TBCRC 001：头孢妥昔单抗联合卡铂治疗IV期三阴性乳腺癌的随机II期研究

摘要

简介

乳腺癌是一种由几个生物学上不同的亚型组成的异质性疾病。^1,2其中一种亚型是基底样乳腺癌，约占乳腺癌的15%^三预后不良。^4–6类基底细胞乳腺癌引起了人们的极大兴趣，因为它通常是激素受体和人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性，并且包含了大多数在雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和HER2临床检测中呈三重阴性的肿瘤。三阴性乳腺癌（TNBC）是我们唯一没有已知靶向治疗的临床亚型。

表皮生长因子受体（EGFR）是基底样乳腺癌的一个有趣靶点。在cDNA阵列的基础簇中高度表达⁵; 通过免疫组织化学，大约一半的基底样癌表达EGFR，⁷和碱性细胞系依赖EGFR途径进行增殖，并且对EGFR抑制剂敏感。⁸我们假设EGFR抑制在通过使用三阴性表型选择的基底样乳腺癌中是成功的。

在这项由转化型乳腺癌研究联合会（一个学术医学中心合作小组）进行的多中心随机II期研究中，我们检测了转移性TNBC中抗EGFR单克隆抗体西妥昔单抗或卡铂对其的反应和结果。西妥昔单抗尚未在乳腺癌中进行测试，因此一组药物包括单药西妥昔单抗和进展期添加的卡铂，而另一组药物则探索了西妥昔莫和卡铂的联合用药，这种联合用药在基于细胞系的临床前模型中具有高效性。⁸认识到我们在临床试验中了解靶向治疗敏感性和耐药性的能力有限，本研究围绕以下方面进行设计，并重点关注：，对可及转移瘤妇女在开始治疗前后获得的档案样本和新鲜肿瘤样本中的相关终点进行了几项先验计划分析。这些分析包括确定基础样TNBC的比例，并检查EGFR相关特征以预测治疗反应。

患者和方法

数据分析和解释

根据RECIST标准，本研究的主要终点是有效率（RR）。研究人员每8周评估一次肿瘤反应，并由不参与本研究且对手臂盲的研究人员独立确认。Simon最优两阶段设计¹⁴最大样本量为41的患者，如果≤前21名患者中的一名患者有反应，则允许提前停用单药西妥昔单抗无效（如果真的RR为5%的零值，则提前停用的可能性为72%；如果真的RR为20%的替代值，则早期停用的可能性是6%）。对于联合用药组，如果≤2名患者有反应，则最大样本量为52，允许21名患者无效停药（如果真的RR为15%的零值，则停药的可能性为37%；如果真RR为30%的替代品，则提前停药的几率为3%）。受约束的分组随机化（分组大小21加21）使手臂之间的不平衡保持在最多4个。¹⁵由于两组均包括联合治疗，中期分析期间允许出现应计超支。如果第一组停止，而第二组没有停止，则计划在另外31名患者被分配到第二组后进行另一次无效性分析。如果51名患者中≤7名有反应，试验将停止。初步分析为意向治疗人群；预先计划的分析包括可评估的患者（他们接受了4周的治疗，至少50%的计划治疗；然而，进展明显的患者是可评估的）。完全缓解（CR）、部分缓解（PR）或疾病稳定至少24周被视为临床疗效（CB）。次要终点包括总生存率（OS；定义为从治疗开始到因任何原因死亡，并根据Kaplan-Meier方法计算）、疾病进展时间（TTP；定义为治疗开始到记录的进展）和相关终点。数据截止日期为2009年9月30日。所有患者均进行了安全性评估。根据美国国家癌症研究所（NCI）《不良事件通用术语标准》（CTCAE）3.0版对不良事件进行分级。患者分配和治疗分配详见CONSORT图(图1).

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图1。

CONSORT图。

结果

患者人口统计和肿瘤特征列于表1在102名入选患者中，97名（95%）曾在（新）辅助或转移环境中接受过化疗。在86例既往（新）辅助化疗患者中，84例（98%）接受过蒽环类药物治疗；65人（76%）也接受过紫杉烷。大多数患者因转移性疾病接受了化疗；55例（54%）在二线或三线治疗。正如TNBC的预期，78例（76%）有内脏受累；54例（53%）患者以肝或肺为主。他们症状轻微；94%的人的东方合作肿瘤组绩效状态为0到1。

西妥昔单抗加卡铂

在第二组（西妥昔单抗加卡铂）治疗的71名患者中，一名患者出现CR，11名患者出现PR，总RR为17%（95%可信区间，9%至28%；表2). 10例SD延长（CB，31%；95%CI，21%至43%）。进展后接受西妥昔单抗联合卡铂治疗的患者有相似的结果（RR，16%；CB，28%）。反应与治疗路线无关：一线治疗的37名患者中，有5名有反应，二线或三线治疗的34名患者中有7名有反应。患者接受西妥昔单抗联合卡铂治疗，平均8周（1至119周）；停药是因为55名患者（79%）出现进展，9名患者（13%）出现毒性。

第二组患者的TTP为2.1个月（95%可信区间为1.8-5.5）（从一开始采用联合治疗）。单药治疗进展后接受联合治疗的患者为2.6个月（95%可信区间1.8至4.7）(图2A） ●●●●。

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图2。

（A） 单用西妥昔单抗和联合应用西妥昔单抗加卡铂的进展时间（TTP）。（B） 最初单独使用西妥昔单抗治疗的患者的总体生存率（OS），随后使用西妥西单抗加卡铂治疗进展期患者的总体存活率（蓝线），以及从一开始使用西妥西单抗加卡铂治疗的患者（黄线）。95%置信限阴影；交叉表示经过审查的数据。

单药西妥昔单抗治疗进展后的反应和结果存在显著的异质性。在限制药物接触的4周内，31名单药组患者中有2名和71名联合用药组患者中的5名迅速进展。有趣的是，在接受联合治疗的五名快速进展患者中，有四名是一线患者。相反，正如另一项EGFR抑制剂试验中所见，¹⁶我们观察到两名接受单药西妥昔单抗治疗的患者（一名持续3年以上）和两名接受联合治疗（一名近2.5年）的患者的长期疗效超过1年。

EGFR通路的内在亚型和药物效应

73名患者中有福尔马林固定石蜡包埋的档案肿瘤：54名患者（74%）有基底样肿瘤，5名患者（7%）HER2富集，4名患者（5%）有A腔，1名患者（1%）有B腔，9名患者（12%）有正常肿瘤。单药治疗的非常长期（166周）应答者有管腔A TNBC。

我们从18例患者中获得了新的转移瘤。其中2例仅能进行预处理活检，但16例在治疗前后进行了连续活检，以进行基因表达微阵列分析：11例（61%）为基底样，4例（22%）为克劳丁低（PAM50分析中未显示的亚型），1例（5%）HER2富集，2例（11%）为正常肿瘤。在16次连续活检中，有14次亚型保持不变。一个基底样肿瘤和一个正常样肿瘤变为克劳丁低；该亚型占治疗后样本的6个（38%）。在13例（81%）中，EGFR被表达，并且该通路被激活，从而可以评估治疗后的抑制作用(图3A和​和3B）。三B） ●●●●。5例（38%）经治疗后EGFR标志性表达至少减少20%(图4A；附录表A2，仅在线）：一个PR（与参考值相比变化>100%[治疗前高出很多，治疗后低很多]），两个SD，和两个进行性疾病。治疗后EGFR通路持续激活的所有八个肿瘤都有进展性疾病。

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图3。

治疗前和治疗后通过表皮生长因子受体（EGFR）通路表达和激活（a）的微阵列对靶病变进行活检和检查的示例。每个气泡表示EGFR途径中不同基因/mRNA的相对基因表达（蓝色，高于平均表达；深金色，平均；金色，低于平均）。底部是三个先前定义的EGFR激活签名⁸显示治疗前标本中的激活和西妥昔单抗联合化疗1周后的失活。该患者出现了临床反应。

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图4。

西妥昔单抗治疗对表皮生长因子受体（EGFR）通路表达的影响。（A） 先验定义的EGFR激活簇2的平均表达⁸在18例患者中，包括开始抗EGFR治疗前后的16个连续活检标本，表明大多数（但不是全部）三阴性乳腺癌呈基底样，并且大多数具有EGFR通路的激活（虚线上方）。在开始抗EGFR治疗7至14天后，只有少数肿瘤存在EGFR通路抑制。亚型由形状指定，而颜色表示临床反应。虚线表示高或“开”EGFR激活签名的切点。（B） EGFR表达特征与治疗前反应的关系，表明高EGFR表达与治疗反应性差显著相关，尤其是当EGFR表达在治疗7至14天后保持高水平时。人表皮生长因子受体2；ND，未知；PD，进展性疾病；PR，部分响应；SD，稳定疾病。

尽管EGFR作为单一标志物与CB无关，但其他几个标志物与PR或SD相关(图4B和​和4C；4C类；图5A至5F），包括在开始治疗后7至14天获得的样品中EGFR激活簇的低表达。低扩散特征(P（P）<.001）与CB相关(P（P）< .001).KRAS公司表达本身无关；然而，低KRAS公司-治疗后标本中的扩增子表达与反应相关(P（P）= .04). 因为KRAS公司突变在乳腺癌中并不常见，^8,12与结肠癌不同，这些变异很可能是非突变影响的结果。先前的研究表明磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K）–Akt通路在抗性中上调。^8,18,19在11名无应答者中，我们没有发现PIK3CA或其他通路成员（Akt，雷帕霉素的哺乳动物靶点）的基因表达发生变化（数据未显示）；PIK3CA表达增加最多的是两名患有SD的患者。

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图5。

已知影响表皮生长因子受体信号转导对西妥昔单抗治疗反应的特征关系（测量预处理和7-14天后）。预处理样品中检测到的几个特征的低表达与反应无关；然而，在治疗7至14天后，相同特征的低表达与临床益处显著相关：（A，B）11-基因增殖特征，（C，D）到克劳丁-罗质心的距离（距离越小表示越像克劳丁），以及（E，F）KRAS公司amplicon（amp）签名。PD，进展性疾病；PR，部分响应；SD，稳定疾病。

讨论

这项试验是仅限于TNBC的最大的前瞻性临床试验之一，它使我们能够检查一个治疗问题，确定TNBC的亚型组成，并阐明该表型的行为和预后。结果包括内脏高度受累；2个月的TTP，一些患者进展迅速；操作系统<1年。单独使用西妥昔单抗的反应并不常见，联合铂类药物和西妥昔单抗的活性较低（RR，17%）。

TNBC的许多研究都基于其与类基底分子亚型的重叠。然而，临床试验中的TNBC与类碱性基因表达模式之间的一致性仍存在争议。我们发现基底样乳腺癌约占TNBC的75%；其余25%代表所有其他亚型，包括克劳丁-罗亚型。^12,20尽管如果对碱性亚型的生物学感兴趣，这是一种中等有效的富集工具，但在使用三阴性临床检测状态作为合格标准时，必须考虑这种分子异质性。

均为1型乳腺癌(BRCA1）-相关和散发的基底样乳腺癌具有与异常DNA修复和全基因组不稳定性一致的特征，^21,22支持在本研究中使用DNA损伤剂，如铂。临床数据存在争议。证据表明BRCA1相关乳腺癌对顺铂的高反应性²³; 在非BRCA1携带者中，新辅助顺铂导致病理CR率<20%。²⁴未经选择的患者的预期RR与铂类药物的比值范围为<10%（预处理）到25%（未经化疗）。²⁵尽管TNBC通常可能更具化学敏感性，^26–28在最近报道的一项试验中，TNBC一线和二线治疗中顺铂的RR仅为10%，²⁹本研究中的预处理队列显示RR为17%。CALGB 40603（癌症和白血病B组；clinicaltrials.gov标识符{“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT00861705”，“term_id”：“ncT008611705”}}NCT00861705型)这是一项关于卡铂添加到基于紫杉醇的治疗中的随机新辅助研究，包括针对铂敏感性和耐药性机制的嵌入式相关研究。同时，现有临床数据不支持在散发性TNBC中优先使用铂类药物。

考虑到本研究中大多数患者的无症状性以及TNBC中典型的短PFS，缓解和延长SD可能是值得的治疗目标；然而，这些人仍然是少数民族。在本研究中，只有31%的患者使用EGFR抑制剂和铂类药物联合治疗，疾病控制至少6个月，而整个组的PFS仅为2.1个月，这表明大多数没有CB的患者病程特别严重。本研究的一个局限性是无法评估EGFR抑制剂与化疗的相对贡献。然而，在随机II期试验BALI-1中({“类型”：“临床试验”，“属性”：{“文本”：“NCT00463788”，“term_id”：“ncT0046378”}}NCT00463788号)西妥昔单抗添加到顺铂后，RR从10%增加到20%，PFS从1.5个月增加到3.7个月。²⁹西妥昔单抗加伊立替康和卡铂的随机研究的TNBC亚组也发现RR改善，但PFS或OS没有改善；在这项研究中，少数患者有持续的长期反应。¹⁶事实上，一名服用单药西妥昔单抗治疗PFS>3年的患者患有腔内a型转移瘤。大量文献表明EGFR与内分泌抵抗有关；然而，在没有额外选择标准的情况下，对ER阳性乳腺癌的EGFR抑制也同样产生了复杂且普遍令人失望的结果。尽管表皮生长因子受体是基底样基因簇中的关键基因，EGFR在基底样乳腺癌中的表达是一致的，TNBC不选择EGFR抑制剂敏感性。从嵌入式相关科学中可以学到重要的教训，特别是如果获得了连续的新鲜组织。尽管参与机构有兴趣和专业知识，但只有不到20%的患者接受了连续活检。分子时代合理的治疗发展要求我们提高这一速度。这项包括单药和联合用药患者的系列活检亚组研究发现，根据基因组特征评估，大多数TNBC都有EGFR通路激活。然而，经过1到2周的EGFR抑制剂治疗，只有少数表现出通路抑制。这表明西妥昔单抗对该靶点无效（不太可能，因为在其他肿瘤类型中具有活性），或者存在不依赖于配体依赖性EGFR介导的激活的替代机制。在这个有限的样本中，我们发现了EGFR通路和KRAS公司放大器。正如新辅助内分泌治疗的术前内分泌预后指数所示，³⁰我们还发现，在开始治疗后1至2周，肿瘤生物标记物的信息量可能更大。本研究和另一项研究中处理的TNBC组合数据集的初步数据¹⁶表明某些分子，如磷酸酶和紧张素同源物的损失以及α-B结晶蛋白的表达，可能会影响对EGFR抑制剂治疗的反应性。³¹我们认为，许多TNBC可能依赖EGFR途径，但在许多情况下，组成途径的激活可能不是通过EGFR而是通过下游成分，如KRAS公司放大或CRYAB公司表达式。从临床和相关研究来看，在大多数TNBC中，单独抑制EGFR不太可能提供疾病控制；针对该途径其他组成部分的组合策略和专门的基于组织的研究可能是必要的。

转移性TNBC预后较差，治疗仅限于化疗。这项研究表明，尽管大多数TNBC都是基底样的，这是一种以EGFR高表达为特征的乳腺癌亚型，但在铂类药物中添加EGFR抑制剂后，几乎没有发现其活性。治疗前后对部分患者的靶肿瘤进行的连续活检表明，尽管大多数患者都有EGFR表达和通路激活，但EGFR抑制剂很少使该通路失活。针对该亚型中生长因子途径的治疗可能需要更好地了解维持EGFR活性的途径、下游途径的分子抑制剂和组合策略。实际上，这意味着除非我们能够无缝地将基于组织的研究与临床试验相结合，并在100%的患者中进行，否则TNBC的临床进展不太可能成功。

补充材料

确认

附录

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脚注

参考文献