对话临床神经科学。2006年6月；8(2): 217–226.
语言：英语|西班牙的|法语
抑郁症与睡眠：病理生理学与治疗
Depresión y sueño：科学与技术
抑郁症与躯体疾病：生理病理学与创伤
，医学博士*
迈克尔·塞斯
匹兹堡大学医学中心，美国宾夕法尼亚州匹兹堡
Michael E.Thase，匹兹堡大学医学中心，美国宾夕法尼亚州匹兹堡;
摘要
这篇综述探讨了睡眠和抑郁之间的关系。大多数抑郁症的特征是主观睡眠障碍，睡眠的调节与抑郁症的病理生理学机制密切相关。在简要回顾了正常睡眠的生理和地形图之后，讨论了使用多导睡眠图记录和神经成像评估对抑郁症患者睡眠的研究中发现的干扰。接下来，从临床和神经生物学两个层面回顾了这些障碍的治疗意义。大多数抗抑郁药物抑制快速眼动（REM）睡眠，尽管这种效果对临床疗效来说既不必要也不充分。特定类型的抗抑郁药对患者启动和维持睡眠困难的影响更为特殊。理想情况下，一种有效的抗抑郁药将导致睡眠紊乱的正常化，同时抑郁综合征也得到了缓解，尽管很少有干预措施能够真正恢复减慢的慢波睡眠。阻断中枢组胺1和5-羟色胺2的抗抑郁药往往对睡眠维持有更强的作用，但也容易引起白天镇静的投诉。镇静催眠药物（主要是强效、短效苯二氮卓和γ-氨基丁酸（GABA A）选择性化合物，如唑吡坦）的辅助治疗通常用于更快地治疗相关失眠症。认知行为疗法和其他非药物策略也很有帮助。
关键词：睡觉,快速眼动睡眠,慢波睡眠,失眠症,抑郁,情绪障碍
摘要
Esta revisionón champia la relacionón-entre sueño y depression。《特拉斯托诺州市长》（La mayoría de los trastornos depressivos se caracterizan por alteraciones subjectitivas del sueño，y La regularcioón del sueño estávinculada de manera compleeja con los mismos mecanismos que están implicados en La fisiopatologica de La depression n。Después de revisar brevemente la fisiologia y la topografía del sueño normal se讨论了相互影响的问题，例如：“社会科学研究所”（por los estudios de sueñoen la depression on mediante el empleo de registros poli-somnogragos y evalciones de neurimágenes）。这是一个持续性的复述，它反映了相互作用对神经生物学的影响。《洛杉矶市长抗抑郁药物支持》（La mayoría de los fármacos anti-depressivos suprime el sueño de movimentos oculares rápidos，REM）、《埃斯特·埃菲斯特奥诺·埃塞萨里奥·埃塞塞萨里奥女士》（aunque este efecto no es necesario ni suficiente para eficacia clinica）。人们面临着巨大的和平困难，尤其是抗抑郁药物。理想情况下，反民主的有效性引发了诉讼的正常化，而事实上，这是对长期诉讼失败的干预。Los anti-depressivos que bloquean Los receptores centralles de histamina 1 y serotonina 2 tienden a provocar mayores efectos en la mantención del sueño，pero también son más proclaves a favoreceper quejas de sedaciön dirona。El tratamiento con fármacos hipnótico cavetes benzodiazepinas primariamente potentes，de acción corta y compuestos selectivos sobreácido gama amino butírico（GABA A）como El zolpidem-se utilizan A menudo para trata más rapidamente El asomina asociado。También resultanütiles la terapia cognitivo conductual y otras estategias no farmacológicas塔姆比恩·resultanútiles a terapia认知-传导-神经系统发育不良。
Résumé
这篇文章描述了索马里和抑郁症之间的关系。压力的多重问题特征是压力的主体问题，压力的生理病理学意义上的压力调节。4月，联合国法院公布了索马里正常地形地貌和生理学，这一问题的证据是索马里南部的dans lesétues au cours de la dépression gráceádes registerements多导睡眠描记器和神经影像研究所的评估。Puis les的含义：在检查中发现的问题和神经生物学问题。《反压迫者支持快速运动》（MOR），《经济危机》（bien que cet effect ne soit niécessaire ni sufficient pur une effecticéclinique）。患者的恩多米尔·乌拉（endromir ouá）延长者儿子索梅尔·桑特（sommeil sont）加上某些特定类型的“抗抑郁药”（antiépressuers）会带来困难。值得庆幸的是，非解毒剂的有效性使正常人的问题困扰着索马里人，他们的症状是抑郁、忧郁、忧郁，还有一家餐厅，那就是墨西哥咖啡馆。抗抑郁药需要大量的组胺1和5-羟色胺2，这两种药物都是无效的，加上重要的磺胺维持药物。非叛徒补充剂和催眠剂的有效性，苯并二氮卓类药物加上行动中的礼貌和复合药物选择，γ-氨基丁酸（GABA A）复方唑吡坦-最有效的利用率，叛徒联合会加上快速反应。非叛逆性认知商品与非药理学策略。
睡眠是抑郁症多层次病理生理学和治疗的一个关键方面。在最肤浅的描述层面上，大多数抑郁症患者报告睡眠受到干扰或改变，因此，基本上所有抑郁症的诊断标准都将睡眠障碍作为主要特征。1自古以来，抑郁症的第一手资料就特别描述了失眠。2虽然与失眠相比，睡眠过多是一种不常见的症状，但它是所谓的非典型抑郁症亚型的一个重要特征，也是年轻人尤其是双相情感障碍患者抑郁症的一个不常见特征。三,4虽然易患情绪障碍通常不仅仅是睡眠障碍的结果，但纵向研究证明失眠是抑郁障碍发病的风险因素5,6并且可能预示着复发性疾病患者的复发。7在最基本的层面上，调节睡眠的脑干和丘脑核以及调节情感唤醒的边缘机制与睡眠障碍和抑郁障碍的病理生理学有关。8,9因此，要真正了解抑郁症，就需要了解睡眠及其紊乱，相反，护理失眠症患者的医生必须认识到抑郁症的关系。
正常睡眠的地形图
睡眠调节
由于其他地方有出色的详细评论，10,11本节只简要总结正常睡眠生理学的基本方面。睡眠由三个相互关联的过程调节。首先，有一个昼夜睡眠周期，人类的睡眠周期与太阳光周期和24小时时钟都有关。除了清醒和睡眠，几个激素轴的活动（即皮质醇、生长激素和褪黑素的分泌）和核心体温也遵循这种昼夜节律。正常情况下，睡眠最有可能发生在日落和日出之间，褪黑激素在夜间升高，同时核心体温和皮质醇分泌降低；生长激素的增加和脉动释放通常在睡眠开始后的头几个小时内最大。几个生物“时钟”或起搏器调节这些节律，其中一个位于下丘脑前部的视交叉上核（SCN）。通过这个细胞核，划分昼夜转换的光强变化有助于同步昼夜节律。明亮的白光会抑制褪黑激素的分泌，而黑暗的到来会导致松果腺释放荷尔蒙，从而增加睡意。
调节睡眠的第二个过程是自我平衡，因为睡眠具有恢复功能，可以抵消持续清醒的有害认知和生理后果（例如，参见Borbely12). 具体来说，充足的睡眠对最佳功能是必要的，睡眠不足现在被认为与广泛的神经行为缺陷有关。13虽然具体的神经化学尚未阐明，但据推测，睡眠倾向因子（有时称为过程S）在清醒时积累，在深度睡眠时消耗殆尽。12
第三个调节过程涉及由快速眼动（REM）和非快速眼动睡眠交替周期组成的超昼夜节律。这一特征在50多年前首次被发现，当时脑电图开始被用来记录睡眠期间的大脑活动。14在接下来的四十年里，随着这些方法的发展，现在被称为多导睡眠图（由技术上简单的同时记录脑电图（EEG）、眼球运动和肌肉活动组成）成为研究睡眠动态神经生物学的最佳手段。
基础研究已经证实，丘脑皮层和皮质丘脑回路的相互作用调节了非REM睡眠和REM睡眠的规律性交替。10,11在与睡眠有关的复杂神经化学机制中，背侧被盖神经元的胆碱能投射引发REM睡眠，5-羟色胺能神经元（起源于中缝背核）和去甲肾上腺素能神经元（来源于蓝斑）抑制REM睡眠。
睡眠架构
使用多导睡眠图的研究导致了一个可靠的、五层的睡眠“架构”。如上所述，第一种分类是基于是否有REM睡眠。REM睡眠的特征是高频率、低电压的脑电图活动和眼肌快速运动的爆发，再加上主要骨骼肌的张力减退、阴茎勃起或阴道润滑。这种奇怪的特征并置使得一些早期研究人员将REM睡眠称为反常睡眠。
健康年轻人的正常夜间睡眠通常包括四到五个不同的REM周期，每90分钟一次，约占总睡眠时间（TSA）的20%。在正常的睡眠中，REM周期通常会变得更长、更强烈。因此，如果累积的稳态睡眠“债务”在第二个非REM睡眠期结束时基本上得到了偿还，那么REM睡眠的“压力”会逐渐增加，直到个体醒来。
REM睡眠最初被称为“梦幻睡眠”，因为它与大多数梦境都有短暂的联系，人们仍然认为REM睡眠在巩固记忆和处理充满情感的认知方面起着重要作用。附带说明，REM睡眠时间或REM睡眠强度的异常增加可能是功能性适应（即对情感处理的需求增加）、胆碱能神经传递的相对增加或5-羟色胺能或去甲肾上腺素能核的抑制输入减少的结果。
晚上的大部分时间都是在非快速眼动睡眠中度过的，睡眠又分为四个逐渐加深的阶段。第一阶段睡眠是睡眠中最轻的阶段，在功能上起着睡醒和深度睡眠之间的过渡作用。理想情况下，在第一阶段睡眠的时间不到5%。第二阶段睡眠由K复合物和睡眠纺锤波的出现定义，通常占一晚睡眠的一半以上。最深的睡眠状态，即第三阶段和第四阶段睡眠，其特征是波动的、不同步的δ波（或慢波）。这种深度睡眠通常集中在前两个非快速眼动期。深度睡眠的正常量与年龄高度相关，50岁以上的人很少有超过5%的时间处于III期和IV期睡眠。
对于一个健康的年轻人来说，通过四个非快速眼动睡眠阶段（即第一阶段到第四阶段）的第一个进展通常需要70到100分钟；从睡眠开始到第一个REM周期开始所经过的时间称为REM潜伏期。随着年龄的增长，REM潜伏期会因慢波睡眠的丧失而缩短，而随着年龄的增加，整晚的睡眠时间可能只有三个阶段（第一阶段、第二阶段和REM）。
睡眠结构在某种程度上取决于性别，如上所述，受年龄的影响很大。女性往往比男性有更多的深度睡眠，尤其是在更年期之前。经过几十年的衰老，睡眠通常会变得更轻，醒来的时间更长。随着年龄的增长，慢波睡眠也会逐渐消失，这通常发生在男性比女性更早的年龄段。睡眠质量可能会因睡眠呼吸障碍的年龄依赖性增加而进一步受到不利影响。
除了睡眠剥夺和神经行为功能之间的直接关系外，最近的研究还将睡眠障碍与其他重要的健康风险联系起来。例如，失眠与细胞因子级联和其他炎症过程“标记物”的增加有关。15睡眠紊乱也与糖代谢改变有关，可能是肥胖发生的危险因素16和成人糖尿病。17因此，毫不奇怪，研究表明，“健康”睡眠与主观幸福感、整体身体健康和成功衰老密切相关。18
神经成像和睡眠
现代成像方法的可用性允许对睡眠地形图的某些方面进行更具功能性的表征。8,9,19,20尽管测量脑血流的技术局限性或代谢活动的区域性变化需要关注关键的过渡点，例如从清醒到非快速眼动睡眠或从非快速眼动症睡眠到快速眼动症睡眠，但有趣的发现正在出现。与睡眠的稳态功能一致，随着从清醒到睡眠的过渡，全球的血流和葡萄糖代谢都会下降，深度睡眠时下降幅度最大。8,9,19,20
相反，原发性失眠患者在非快速眼动睡眠期间的大脑代谢相对较高。21REM睡眠的开始与血流和脑代谢的急剧增加有关，包括但不限于边缘和脑桥结构。22
抑郁症患者的睡眠神经生理学改变
大多数抑郁症患者的睡眠神经生理学表现出一种或多种改变；约45%的抑郁症门诊患者和80%的重度抑郁症住院患者的睡眠多导睡眠图记录存在多重干扰。1,23大约10%的从不抑郁的人有“假阳性”的睡眠状况。23关于“假阳性”特征，较轻的抑郁症患者，尤其是具有非典型特征（如嗜睡）的年轻抑郁症患者，其比例过高。尽管嗜睡性抑郁症患者的睡眠状况通常相对正常，但极少数患者确实表现出REM睡眠强度增加。24,25有人建议，总睡眠时间较长的趋势可能反映了一种补偿性现象，允许在夜间进行更多的慢波睡眠。
视觉评分多导睡眠图中记录的最常见的干扰包括：睡眠效率降低（一种综合测量方法，考虑了入睡困难、夜间醒来和清晨醒来）、慢波睡眠减少（反映了第三阶段和第四阶段睡眠时间的减少）、REM潜伏期减少、，REM强度增加（通常表示为REM密度增加，即REM强度除以REM睡眠时间的比率）。1,23,24抑郁的男性夜间阴茎肿胀也会减少，这与REM睡眠时间的总体增加相矛盾。25以计算机为核心的异常包括第一个非REM期慢波计数减少和第一个REM期REM计数增加。25这些障碍都不是抑郁症特有的，在其他心理病理状态中也观察到。24例如，在饮食障碍、一些焦虑障碍、分裂情感障碍和边缘人格障碍中观察到REM睡眠指数增加。REM潜伏期缩短和REM密度增加也是发作性睡病的特征。慢性精神分裂症、睡眠呼吸暂停、酒精中毒和退行性中枢神经系统疾病（如老年前期痴呆）中也常见早熟慢波睡眠丧失和REM潜伏期缩短。24
利用神经影像学方法对抑郁症的研究表明，在第一个非快速眼动睡眠期，大脑整体代谢增加；在从非REM睡眠过渡到REM睡眠期间，脑血流和葡萄糖代谢也相对减少。19,20这些异常被认为反映了夜间觉醒过度，这在额叶和前额叶皮层结构中尤为明显。20
对抑郁症患者睡眠障碍的纵向研究表明，一些特征并不能完全恢复正常。1大多数与状态无关或持续的异常障碍是慢波睡眠减少和快速眼动潜伏期减少，这显示出一定程度的遗传性26因此，可能代表脆弱性特征。REM密度的增加和睡眠效率的降低是可逆的，因此被认为与状态相关。与这一观点一致，REM密度增加和睡眠效率低下的患者更有可能表现出皮质醇过多的各种指标，这是严重抑郁症的另一种状态依赖性相关性。27在一项纵向研究中，经过16周的认知行为治疗后，异常睡眠状况（基于REM潜伏期减少、REM密度增加和慢波睡眠减少）恢复正常的可能性约为50%。28我们小组的研究表明，这种睡眠异常预示着认知行为治疗的反应较差29和人际心理治疗30-但不是药物治疗30-它们可能有助于确定对躯体抗抑郁干预更敏感的神经生物学特征。
抗抑郁药与睡眠神经生理学
虽然对退出抗抑郁药物治疗的患者的纵向研究表明，药物治疗，如心理治疗，可以使睡眠障碍部分正常化，1抗抑郁药物对睡眠神经生理学也有明显的直接影响，这在对健康人的研究中也很明显。31大多数抗抑郁药直接抑制REM睡眠，REM时间显著缩短（即>50%），REM潜伏期延长（即>150%）。1,31开始使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和相对选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如地昔帕明或马普替林，在数小时内即可明显抑制REM睡眠。31在使用非选择性单胺氧化酶抑制剂（如吩嗪）治疗期间，REM明显受到抑制32和tranylcypromine。33米氮平，通过阻断抑制性α增强去甲肾上腺素能活性2受体，同样抑制REM睡眠。34因此，由于具有不同作用机制的抗抑郁药抑制快速眼动睡眠，很可能是去甲肾上腺素能或血清素能神经传递的有效调节支持了这种作用。
在目前可用的抗抑郁药中，只有少数几种不抑制REM睡眠——曲唑酮、安非他酮和奈法佐酮。1,31第四种化合物，三米普胺，与其他三环类药物相比，它是一种较弱的REM抑制剂，在低剂量下没有太大的抑制作用。35这些药物之间的共同联系是，这三种药物中没有一种对去甲肾上腺素或血清素神经传递具有有效、直接的影响。在一项小型研究中，安非他酮治疗实际上导致部分患者REM睡眠增强。36目前尚不清楚这种潜在的独特药理作用是否可归因于安非他酮的拟议作用机制（即增强多巴胺神经传递），还是仅仅是增强积极情感的副作用。37
除了抑郁综合征的缓解直接导致睡眠效率的提高外，一些抗抑郁药还对睡眠的开始和/或维持产生更快的有益影响。1,31如下文所述，这些影响主要归因于组胺（H）的阻断1和/或血清素（5-HT）2受体。尽管REM抑制作用倾向于预测随后的抗抑郁作用，但至少在使用三环类抗抑郁药的研究中，38睡眠效率的早期改善通常与治疗反应无关。事实上，使用强效和选择性的单胺再摄取抑制剂进行有效治疗实际上会恶化一些患者开始或维持睡眠的能力，从而减缓或损害治疗反应。1,31
与抗抑郁药对REM睡眠的可靠影响以及患者启动和维持睡眠的能力相比，抗抑郁药并不能可靠地增加手控慢波睡眠。1,31鉴于深度睡眠作为健康的神经生物学标志的重要性，这是未来研究的目标。如后文所述，一些用于增强抗抑郁效果的药物，包括锂和非典型抗精神病药物奥氮平，已经证明可以增加手和电脑评分的慢波睡眠。1
抑郁性失眠症的治疗
如果第一线治疗抑郁症的相同干预措施也能迅速彻底缓解相关失眠症，这将是一个最佳的解决方案。然而，这一理想还远未实现，在以下章节中，我们将讨论抗抑郁药、镇静剂、非处方睡眠辅助药物和认知行为疗法的相对优点和局限性。
抗抑郁药物治疗
尽管有令人信服的证据表明，在治疗有效的情况下，广泛的抗抑郁药可以可靠地减少失眠投诉，但也有证据表明，持续失眠是抑郁症不完全缓解的更常见残留症状之一。39,40这具有潜在的不祥含义，因为残余的抑郁症状是后续复发风险的最佳有效预测因素之一，41,42因此，确保服用抗抑郁药的患者完全缓解相关失眠症是提高持续缓解和随后完全康复的可能性的最佳策略之一。
由于最常用的抗抑郁药的药理学发生了变化，持续性或不完全缓解的睡眠障碍问题今天可能比过去几十年更严重。具体来说，虽然大多数三环抗抑郁药（TCA）（从20世纪60年代初到90年代末的药物治疗的主要药物）具有非特异性镇静催眠特性，但SSRIs和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）没有。1,31事实上，在使用氟西汀等SSRIs进行药物治疗的前几周，失眠症的投诉增加并不常见43或SNRI文拉法辛。44据推测，夜间觉醒增强至少部分是由突触后2型血清素（5-HT）的刺激引起的2)受体。1,31
如果抗抑郁药诱导的失眠恶化不太明显，那么警惕等待可能是所有必要的，因为在治疗的几周内往往会出现一定程度的神经元调节/脱敏。同样，随着抑郁综合征的缓解，即使睡眠神经生理学没有得到客观改善，患者也不太可能抱怨失眠。然而，情况并非总是如此，药物流行病学调查表明，至少三分之一服用现代再摄取抑制剂的患者同时服用镇静催眠药物。虽然控制数据不多，但有证据表明联合苯二氮卓类药物（BZ）45-47或选择性γ-氨基丁酸（GABA）A型受体拮抗剂唑吡坦48从治疗之初使用抗抑郁药将导致相关睡眠障碍得到更可靠的缓解，并加速整体抑郁综合征的改善。虽然其他GABA A选择性药物（如唑普利酮、埃索普利酮和扎来普隆）的对照研究结果不在已发表的文献中，但这些药物与抗抑郁药合用也可能有益。49
现在被遗忘的“第二代”抗抑郁药中的两种，曲唑酮和米安色林（从未在美国引入），仍然被广泛用作SSRIs和SNRIs的辅助药物，以缓解失眠症。1,50这两种药物都有廉价的非专利剂型，与传统的镇静剂不同，它们的长期使用不会因为对耐受性或滥用可能性的担忧而受到阻碍。此外，有丰富的临床经验支持使用曲唑酮或米安色林的低剂量疗法来治疗尽管有SSRI/SNRI治疗，但仍持续存在的失眠症。尽管有这些优势，但既没有药物与现代再摄取抑制剂联合进行广泛研究，也没有——说实话——这些化合物有BZs的安全记录。1,50
在现代抗抑郁药中，只有两种能有效改善与抑郁症相关的失眠症：奈法佐酮（曲唑酮的直系后代）和米氮平（米安色林的近亲）。1,31这两种神经化学上不同的化合物都没有对单胺摄取转运体有很大的抑制作用，但都是突触后5-HT的有效拮抗剂2受体。米氮平还通过有效的H拮抗作用，具有早期非特异性镇静作用1受体。在一项包括前后多导睡眠图在内的大型多中心研究中，nef azodone与氟西汀相比具有相对良好的睡眠效果。43然而，由于该研究仅持续了8周，关于nef azodone的优势是否会持续数月的持续阶段治疗仍存在疑问。与氟西汀以外的SSRI相比，奈法佐酮是否会显示出类似的优势也仍然是一个悬而未决的问题。35在一对面对面研究中，米氮平与文拉法辛相比，同样能更快更好地缓解失眠症状，51,52以及在一项包括多导睡眠图监测的小型研究中与氟西汀的对比。34
尽管与抑郁症相关的睡眠障碍普遍存在，而且这些化合物在治疗抑郁性失眠方面具有经验性的优势，但在大多数国家，奈法佐酮和米氮平都没有被广泛接受为一线抗抑郁药。奈法佐酮被认为比再摄取抑制剂更难滴定，效果稍差1随后，人们认识到一种罕见但可能具有灾难性的肝毒性，导致其退出了许多国家的市场（尽管美国仍有仿制药）。米氮平虽然被认为至少与SSRIs一样有效，53由于H1阻断剂介导的副作用频繁，包括食欲增加、体重增加和日间过度镇静剂，可能没有得到更广泛的应用。由于这些副作用，米氮平治疗的主要优势可能仅限于伴有明显失眠的更严重抑郁发作的患者，特别是在晚年，睡眠障碍和体重减轻是更常见的问题。
另一种对睡眠有良好效果的新型抗抑郁药阿格美拉汀，54可能很快被批准在欧盟内使用。Agomelatine被认为具有真正独特的作用机制，即褪黑素1型（Mt）和2型（M2）受体的激动作用。Agomelatine也是5-HT的拮抗剂2受体。这种药物的早期研究已经产生了有希望的比较结果。进一步的研究，更重要的是，更广泛的上市后经验将充分评估其相对优势和局限性。
有时也会使用奥氮平和奎硫平等镇静非典型抗精神病药物来增加抗抑郁药物。如其他地方所述，55这种不同种类的药物对睡眠有不同的影响，其中无疑包括非特异性的益处以及更具体的神经药理学效应。值得注意的是，在一项小型研究中，奥氮平强化治疗显著增加了慢波睡眠时间。56非典型抗精神病药物在失眠症治疗中的广泛使用受到成本（只有很少使用的氯氮平可用于非专利配方）、体重增加和其他代谢并发症的发生率以及一些潜在的对迟发性运动障碍最终风险的担忧的限制。
镇静药物的联合治疗
在市面上仍能买到的各种镇静剂中，只有BZ和选择性GABA A激动剂值得继续使用。10BZ类药物包括最初主要开发用于缓解焦虑的药物，以及作为催眠药销售的药物。57所有这些都可以用来减少睡眠延迟和延长总睡眠时间，尽管根据药代动力学效应（即消除半衰期缩短、快速吸收、缺乏活性代谢物和高亲脂性，确保快速通过血脑屏障），BZ类的一些成员显然更适合用作催眠药。开始治疗BZ的患者有轻微的依赖性风险，当BZ与酒精联合摄入时，过量的致死率确实会增加。然而，该类药物的可靠疗效、低成本和强大的整体安全记录难以超越，至少短期用药是如此。10-58
这类古老药物的主要缺点是，尽管有一部分患者需要长期治疗，但从原发性失眠症的研究来看，根本不清楚BZ的益处是否持续，10,58尤其是对于患者的长期抗抑郁治疗。59事实上，在一项较少的安慰剂对照长期试验中，氯硝西泮（一种具有中间半衰期的强效BZ）对患者睡眠投诉的有益影响主要局限于治疗的前3周。59事实上，尽管随机分配的患者接受安慰剂和氟西汀联合治疗缓解失眠的时间稍长，但在12周的治疗后，两组在抑郁和主观睡眠障碍方面的结果相当。不幸的是，这项控制良好的研究没有包括多导睡眠图记录，以确定对失眠客观指标的影响是否与主观变化相符。遗憾的是，这项研究并不是唯一的：尽管有近20年的常规临床应用，但在已发表的文献中，似乎没有一项单独的对照研究使用系列多导睡眠图来评估SSRI或SNRI和BZ联合治疗的效果。
由于BZ有望成为巴比妥类药物的更好替代品，因此开发了GABA A激动剂来改善BZ的各种缺点。10,60具体来说，这些选择性药物的开发能够快速发挥作用，残留（即宿醉）影响最小，与酒精的相互作用很小，滥用风险很小。尽管争论尚未完全解决，但这些药物可以说是成功的，至少在轻度失眠症患者的伴随治疗方面是如此。10,60
除了这些更“主流”的催眠药物外，拉梅尔通——一种新型的MT选择性激动剂t吨和MT2受体-最近被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗原发性失眠症。安慰剂对照试验已经证实，这种药物可以可靠地减少短暂性失眠患者以及长期存在原发性失眠问题的患者的睡眠开始时间。61,62与BZ和GABA A选择性药物相比，ramelteon具有明显缺乏滥用潜力的主要优势。事实上，它是目前唯一可用的FDA批准的催眠药，未被归类为受控物质。迄今为止，治疗与抑郁症和其他情绪障碍相关的失眠症的经验非常有限，认为这种有前景的药物是服用抗抑郁药患者睡眠障碍的有效治疗还为时过早。
失眠症患者通常使用非处方药物和补救措施进行自我治疗，包括各种抗组胺化合物（如苯海拉明）和“天然”药物（如褪黑激素和缬草根）。这些非处方药物的效用（或者更准确地说，缺乏疗效）已经在其他地方进行了更详细的审查63-65只要说一句话就够了，如果患者需要治疗来缓解严重的持续性睡眠障碍，那么可以使用一些更有希望的干预措施。
失眠症的认知行为管理
过去十年来，人们对非药物治疗失眠症的方法越来越感兴趣，尤其是那些强调认知和行为方法的方法。65,66除了明确注意睡眠卫生外，认知行为疗法（CBT）还利用刺激控制和减少唤醒技术治疗失眠症。对原发性失眠症的研究表明，全面的CBT治疗能在短期内改善症状，至少与使用镇静催眠药的药物治疗一样有效。67然而，随着时间的推移，CBT潜在的最大优势是显而易见的，因为其疗效比药物治疗更持久，并且在终止治疗后仍能持续受益。68因此，虽然短期内CBT可能是一种比药物治疗更昂贵的方法，但它在6个月或更长时间内成为一种成本效益高的方法。鉴于治疗原发性失眠的积极经验，显然需要研究CBT与抗抑郁治疗相结合对重度抑郁症患者的效用。69
值得注意的是，其他更广泛地针对整体抑郁综合征的CBT模型往往无法有力地解决失眠问题。例如，在一项针对慢性形式严重抑郁障碍患者的大型对比研究中，抗抑郁药奈法佐酮在缓解客观和主观评估的抑郁性失眠方面，相对于心理治疗的认知行为分析系统，具有显著优势，尽管这两种疗法的总体效果相当。70,71考虑到治疗更严重抑郁状态的各种心理治疗模式的表现相对不一致72对于治疗师来说，考虑增加一个更具体的CBT模块来解决失眠症是明智的。
结论
睡眠障碍是抑郁症不可分割的一个方面，从现象学、病理生理学和治疗学的角度进行探讨。提高对睡眠障碍和情绪障碍之间关系的理解只会有助于澄清抑郁症的异质性。持续性失眠可反映抑郁发作的不完全缓解和/或药物治疗的副作用；无论哪种情况，它都可能是易复发性的不祥关联。尽管目前还没有普遍有效的策略，但有多种有效的策略——药理学和认知行为学策略——可用于改善与抑郁症相关的失眠症的管理。
选定的缩写和首字母缩写
| 5-羟色胺 | 血清素 |
| BZ公司 | 苯二氮卓 |
| CBT公司 | 认知行为疗法 |
| 脑电图 | 脑电图 |
| GABA公司 | γ-氨基丁酸 |
| H（H） | 组胺 |
| REM（快速眼动） | 快速眼球运动 |
| SNRI公司 | 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 |
| SSRI公司 | 选择性血清素再摄取抑制剂 |
| TCA公司 | 三环类抗抑郁药 |
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