CCR5抑制剂在HIV及其他疾病中的临床应用

摘要

介绍

在发现HIV通过结合CD4受体进入细胞后[1]，最初的研究重点是开发可以阻断这一结合步骤的抑制剂。然而，这一系列的调查使人们认识到，CD4受体结合对于HIV进入宿主细胞是必要的，但并不足够；还需要第二步&共受体。共受体CCR5（CC趋化因子受体5）[2-5]和CXCR4（CXC趋化因子受体4）[6-9]几年后被发现。CCR5三种天然配体的鉴定(R（右）规定A类激活，N个正常T型-单元格电子表达，以及秒分泌的[RATES]、巨噬细胞炎症蛋白-1α[MIP-1α]和巨噬细胞炎症蛋白-1β[MIP-1β]）——作为HIV的有效抑制剂[10]很快，研究人员发现合成化合物可以阻断受体，从而阻止病毒进入。

CCR5在许多细胞上表达，包括活化的T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞[11]和CCR5型HIV-1毒株主要参与病毒的传播[12]. CCR5基因突变导致CCR5蛋白中的32碱基对缺失（∆32），并且细胞表面没有CCR5，导致∆32的纯合子几乎完全抵抗HIV-1感染[13-15]. 此外，∆32的杂合子延迟了HIV疾病的进展，减缓了CD4细胞计数的下降，降低了平均循环病毒载量[16]. 总之，这些信息为药物干预HIV-1感染提供了一个诱人的目标。

针对CCR5开发了几种产品（表​（表1），1)尽管美国食品和药物管理局（FDA）目前只批准了一种治疗HIV-1感染的药物。抗CCR5活性药物代表了一类全新的抗逆转录病毒药物，这些药物不是严格意义上的抗逆序病毒药物，它们不是针对HIV的各种酶，而是阻断宿主细胞受体以减少HIV对宿主细胞的接触。已开发出五种不同的CCR5拮抗剂——马拉维酸、维奇维洛克、阿普拉维洛克、INCB009471和TBR 652，并将其用于人体试验（表​（表1）。1). 在两项II期b试验的结果显示特异性肝毒性的发生率高于预期后，Aplaviroc的进展停止了[17]. Vicriviroc目前处于高级临床开发阶段（第三阶段），但尚未获得FDA批准。马拉维洛克最初于2007年8月获得美国食品和药物管理局的批准，用于治疗因对其他类别抗逆转录病毒药物产生耐药性而导致病毒学失败的艾滋病毒感染患者，随后用于治疗抗逆转录酶病毒初发患者。INCB009471是一种口服CCR5拮抗剂，半衰期延长，可以每天服用一次；2007年公布了第一阶段和第二阶段试验的结果[18-20]，但该公司已决定不再继续进行进一步试验。TBR 652是第五种新的CCR5拮抗剂，第一阶段试验结果在2010年初的一次会议上公布[21,22]. 这类治疗药物的新颖之处在于，这是第一类专门针对宿主细胞途径而非直接抑制病毒酶机制的抗HIV药物。

开发中的另外两种产品是针对CCR5受体的抗体：PRO 140和HGS004。PRO 140是一种人源化单克隆抗体，与CCR5结合并抑制CCR5型HIV-1在体外最近，在一项Ib期单药、剂量递增试验中，单次给药后显示其具有强大的抗病毒活性[23]. HGS004是一种抗CCR5的人免疫球蛋白G4单克隆抗体，最近在Ib期试验中也进行了测试[24]确保其安全和体内针对HIV-1的活动。

作用机制

HIV感染宿主细胞的过程很复杂，需要多个步骤。首先，病毒表面的env蛋白（gp120）与细胞CD4受体结合。gp120的结合导致构象变化，从而暴露出V3环；gp120暴露的V3环随后与宿主细胞上的共受体（CCR5或CXCR4）相互作用并结合[25]. 在辅受体结合后，病毒包膜中的另一个构象变化揭开了gp41的面纱，然后gp41可以插入细胞膜[26]. 这一步使病毒接近细胞，导致病毒与细胞融合[26]. CCR5拮抗剂与CCR5受体结合并诱导其构象改变，从而使病毒gp120的V3环无法识别和结合[27-30]. CCR5拮抗剂作为受体的变构非竞争性抑制剂[25]. CCR5抗体通过与CCR5受体的胞外结构域结合而起作用，从而抑制gp120和辅受体之间的相互作用[31,32]. 拮抗剂或抗体结合的结果是阻断了阻止HIV进入宿主细胞的结合作用。

热带

如上所述，CD4结合后发生的结构变化导致gp120的V3环暴露，而这个V3环是与核心受体相互作用的包膜区域。V3可变结构域的氨基酸序列似乎是利用辅受体的主要决定因素，即病毒的向性[33]. 趋同性是指病毒被设计用来利用哪个核心受体进入宿主细胞。有4类HIV-1向性：1）R5病毒，仅与CCR5共受体结合；2） X4–仅与CXCR4核心受体结合的病毒；3） 双向性-可与任一共受体结合的病毒；和4）混合嗜性——包括R5和X4嗜性病毒的混合种群[34,35].

嗜性/共受体的使用与病毒的不同表型特征之间的重要关系已经明确确立。原来，在体外研究表明，在T细胞系上诱导合胞体并优先在T淋巴细胞上复制的病毒致病性更强[36]; 这些特征还与艾滋病进展更快以及与艾滋病相关的死亡率相关[37,38]最终被鉴定为X4-tropic病毒。非同步体诱导病毒在单核巨噬细胞中复制最好，临床病程毒性较小，与R5型病毒相对应[36-40]. HIV趋向性的动态性质对病毒传播和致病性具有重要影响。

R5型病毒在传播事件和新患者感染中占主导地位，因为它们似乎比X4型病毒更有效地传播[41]; 此外，R5型病毒是大多数早期HIV感染患者的主要循环毒株[42]. 嗜R5病毒在传播事件中占主导地位的进一步证据（尽管是间接的）来自于CCR5基因内∆32纯合子对感染的相对抵抗力[13-15]. 在R5型菌株的优先传播中可能起作用的一个因素是CCR5在生殖粘膜细胞上的高水平表达[43]从而使R5型菌株更容易进入宿主。

在艾滋病毒感染的早期阶段，发现X4型病毒的频率要低得多，并且被认为与传播事件有着罕见的关联。然而，疾病进展为艾滋病与共受体从CCR5转换为CXCR4之间存在着强烈的相关性[40]. 目前尚不完全清楚这种联系是否是因果关系，即CXCR4受体的使用是否会导致艾滋病的临床进展，还是仅仅是疾病进展的结果[44]. 几项研究表明，X4型或双/混合型病毒患者的疾病进展风险显著增加[42,45,46]. 关于CCR5拮抗剂临床应用的一个主要（但仍然是理论上的）担忧是，它们可能会促进X4型病毒的出现，进而加速疾病向艾滋病的发展[44]. 然而，目前为止，积累的临床试验数据并没有证实这种担忧。

大多数关于向性的报告来自感染HIV-1 B亚型病毒的患者（来自美国和西欧），但新的研究表明，向性也受到HIV-1亚型或分支的影响[47]. X4和混合热带病毒在C亚型感染患者中似乎不太常见，而且无论CD4细胞计数或疾病分期如何，这种关系似乎都成立[48-50]. 在C亚型感染患者中，经长期抗逆转录病毒治疗后，发现了X4-tropic株。B亚型和C亚型之间的向性差异可能与V3环构象的内在差异有关，这可能会影响HIV从R5-向X4-trophic的进化[51]. 在A亚型中，嗜X4病毒的流行率似乎也较低[52]但另一项研究发现，进展为艾滋病的患者中出现了X4型病毒[53]. 两项针对D亚型病毒的小型研究发现，X4和混合型病毒的比例较高[54,55]然而，对E亚型病毒（在东南亚更为流行）的两项小型研究发现，R5-、X4-和混合热带病毒的比例与B亚型病毒的比例相似[56,57]. 总的来说，不同亚型在共受体的使用方面似乎有很大的差异，这些差异可能对不同国家使用CCR5拮抗剂的能力产生重大影响。

从临床角度来看，在开CCR5拮抗剂之前必须评估病毒的嗜性，因为这些药物只对R5嗜性病毒有效。可通过基因型或表型分析来评估趋化性。基因型分析评估gp120的V3区域的氨基酸序列，该区域是嗜性的主要决定因素[58]. 基于V3基因序列预测病毒向性的基因型算法正在开发中[59]尽管结果并不总是与表型分析有很好的相关性[58]. 目前，基因型分析尚未进入临床实践。

表型分析是迄今为止临床实践中使用最广泛的方法；最初的测试是Monogram Biosciences的Trofile™测试[60]. 该试验确定了敏感性为10%的X4型毒株，但无法区分双重病毒和X4型和R5型毒株的混合种群[58,61]. Trofile™测试的缺点是成本高昂，而且耗时耗力。此外，并不是所有的少数变异都能用这种方法检测到，这是次优的，因为如果检测不到，这些菌株可能会导致治疗失败。

Trofile™分析未能检测到少数变异导致开发了一种增强的敏感性取向分析。当至少0.3%的病毒群是X4嗜性病毒时，该检测能够以100%的灵敏度检测X4病毒[25]. 对之前从主要CCR5拮抗剂试验中收集的样本进行此增强分析后发现，大量病毒学失败是由先前存在的X4型病毒引起的，而原始Trofile™分析未检测到该病毒[62,63]. 这些结果加强了这些检测的重要性，尽管在它们成为常规临床实践的标准之前还需要进一步的改进。

药理学

马拉维罗克通常每天两次口服300毫克，可以不考虑禁食或进食状态。它被迅速吸收，在给药后30分钟到4小时内药物浓度达到峰值[64]. 通常剂量为300mg时，生物利用度为33%[65]，7天内达到稳定状态[64]. 这种药物在体内广泛分布[65]; 对大鼠的临床前研究发现其对中枢神经系统的渗透性较差[66]，但几项针对人类的小型研究表明，马拉韦罗在治疗水平上进入脑脊液[67-69]. Tiraboschi等人[67]还发现精液中的抗马拉维病毒水平是IC50的数倍。另一项研究检测了宫颈阴道液中马拉维酸的浓度，发现药物浓度在同一时间甚至在口服给药72小时后显著高于血浆中的浓度[70]. 这一结果可能对预防传播具有重要意义[见下文潜在用途]。

马拉维酸是肝细胞色素P450酶CYP3A4（尽管它本身不抑制或诱导酶）以及P-糖蛋白的底物[65]因此，当与这些酶的其他诱导剂和抑制剂联合使用时，需要调整剂量。对于CYP3A4类蛋白酶抑制剂、伊曲康唑或克拉霉素的抑制剂，马拉维酸的剂量减少到150毫克，每天两次[65,71]. 使用CYP3A4诱导剂（如依法韦伦或利福平），抗病毒药物的剂量应增加到600毫克，每天两次[65,72]. 当与其他抗逆转录病毒药物如替诺福韦、奈韦拉平、安氟威或雷洛替加韦联合使用时，不需要调整剂量。HIV阴性轻度和中度肝损伤患者的马拉维浓度轻度增加，但不建议改变剂量[65,73]. 大多数药物无变化地通过粪便排泄（约75%），而约20%通过尿液排泄[64]. 肾功能不全患者无需调整剂量。最后，在男性与女性或不同种族/人种的患者中，未发现抗病毒药代动力学发生改变[65].

CCR5拮抗剂的临床经验

迄今为止，只有一种CCR5拮抗剂，即马拉维罗克，被美国FDA批准用于治疗HIV。因此，本综述将侧重于抗病毒药物，除非在考虑CCR5拮抗剂类别时，其他正在开发的药物具有重要的独特特征或发现。

电阻

尽管CCR5拮抗剂以宿主细胞受体为靶点，但仍可能发生病毒学失败和耐药性。对CCR5拮抗剂的逃避或抵抗可以通过两种不同的机制发生。第一种是通过选择CXCR4或双/混合热带病毒的少数变异。第二种是通过gp120 V3环、gp120其他地方或gp41中的突变发展而来[81-83].体外，V3环的多重突变可能导致耐药性[82,84,85]. 然而，在相同或不同的分离物中没有发现标志性突变或一致的模式，并且突变似乎与上下文相关[82,84,85]. 此外，对其他CCR5拮抗剂的交叉耐药性可能发生也可能不发生[81,84-86]. 值得注意的是在体外即使CXCR4受体丰富，接触CCR5拮抗剂的PBMC中的初级R5病毒通常仍保持R5向性[81,82,84,87]. 有人建议，由于过渡型变异体的适应度降低和/或对CCR5拮抗剂的敏感性降低，不会发生CXCR4的转换[85,88,89].

在临床研究中，在接受抗病毒药物治疗失败的患者中，有很大一部分患者检测到了双重、混合或CXCR4热带病毒。事实上，在动机研究中，57%（76/133）接受MVC治疗的R5型HIV患者在治疗失败时检测到D/M或X4病毒。这与接受OBR加安慰剂治疗的人群中的6/95（6%）形成对比[77]. 同样，在MERIT研究中，在治疗幼稚的患者中，9/29（31%）接受MVC治疗的患者出现X4病毒，而接受依非韦伦治疗的患者为0/13[63]. 相比之下，在有治疗经验的患者（VICTOR E3和4）中进行的维奇罗克3期研究在13%（9/71）的病毒学失败患者中检测到D/M或X4病毒[90]. 然而，值得注意的是，在VICTOR研究中，64%的受试者在其方案中至少使用了三种活性药物，这与在治疗经验丰富的患者中进行的抗病毒3期研究形成了对比，其中只有37%的患者在他们的方案中至少有三种活性药。这一数据与早期对有治疗经验的患者进行的第二阶段vicriviroc研究的结果一致[91,92]. 在治疗初期的患者中，使用vicriviroc的结果也类似，其中5/26（19%）的vicrivir oc手臂病毒学失败患者发展为D/M或X4病毒[93]. 这些研究也没有使用较新的敏感度更高的Trofile™分析，患者群体也经历了治疗。在一份评估四名未通过vicriviroc治疗的患者的报告中，发现他们的V3环突变与基线样本中少数民族（0.8-2.8%）的失败相关[94]. 另一份报告记录了两名患者在使用马拉维酸治疗失败时出现了X4变异，而他们在基线时实际上有这些变异[95]. 因此，这些研究中出现的X4热带病毒最有可能是由于基线时出现的少数CXCR4变异体的扩张，而Trofile™分析没有检测到这些变异体[85,96]. 停止CCR5拮抗剂治疗后，那些在治疗期间转为双向或混合向性的患者表现为恢复到R5向性[95,97,98]. 这表明双重或混合取向的健身成本体内在中未观察到在体外文化[84,86,99]. 此外，对MOTIVATE研究的事后分析表明，在从未实现病毒抑制或病毒反弹的失败患者中，对抗马拉维药物产生耐药性的发生率较低[100]. 根据一份报告，这些数据[101]证明对马拉维酸的依从性差与耐药性的发展无关，表明马拉维酸具有较高的耐药性屏障。

V3环、gp 120和gp 41的突变是第二种机制，可能表现为对CCR5拮抗剂的临床耐药性。这些突变使耐药病毒能够与细胞的CCR5受体结合，该受体已经与抗病毒药物结合[84]. 这导致了剂量-反应曲线的平台效应，因为药物浓度的增加对利用马拉维结合受体的能力没有影响。体外，残基316和323的突变由马拉维病毒选择[84].体内，涉及残基11、18、10、20、21、22、25和26的突变组合与抗病毒治疗失败有关[102,103]. 在这项研究中，注意到一些双热带克隆对马拉维病毒有反应体内有一名患者在使用维奇维洛克治疗失败后，出现了足以产生耐药性的V3环突变[97]. 有趣的是，一旦停用维奇罗克治疗，基线V3环序列返回。然而，其他人质疑V3环中这些突变在抗马拉维病毒药物耐药性发展中的作用[104]. 同样，对323名CCR5拮抗剂初治患者的病毒进行评估后发现，7.3%的病毒具有先前描述的抗马拉维病毒突变组合[105]. 基线时这些突变的存在可能有助于未实现快速病毒抑制的患者产生更快的耐药性。

对CCR5拮抗剂的耐药性与其他抗逆转录病毒药物的相关性尚不清楚；然而，一份报告评估了其影响在体外并证明对CCR5抑制剂的耐药性可能会增加耐药病毒对某些中和抗体的敏感性[106]. 这一发现需要进一步评估体内在考虑开发新的进入抑制剂治疗测序策略之前。

不利影响

抗逆转录病毒药物的效用取决于其安全性和耐受性，例如，一名患者在接受试验性CCR5拮抗剂阿普拉维罗克治疗时出现严重肝细胞溶解[17]. 回顾阿普拉维罗克试验发现阿普拉维罗克组ALT和总胆红素的升高高于预期[17]. 血浆药物浓度与肝酶升高之间没有相关性。分析的结论是，这是一种特殊的肝毒性，是分子固有的，而不是药物类别。由于这份报告，进一步的应用程序开发被叫停。

vicriviroc的第二阶段试验提出了对恶性肿瘤的担忧，当Vicrivir组的6/90名受试者发展为恶性肿瘤，而安慰剂组只有2/28名受试人发展为恶性疾病[91]. 在vicriviroc组中，有4例淋巴瘤（2例霍奇金淋巴瘤和2例非霍奇金淋巴瘤）、1例胃腺癌和1例HPV相关鳞状细胞癌。安慰剂组没有淋巴瘤。对CCR5拮抗导致EBV重新激活的担忧导致了对四名淋巴瘤患者的评估，但EBV重新活化无法得到证实[107]. 在其他研究中，无论是治疗经验丰富的患者还是治疗初期的患者，包括568名接受维奇维罗治疗的患者的两项III期研究，均未发现维奇维罗克组的恶性肿瘤发病率增加[90,92,93].

尽管最初对CCR5拮抗剂的安全性存在担忧，但马拉维罗克的安全性和耐受性非常明确。在对有治疗经验的患者进行的试验中，马拉维组因不良事件导致的治疗相关停药率为3%或更低[75,78]. 相比之下，在治疗初期的患者中，与不良事件相关的停药发生率在接受马拉维酸治疗的患者中为4.2%，而在接受依法韦伦治疗的患者当中为13.6%[63]. 依法韦伦组患者的停药时间更早（前8周为59%），而马拉维罗克组的停药率为40%。无论是在经历过的治疗还是在治疗初期试验中，抗病毒药物组和安慰剂组的严重不良事件和死亡发生率均无显著差异。在MOTIVATE试验中，除食管念珠菌病外，各组之间的C类事件没有差异，食管念珠菌病在抗病毒组更常见。MERIT试验中C类事件在埃法维伦茨组的发生率是马拉维罗克组的两倍。在有治疗经验的患者中，两组患马拉维病毒的恶性肿瘤的发病率没有显著差异，但在用依法韦伦与马拉维病毒治疗的初诊患者中，恶性肿瘤的发生率是前者的两倍（表​（表22).

在第二阶段和第三阶段研究中，1300多名接受抗马拉维药物治疗的患者中，仅报告了一例可能危及生命的肝毒性病例，而异烟肼和/或复方新诺明的毒性实际上被认为是病因[63,108]. 无论是接受过治疗的患者还是治疗初期的患者，治疗组之间的3/4级AST和ALT升高均无显著差异（马拉维和安慰剂组约为3%）。在治疗初诊患者时，马拉维罗克对血脂的影响比依法韦伦更有利，依法韦伦茨的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）和甘油三酯显著增加[109]. 与马拉维组（2.0%TC，1.3%LDL）相比，在第24周和第48周，埃法维伦茨组（TC为14.4%，LDL为6.0%）超过国家胆固醇教育计划（NCEP）总胆固醇和LDL治疗指南的患者比例更高。当使用Framingham方程计算10年心血管风险时，埃法维伦茨组的风险始终高于马拉维罗克组。作者得出结论，马拉维酸对血脂谱的影响最小。

在注册试验中，马拉维酸最常见的副作用是头痛、头晕、腹泻、疲劳、上呼吸道感染、咳嗽、腹痛、鼻咽炎、皮疹和支气管炎。在MERIT研究中，腹泻、呕吐、头晕、梦魇、咳嗽和皮疹在依法韦伦组更常见，而支气管炎和鼻咽炎在抗病毒组更常见。虽然在发展早期发现高剂量马拉维酸可引起体位性低血压，但在II/III期试验中，与对照组相比，其发生率没有显著差异（5%MVC vs.4%安慰剂）。同样，在IIb/III期试验中未发现具有临床意义的QT延长。如上所述，在所有这些研究中，导致停药的不良事件的总体发生率都很低，这加强了该药物的良好耐受性。

2010年使用趋势

潜在用途

其他考虑因素

CCR5辅受体调节表达受体的细胞的迁移和活化，因此可能在除HIV以外的感染中发挥作用。

未来的方向

CCR5拮抗剂在预防和治疗HIV感染方面的未来作用可能会扩大。最近的数据表明CCR5受体密度对HIV感染的重要性[158]. CCR5的密度定义了靶PBMC的可感染性以及HIV在感染细胞中复制的动力学。如果CCR5受体密度低于每个细胞2300个分子，则CD8缺失的人PBMC无法维持HIV感染[158]. CCR5的生理水平在每个细胞2000个分子到10000个分子之间，并且可以根据免疫激活的状态而变化。

HIV进入抑制剂的效力直接受CCR5表达水平的影响。这些药物包括CCR5拮抗剂、阻止病毒进入的人类抗体和融合抑制剂。CCR5密度的轻微差异与每种抑制剂的IC50和IC90的显著差异相关[158-160]. 这些观察结果表明，随着HIV诱导的免疫失调的进展，免疫激活程度增加体内进入抑制剂的效力会发生改变。此外，这些数据表明，针对免疫激活的治疗可能会降低CCR5密度，从而增强进入抑制剂的抗病毒效力。

我们小组最近证实，在G1-S间期阻断细胞周期进展的药物与CCR5表达下调有关。CCR5密度的降低与CCR5拮抗剂和HIV融合抑制剂的效力增加有关[160-162]. 这种抗病毒活性增强的程度是，当与G1细胞周期药物联合测试时，CCR5耐药菌株证明了野生型菌株的IC50和IC90，或在CCR5表达水平低的细胞上测试时[159]. 尽管是推测性的，但这些发现的临床意义是，如果与导致CCR5下调的药物联合使用，CCR5拮抗剂的效力可以显著增强。

目前CCR5药物的临床开发被视为是对越来越多有效抗HIV药物的补充抗病毒药物；但实际上，这些药物代表了艾滋病毒治疗的一种全新范式。CCR5药物不是作用于HIV病毒靶点，而是直接作用于不同的宿主细胞途径，因此，“规则”无疑与针对HIV病毒酶和HIV融合蛋白的药物的“规则”不同。例如，当非核苷逆转录酶抑制剂与逆转录酶结合时，它仅抑制该分子，而当CCR5抑制剂与CCR5结合时，则首先改变有效病毒结合的密度。其次，它标志着细胞CCR5分子的下调，产生持续数天的影响。因此，药物水平和药物效果之间存在明显的二分法。另一个例子是阻力阈值的差异。宿主靶点不太可能为了病原体的生存而改变自己，这与病毒靶点为了逃避免疫压力或药物作用而发生突变的趋势不同。这些特征本身应该改变我们定义的CCR5药物临床应用的未来“规则”。

过去25年来，艾滋病毒治疗取得了重大进展。在接下来的25年里，肯定会有更多的进步。即将取得进展的一个领域是广泛应用艾滋病毒抗逆转录病毒治疗，作为21世纪的核心^标准世纪艾滋病毒预防工作。所有可传播传染病的基本原理是，感染者的传染性会导致流行病。此外，应用病原体如何完成其传播周期的知识至关重要。只要CCR5密度足够，HIV主要通过传播病毒R5嗜性斑点通过粘膜传播，这些嗜性斑点通过CCR5受体进入新宿主。因此，CCR5拮抗剂显然将在HIV传播和获得的生物预防中发挥重要作用。预计临床开发途径将仔细评估CCR5拮抗剂在不和谐夫妇之间传播HIV的作用，包括作为指示病例抗病毒治疗的组成部分，以及作为高危非HIV感染伴侣的化学预防药物的作用。此外，重要的是CCR5药物在阻止感染者再次感染中可能发挥的作用，但有再次感染的风险。靶向CCR5的药物的未来作用亟待全面确定，需要多年的重点临床研究；然而，这一第一类靶向宿主细胞途径的研究有望预示着艾滋病毒治疗和生物预防的新浪潮。

竞争性利益

BLG、DJR、RRR没有相互竞争的利益。

作者的贡献

所有作者构思了手稿，并参与了其设计和协调。所有作者都做出了智力贡献，参与了文献数据的获取、分析和解释，参与了手稿的起草，并批准了最终手稿。

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