糖尿病视网膜病变的全球患病率及主要危险因素

研究设计和方法

结果

数据来自美国、澳大利亚、欧洲和亚洲35项研究中的22896人。其中52%为女性，44.4%为白种人，30.9%为亚洲人，13.9%为西班牙裔，8.9%为非裔美国人。平均年龄为58.1岁（范围3-97），中位糖尿病病程为7.9年（四分位区间[IQR]3-16），中位数HbA_1c个为8.0%（6.7–9.9%）。每项研究中糖尿病参与者的特征总结如下表1和补充表2.

对这35项研究的分析表明，任何DR的总年龄标准化患病率为34.6%（95%可信区间34.5-34.8），PDR为6.96%（6.87-7.04），DME为6.81%（6.74-6.89），VTDR为10.2%（10.1-10.3；数据未显示）。仅限于使用类似方法和严格结果定义的研究的分析表明，任何DR的年龄标准化患病率为35.4%（35.2-35.6），PDR为7.24%（7.15-7.33），DME为7.48%（7.39-7.57），VTDR为11.7%（11.6-11.8）(表2).在任何DR或PDR、DME或VTDR的患病率方面没有明显的性别差异。将这些患病率外推到2010年世界糖尿病人群中，我们估计9260万（9120–940）成年人患有任何DR，1720万（16.6–17.7）人患有PDR，2060万（19.6–21.6）人患有DME，2840万（276–29.2）人患有VTDR。

表3根据视网膜病变危险因素和其他感兴趣的亚组，报告了任何DR的年龄标准化患病率。任何DR的患病率在不同种族之间都存在差异，非洲裔美国人的患病率最高，亚洲人的患病率最低。DR的患病率随着糖尿病病程的延长而增加（21.1%对76.3%，<10岁和≥20岁），HbA_1c个（18.0对51.2%，比较水平≤7.0和>9.0%）和血压（30.8对39.6%，比较血压≤140/90或>140/90），1型糖尿病患者高于2型糖尿病患者（77.3对25.2%）。PDR、DME和VTDR的流行模式也存在类似的关系。在胆固醇水平≥4.0 mmol/L的人群中，VTDR分期的患病率有较高的趋势，但没有任何DR。按年份/周期进行的眼底摄影分析表明，2000年后任何DR的患病率都有所下降(表3).

校正已知风险因素后，1型糖尿病≥20年的患者发生DR的可能性是正常人的2.7倍（相对风险2.69[96%CI 2.47-2.93]），PDR的可能性是普通人的15倍（15.3[11.3-20.8]），DME的可能性是一般人的5倍（4.83[3.71-6.30]），VTDR的可能性则是正常人（8.69[7.10-10.63]）与<10年的2型糖尿病患者相比(表4).

结论

本研究使用全球基于人群的研究中的个体水平数据，对DR的患病率和DR的严重阶段（PDR，DME）进行了全球评估。根据对20000多名糖尿病患者进行的所有35项研究的数据，我们估计，在糖尿病患者中，任何DR的总患病率为34.6%，PDR为7.0%，DME为6.8%，VTDR为10.2%。仅限于采用类似方法和眼科定义的研究的分析表明，糖尿病患者中任何DR的年龄标准化患病率为35.4%，PDR为7.2%，DME为7.4%，VTDR为11.7%。男性和女性DR和VTDR的患病率估计值相似，非裔美国人最高，亚洲人最低。1型糖尿病患者的患病率明显较高，并且随着糖尿病的持续时间和HbA值的增加而增加_1c个血压和胆固醇。根据2010年世界糖尿病人口推算，我们估计大约9300万人可能患有某种DR，2800万人可能处于DR的视力威胁期。

DR的患病率以前在许多基于人群的样本中都有报道(11–16).然而，根据人口和研究方法的不同，一些研究的流行率估计值差异很大。例如，不同种族的人群之间报告了不同的流行率（例如，澳大利亚白人队列中的32.4%(14)墨西哥裔美国人中为48.0%(15))以及同一种族的不同人群之间（例如，在美国白人队列中为35%(13)以及最近澳大利亚白人队列中的15.3%）。更重要的是，由于基于个体人群的研究中这些病例数量较少，因此缺乏对PDR和DME等更严重和威胁视力终点的患病率估计。VTDR流行率的公开估计(17–20)例如，范围很广，从1.2(17)至32.2%(18).我们的研究首次对DR的这些重要临床亚组进行了精确评估。

与我们最具可比性的研究是对美国DR患病率的汇总分析(6).根据来自美国和澳大利亚的八项人群研究，报告显示任何DR的总患病率为40%，VTDR的总发病率为8%(6).然而，这些评估结果仅限于40岁以上的人群，仅限于2型糖尿病患者，主要来源于高加索背景的人群，没有单独评估PDR和DME，也没有包括来自亚洲的研究。我们的研究是第一次综合全世界所有合格人群研究的个体水平数据，样本足够大，可以更准确地估计PDR和DME的患病率。

个别研究之间DR患病率的一些差异可能部分归因于研究的不同时期(表1和补充表3).随着时间的推移，DR和糖尿病管理的改进以及糖尿病筛查的增加可能会降低DR的发病率和患病率(21).此外，DR易感性也可能因种族而异。为了支持后一种假设，许多多种族队列研究报告墨西哥裔美国人的DR患病率高于非西班牙裔白人(5,22,23).然而，其他研究表明，非裔美国人的DR患病率相似或更低(18)和墨西哥裔美国人(24)而非西班牙裔白人。在一些研究中(5)在调整了推定的DR风险因素后，DR患病率的种族差异归因于DR风险因素的不同水平，但在其他情况下，过度风险无法解释(22,23,25).社会经济因素的差异，包括获得糖尿病护理的机会和水平，以及可能的遗传易感性(26)也可能解释了不同种族间DR发病率和严重程度的差异。此外，DR风险因素影响的种族差异也可能是其中一些差异的原因(23,27).需要结合宿主和环境数据进行基于人群的研究，以进一步阐明种族和族裔对DR发病率的影响。

我们强调了关于DR主要风险因素的几个关键点：首先，我们确认了三个主要风险因素对DR持续时间的重要性(17,19,28)，血红蛋白A_1c个(17,28–32)和血压(17,28,33)-并建议它们广泛应用于DR轻度至视力威胁期。

其次，我们确定血清总胆固醇升高与DME发病率升高相关，从而澄清了之前关于该危险因素的相互矛盾的报道(19).这与最近的一些试验报告特别相关，这些试验表明非诺贝特（一种脂质替代剂）可能减缓DR的发展和进展(34).然而，非诺贝特主要作用于甘油三酯，在这些试验中，其对视网膜病变的影响与所达到的脂质水平无关。然而，在少数进行评估的研究中，他汀类药物并没有影响DR的严重程度，尽管不是主要结果(35,36).

第三，我们提供了糖尿病类型的DR风险评估，目前对1型糖尿病患者的研究很少。我们发现1型糖尿病的DR患病率明显高于2型糖尿病(11,37)，结果与糖尿病持续时间无关。然而，由于我们根据发病年龄（小于或大于30岁）对糖尿病类型进行分类，因此在一些研究中可能存在潜在的错误分类（例如，一些2型糖尿病患者将小于30岁）。

我们研究的优势包括确定视力危险终点（PDR、DME）的患病率和风险因素关联的大样本，包括来自世界各地的不同种族人群样本，以及使用DR摄影记录的研究。

我们的研究有局限性。不同来源的数据汇集带来了许多可能影响准确性的潜在异质性来源；因此，尽管我们的估计非常精确，但其准确性尚不清楚。不同研究设计的样本可能具有明显不同的纳入标准、样本选择和研究方案。例如，在心血管疾病研究和眼科调查或糖尿病并发症研究之间，人群样本可能有很大差异。

还有一系列用于确定糖尿病状态的方法。糖尿病诊断是基于自我报告的研究，没有血液测试的证实，可能会导致对DR患病率的过高估计，因为那些未确诊的糖尿病患者可能被错误地排除在样本分母之外。

此外，用于检测和诊断DR的方法也存在差异，例如每名受试者拍摄的眼睛数量、每只眼睛检查的视网膜视野数量以及使用的分级协议和定义。在没有收集糖尿病类型数据的研究中，该信息是根据诊断年龄定义的，以30岁为界，使用除糖尿病类型外的尽可能多的详细信息研究。这种假设可能导致分类错误。然而，这不会影响总体患病率估计值，但可能会对1型和2型糖尿病组之间的比较估计值产生轻微影响。一些有大量参与者的研究可能会影响我们的结果。最后，缺乏中东、非洲或南美的研究也可能影响我们研究结果的准确性。

总之，我们当前的研究基于对来自世界各地35项研究的20000多名参与者的汇总个人参与者分析，首次对DR以及更重要的两个视觉威胁终点（PDR和DME）进行了全球评估。我们的研究表明，35%的糖尿病患者患有某种形式的DR，7%患有PDR，7%患有DME，10%受到这些视力威胁阶段的影响。我们估计，2010年，约有9300万人受到DR的影响，2800万人受到VTDR的影响。这表明DR有可能成为全世界视力损害和失明的主要原因。我们确认了三个主要的可改变风险因素——高血糖、高血压和血脂异常——对所有DR终点风险的重要性和影响，包括首次发现的PDR和DME。这些结果突出了糖尿病对公共健康的重大影响，因此需要有效筛查和管理DR风险因素。