肝病学。作者手稿；PMC 2012年11月1日提供。
以最终编辑形式发布为：
预防性维修识别码：下午3205292
美国国立卫生研究院：美国国家卫生研究院310087
己酮可可碱改善非酒精性脂肪性肝炎：一项随机安慰剂对照试验†
，医学博士，理学硕士，1,2,三 ，医学博士，1 ，医学博士，2 ，理学硕士，1 ，博士，1 ，医学博士，1和，医学博士1,三
克劳迪娅·泽恩
1克利夫兰诊所，美国俄亥俄州克利夫兰
2路易斯·斯托克斯克利夫兰退伍军人事务医疗中心，美国俄亥俄州克利夫兰
三凯斯西储大学，美国俄亥俄州克利夫兰
普雷马·戈盖特
2路易斯·斯托克斯克利夫兰退伍军人事务医疗中心，美国俄亥俄州克利夫兰
罗西奥·洛佩兹
1克利夫兰诊所，美国俄亥俄州克利夫兰
阿里尔·费尔德斯坦
1克利夫兰诊所，美国俄亥俄州克利夫兰
亚瑟·J·麦卡洛
1克利夫兰诊所，美国俄亥俄州克利夫兰
三美国俄亥俄州克利夫兰凯斯西储大学
1克利夫兰诊所，美国俄亥俄州克利夫兰
2路易斯·斯托克斯克利夫兰退伍军人事务医疗中心，美国俄亥俄州克利夫兰
三美国俄亥俄州克利夫兰凯斯西储大学
通讯作者：Claudia O.Zein，医学博士，理学硕士，消化疾病研究所胃肠和肝病科，克利夫兰诊所，9500 Euclid Ave，Cleveland，OH 44915
摘要
背景
本研究的主要目的是比较己酮可可碱（PTX）与安慰剂对NASH组织学特征的影响。
方法
55名经生物病理学证实的NASH成人被随机分为两组，一组在一年内每天三次服用400mg甲状旁腺素（n=26），另一组服用安慰剂（n=29）。主要疗效终点定义为通过减少脂肪变性、小叶炎症和/或肝细胞气球化改善NASH的组织学特征，NAFLD活动评分（NAS）下降≥2分。
结果
1年后，意向治疗分析显示，PTX组38.5%的患者的NAS下降了>=2分，而安慰剂组为13.8%（p=0.036）。根据方案分析，50%的PTX患者的NAS较基线水平下降了≥2分，而安慰剂患者的NAS则下降了15.4%（p=0.01）。PTX组NAS评分与基线相比的平均变化为-1.6，而安慰剂组为-0.1（p<0.001）。PTX显著改善了脂肪变性（安慰剂组得分平均变化为-0.9 vs-0.04，p<0.001）和小叶炎症（安慰剂组中位数变化为-1 vs 0，p=0.02）。未观察到肝细胞膨胀的显著影响。PTX还改善了肝纤维化（PTX组纤维化评分的平均变化为-0.2，安慰剂组为+0.4，p=0.038）。尽管没有统计学意义（p=0.17），但与安慰剂组（15%）相比，PTX组中有更大比例（35%）的患者出现了纤维化改善。两组的不良反应相似。
结论
与安慰剂相比，PTX改善了NASH的组织学特征。NASH患者对PTX耐受性良好（ClinicalTrials.gov编号NCT00590161）。
关键词：非酒精性脂肪性肝病，己酮可可碱，临床试验，肝纤维化
美国约有6000万成年人患有非酒精性脂肪肝（NAFLD）1NAFLD的组织学谱从单纯脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH），其特征是肝细胞损伤、炎症和纤维化，最终可发展为肝硬化2,三..直到最近，还没有明确证明任何治疗对NASH患者有益。最近的一项研究表明，在一定比例的NASH患者中使用维生素E治疗有一些益处4然而，仍然需要对NASH患者进行额外和更有效的治疗。
NAFLD和NASH的发病和进展涉及多种因素和途径。炎症细胞因子失衡、氧化应激和胰岛素抵抗是NASH发病和进展的一些拟议机制5–8.包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）在内的细胞因子9,10，一种促炎细胞因子和脂联素，一种抗炎细胞因子9被认为在NASH的肝细胞损伤、炎症和纤维化形成中起重要作用11在小鼠中，通过抑制肝脏TNF-α的生成，可以改善脂肪性肝病12并通过输注抗肿瘤坏死因子-α中和抗体13,14.
己酮可可碱（PTX）是一种甲基黄嘌呤衍生物，已知可增加红细胞弹性、降低血液粘度和减少血小板聚集15,16有证据支持PTX在NASH中的潜在作用。PTX抑制包括TNF-α在内的多种促炎细胞因子17–19此外，PTX可能具有肝保护作用17,20增加蛋氨酸胆碱缺乏饮食诱导的脂肪性肝炎小鼠的肝脏谷胱甘肽水平17减少大鼠肝脏因缺血时间延长而产生的氧自由基21PTX对肝星状细胞的体外研究表明其具有潜在的抗纤维化作用22,23和胆道阻塞大鼠模型24因此，甲状旁腺素具有多种机制，可为NASH患者提供治疗益处。
已经对NASH患者进行了PTX的初步研究，其结果表明PTX可能对NASH有益25,26然而，到目前为止，已发表的研究有很大的局限性，主要是设计不可控、样本量小以及缺乏组织学随访评估。
本研究的主要目的是比较PTX与安慰剂在NASH患者中一年以上的有效性。主要结果测量被定义为NAFLD活动评分（NAS）提高2分或更多27其他目的是比较PTX与安慰剂对血清转氨酶的影响；评估甲状旁腺素对胰岛素敏感性的影响；评估PTX对肝细胞凋亡的影响；并评估PTX治疗对血清TNF-α和脂联素水平的影响。我们还旨在比较接受PTX的NASH患者与安慰剂患者的不良事件发生率。
患者和方法
患者的选择
患者是在俄亥俄州克利夫兰的两个医疗中心、路易斯·斯托克斯克利夫兰退伍军人事务医疗中心和克利夫兰诊所招募的。如果患者在进入研究的六个月内根据肝脏活检确诊为NASH，则考虑进行研究。
其他入选标准为：（1）男性每日饮酒量<30克，女性每日饮酒量<15克；（2） 适当排除其他肝病；（3） 年龄在18至70岁之间，以及（4）给予知情同意的能力。只有当2型糖尿病（DM）患者的治疗方案仅限于口服磺脲类药物（如格列吡嗪和格列本脲）和/或双胍类药物（例如二甲双胍）且稳定（根据口服药物或其剂量在至少6个月内无变化确定）时，才被纳入研究范围，并且具有相对足够的葡萄糖控制，如HgbA1C<8%所定义的。
如果患者在过去10年中的任何时候有过2年以上的过度饮酒史（如上所述），则将其排除在外；乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒检测阳性；历史、血液测试或临床发现的任何其他疑似肝病原因；如果患者正在服用已知会导致脂肪变性的药物，则也被排除在外；或服用在之前的NASH试点研究中显示有益处的药物，包括维生素E、甜菜碱、S-腺苷蛋氨酸（SAM-E）、噻唑烷二酮类和α-葡萄糖苷酶抑制剂。此外，还排除了肝活检中4期纤维化或明确临床证据与潜在肝硬化一致的肝硬化患者。排除有甲状旁腺素或甲基黄嘌呤（咖啡因、茶碱、可可碱）过敏史的患者，以及有脑出血或视网膜出血史的患者。服用茶碱或香豆素的患者因可能与甲状旁腺素相互作用而被排除在外。
学习设计与组织
该研究设计为一项双盲、随机、安慰剂对照试验。该研究得到了所有相关机构的机构审查委员会的批准。研究的进行、进展和数据由独立的数据和安全监测委员会以及独立的法规遵从性和数据完整性监测机构监督。入学时间为2006年12月至2009年2月。计算机生成的随机化表由研究药房在每个地点保存，只有药房研究人员可以使用。在整个随机化阶段保持双盲法。试验于2010年4月完成。
患者被分配到两个研究组之一。治疗组患者每天三次口服400毫克甲状旁腺素，为期一年。在安慰剂组中，相同的安慰剂被PTX替代。这两种配方都是白色的长方形胶囊，没有斑点，没有可辨别的气味，味道也没有差别。
患者评估和监测
入院时和入院1年时完成临床病史和体检。在服用研究药物12个月后和停药前进行随访肝活检。入院时和12个月时进行的实验室研究包括肝酶、基本代谢谱、全血计数、凝血酶原时间、血红蛋白A1C、空腹胰岛素、C肽、脂质谱、TNF-α和脂联素。在3个月、6个月和9个月时也对肝脏酶进行了测试。
计算体重指数（BMI）所需的体重和身高，以及在入学和研究结束时测量腰围。向所有受试者提供个性化的营养咨询，以获得足够的热量摄入和建议的生活方式改变。
在研究开始的一个月、三个月、六个月、九个月和十二个月时，对依从性和不良反应进行正式评估。通过直接询问受试者来评估依从性。此外，要求患者在每次补药时归还剩余的药片，并进行药片计数。
肝脏组织学评估
每个中心的肝脏病理学家（克利夫兰VAMC现场的PG和克利夫兰诊所现场的LY）确定了入院所需的NASH组织学诊断。
研究病理学家对肝脏活检标本进行充分评估，并记录标本的总活检长度。随后，所有研究开始和结束时的肝活检（来自两个中心）均由一名对治疗组不知情且有NAS（LY）经验的专职肝脏病理学家进行正式审查和评分。根据研究设计，最终分析基于此次正式审查的结果。NAS27根据脂肪变性、炎症和肿胀的个人评分对NAFLD进行分级。试验开始和结束时的纤维化分为0-4期（0-无；1-仅窦周或门脉/门脉周；2-窦周和门脉周围；3-桥接性纤维化；4-肝硬化）。
胰岛素敏感性评估
在研究开始和结束时，通过频繁取样的静脉葡萄糖耐量试验（FSIVGTT）评估胰岛素敏感性28–30。要求5名糖尿病患者在试验开始前36小时内不要服用口服降糖药物。FSIVGTT测试由位于大学医院病例医疗中心的临床研究单位（适用于克利夫兰弗吉尼亚州登记的患者）和克利夫兰诊所（适用于克里夫兰诊所登记的病人）的专业护理人员完成。样本由临床研究单位的实验室人员处理。测试由位于大学医院案例医学中心的凯斯-西储大学临床与转化科学协作中心的人体标本实验室核心的一个技术团队进行。使用YSI 2300 STAT Plus葡萄糖分析仪（俄亥俄州黄泉市）测量葡萄糖。使用人类胰岛素特异性测定法Millipore（目录号HI-14K，Billerica，MA）测量胰岛素。使用MINMOD分析程序评估胰岛素敏感性和胰岛素分泌能力30,31由具有专业知识的合作者（JK）执行。此外，在研究开始和结束时，根据稳态模型评估技术（HOMA-IR），使用空腹血糖和胰岛素来计算胰岛素抵抗。
血清细胞因子的评估
血清细胞因子由人类样本实验室核心的专家测量。使用人类TNF-α/TNFSF1A HS分析法（R&D Systems，Catalog#HSTA00C，Minneapolis，MN）测量入院时和研究结束时血清中的TNF-阿尔法。使用人类脂联素测定法测量脂联素（Millipore，目录号EZHADP-61K，Billerica，MA）。
肝细胞凋亡的评估
使用TUNEL分析定量基线和一年时获得的肝切片中的肝细胞凋亡32由具有专业知识的合作者（AEF）执行。如前所述，通过计算30个随机显微镜视野（x400）中TUNEL阳性细胞的数量进行定量33。使用ApopTag原位凋亡检测试剂盒（Millipore，产品#S7111）和ApopTag-TdT酶（Millipore，产品#S7107）。
样本量计算和统计分析
主要结果测量被定义为NAS改善≥2分。据估计，52名受试者（每个研究组26名）的样本量提供了80%的能力来检测各组之间在实现α水平0.05的主要终点方面的显著差异（δ=40%）。为了使潜在的辍学率达到20%，预计样本总规模为64名患者。然而，在55名患者中停止了研究登记。这一决定部分是由于应计费用低于预期，学习时间延长，但辍学率也大大低于预期。到55名患者被登记时，超过60%的目标样本完成了研究时间表，辍学率为10%。最终，总体辍学率为11%。
关于疗效的研究主要终点是NAFLD活动评分（NAS）提高≥2分。对主要终点进行意向-治疗（ITT）分析和前孕酮分析。对于未进行研究结束时肝活检的受试者，ITT分析的主要终点被认为是治疗失败。对数据可用的受试者进行所有其他疗效和安全性终点分析。学生对连续数据进行了分析t吨测试是否为正态分布，否则通过非参数测试。使用Kolmogorov-Smirnov检验和正态概率图评估所有连续和有序变量的分布。分类数据采用χ分析2测试或Fisher精确测试。采用皮尔逊（Pearson）χ2检验比较各治疗组中组织学特征有改善的受试者比例（通过NAFLD活动评分（NAS）进行评估）。通过计算治疗组之间NAS和纤维化阶段的平均变化对比以及95%置信区间，也获得了对治疗效果的直接估计。此外，由于AST和ALT基线值的标准化差异超过15%，因此进行了调整分析。疗效终点采用Logistic回归模型和ANCOVA。对于每种模型，治疗组和终点的基线值被作为自变量纳入。当需要时，使用多变量建模来调整相关变量。考虑到NAS改善的患者数量，我们仅限于每次评估PTX加上一个额外变量的治疗。进行多变量分析以调整那些与临床相关的变量，并通过单变量分析发现这些变量与NAS改善相关。所有统计检验都是双向的。p值<0.05被认为具有统计学意义，所有分析均使用SAS 9.2版（北卡罗来纳州卡里市SAS研究所）进行。
结果
研究患者
共有55名患者参与了这项研究。26名患者被分配到PTX组，29名被分配到安慰剂组(). PTX组有23名患者完成了试验，安慰剂组有26名患者完成试验。在研究完成前停止治疗的3名PTX患者中，有一名患者在4周后停止治疗，因为他不希望在肝试验恢复正常后继续研究；第二次是因为个人原因在六个月后停止的；而第三个则失去了跟进。在研究完成前停止治疗的3名安慰剂患者中，有一名患者在一天后因为改变主意而停止治疗；第二个实验在三个月后停止，因为无法进行研究；第三个丢失了。
两组患者在入院时的人口统计学、人体形态测量、相关并发症的患病率以及肝活检的组织学特征方面具有可比性(). 就大多数实验室测试而言，两组在入学时也具有可比性。然而，与安慰剂组相比，PTX组基线时的天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶。因此，在进行统计分析时进行了适当的调整。
表1
| 因子 | N个 | 己酮可可碱（N=26） | 安慰剂（N=29） | 总计（N=55） |
|---|
| 人口统计学和代谢 | . | | | |
| 年龄（岁） | 55 | 50.5 ± 12.7 | 49.6 ± 9.6 | 50.0 ± 11.1 |
| 男性 | 55 | 18 (69.2) | 20 (69.0) | 38 (69.1) |
| 白色 | 55 | 25 (96.2) | 26 (89.7) | 51 (92.7) |
| 体重指数（kg/m2) | 55 | 32.9 ± 4.6 | 34.0 ± 5.4 | 33.5 ± 5.0 |
| 腰围（cm） | 44 | 112.4 ± 20.1 | 111.8 ± 12.7 | 112.1 ± 16.6 |
| 2型糖尿病 | 55 | 1 (3.8) | 4 (13.8) | 5 (9.1) |
| 高血压 | 48 | 15 (65.2) | 13 (52.0) | 28 (58.3) |
| 高脂血症 | 48 | 15 (65.2) | 10 (40.0) | 25 (52.1) |
| 实验室测试 | . | | | |
| AST（U/L） | 55 | 58.0 [37.0, 72.0] | 43.0 [34.0, 56.0] | 48.0 [35.0, 63.0] |
| 高度（U/L） | 55 | 81.5 [58.0, 108.0] | 55.0 [44.0, 80.0] | 67.0 [50.0, 93.0] |
| 碱性磷酸盐（U/L） | 55 | 72.5 [56.0, 96.0] | 63.0 [51.0, 83.0] | 67.0 [53.0, 91.0] |
| 总胆红素（mg/dL） | 55 | 0.7 ± 0.3 | 0.8 ± 0.4 | 0.7 ± 0.4 |
| 空腹血糖（mg/dL） | 55 | 91.0 [83.0, 97.0] | 95.0 [85.0, 107.0] | 92.0 [83.0, 102.0] |
| HOMA-IR公司 | 55 | 5.3 ± 2.5 | 6.1 ± 3.0 | 5.7 ± 2.8 |
| 血红蛋白（%） | 48 | 5.8 ± 0.7 | 5.8 ± 0.5 | 5.8 ± 0.6 |
| C-肽（ng/mL） | 55 | 2.8 [1.9, 3.7] | 3.4 [2.1, 3.7] | 2.9 [1.9, 3.7] |
| 总胆固醇（mg/dL） | 55 | 193.5 ± 44.7 | 184.3 ± 27.3 | 188.6 ± 36.5 |
| 高密度脂蛋白（mg/dL） | 54 | 40.5 ± 10.0 | 41.1 ± 10.4 | 40.8 ± 10.1 |
| 甘油三酯（mg/dL） | 54 | 158.5 [123.0, 194.0] | 110.5 [96.5, 163.5] | 139.5 [102.0, 191.0] |
| TNFa（微微克/毫升） | 55 | 7.6 ± 1.7 | 7.4 ± 2.0 | 7.5 ± 1.9 |
| 脂联素（ug/mL） | 55 | 5.9 ± 2.4 | 5.4 ± 2.3 | 5.7 ± 2.4 |
| 肝脏活检特征 | . | | | |
| 骨料活检长度（mm） | | 20.0 ± 9.1 | 23.5 ± 10.2 | 21.8 ± 9.8 |
| NAFLD活动评分 | 55 | 5.7 ± 1.3 | 5.4 ± 1.5 | 5.6 ± 1.4 |
| 脂肪变性 | 55 | | | |
| 1–33% | | 3 (11.5) | 6 (20.7) | 9 (16.4) |
| 34–66% | | 11 (42.3) | 13 (44.8) | 24 (43.6) |
| >66% | | 12 (46.2) | 10 (34.5) | 22 (40.0) |
| 小叶炎症 | 55 | | | |
| 否/最小 | | 0 (0.0) | 1 (3.4) | 1 (1.8) |
| 轻度 | | 4 (15.4) | 9 (31.0) | 13 (23.6) |
| 中等 | | 18 (69.2) | 16 (55.2) | 34 (61.8) |
| 严重 | | 4 (15.4) | 3 (10.3) | 7 (12.7) |
| 气球运动 | 55 | | | |
| 无 | | 0 (0.0) | 1 (3.4) | 1 (1.8) |
| 很少 | | 16 (61.5) | 11 (37.9) | 27 (49.1) |
| 许多 | | 10 (38.5) | 17 (58.6) | 27 (49.1) |
| 纤维化阶段 | 55 | | | |
| 0 | | 0 (0.0) | 5 (17.2) | 5 (9.1) |
| 1 | | 11 (42.3) | 7 (24.1) | 18 (32.7) |
| 2 | | 10 (38.5) | 8 (27.6) | 18 (32.7) |
| 三 | | 5 (19.2) | 9 (31.0) | 14 (25.5) |
| TUNEL（+）细胞/hpf | | 2.7 [1.3, 3.3] | 1.9 [1.0, 2.7] | 2.3 [1.0, 3.3] |
主要结果
9名受试者（6名在研究结束前停止治疗，3名完成研究但拒绝接受研究结束时的肝活检）没有研究结束时可用的肝组织学检查。对于意向治疗（ITT）分析，这9名受试者的主要结果被认为缺乏改善。如所示根据ITT分析，PTX组38.5%的患者的NAS较基线减少了≥2分，而安慰剂组为13.8%（p=0.036）。根据方案（PP）分析（在接受两次活检的受试者中进行评估），50%接受PTX治疗的患者的NAS较基线水平下降≥2分，而接受安慰剂治疗的患者为15.4%（p=0.01）。
表2
| 因子 | 己酮可可碱 | 安慰剂 | p值* |
|---|
| 主要结果 |
| 随机分配的受试者人数 | 26 | 29 | |
| NAS下降了2+点（ITT） | 10 (38.5) | 4 (13.8) | 0.036 |
| 其他组织学特征 |
| 同时进行两次活检的受试者人数 | 20 | 26 | . |
| 北美 |
| 与基线相比的平均变化 | −1.6 ± 1.1 | −0.1 ± 1.4 | <0.001 |
| NAS下降了2+点（Per-protocol） | 10 (50.0) | 4 (15.4) | 0.011 |
| 脂肪变性 |
| 与基线相比的平均变化 | −0.85 ± 0.6 | −0.04 ± 0.7 | |
| 基线的中位数变化 | −1.0 [−1.0, −0.5] | 0.0 [0.0, 0.0] | <0.001 |
| 病情好转的患者 | 15 (75.0) | 5 (19.2) | <0.001 |
| 小叶炎症 |
| 与基线相比的平均变化 | −0.45 ± 0.7 | 0.08 ± 0.8 | |
| 基线的中位数变化 | −1.0 [−1.0, 0.0] | 0.0 [0.0, 1.0] | 0.023 |
| 病情好转的患者 | 11 (55.0) | 6 (23.1) | 0.026 |
| 气球运动 |
| 与基线相比的平均变化 | −0.25 ± 0.7 | −0.15 ± 0.5 | |
| 基线的中位数变化 | 0.0 [−1.0, 0.0] | 0.0 [0.0, 0.0] | 0.70 |
| 病情好转的患者 | 6 (30.0) | 6 (23.1) | 0.60 |
| 纤维化 |
| 与基线相比的平均变化 | −0.2 ± 0.7 | 0.4 ± 0.9 | 0.038 |
| 病情好转的患者 | 7 (35.0) | 4 (15.4) | 0.17 |
如所示到研究结束时，PTX组的所有患者NAS评分都有改善（n=17）或无变化（n=3），而服用安慰剂的患者NAS评分的变化差异很大。PTX组NAS评分与基线相比的平均变化为-1.6（±1.1），而安慰剂组的平均变化则为-0.1（±1.4）（p<0.001）。PTX治疗对NAS评分的直接影响估计为−1.4（95%CI−2.2，−0.67）。
从基线检查到研究结束NAFLD活动评分的变化。对角线表示研究开始和结束之间没有变化；线以上的值表示NAS增加（组织学疾病恶化），而线以下的值则表示NAS改善。数据沿x轴抖动以打破平局。图中显示，PTX组17名受试者的组织学改善（NAS评分降低），而其余三名受试人的NAS评分没有变化。相反，在安慰剂组，NAS评分的变化遍及整个图表，显示9名受试者的疾病组织学恶化，8名无变化，9名有组织学改善。
次要结果
组织学特征
如所示，PTX显著改善了脂肪变性（安慰剂组评分平均变化−0.9 vs−0.04，p<0.001）和小叶炎症（安慰剂组评分平均变化−1 vs 0，p=0.02）。然而，未观察到肝细胞膨胀的显著影响。
PTX还与纤维化评分的改善有关。PTX组纤维化评分平均变化差异为-0.2，安慰剂组为+0.4（p=0.038）。治疗效果对纤维化评分的直接估计为-0.5（95%CI−1.0，−0.04）。
进行分析以调查和调整潜在相关变量与NAS改进之间的关联。单变量分析表明NAS改善与包括性别在内的几个变量之间没有关联；年龄；是否患有糖尿病、高血压或高脂血症；或HOMA、TNF-α、胰岛素、胰岛素对葡萄糖的急性反应、处置指数、胰岛素敏感性指数或葡萄糖有效性等的变化。通过单变量分析，治疗组（PTX）、BMI变化和血红蛋白A1C变化与NAS改善相关。研究结束时，与基线相比，PTX组的BMI变化为-0.28 kg/m2（±1.0），而安慰剂组为0.52 kg/m2（？.8）（p=0.052）。最终的多变量模型（全模型检验p＜0.0001）显示，只有治疗组（PTX）和BMI的变化与NAS改善仍然显著相关。PTX对NAS改善的影响与BMI的变化无关。PTX治疗NAS改善的比值比[95%可信区间]为7.1[1.5,34.3]，p=0.015；BMI为0.49[0.24，0.99]，p=0.049。
BMI的变化与纤维化的改善之间没有显著相关性。唯一与纤维化改善显著相关的变量是PTX治疗。在46名接受后续活检的NASH研究患者中，研究结束时，40名（87%）患者仍患有NASH，6名（13%）患者未患有NASH。在PTX组患者中，20名（25%）入院时患有NASH的患者中，有5名在研究结束时没有NASH。在安慰剂组的患者中，26名（3.9%）入院时患有NASH的患者中有1名在研究结束时没有NASH（p=0.03）。
氨基转移酶的变化
服用PTX的受试者中57%的ALT水平与基线水平相比正常化或改善了30%或更多（p=0.016）。关于AST，两个治疗组之间在正常化或基线改善30%或以上方面的差异没有达到统计学意义。决定将数值正常化且病情好转30%的患者纳入治疗组，以纳入转氨酶正常化的患者，即使需要将基线水平降低30%以下。关于ALT，30%改善的患者数量与正常化的患者数量没有差异（所有19名患者都至少有30%改善）。持续的AST和ALT值是唯一显示治疗组之间基线时失衡的相关实验室测试，调整这些失衡后，各组之间的平均变化没有显著差异。
胰岛素抵抗、血清TNF-α和脂联素的变化与肝细胞凋亡
如所示，没有证据表明PTX治疗与几种胰岛素抵抗测量值的平均变化之间存在显著相关性；血清TNF-α和脂联素水平；或肝细胞凋亡。
表3
| 因子 | 己酮可可碱（N=23） | 安慰剂（N=26） | p值* |
|---|
| 胰岛素抵抗/敏感性测量 |
| 急性胰岛素对葡萄糖的反应（AIRg） | −75.8 ± 77.6 | 58.1 ± 70.8 | 0.21 |
| 处置指数（DI） | −75.1 ± 142.4 | 86.2 ± 130.0 | 0.41 |
| 胰岛素敏感性指数（SI） | 0.09 ± 0.24 | −0.05 ± 0.22 | 0.67 |
| 葡萄糖有效性（Sg） | 0.0018 ± 0.001 | 0.0001 ± 0.001 | 0.36 |
| HOMA-IR的变化 | 0.8 [−0.2, 3.7] | 1.1 [−2.5, 1.7] | 0.39 |
| 肝细胞凋亡的测定 |
| TUNEL（+）细胞/hpf的变化 | −0.3 [−1.7, 0.5] | −0.2 [−1.0, 0.5] | 0.54 |
| 血清细胞因子测定 |
| TNFa的变化 | −0.1 ± 0.9 | 0.2 ± 1.5 | 0.38 |
| 脂联素的变化 | 0.1 [−1.1, 0.8] | −0.0 [−1.0, 0.2] | 0.60 |
安全性和不良事件
在整个研究过程中监测并记录不良经历的发生。介绍每个治疗组在治疗期间出现副作用的受试者。各组之间总体副作用的发生率无统计学显著差异。然而，与服用安慰剂的患者相比，服用PTX的患者报告恶心和呕吐的频率更高。由于恶心，PTX治疗组的三名受试者（12.5%）不得不将TID至BID的药物剂量降低。随着剂量的改变，症状得到了充分控制。未发生与研究药物相关的严重不良事件。没有患者因不良事件而停止治疗。
表4
| 己酮可可碱（N=25） | 安慰剂（N=28） | p值* |
|---|
| 任何副作用 | 11 (44.0) | 14 (50.0) | 0.78 |
| 纳西 | 6 (24.0) | 4 (14.3) | 0.37 |
| 呕吐 | 2 (8.0) | 0 (0.0) | 0.13 |
| 恶心/呕吐引起的剂量变化 | 3 (12.5) | 0 (0.0) | 0.063 |
| 肿胀 | 2 (8.0) | 3 (10.7) | 0.74 |
| 腹痛 | 0 (0.0) | 2(7.1) | 0.17 |
| 头痛 | 2 (8.0) | 1 (3.6) | 0.49 |
| 头昏眼花 | 1 (4.0) | 3 (10.7) | 0.36 |
| 腹泻 | 1 (4.0) | 3 (10.7) | 0.36 |
| 胸痛 | 0 (0.0) | 2 (7.1) | 0.17 |
| 胸闷 | 0 (0.0) | 1 (3.6) | 0.34 |
| 疲劳 | 0 (0.0) | 2 (7.1) | 0.17 |
| 活检前/活检后血管 | 1 (4.0) | 1 (3.6) | 0.93 |
讨论
这项随机安慰剂对照试验的结果表明，PTX改善了NASH患者的组织学特征和肝纤维化。NAFLD的发病率不断上升，因此NASH的发病率也不断上升，加上人们认识到疾病严重程度和进展风险更高的患者亚群，突出了有效治疗的必要性。尽管最近的一项重要研究表明维生素E对大部分NASH患者有益4，该试验中使用维生素E治疗的大多数NASH患者对治疗没有反应。此外，高剂量维生素E可能会增加心血管风险和死亡率，这也是一个需要注意的问题34因此，仍然需要对NASH进行额外的有效治疗。
在这项研究中，与安慰剂相比，PTX治疗一年可显著改善NASH的组织学特征。在两种活检方法都可用的患者中，PTX治疗组有50%的患者取得了主要结果，而安慰剂治疗组有15.4%（p=0.01）。这些结果证实了PTX在NASH中的益处，这是先前的试点研究所提出的25,26本研究中PTX治疗相关的组织学改善明显独立于胰岛素抵抗或敏感性测量的变化。此外，还探讨了其他潜在的潜在机制。虽然已知PTX可抑制TNF-α，但我们无法证明PTX治疗或PTX患者组织学改善相关的TNF-阿尔法变化。然而，我们需要承认，这种细胞因子循环水平缺乏变化可能与肝脏水平无关35同样，在本研究中，TUNEL测定的肝细胞凋亡变化与PTX治疗无关。然而，TUNEL并不是一种纵向追踪细胞凋亡变化的稳健测试，它也缺乏特异性和敏感性36需要进一步研究这些观察结果的潜在潜在机制，包括更好地描述PTX对肝脏TNF-α和NASH凋亡途径的潜在影响。PTX可能发挥其保护作用的其他潜在机制以及应在未来研究中研究的机制包括炎症反应的调节16,37以及抗氧化作用21,38.
本研究的有趣观察结果表明，PTX可以改善NASH患者的肝纤维化。这一点尤其重要，因为肝纤维化是与NASH不良临床结局相关的主要组织学特征。虽然对肝纤维化观察结果的机械解释超出了本文的范围，但有一些数据可能支持PTX的这种潜在作用。体外研究表明PTX对皮肤成纤维细胞具有抗纤维化作用39,40和活化的肝星状细胞22,23这种作用似乎部分由细胞外胶原蛋白降解介导22在胆道阻塞的大鼠中，PTX减少肝胶原和关键的纤维生成细胞因子24有趣的是，与咖啡因一样，PTX也是一种甲基黄嘌呤，最近有证据表明，增加咖啡因摄入可能与减少肝纤维化有关41。未来的研究可能有助于进一步描述这一点。
两个治疗组之间的不良事件发生率没有统计学上的显著差异。然而，与安慰剂相比，服用PTX的患者出现恶心和呕吐的频率更具临床意义。恶心和呕吐是PTX公认的潜在副作用。众所周知，这些效应与剂量和剂型有关，与控释制剂相比，服用高剂量制剂的患者恶心和呕吐的发生率更高42我们在本研究中使用了一种控释制剂。这一点，再加上使用的较低剂量（每天1200毫克），可以解释与之前使用较高剂量的试点研究相比，我们患者队列中恶心和呕吐的发生率较低的原因25虽然6名（24%）PTX患者报告恶心，但只有3名（12.5%）患者不得不将TID剂量改为BID剂量以控制症状。由于药物相关的不良反应，PTX臂上的患者都没有停止服用PTX。尽管这项研究没有评估其安全性，但PTX的整体安全性已经确立了几十年，加上我们的数据现在表明，在NASH患者中，PTX似乎是安全的，且耐受性相对较好。此外，它作为一种通用药物的可负担性对患者和政府来说都是一个有吸引力的因素，特别是考虑到非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性肝炎（NASH）在普通人群中的发病率越来越高，以及对非酒精性肝病的药物治疗可能需要长期的认识。
尽管PTX对NASH患者肝组织学的疗效观察到非常令人鼓舞的结果，但我们承认该研究的局限性。上文承认了循环TNF-α测量和TUNEL定量凋亡的局限性。与此类似的是，我们的样本量为评估主要结果提供了足够的能力，但并不是为了正式评估安全措施。该研究的另一个局限性是纳入糖尿病患者的数量非常少。这部分是由于严格的入选标准，只允许纳入不使用胰岛素和稳定方案的2型糖尿病和控制良好的血糖，以及在一家招募机构同时针对患有糖尿病的NASH患者进行的单独试验。由于纳入的糖尿病患者数量较少，对于合并糖尿病的NASH患者对PTX治疗的反应没有明确的结论。肝硬化NASH患者也被排除在研究之外，因此结论不能外推到该患者群体。未来的研究可以研究PTX对患有DM或肝硬化的NASH患者亚群的影响。最后，与在NASH患者中进行的任何临床试验一样，肝活检组织学是主要的结果衡量标准，肝组织学解释的主观性是一个限制。使用一名接受过特殊培训并具有CRN NAS系统丰富经验的病理学家（LY）27并且谁对治疗分配不知情减少了这种限制。
总之，本试验证明PTX可改善NASH，并可能影响NASH肝纤维化的进展。NASH患者的PTX总体耐受性良好。这些观察结果，加上PTX的长期安全性数据及其作为通用药物的可负担性，可能支持在NASH患者中使用PTX，但还需要进行更大的研究，尤其是要证实其对肝纤维化的影响并进一步描述潜在机制。
致谢
这项工作得到了美国胃肠病学院初级教师职业发展奖的支持。Claudia Zein博士还得到了国家研究资源中心（NCRR）拨款KL2 RR024990的支持，该拨款是NIH和NIH医学研究路线图的一部分。该项目得到了国家研究资源中心（NCRR）（美国国立卫生研究院（NIH）下属机构）的拨款编号M01 RR00080和UL1 RR024989的支持。本手稿的内容仅由作者负责，不一定代表NCRR或NIH的官方观点。
作者感谢大学医院病例医学中心和克利夫兰诊所临床研究单位的护士、实验室人员、营养人员和其他人员，感谢他们在本项目中发挥的宝贵作用。
缩写
| NAFLD公司 | 非酒精性脂肪肝 |
| 美国国立卫生研究院 | 非酒精性脂肪性肝炎 |
| 客运专线 | 己酮可可碱 |
| DM公司 | 2型糖尿病 |
| 体重指数 | 体质指数 |
| 标准偏差 | 标准偏差 |
| 或 | 比值比 |
脚注
†2010年10月，在德克萨斯州圣安东尼奥举行的美国胃肠病学院（ACG）年会上，部分介绍了这项工作
工具书类
1Browning JD、Szczepaniak LS、Dobbis R等。美国城市人群中肝脂肪变性的患病率：种族的影响。肝病学。2004;40:1387–95.[公共医学][谷歌学者] 2Adams LA、Lymp JF、St Sauver J等。非酒精性脂肪肝的自然病史：一项基于人群的队列研究。肠胃病。2005;129:113–121.[公共医学][谷歌学者] 三。Matteoni CA、Younossi ZM、Gramlich T等。非酒精性脂肪肝：临床和病理严重程度谱。胃肠病学。1999;116:1413–1419.[公共医学][谷歌学者] 4Sanyal AJ、Chalasani N、Kowdley KV等。吡格列酮、维生素E或安慰剂治疗非酒精性脂肪性肝炎。N英格兰医学杂志。362(18):1675–1685. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 5Day CP，詹姆斯·OF。脂肪性肝炎：两次“袭击”的故事胃肠病学。1998;114:842–845.[公共医学][谷歌学者] 6Bruix J、Llovet JJ。细菌灰是点燃NASH的闪光吗？内脏。2001;48:148–153. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 7Sanyal AJ、Campbell-Sargent C、Mirshahi F等。非酒精性脂肪性肝炎：胰岛素抵抗与线粒体异常的相关性。胃肠病学。2001;120:1183–92.[公共医学][谷歌学者] 8Weltman MD、Farrell GC、Hall P等。非酒精性脂肪性肝炎患者肝细胞色素P450 2E1增加。肝病学。1998;27:128–33.[公共医学][谷歌学者] 9.Hui JM、Hodge A、Farrell GC等。NASH中的胰岛素抵抗：TNFα还是脂联素？肝病学。2004;40:46–54.[公共医学][谷歌学者] 10Katsuki A、Sumida Y、Murashima S等。患有非胰岛素依赖型糖尿病的肥胖患者的血清肿瘤坏死因子α水平升高。临床内分泌代谢杂志。1998;83:859–862.[公共医学][谷歌学者] 11Tilg H，Diehl AM。酒精性和非酒精性脂肪性肝炎中的细胞因子。N英格兰医学杂志。2000;343:1467–76.[公共医学][谷歌学者] 12Lin HZ等。二甲双胍逆转肥胖、瘦素缺乏小鼠的脂肪肝疾病。自然医学。2000;6:998–1003.[公共医学][谷歌学者] 13Li Z，Yang S，Lin H，等。益生菌和TNF抗体抑制炎症活动，改善非酒精性脂肪肝。肝病学。2003;37:343–50.[公共医学][谷歌学者] 14Koppe SW、Sahai A、Malladi P等。己酮可可碱可减轻蛋氨酸胆碱缺乏饮食诱导的脂肪性肝炎。肝素杂志。2004;41:592–8.[公共医学][谷歌学者] 15病房A，Clissold SP.己酮可可碱。综述其药效学和药代动力学特性及其治疗效果。药物。1987;34:50–97.[公共医学][谷歌学者] 16Matzky R、Darius H、Schror K。己酮可可碱从人体血管组织中释放前列环素（PGI2）。Arzneimittelforschung公司。1982;32:1315–1318.[公共医学][谷歌学者] 17Koppe SW、Sahai A、Malladi P等。己酮可可碱可减轻蛋氨酸胆碱缺乏饮食诱导的脂肪性肝炎。肝素杂志。2004;41:592–598.[公共医学][谷歌学者] 18Hernandez E、Correa A、Bucio L等。己酮可可碱通过降低白细胞介素-6的表达，减少了乙醛诱导的肝星状细胞胶原生成。药物研究。2002;46:435–443.[公共医学][谷歌学者] 19Balibrea JL，Arias-Diaz J，Garcia C，Vara E.己酮可可碱和生长抑素对人肺巨噬细胞产生肿瘤坏死因子的影响。循环冲击。1994年6月；43(2):51–6.[公共医学][谷歌学者] 20Abdel Salam OM、Aiuomy AR、El-Shenawy SM等。己酮可可碱对四氯化碳或对乙酰氨基酚所致大鼠肝损伤的影响。药理学代表。2005;57:596–603.[公共医学][谷歌学者] 21Kozaki K、Egawa H、Bermudez L等。己酮可可碱预处理对大鼠肝移植Kupffer细胞的影响。肝病学。1995;21:1079–82.[公共医学][谷歌学者] 22Romaneli RG、Caligiuri A、Carloni V等。己酮可可碱对转化生长因子β1诱导的肝星状细胞产生的I型前胶原降解的影响。英国药理学杂志。1997;122:1047–54. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 23Preaux AM、Mallat A、Rosenbaum J等。己酮可可碱抑制培养的人肝成肌细胞样细胞的生长和胶原合成。肝病学。1997;122:1047–54.[公共医学][谷歌学者] 24Raetsch C，Jia JD，Boigk G，等。己酮可可碱下调大鼠继发性胆道纤维化中促纤维化细胞因子和I型前胶原的表达。内脏。2002;50:241–247. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 25.Adams LA、Zein CO、Angulo P、Lindor KD。己酮可可碱治疗非酒精性脂肪性肝炎的初步试验。美国胃肠病杂志。2004;99:2365–2368.[公共医学][谷歌学者] 26Sat冷漠S，Garg S，Chauhan R等。己酮可可碱抑制肿瘤坏死因子-α对非酒精性脂肪性肝炎患者临床、生化和代谢参数的有益影响。美国胃肠病杂志。2004;99:1946–1952.[公共医学][谷歌学者] 27Kleiner DE、Brunt EM、Van Natta M等。非酒精性脂肪性肝病组织学评分系统的设计与验证。肝病学。2005;41:1313–1321.[公共医学][谷歌学者] 28Bergman RN，Ider YZ，Bowden CR，Cobelli C.胰岛素敏感性的定量评估。美国生理学杂志。1979;236：E667–77。[公共医学][谷歌学者] 29Welch S，Gebhart SS，Bergman RN，Phillips LS。糖尿病受试者静脉葡萄糖耐量试验衍生胰岛素敏感性的最小模型分析。临床内分泌代谢杂志。1990;71:1508–1518.[公共医学][谷歌学者] 30Boston RC、Stefanovski D、Moate PJ等。MINMOD Millennium：一个计算机程序，用于从频繁取样的静脉葡萄糖耐量试验中计算葡萄糖有效性和胰岛素敏感性。糖尿病技术治疗。2003;5:1003–15.[公共医学][谷歌学者] 31Bergman RN、Prager R、Volund A、Olefsky JM。通过最小模型法和正常血糖钳夹得出的人体胰岛素敏感性指数的等效性。临床投资杂志。1987;79:790–800. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 32Loo DT，Rillema JR。细胞死亡的测量。方法细胞生物学。1998;57:251–264.[公共医学][谷歌学者] 33Feldstein AE、Canbay A、Angulo P等。肝细胞凋亡和Fas表达是人类非酒精性脂肪性肝炎的显著特征。胃肠病学。2003;125:437–443.[公共医学][谷歌学者] 34Miller ER，III，Pastor-Barriuso R，Dalal D，Riemersma RA等。荟萃分析：高剂量维生素E补充可能增加全因死亡率。Ann医学实习生。2005;142:37–46.[公共医学][谷歌学者] 35.Carter-Kent C，Zein NN，Feldstein AE。细胞因子在脂肪肝发病机制和疾病进展至脂肪性肝炎中的作用：治疗意义。胃肠病学杂志。2008;103:1036–1042.[公共医学][谷歌学者] 36Galluzi L、Aaronson SA、Abrams J等。高等真核生物细胞死亡监测分析的使用和解释指南。细胞死亡和分化。2009;16:1093–1107. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 37Sekut L、Yarnall D、Sitmpson SA等。磷酸二酯酶（PDE）-IV抑制剂在急性和慢性炎症模型中的抗炎活性。临床实验免疫学。1995;100:126–32. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 38Vircheva S、Alexandrova A、Georgieva A等。己酮可可碱对角叉菜胶诱导的爪子炎症后大鼠肝脏中酶和非酶抗氧化剂水平的体内影响。细胞生物化学功能。2010;28:668–72.[公共医学][谷歌学者] 39Berman B，Duncan MR。己酮可可碱抑制来自瘢痕疙瘩、硬皮病和形态皮肤的人成纤维细胞的增殖及其胶原蛋白、糖胺聚糖和纤维连接蛋白的生成。英国皮肤病杂志。1990;123:339–46.[公共医学][谷歌学者] 40Duncan MR、Hasan A、Berman B.己酮可可碱、戊二酰胆碱和干扰素降低皮肤成纤维细胞中的I型和III型前胶原mRNA水平：核因子I下调介导的证据。《皮肤病学杂志》。1995;104:282–6.[公共医学][谷歌学者] 41Modi AA、Feld JJ、Park Y等。咖啡因摄入增加与肝纤维化减轻相关。肝病学。2010;51:201–9. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 
