移植受者接种MF59佐剂巨细胞病毒糖蛋白-B疫苗：一项2期随机安慰剂对照试验

总结

介绍

巨细胞病毒是育龄妇女和同种异体移植受者的一种重要病原体，在这两个人群中，开发疫苗被视为高度优先事项。1–3尽管已有自然免疫力，但其终身潜伏期和再感染能力使巨细胞病毒疫苗的生产面临挑战。4,5在同种异体移植受者中，病毒性传播可导致终末器官疾病，如肝炎、肺炎、胃肠炎和视网膜炎6,7并且容易导致移植排斥。抗病毒药物更昔洛韦及其前药缬更昔洛娃能有效抑制巨细胞病毒复制。可以采用两种策略来控制与病毒相关的终末器官疾病：抗病毒预防，即从移植时开始定期给予药物；或先发制人治疗，即监测患者检测血液中的病毒，并在检测到一定数量的病毒载量后开始治疗。这两种策略都能有效控制这种疾病。8–13

移植后巨细胞病毒感染可能源于供体或受体的再激活。感染可能会导致最初为病毒血清阴性的受体发生原发性感染，也可能会导致血清阳性受体再次感染新菌株。4最严重的临床影响来自原发感染，其次是再感染，再感染最不可能导致终末器官疾病。4因此，大多数终末器官疾病都是由供体或衍生病毒引起的。发生这种风险等级是因为移植前的自然免疫为防止移植后病毒复制提供了实质性保护14–16并且需要高病毒载量才能引起终末器官疾病。17–19

鉴于移植前的自然免疫可以调节移植后巨细胞病毒的致病性，16我们测试了疫苗诱导的免疫是否也能做到这一点。没有保护性免疫的相关因素来确定给定疫苗是否具有足够的免疫原性，以证明进行第三阶段临床疗效试验的合理性。因此，我们设计了一项第二阶段的概念验证研究，选择了一组接受先发制人治疗的患者作为护理标准，以便没有患者接受抗病毒预防。这项研究的重点是药效学，而不是药代动力学。

方法

结果

在随机分配给疫苗或安慰剂的血清阳性或血清阴性患者之间，未发现人口统计学或临床特征的重大失衡(表1).图1显示了2009年12月31日的试验概况。所有140名随机化患者的安全性和免疫原性的两个共同主要终点均可进行评估。在随机分配给疫苗的67名患者中，所有67名患者（100%）在第一次计划剂量前均未进行移植或死亡，66名患者（98.5%）在第二次剂量前未进行移植，40名患者（59.7%）在第三次剂量前没有进行移植或死亡。对于随机分配给安慰剂的73名患者，这些数字在第一次预定剂量前为73（100.0%），在第二次给药前为72（98.6%），而在第三次给药之前为55（75.3%）；这些数字是改进的missing-equals失效分析的分母。截至2009年12月31日，34名患者仍在等待移植。78名患者进行了移植，所有患者都可以进行评估，随访中位数（范围）为95（15278）天。

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图1

分析时的试验概况

糖蛋白B抗体的几何平均滴度(图2)在第二次给药后1个月（第56天），最初血清阴性的患者的抗体滴度显著增加（接种者的几何平均滴度为12537与安慰剂组86例；p＜0.0001）或初始血清阳性（118 395与24 682; p<0.0001）。在第56天，血清阴性患者中和抗体的几何平均滴度没有显著增加（p=0.10），但在血清阳性患者中显著增加（p=0.0037；网络附录第1页)中和抗体滴度与糖蛋白B抗体滴度相关(网络附录第2页).

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图2

糖蛋白-B酶联免疫分析测定的几何平均（95%CI）抗体滴度

（A） 血清阴性受体。（B） 血清阳性受体。Tx表示移植时发现的几何平均滴度。

在接种疫苗时尚未进行移植的疫苗组的67、66和40名患者中，分别有8名（12%）、18名（27%）和20名（50%）没有填写第一、第二和第三剂量的日记卡。对于安慰剂组73、72和55名可评估患者，这些数字分别为10（14%）、17（24%）和23（42%）。注射部位疼痛在第一次给药后显著增加（67[57%]名接种疫苗的患者中有38人，而73[26%]名服用安慰剂的患者中只有19人；p=0.0002，风险差异为31%（95%CI 15.1-46.2）。在给药2（66例中的43例[65%]与72例中的23例[31%]；p<0.0001）和给药3（40例中的31例[78%]与55例中的28例[51%]，p=0.0083）后也出现了类似的结果。这一趋势仍然存在于一项遗漏平等排除分析中。在大多数情况下，疼痛的严重程度从轻度到中度分级，不随剂量的增加而增加，在接种疫苗或安慰剂的患者中持续的时间相似，并且不是要求退出研究的原因。

在考虑第一次给药后的其他诱发事件时，没有证据表明肌肉疼痛加剧（疫苗组67次事件中的30次【45%】与安慰剂组73人中有23人[32%]；p=0.15），头痛（21[31%]，共67例与73人中的27人[37%]；p=0.60），肿胀（16[24%]，共67例与73人中有16人【22%】；p=0.94），升高温度（67的12[18%]与73人中的12人[16%]p=0.99）或发红（67人中的19人[28%]与73人中的20人[27%]；p=1.00）。277张可用日记卡的调查结果总结于网络附录第3页每个人最多贡献三个观察结果。没有人在进行移植或退出研究后填写日记卡。个人每次注射最多只能出现一种不良事件，但可能出现多种不同类型的不良事件，并且在随后的注射就诊中可能会出现相同的不良事件。47名患者（20名接种疫苗，27名服用安慰剂）发生严重不良事件(网络附录第4、5页)，主要研究者未对其中任何一项进行与疫苗接种相关的评估。结果还总结了所有三个时间点报告的未经请求的不良事件。总的来说，108名患者（59名接种疫苗，49名服用安慰剂）报告了162起不良事件（疫苗组100例，安慰剂组62例）。其中19例不良事件（疫苗组15例，安慰剂组4例）与疫苗接种有关。

移植后，78名患者中有27人出现病毒血症，其持续时间与糖蛋白B抗体的几何平均滴度呈反比(图3). 需要治疗的五名疫苗接种者中(图3)，只有一人接种了全部三剂疫苗。这些患者在随访时间和采集的样本数量上非常匹配(表2). 供体血清阳性和受体血清阴性亚组的疫苗接种者样本PCR阳性的天数比例较低（占移植后患者总随访时间的12%，而57%；p=0.0480），接受治疗的天数比例也较低（13%与69%，p=0.0287，表2). 中位峰值病毒载量安慰剂组为6310基因组/mL，疫苗组为562基因组/mL（p=0.34）；一名服用安慰剂的患者被排除在这一计算之外，因为她在达到病毒载量峰值之前死于手术并发症。（all）疫苗与（all）安慰剂治疗天数比例的比较p=0.31。这种影响的大小如所示图4计算每个个体在移植后随访病毒血症（或接受治疗）的天数比例，然后将这些值在疫苗组和安慰剂组之间进行比较，并使用Mann-WhitneyU型测试。四名患者（均为安慰剂组）出现了第二次离散的病毒血症发作，对先发制人治疗有反应。只有一名患者（安慰剂受体）发展为巨细胞病毒终末器官疾病。移植时，疫苗中CD4 T细胞对巨细胞病毒裂解物的反应频率没有增加(网络附录第6页).

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图3

移植时糖蛋白B抗体滴度与移植后病毒血症持续时间的负相关

只有在任何时候患有病毒血症的患者才被选中进行此分析。D−=巨细胞病毒血清阴性供者。R−=巨细胞病毒血清阴性受体。D+=巨细胞病毒血清阳性供者。R+=巨细胞病毒血清阳性受体。

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图4

三个有CMV感染风险的亚组中的患者感染病毒或接受抗病毒治疗的天数比例

A、 B和C表示病毒血症的持续时间。D、 E和F表示抗逆转录病毒治疗的持续时间。D+R−、D+R+和D−R+分别是有原发感染、再感染和再激活风险的三组人群。每列下的数字表示病毒血症（或治疗）患者人数除以亚组人数。注意，与面板B、C、E和F相比，面板A和D的Y轴上的值不同。D−=巨细胞病毒血清阴性供体。R−=巨细胞病毒血清阴性受体。D+=巨细胞病毒血清阳性供者。R+=巨细胞病毒血清阳性受体。

讨论

与安慰剂组相比，第二次注射疫苗后1个月，无论是对巨细胞病毒免疫学不敏感的患者还是自然获得性免疫力的患者，对疫苗中糖蛋白B蛋白产生的抗体滴度都显著增加。当78名患者进行移植时，抗体滴度仍然显著升高，并且与病毒血症持续时间呈负相关。血清阳性供者的血清阴性受者接种疫苗后，病毒血症持续时间缩短，这意味着更昔洛韦或缬更昔洛娃的先发制人治疗天数减少。尽管高危供体血清阳性组和受体血清阴性组的患者人数较少，差异不显著，但疫苗的主要作用似乎是对从供体获得的新感染产生影响。因此，我们认为由巨细胞病毒疫苗诱导的抗体可能能够在捐赠器官中结合病毒，从而防止向受体传播足以在移植后引起可检测到的病毒血症。

我们计划设计一个未来的随机对照试验来正式测试这种可能性。这些抗体是否结合并中和从捐赠器官释放的巨细胞病毒，或抗体是否介导抗体依赖性细胞毒性作用于捐赠同种异体移植中的病毒感染细胞，尚待确定。我们目前正在测试血清以区分这两种可能性。

这项第二阶段概念验证研究扩大了已发表的关于巨细胞病毒疫苗的有限信息(面板). 我们将患者随机分为接种疫苗或安慰剂，从而最大限度地减少了偏见的来源。然而，每个亚组的患者数量都很小，因此我们报告的令人鼓舞的结果应该在最终的3期研究中得到证实。由于病毒血症是发展巨细胞病毒病的先决条件，14,26病毒血症的预防应转化为终末器官疾病的预防。由于终末器官疾病的发病率较低，这一理论无法在接受先发制人治疗的患者中进行正式研究，但可以在接受抗病毒预防治疗的患者身上进行评估，其中一些患者一旦停止预防治疗，仍有患病风险。13,29免疫球蛋白预防的随机对照试验30支持抗体可以减少巨细胞病毒终末器官疾病的观点。自然血清阳性人群中抗体反应的增强也很有趣，可以在其他人群中进行评估，例如处于巨细胞病毒再次感染风险的育龄妇女。

巨细胞病毒糖蛋白B/MF59疫苗的有益效果是安全性可接受的。接种疫苗的受试者中唯一显著增加的不良事件是注射部位的疼痛，正如之前在健康志愿者中看到的那样。20,21因此，我们得出结论，应在移植患者中进一步评估含有巨细胞病毒糖蛋白B的疫苗。

致谢

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