糖尿病视网膜病变的全球患病率及主要危险因素

摘要

糖尿病视网膜病变（DR）是世界各地工龄成年人致盲的主要原因(1). 尽管这个问题很重要，而且糖尿病发病率不断上升，尤其是在印度和中国等亚洲新兴国家(2,三)目前对DR的全球流行率，尤其是严重威胁视力的疾病阶段，包括增殖性DR（PDR）和糖尿病性黄斑水肿（DME）的准确估计很少。

以前的个人研究表明，在确诊和未确诊糖尿病患者中，DR患病率估计值存在很大差异，在印度的一项研究中，患病率为17.6%(4)在美国一项大型研究中为33.2%(5). 研究方法、人群特征以及DR的确定和分类方面的差异使得研究之间的直接比较变得困难。一项荟萃分析总结了美国DR的患病率(6)但这项研究仅限于40岁及以上的2型糖尿病患者，数据主要来自白人背景的个人，其他种族的数据有限。更重要的是，这项研究不包括亚洲人，估计中国有1亿人和印度有8000万人患有糖尿病(2,三).

虽然DR的主要危险因素（如高血糖、高血压、血脂异常）已在许多流行病学研究和临床试验中进行了检测(1)这些风险因素的一致性、模式和强度有很大差异。对于DR的严重阶段尤其如此，因为个别研究通常缺乏检测PDR和DME的显著相关性的能力。因此，可改变的风险因素对DR的这些视力威胁阶段的重要性尚不清楚。

对DR的患病率及其与主要可改变风险因素的关系进行更广泛、更准确的评估，特别是对视力威胁型DR（VTDR），对于指导公共卫生教育和优化糖尿病临床管理至关重要。因此，我们进行了个体参与者分析，汇集了来自美国、澳大利亚、欧洲和亚洲的基于人群的研究，以确定DR的患病率及其视力威胁终点（PDR和DME），以及它们与关键风险因素的关系。

研究设计和方法

研究选择和入选标准

我们首先进行了系统的文献综述，以确定所有基于人群的研究，这些研究已从眼底（视网膜）照片中确定DR。使用Medline、EMBASE、Current Contents、EBSCO、JSTOR和Science Direct检索英文文章，搜索词如下：“diabetes”和“retinopathy””或“糖尿病性黄斑水肿”和“人群”。”截至2010年2月10日，我们共发现3539篇引文。在对标题和摘要进行审查后，排除了无关和重复引用。审查了其余文章的全文，以确保研究符合纳入和排除标准，我们手动查阅了收录文章的参考书目，并与同事协商，以确定其他潜在相关的基于人群的研究，这些研究从眼底照片评估了DR，但可能尚未公布结果，或者DR分级仍在进行中。

如果研究不是基于人群和/或如果没有进行眼底照片来确定DR，则将其排除在外。两名研究人员（J.Y.，R.Kaw.）独立选择纳入研究。两位评审员（S.R.、T.Y.W.）通过裁决解决了双方的分歧。

我们确定了58项以人群为基础的研究，其中眼底照片可能用于评估DR。然后邀请这些已确定研究的主要研究者在本次个体参与者荟萃分析中进行合作。我们要求参与者提供关于DR的存在和严重程度、DME状态、年龄、性别、种族、糖尿病类型和持续时间、血红蛋白A的个人数据_1个（血红蛋白A_1个)收缩压和舒张压、血脂状况、吸烟状况、BMI、糖尿病、降压和降脂药物的当前使用情况。

58项已确定的研究中，有35项的研究人员为该分析提供了数据(表1). 其余23项研究的研究人员不能或不想参加，或没有回应重复的邀请。所有研究都得到了机构委员会的审查批准，并提供了适当的识别数据进行分析。

表1

各研究人群中糖尿病参与者的特征(N个= 35)

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结果

数据来自美国、澳大利亚、欧洲和亚洲35项研究中的22896人。其中52%为女性，44.4%为白种人，30.9%为亚洲人，13.9%为西班牙裔，8.9%为非裔美国人。平均年龄为58.1岁（范围3-97），中位糖尿病病程为7.9年（四分位区间[IQR]3-16），中位数HbA_1个为8.0%（6.7–9.9%）。每项研究中糖尿病参与者的特征总结如下表1和补充表2.

对这35项研究的分析表明，任何DR的总年龄标准化患病率为34.6%（95%可信区间34.5-34.8），PDR为6.96%（6.87-7.04），DME为6.81%（6.74-6.89），VTDR为10.2%（10.1-10.3；数据未显示）。仅限于使用类似方法和严格结果定义的研究的分析表明，任何DR的年龄标准化患病率为35.4%（35.2-35.6），PDR为7.24%（7.15-7.33），DME为7.48%（7.39-7.57），VTDR为11.7%（11.6-11.8）(表2). 在任何DR或PDR、DME或VTDR的患病率方面没有明显的性别差异。将这些患病率外推到2010年世界糖尿病人群中，我们估计9260万（9120–940）成年人患有任何DR，1720万（16.6–17.7）人患有PDR，2060万（19.6–21.6）人患有DME，2840万（276–29.2）人患有VTDR。

表2

使用具有类似方法和眼科定义的研究，对20–79岁糖尿病受试者DR的年龄标准化患病率进行研究

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表3根据视网膜病变危险因素和其他感兴趣的亚组，报告了任何DR的年龄标准化患病率。任何DR的患病率在不同种族之间都存在差异，非洲裔美国人的患病率最高，亚洲人的患病率最低。DR的患病率随着糖尿病病程的延长而增加（21.1%对76.3%，<10岁和≥20岁），HbA_1个（18.0对51.2%，比较水平≤7.0和>9.0%）和血压（30.8对39.6%，比较血压≤140/90或>140/90），1型糖尿病患者高于2型糖尿病患者（77.3对25.2%）。PDR、DME和VTDR的患病模式也存在类似的关系。在胆固醇水平≥4.0 mmol/L的人群中，VTDR分期的患病率有上升的趋势，但任何DR的患病率都没有上升。根据眼底摄影的年份/时期进行的分析表明，2000年后任何DR的患病率都有所下降(表3).

表3

使用类似方法和眼科学定义的研究，对20–79岁糖尿病受试者按感兴趣的亚组进行DR的年龄标准化患病率

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校正已知风险因素后，1型糖尿病≥20年的患者发生DR的可能性是正常人的2.7倍（相对风险2.69[96%CI 2.47-2.93]），PDR的可能性是普通人的15倍（15.3[11.3-20.8]），DME的可能性是一般人的5倍（4.83[3.71-6.30]），VTDR的可能性则是正常人（8.69[7.10-10.63]）与<10年的2型糖尿病患者相比(表4).

表4

使用具有类似方法和眼科定义的研究，对20–79岁糖尿病受试者按糖尿病类型和病程划分的DR的年龄标准化患病率

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结论

本研究利用全球基于人群的研究中的个体水平数据，对DR的患病率和DR的严重阶段（PDR，DME）进行了全球估计。根据对20000多名糖尿病患者进行的所有35项研究的数据，我们估计，在糖尿病患者中，任何DR的总患病率为34.6%，PDR为7.0%，DME为6.8%，VTDR为10.2%。仅限于采用类似方法和眼科定义的研究的分析表明，糖尿病患者中任何DR的年龄标准化患病率为35.4%，PDR为7.2%，DME为7.4%，VTDR为11.7%。男性和女性DR和VTDR的患病率估计值相似，非裔美国人最高，亚洲人最低。1型糖尿病患者的患病率明显较高，并且随着糖尿病的持续时间和HbA值的增加而增加_1个血压和胆固醇。根据2010年世界糖尿病人口推算，我们估计大约9300万人可能患有某种DR，2800万人可能处于DR的视力威胁期。

DR的患病率以前在许多基于人群的样本中都有报道(11–16). 然而，根据人口和研究方法的不同，一些研究的流行率估计值差异很大。例如，不同种族的人群之间报告了不同的流行率（例如，澳大利亚白人队列中的32.4%(14)墨西哥裔美国人中为48.0%(15))以及同一种族的不同人群之间（例如，在美国白人队列中为35%(13)以及最近澳大利亚白人队列中的15.3%）。更重要的是，由于基于个体人群的研究中这些病例数量较少，因此缺乏对PDR和DME等更严重和威胁视力终点的患病率估计。VTDR流行率的公开估计(17–20)例如，范围很广，从1.2(17)至32.2%(18). 我们的研究首次对DR的这些重要临床亚组进行了精确评估。

与我们最具可比性的研究是对美国DR患病率的汇总分析(6). 根据来自美国和澳大利亚的八项人群研究，报告显示任何DR的总患病率为40%，VTDR的总发病率为8%(6). 然而，这些评估结果仅限于40岁以上的人群，仅限于2型糖尿病患者，主要来源于高加索背景的人群，没有单独评估PDR和DME，也没有包括来自亚洲的研究。我们的研究是第一次综合全世界所有合格人群研究的个体水平数据，样本足够大，可以更准确地估计PDR和DME的患病率。

个别研究之间DR患病率的一些差异可能部分归因于研究的不同时期(表1和补充表3). 随着时间的推移，DR和糖尿病管理的改进以及糖尿病筛查的增加可能会降低DR的发病率和患病率(21). 此外，DR易感性也可能因种族而异。为了支持后一种假设，许多多种族队列研究报告称，墨西哥裔美国人的DR患病率高于非西班牙裔白人(5,22,23). 然而，其他研究表明，非裔美国人的DR患病率相似或更低(18)和墨西哥裔美国人(24)而非西班牙裔白人。在一些研究中(5)校正假定的DR风险因素后，DR发病率的种族差异归因于DR风险因素的不同水平，但在其他情况下，过度风险无法解释(22,23,25). 社会经济因素的差异，包括获得糖尿病护理的机会和水平，以及可能的遗传易感性(26)也可能解释了不同种族间DR发病率和严重程度的差异。此外，DR风险因素影响的种族差异也可能是其中一些差异的原因(23,27). 需要结合宿主和环境数据进行基于人群的研究，以进一步阐明种族和族裔对DR发病率的影响。

我们强调了关于DR主要风险因素的几个关键点：首先，我们确认了三个主要风险因素对DR持续时间的重要性(17,19,28)，血红蛋白A_1个(17,28–32)和血压(17,28,33)-并表明它们广泛应用于DR的轻度至视力威胁阶段。

其次，我们确定血清总胆固醇升高与DME发病率升高相关，从而澄清了之前关于该危险因素的相互矛盾的报道(19). 这与最近的一些试验报告特别相关，这些试验表明非诺贝特（一种脂质替代剂）可能减缓DR的发展和进展(34). 然而，非诺贝特主要作用于甘油三酯，在这些试验中，其对视网膜病变的影响与所达到的脂质水平无关。然而，在少数进行评估的研究中，他汀类药物并没有影响DR的严重程度，尽管不是主要结果(35,36).

第三，我们提供了糖尿病类型的DR风险评估，目前对1型糖尿病患者的研究很少。我们发现1型糖尿病的DR患病率明显高于2型糖尿病(11,37)，结果与糖尿病持续时间无关。然而，由于我们根据发病年龄（小于或大于30岁）对糖尿病类型进行分类，因此在一些研究中可能存在潜在的错误分类（例如，一些2型糖尿病患者将小于30岁）。

我们研究的优势包括确定视力危险终点（PDR、DME）的患病率和风险因素关联的大样本，包括来自世界各地的不同种族人群样本，以及使用DR摄影记录的研究。

我们的研究有局限性。不同来源的数据汇集带来了许多可能影响准确性的潜在异质性来源；因此，尽管我们的估计非常精确，但其准确性尚不清楚。不同研究设计的样本可能具有明显不同的纳入标准、样本选择和研究方案。例如，在心血管疾病研究和眼科调查或糖尿病并发症研究之间，人群样本可能有很大差异。

还有一系列用于确定糖尿病状态的方法。糖尿病诊断是基于自我报告的研究，没有血液测试的证实，可能会导致对DR患病率的过高估计，因为那些未确诊的糖尿病患者可能被错误地排除在样本分母之外。

此外，用于检测和诊断DR的方法也存在差异，例如每名受试者拍摄的眼睛数量、每只眼睛检查的视网膜视野数量以及使用的分级协议和定义。在没有收集糖尿病类型数据的研究中，该信息是根据诊断年龄定义的，以30岁为界，使用除糖尿病类型外的尽可能多的详细信息研究。这种假设可能导致分类错误。然而，这不会影响总体患病率估计值，但可能会对1型和2型糖尿病组之间的比较估计值产生轻微影响。一些有大量参与者的研究可能会影响我们的结果。最后，缺乏中东、非洲或南美的研究也可能影响我们研究结果的准确性。

总之，我们当前的研究基于对来自世界各地35项研究的20000多名参与者的汇总个人参与者分析，首次对DR以及更重要的两个视觉威胁终点（PDR和DME）进行了全球评估。我们的研究表明，35%的糖尿病患者患有某种形式的DR，7%患有PDR，7%患有DME，10%受到这些视力威胁阶段的影响。我们估计，2010年，约有9300万人受到DR的影响，2800万人受到VTDR的影响。这表明DR有可能成为世界范围内视力障碍和失明的主要原因。我们确认了三个主要的可改变风险因素——高血糖、高血压和血脂异常——对所有DR终点风险的重要性和影响，包括首次发现的PDR和DME。这些结果突出了糖尿病对公共健康的重大影响，因此需要有效筛查和管理DR风险因素。

致谢

脚注

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