/395 (38) | 104/276 (38) | 37/79 (47) | 25/48 (52) | |
| 积极的 | 483/798 (61) | 246/395 (62) | 172/276 (62) | 42/79 (53) | 23/48 (48) | |
| 磷酸化AKT数量/总数（%） | | | | | | 0.02 |
| 否定 | 195/562 (35) | 102/266 (38) | 73/200 (36) | 11/58 (19) | 9/38 (24) | |
| 积极的 | 367/562 (65) | 164/266 (62) | 127/200 (63) | 47/58 (81) | 29/38 (76) | |
阿司匹林的使用和存活率PIK3CA公司突变状态
我们测试了一个假设，即诊断后使用阿司匹林对突变患者生存率的影响可能更强-PIK3CA公司结直肠癌比野生型PIK3CA公司癌症(和、和补充附录中的表S2). 突变患者-PIK3CA公司肿瘤，诊断后定期服用阿司匹林与显著延长癌症特异性生存期相关（癌症相关死亡的多变量危险比为0.18；95%可信区间[CI]为0.06至0.61；通过对数秩检验，P<0.001）。相反，在野生型患者中PIK3CA公司肿瘤，诊断后定期服用阿司匹林与癌症特异性生存率无关（死亡的多变量危险比，0.96；95%可信区间，0.69至1.32；对数秩检验，P=0.76；相互作用，P=0.009）。虽然统计能力有限，但阿司匹林对突变患者生存率的影响-PIK3CA公司无论剂量如何，肿瘤表现一致（数据未显示）。
结直肠癌患者诊断和治疗后定期或不使用阿司匹林的死亡率PIK3CA公司突变状态A组和B组显示突变患者的结直肠癌特异性死亡率-PIK3CA公司肿瘤和野生型PIK3CA公司面板C和D分别显示了各亚组患者的总死亡率。
表2
根据肿瘤调整疾病阶段和其他变量的死亡危险比PIK3CA公司突变状态和诊断后阿司匹林的使用或不使用。*
|
PIK3CA公司
| 患者总数 | 结直肠癌-特定死亡率
| 总死亡率
|
|---|
| | 死亡人数 | 单变量危险比（95%CI） | P值† | 针对疾病阶段调整的危险比（95%CI） | P值† | 经疾病阶段调整的多变量危险比（95%CI） | P值† | 死亡人数 | 单变量危险比（95%CI） | P值† | 针对疾病阶段调整的危险比（95%CI） | P值† | 经疾病阶段调整的多变量危险比（95%CI） | P值† |
|---|
| 野生型 | | | | 0.003 | | 0.01 | | 0.009 | | | 0.02 | | 0.06 | | 0.07 |
| 不使用阿司匹林 | 466 | 96 | 1.00（参考） | | 1.00（参考） | | 1.00（参考） | | 196 | 1.00（参考） | | 1.00（参考） | | 1.00（参考） | |
| 阿司匹林的使用 | 337 | 65 | 0.95 (0.69–1.30) | | 0.93 (0.68–1.28) | | 0.96 (0.69–1.32) | | 137 | 1.01 (0.81–1.25) | | 1.01 (0.81–1.25) | | 0.94 (0.75–1.17) | |
| 突变体 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 不使用阿司匹林 | 95 | 26 | 1.00（参考） | | 1.00（参考） | | 1.00（参考） | | 44 | 1.00（参考） | | 1.00（参考） | | 1.00（参考） | |
| 阿司匹林的使用 | 66 | 三 | 0.14 (0.04–0.47) | | 0.18 (0.05–0.60) | | 0.18 (0.06–0.61) | | 18 | 0.49 (0.28–0.85) | | 0.57 (0.33–0.98) | | 0.54 (0.31–0.94) | |
因为66例突变患者中只有3例结直肠癌特异性死亡-PIK3CA公司诊断后服用阿司匹林的肿瘤患者，log-rank或Cox回归分析可能无法得出可靠的P值。因此，根据肿瘤的存在与否，我们使用Fisher精确检验来检查诊断后使用阿司匹林与5年生存率之间的关系PIK3CA公司突变(). 突变患者-PIK3CA公司肿瘤患者中，90名诊断后未使用阿司匹林的患者中有23名（26%）在诊断后5年内死亡，而62名诊断后经常使用阿司匹的患者中只有2名（3%）在诊断之后5年内去世（P<0.001）。相反，在野生型患者中PIK3CA公司阿司匹林使用者和非使用者在诊断后的5年累计结直肠癌特异性死亡率相同（15%）（P=0.92）。
表3
结直肠癌——根据肿瘤，5年的特异性生存率PIK3CA公司突变状态和诊断后阿司匹林的使用或不使用。*
|
PIK3CA公司
| 患者人数 | 诊断后5年死亡 | 诊断后5年存活 | P值 |
|---|
|
数量（百分比）
|
|---|
| 野生型 | | | | 0.92 |
| 不使用阿司匹林 | 440 | 65 (15) | 375 (85) | |
| 阿司匹林的使用 | 319 | 48 (15) | 271 (85) | |
| 突变体 | | | | <0.001 |
| 不使用阿司匹林 | 90 | 23 (26) | 67 (74) | |
| 阿司匹林的使用 | 62 | 2 (3) | 60 (97) | |
我们通过两年一次的问卷调查获得了诊断后阿司匹林的使用信息，一些IV期疾病患者生存时间不够长，无法纳入我们的分析；这可能会导致选择偏爱无痛IV期患者。因此，我们仅对I、II或III期疾病患者（不包括IV期疾病患者）进行了敏感性分析，得出了类似的结果(补充附录表S3). 仅限于II或III期疾病和仅限于III期疾病的分析结果包含在补充附录中的表S4和S5分别是。
我们进行了一项探索性分析，以确定诊断前使用阿司匹林是否改变了诊断后使用阿司匹林与肿瘤之间的相互作用预后关系PIK3CA公司突变(、和补充附录表S6). 野生型患者PIK3CA公司肿瘤，诊断后定期使用阿司匹林与结直肠癌的特异性或总生存率没有显著相关性，无论诊断前是否使用阿司匹林。突变患者的死亡人数很少-PIK3CA公司诊断后服用阿司匹林的肿瘤排除了可靠的统计评估。
表4
根据肿瘤，结直肠癌死亡率PIK3CA公司突变状态和诊断前后阿司匹林的使用或不使用。*
| 变量 | 患者人数 | 结直肠癌-特定死亡率 | 总死亡率 |
|---|
| | 活动数量 | 单变量危险比（95%置信区间） | 针对疾病阶段调整的危险比（95%CI） | 经疾病阶段调整的多变量危险比（95%CI） | 活动数量 | 单变量危险比（95%CI） | 针对疾病阶段调整的危险比（95%CI） | 经疾病阶段调整的多变量危险比（95%CI） |
|---|
|
野生型PIK3CA公司
| | | | | | | | | |
| 诊断前不使用阿司匹林 | | | | | | | | | |
| 诊断后不使用阿司匹林 | 360 | 71 | 1（参考） | 1（参考） | 1（参考） | 147 | 1（参考） | 1（参考） | 1（参考） |
| 诊断后使用阿司匹林 | 100 | 17 | 0.84 (0.49–1.43) | 0.82 (0.48–1.39) | 0.90 (0.53–1.54) | 41 | 0.99 (0.70–1.39) | 0.98 (0.69–1.39) | 0.97 (0.68–1.37) |
| 诊断前使用阿司匹林 | | | | | | | | | |
| 诊断后不使用阿司匹林 | 106 | 25 | 1（参考） | 1（参考） | 1（参考） | 49 | 1（参考） | 1（参考） | 1（参考） |
| 诊断后使用阿司匹林 | 237 | 48 | 0.88 (0.54–1.43) | 0.93 (0.57–1.52) | 0.92 (0.56–1.51) | 96 | 0.92 (0.66–1.31) | 0.96 (0.68–1.36) | 0.85 (0.60–1.21) |
|
突变体PIK3CA公司
| | | | | | | | | |
| 诊断前不使用阿司匹林 | | | | | | | | | |
| 诊断后不使用阿司匹林 | 71 | 20 | 1（参考） | 1（参考） | 1（参考） | 34 | 1（参考） | 1（参考） | 1（参考） |
| 诊断后使用阿司匹林 | 20 | 1 | 0.16 (0.02–1.17) | 0.20 (0.03–1.46) | 0.28 (0.04–2.10) | 6 | 0.57 (0.24–1.35) | 0.63 (0.26–1.51) | 0.59 (0.24–1.41) |
| 诊断前使用阿司匹林 | | | | | | | | | |
| 诊断后不使用阿司匹林 | 24 | 6 | 1（参考） | 1（参考） | 1（参考） | 10 | 1（参考） | 1（参考） | 1（参考） |
| 诊断后使用阿司匹林 | 46 | 2 | 0.15 (0.03–0.74) | 0.22 (0.04–1.10) | 0.18 (0.04–0.92) | 12 | 0.54 (0.23–1.24) | 0.68 (0.29–1.58) | 0.60 (0.26–1.40) |
阿司匹林的使用和存活率PIK3CA公司突变与PTGS2表达状态
我们之前的研究8研究表明，诊断后定期使用阿司匹林可降低结直肠癌的死亡率，尤其是在PTGS2阳性肿瘤患者中。因此，作为进一步的探索性分析，我们根据PTGS2和PIK3CA公司状态(补充附录表S7). 野生型患者PIK3CA公司肿瘤、诊断后服用阿司匹林，甚至在PTGS2阳性肿瘤患者中，似乎与生存率没有显著相关性。然而，阿司匹林在这两种突变的患者中的作用似乎更强-PIK3CA公司和PTGS2阳性肿瘤，尽管突变患者的事件数量-PIK3CA公司肿瘤太小，无法进行可靠的统计分析。
阿司匹林的使用和存活率PIK3CA公司突变状态和其他选定变量
我们对诊断后阿司匹林的使用和患者生存情况进行了探索性分析，根据PIK3CA公司突变状态和其他选定变量，将这些分析局限于微卫星稳定癌症患者。结果(补充附录中的表S8)与初步分析结果相似().
接下来，我们根据磷酸化AKT表达的状态进行分层分析(补充附录表S9). 此外，因为PIK3CA公司从直肠到升结肠，突变可能沿结肠亚群逐渐增加，33我们根据肿瘤位置进行了分析(补充附录表S10). 然而，在这两项分析中，由于突变患者的死亡人数很少，统计能力有限-PIK3CA公司肿瘤。
非甾体抗炎药的使用和生存依据PIK3CA公司突变状态
我们考虑到同时使用非甾体抗炎药（NSAID）可能会混淆我们的联系。然而，在我们的多变量模型中纳入定期使用非甾体抗炎药并没有实质性地改变我们对诊断后使用阿司匹林与生存率之间关系的影响估计。在诊断后定期使用非甾体抗炎药的探索性分析中，根据是否存在PIK3CA公司突变(补充附录表S11)，非甾体抗炎药的使用与PIK3CA公司状态（交互时P=0.48）。
讨论
我们发现了那个肿瘤PIK3CA公司突变和诊断后定期服用阿司匹林对结直肠癌患者的生存率有显著的交互作用。具体来说，在突变患者中-PIK3CA公司肿瘤，诊断后定期服用阿司匹林与显著提高生存率相关。相反，野生型患者PIK3CA公司肿瘤诊断后服用阿司匹林似乎没有益处。此外，阿司匹林的作用似乎在患有这两种疾病的患者中最为明显PIK3CA公司突变和PTGS2表达。我们的数据支持这样的假设，即诊断后服用阿司匹林可能会对生存率产生不同的影响，这取决于肿瘤的存在与否PIK3CA公司突变。
我们的数据表明，定期服用阿司匹林适合作为突变患者的辅助治疗-PIK3CA公司癌症等等PIK3CA公司突变状态可以作为预测阿司匹林辅助治疗反应的肿瘤生物标志物。我们的数据还表明，即使相对低剂量的阿司匹林也可能延长突变患者的生存期-PIK3CA公司癌症。然而，由于某些亚组的死亡人数较少，我们在解释数据时必须谨慎。此外，由于我们当前的分析在最初加入队列时没有预先指定，并且通过亚组分析测试多个假设会增加假阳性结果的可能性，34我们的发现需要通过独立数据集的分析来证实。
对我们的研究结果的另一种可能的解释是，诊断前服用阿司匹林，与诊断后服用阿司匹有关，可能与惰性肿瘤亚型的发生有关，特别是在突变的肿瘤亚型中-PIK3CA公司肿瘤。我们之前曾报道，在结直肠癌患者中，诊断前服用阿司匹林与预后无关。8在我们当前的分析中，我们根据这两个方面分析了诊断后服用阿司匹林的效果PIK3CA公司突变与诊断前阿司匹林的使用(). 尽管统计能力有限，但结果表明，诊断后服用阿司匹林与提高生存率之间的关系可能无法用诊断前服用阿司匹来解释。分子病理流行病学表明，大肠癌是一类异质性复杂疾病35-37以及独特的肿瘤原理。11因此，仅凭一个或几个生物标记物不可能解释肿瘤行为。目前的研究和我们以前的研究表明炎症、阿司匹林和肿瘤分子特征之间的相互作用。8,22
突变的比例-PIK3CA公司尽管我们的主要发现是，诊断后服用阿司匹林似乎可以预防突变患者的疾病进展-PIK3CA公司肿瘤。这种明显差异的一个原因可能与肿瘤的演变有关。在肿瘤进化过程中，肿瘤细胞会受到自身基因组、表观基因组、蛋白质组和代谢组的变化以及局部微环境的变化的影响。11因此，他们对炎症微环境的依赖性可能因肿瘤演变的特定阶段而异，这可能导致阿司匹林的使用和PIK3CA公司进化早期（诊断前）与晚期（诊断后）的突变。
我们以前的数据8提示在诊断前使用阿司匹林的患者可能不会从诊断后使用阿司匹林中获益。然而，我们目前的研究提供了证据表明，如果结直肠癌已经确诊，在确诊后服用阿司匹林会产生有益的效果PIK3CA公司突变，无论诊断前是否服用阿司匹林。这一发现可能被证明对有关治疗的决策具有重大影响。
在我们目前的研究中，阿司匹林的使用效果最强的是那些同时患有这两种肿瘤的患者PIK3CA公司突变和PTGS2表达。然而，由于多个子组分析和有限的统计能力，我们必须谨慎地解释这些结果。尽管如此，我们目前的发现与我们之前的研究并不矛盾，8其显示出阿司匹林对PTGS2阳性结直肠癌的强抗肿瘤作用。实验证据支持PI3K和PTGS2通路之间的串扰。20,21结合阿司匹林可以通过PTGS2非依赖性途径诱导细胞凋亡的实验观察，38,39我们的数据可能为阿司匹林除了抑制PTGS2外的抗肿瘤作用提供支持，尽管确切的机制需要澄清。
最近提出了一种与长期存在的“近端与远端结肠直肠”模型不同的“结肠连续体”假设。33,40分子特征的频率，例如高水平的微卫星不稳定性和广泛的CpG岛甲基化，以及布拉夫和PIK3CA公司突变，从直肠到升结肠似乎持续增加。33考虑到肠道生物地理学的逐渐转变，阿司匹林对癌症的抑制作用可能因肿瘤的特定部位及其分子特征而异。我们目前的研究缺乏统计能力，无法根据这两个方面来检验效果修正PIK3CA公司突变状态和特定肿瘤部位，以及更大的研究应该解决这个问题。
我们的研究有几个优点。我们收集了诊断前和诊断后服用阿司匹林的数据；这使我们能够检查服用阿司匹林的时间对癌症诊断的潜在影响。由于所有研究参与者都是具有药物知识的健康专家，因此关于阿司匹林使用情况的自我报告信息的准确性可能很高。此外，我们的综合分子病理流行病学数据库，35-37随着各种生活方式因素、肿瘤分子特征和临床结果的累积数据，为检验我们关于阿司匹林使用与PIK3CA公司突变。
我们目前的研究也有一些局限性。癌症治疗方面的数据有限。考虑到所有患者在2006年7月1日之前都得到了诊断，我们假设化疗的使用不会因PIK3CA公司突变状态，治疗医生无法获得的信息。此外，我们的多变量生存分析针对癌症分期（I、II、III或IV）进行了调整，治疗决策主要基于癌症分期。此外，我们对癌症复发的信息有限；然而，在本研究中，随着足够的随访时间，结直肠癌特异性生存率是衡量结直肠癌特异性结局的合理指标。
总之，这项研究表明，在结直肠癌诊断后定期服用阿司匹林与突变患者的生存率增加显著相关-PIK3CA公司肿瘤，但不包括野生型患者PIK3CA公司肿瘤。这种关系似乎与诊断前服用阿司匹林无关。PIK3CA公司突变可作为肿瘤生物标志物，预测新诊断的结直肠癌患者对阿司匹林治疗的反应。
致谢
本文中表达的观点是作者的观点，不一定代表国家癌症研究所或国家卫生研究院的官方观点。
由美国国立卫生研究院资助（P01 CA87969和P01 CA55075；P50 CA127003，授予Fuchs博士；R01 CA149222，授予Meyerhardt博士；R001 CA137178，授予Chan博士；以及R01 CA151993，授予Ogino博士），贝内特家庭靶向治疗研究基金，和娱乐业基金会通过国家大肠癌研究联盟；哈佛大学弗兰克·诺克斯纪念奖学金和苏格兰首席科学家办公室的奖学金（给洛赫黑德博士）；并获得Damon Runyon临床研究员奖（授予Chan博士）。
我们感谢护士健康研究和健康专业人员后续研究的参与者和工作人员所做的贡献，感谢参与该研究的州癌症登记处所提供的帮助。
脚注
以下两组作者为本文做出了同等贡献：廖博士、洛赫黑德博士、西原诚司博士和富克斯博士、陈博士和奥吉诺博士。
作者提供的披露表格可在NEJM.org上查看本文全文。
工具书类
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