合理的生物治疗表皮生长因子受体-突变型非小细胞肺癌

摘要

2009年，肺癌是美国癌症相关死亡的主要原因，占所有男性癌症死亡的30%，占所有女性癌症死亡的26%（参考。1). 转移性疾病患者的总体5年生存率仍低于15%²然而，新出现的数据表明，在肺癌患者亚群的治疗方面已经取得了相当大的进展(图1). 从这些患者身上吸取的经验教训有望成为如何对抗整个疾病取得进展的典范。

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图1

转移性肺癌的治疗进展

1976年，一项化疗试验研究了所有肺癌患者，无论他们是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌^三2002年，一项里程碑式的化疗试验研究了所有非小细胞肺癌患者，不论其组织学类型（腺癌、鳞癌和大细胞癌）¹⁵²2006年，贝伐单抗（阿瓦斯丁；基因泰克/罗氏公司）被证明在非鳞状非小细胞肺癌患者的化疗中增加了整体生存益处¹⁵³.未记录患者的吸烟史。2009年，表皮生长因子受体试验(表皮生长因子受体)-含有EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的突变型肺癌是目前非小细胞肺癌生存率最高的肿瘤^20,21,47。值得注意的是，患有表皮生长因子受体-与未经治疗的肺癌相比，突变型肺癌的预后更好表皮生长因子受体-野生型肿瘤²⁰.

从历史上看，肺癌被认为是由肺引起的一种实体。20世纪70年代中期，研究人员发现不同组织学亚型对化疗药物的敏感性不同^三将肺癌细分为更有意义的临床相关亚型的趋势仍在继续，主要肺癌亚型之间存在着重大的组织学差异，包括小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌，其中包括腺癌，鳞状细胞癌和大细胞癌。今天，肿瘤可以由各种分子标准定义，这一认识进一步推动了亚分类。最有希望的治疗策略之一是利用这一发现，即癌症的不同亚群在编码对细胞增殖和生存至关重要的信号蛋白的基因中具有特定的驱动突变。靶向这些突变蛋白的活性可以导致细胞死亡和治疗益处。这一发现是癌基因成瘾概念的基础⁴这意味着肿瘤有阿基里斯之踵，可以用特定的药物作为靶点。

这篇综述集中于一个特定的分子定义的非小细胞肺癌亚群，该亚群在表皮生长因子受体中具有激活突变(表皮生长因子受体)基因。EGFR属于受体酪氨酸激酶（TK）家族，包括EGFR、ERBB2（也称HER2）、ERBB3（也称HER3）和ERBB4（也称HER 4）。在结构上，每个受体由一个细胞外配体结合域、一个跨膜域和一个细胞内域组成。除ERBB3外，所有家庭成员都有固有的TK活动。受体以非活性单体的形式存在。在与配体（如EGF和转化生长因子-α）结合时，受体发生构象变化，促进同二聚或异二聚。生长因子诱导的EGFR受体二聚化之后，通过结合三磷酸腺苷（ATP）的γ-磷酸盐转移，催化TK结构域激活环中关键酪氨酸残基的分子间自磷酸化。随后，具有SRC同源物2和蛋白酪氨酸结合域的适当适配器或信号分子与羧基末端磷酸化酪氨酸结合，并招募参与控制多个细胞过程（包括增殖和存活）的下游信号事件的蛋白质⁵选择性阻断EGFR和ERBB2已被证明是治疗多种上皮癌的有效方法。

表皮生长因子受体-突变肿瘤最早于2004年被发现，目前是肺癌中癌基因成瘾研究最深入的例子。表皮生长因子受体-突变肿瘤通常表现为腺癌组织学，与预后更好有关表皮生长因子受体野生型肿瘤⁶在30多年后，转移性肺癌患者的总生存期（OS）保持在不超过1年，最近的数据表明表皮生长因子受体-用第一代EGFR-TK抑制剂（TKIs）治疗的突变肿瘤的中位生存期可以超过2年(图1). 不幸的是，人们仍然观察到对传统知识产权的主要耐药性，而后天的耐药性限制了现有传统知识产权长期有效。在这里，我们讨论了最近针对突变型EGFR的策略，重点是克服对TKI耐药性的方法。

第一代抗EGFR治疗

靶向EGFR治疗癌症的基本原理已被广泛综述⁵值得注意的是，20世纪90年代开发的第一代抗EGFR疗法都针对野生型受体，该受体在许多上皮癌类型中过度表达。治疗剂包括小分子TKIs吉非替尼（易瑞沙；阿斯利康）和埃洛替尼（Tarceva；基因泰克/OSI制药）以及EGFR特异性抗体西妥昔单抗（Erbitux；ImClone/默克/百时美施贵宝）。

在开发第一个EGFR TKI的过程中，吉非替尼，世界各地的研究人员注意到，在100名之前接受过严重治疗的非小细胞肺癌患者中，有10名患者有客观的影像学反应^7–10.在验证性第二阶段研究中^11,12(表1)受试者的主要临床特征为腺癌组织学、东亚人种、不吸烟史和女性^12,132004年，表皮生长因子受体发现激酶域突变，发现其与应答患者的临床特征相关，并与肺肿瘤对吉非替尼及其相关化合物的敏感性增加有关，埃罗替尼^14–16对大型临床试验的多项非决定性相关研究加剧了围绕这一联系的怀疑。在大多数这些研究中，可以评估突变的肿瘤百分比以及突变肿瘤在整个队列中的比例极低(图2). 肿瘤发生率低的原因包括这些研究的回顾性，以及在缺乏特定组织需求的情况下，大多数确诊为晚期和/或转移性非小细胞肺癌的患者没有足够的组织进行分子分析(图2).

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图2

多个试验中的组织累积

结肠癌试验（图左侧），其中KRAS公司在33–40%的肿瘤样本中观察到突变，在收集组织样本时效率很高（45–92%的患者有合适的组织可用于分子分析，16–40%的患者有KRAS公司突变）。根据在患者中观察到的不良反应KRAS公司-突变肿瘤，KRAS生物标记物很容易被发现是抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗（例如西妥昔单抗和帕尼单抗（Vectibix；Amgen）功效^154,155). 相比之下，在肺癌中KRAS公司突变（FLEX和BMSO99试验）在西妥昔单抗试验中无法准确确定。The prevalence ofKRAS公司突变率为15-25%，只有30-34%的患者有组织可供分析，只有5-6%的患者有KRAS公司突变^47,49同样，研究表皮生长因子受体低组织积累阻碍了突变（图的右部分）。表皮生长因子受体在10–28%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中发现突变，但在涉及EGFR酪氨酸激酶抑制剂（IDEAL-1、IDEAL-2、INTACT-1、INTACC-2、TRIBUTE、TALENT、BR.21、ISEL和INTEREST）的主要试验中，组织累积<24%（蓝条）^{20,21,34,156–160}。在有可用肿瘤样本的患者中，含有表皮生长因子受体突变（紫色条）<5%，难以得出结论。然而，在IPASS和WJTOG3405中，这些百分比要高得多，表皮生长因子受体突变很容易被发现是受益的积极预测因子。BSC，最佳支持护理；Pan，panitumumab*代表临床强化试验。

然而，在过去5年中，至少有9项针对晚期非小细胞肺癌患者和激活EGFR突变的前瞻性单臂研究证实了EGFR TKIs在表皮生长因子受体-突变型肺癌（见REF。17). 试验在东亚、美国和欧洲进行，使用吉非替尼或埃洛替尼。放射反应率（RRs）为55%至91%，无进展生存率（PFS）和进展时间（TTP）为7.7个月至13.3个月。相比之下，接受吉非替尼和厄洛替尼治疗的非选择性非小细胞肺癌患者的RR为8.0%至8.9%，两项大型研究的中位TTP为2.2个月至3.0个月^18,19(表1).

2009年，两项具有里程碑意义的随机前瞻性III期研究（Iressa Pan-Asia研究（IPASS）和WJTOG3405）表明，EGFR TKI作为早期治疗方案优于化疗表皮生长因子受体-突变型肺癌^20,21(表1). IPASS招收了从未吸烟（从不吸烟）或曾轻度吸烟者患有肺腺癌的东亚人。患有以下疾病的患者的PFS表皮生长因子受体-在接受吉非替尼治疗的患者中，突变肿瘤的发生时间明显长于接受卡铂-紫杉醇治疗的患者（进展或死亡的危险比（HR）为0.48；95%置信区间（CI），0.36–0.64；第页<0.001），而野生型患者的PFS表皮生长因子受体接受化疗的患者肿瘤发生时间明显更长（吉非替尼治疗进展或死亡的HR为2.85；95%CI为2.05-3.98）。在WJTOG3405研究中，登记了患有肺肿瘤的日本患者表皮生长因子受体基因突变后，吉非替尼组的中位PFS也显著延长，为9.2个月（95%CI，8.0–13.9），而6.3个月（95%CI，5.8–7.8；HR，0.489；95%CI，0.336–0.710；log-rank第页<0.0001）顺铂加多西紫杉醇组。埃洛替尼同样被证明对患有表皮生长因子受体-突变肿瘤^22,23。抗EGFR治疗的主要试验摘要列于表1.

最近，另一项针对未经治疗的患者的随机前瞻性III期研究（NEJ002）表皮生长因子受体-突变肿瘤证实了一线EGFR-TKI（吉非替尼）相对于化疗的益处，并进一步暗示治疗顺序很重要²⁴与之前的研究不同，95%的患者在一线病情进展卡铂-紫杉醇转到吉非替尼治疗。引人注目的是，吉非替尼组的OS中位数比化疗组长7个月（30.5个月对23.6个月）。此外，吉非替尼在二线环境中的反应率略低于一线环境（58.5%对73.7%）。为了确定EGFR TKI在一线与二线环境中是否真正更有效，需要进一步研究。

一小部分患者（1–20%，取决于试验）没有检测到表皮生长因子受体-当用EGFR TKIs治疗时，激活突变显示出放射反应^20,25,26这一观察结果可以部分解释为所有的分子诊断测试表皮生长因子受体突变具有固有的检测极限²⁷然而，在没有内在基因突变的情况下，其他基因改变可能激活EGFR信号通路。例如，患有野生型EGFR的唾液腺和支气管腺黏液表皮样癌（MECs）患者的疾病对吉非替尼有反应^28,29和MEC细胞系对EGFR TKIs敏感在体外³⁰.由于MEC有复发性粘液表皮样癌易位1(MECT1公司)–像大师一样的2(MAML2号机组)聚变³¹诱导EGFR配体双调节蛋白的表达³⁰一种可能是吉非替尼敏感性是由异常融合蛋白的作用介导的。

已经提出了EGFR TKIs的其他预测性有益生物标记物，特别是通过免疫组织化学（IHC）和表皮生长因子受体荧光检测拷贝数就地杂交（FISH）^32–37。虽然EGFR IHC没有提供信息，但增加了表皮生长因子受体在回顾性研究中，拷贝数（即高多态性和基因扩增）被证明与OS的益处有关^32–34,36然而，前瞻性研究尚未验证表皮生长因子受体FISH作为一种有用的生物标志物。

厄洛替尼和吉非替尼在一线治疗中相对于化疗是否同样有效目前尚不清楚。虽然目前还没有直接的比较疗效的试验对吉非替尼和厄洛替尼治疗表皮生长因子受体-数据表明，它们之间没有重大差异。这两种药物的剂量不同（即厄洛替尼以其最大耐受剂量给药，而吉非替尼则不然）；然而，两种EGFR抑制剂在表皮生长因子受体-突变细胞在体外^38,39在患者中，两种药物的原发性耐药和获得性耐药（见下文）的主要机制相同^40,41，表示它们具有相同的目标。最后，厄洛替尼和吉非替尼的疗效、PFS和生存率相似^21,22,42.

相比之下表皮生长因子受体突变和EGFR TKIs表皮生长因子受体预测EGFR-特异性抗体敏感性的突变尚不清楚。西妥昔单抗是一种人-鼠嵌合IgG1单克隆抗体，与EGFR的胞外结构域结合并阻断EGFR信号⁴³该抗体已被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗结直肠癌和头颈癌^44,45但其在非小细胞肺癌中的作用仍有待确定。一项针对既往接受过治疗的未经选择的患者的单臂研究显示，RR仅为4.5%⁴⁶尽管西妥昔单抗在化疗中显示出良好的加成效应⁴⁷，两项针对化疗初治患者的III期研究（FLEX和BMS099）显示了关于OS的相互矛盾的结果^48,49(表1). 之间没有链接表皮生长因子受体虽然研究的患者数量有限，但已发现西妥昔单抗的突变和敏感性^50,51由于西妥昔单抗干扰EGFR配体结合和随后的受体二聚化，表皮生长因子受体赋予配体独立性的突变可能会削弱这种药物的功效⁵²有趣的是，在EGFR-L858R（外显子21）驱动的小鼠肺癌模型中，西妥昔单抗可以诱导显著的肿瘤退化^53,54但该药物作为单一药物对第19外显子缺失无效⁵³或T790M突变体⁵⁴（见下文）。这种差异的原因尚不清楚，可能与不同突变体的不同结构或构象特性有关。

EGFR突变生物学

在肺癌中，激活表皮生长因子受体发生在编码激酶结构域的外显子（外显子18至21；总结如下图3).表皮生长因子受体突变通常是杂合的，突变的等位基因也表现出基因扩增^55,56多个基因组研究表明表皮生长因子受体-突变型非小细胞肺癌代表不同的疾病表型，具有独特的表达、突变和拷贝数特征^57–59例如，表皮生长因子受体-突变型非小细胞肺癌很少含有丝氨酸/苏氨酸激酶11(STK11型; 亦称为LKB1号机组)突变和与阴性调节性双特异性磷酸酶4同时缺失相关(DUSP4型)和肿瘤抑制细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A(CDKN2A型; 编码p16）基因⁵⁹.

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图3

癌源性突变型TK中TKI敏感和耐药突变的比较

表皮生长因子受体(表皮生长因子受体)-突变型肺癌，断点簇区(业务连续性审查)–ABL公司-驱动型慢性粒细胞白血病（CML）和套件-突变型胃肠道间质瘤（GIST）均已被特异性酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）有效治疗；也就是说，吉非替尼或埃洛替尼用于肺癌，伊马替尼用于CML，伊马替尼用于GIST。激活药敏突变显示在EGFR顶部。TKI抗性突变在每个激酶域示意图的底部描述。最常见的激活突变表皮生长因子受体是外显子21中的一个点突变，用精氨酸替代亮氨酸（L858R），外显子19中的一小部分缺失，去掉四个氨基酸（LREA）。总的来说，这些基因组变化约占在表皮生长因子受体-突变肿瘤。其他主要的药物敏感突变包括G719X（由外显子18编码）和L861Q（外显子21）。

L858R和G719S TKI敏感EGFR突变体的晶体结构表明，这些取代通过破坏自身抑制相互作用激活激酶，导致受体的活性比野生型突变体高50倍^60–62一个单独的晶体结构表明EGFR的相邻膜域中存在一个激活区域⁶³到目前为止，第19外显子缺失EGFR突变体的晶体结构尚未确定。生化数据进一步显示，激酶活性和转化能力增强表皮生长因子受体存在L858R或外显子19缺失^64,65与野生型EGFR相反，TKI敏感突变的存在导致吉非替尼或埃洛替尼与ATP优先结合。

作为表皮生长因子受体-突变的NSCLC细胞依赖于这种异常的激酶信号来维持生存，TKIs厄洛替尼和吉非替尼对这一途径的抑制导致细胞死亡，这是通过内在凋亡途径介导的。这个过程依赖于BIM，一种受ERK信号调节的BCL-2促凋亡家族成员^66–69(图4). 诱导的髓系白血病细胞分化1（MCL1）蛋白（一种受PI3K信号调节的抗凋亡蛋白）的下调似乎也很重要⁷⁰.

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图4

多途径抑制作为EGFR-突变型非小细胞肺癌的治疗策略

表皮生长因子受体（EGFR）突变体（星形）通过PI3K–AKT和ERK途径传播信号。其他膜结合受体酪氨酸激酶的交叉激活发生在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）敏感状态下，并随着获得性耐药性的发展而发生（箭头）。这些方框描述了在不同阶段可用于治疗疾病的靶向药物样本（参见图6更多详细信息）。胰岛素样生长因子受体1；非小细胞肺癌；P、 磷酸化。

争论的一个领域是：表皮生长因子受体-突变肿瘤在东亚和高加索患者中表现出相似的生物学特征。目前，没有令人信服的数据表明这两组患者之间存在重大差异。在分子水平上，来自亚洲人和非亚洲人的编码激酶结构域的一部分（外显子18至21）的外显子序列和主要药物敏感突变的范围非常相似（例如，见REF。71和图3). 在临床前模型中，携带EGFR-L858R或外显子19-缺失突变的转基因小鼠肺肿瘤对TKIs的反应类似，无论该突变是否在混合遗传（B6×CBA×FVB）背景上⁷²或在纯（FVB）背景上⁵³表明遗传背景对药物敏感性没有实质性影响。临床上表皮生长因子受体在日本和美国，接受手术的患者的突变情况大致相同^6,73RR和存活率在不同人群中非常相似^21,42最后，患者获得性耐药性的主要机制（见下文）在东亚和高加索人群中是相同的^40,41.

对EGFR TKIs的一级抗性

肺部肿瘤可以显示从头开始对TKI治疗的耐药性（原发性耐药性），即使EGFR存在激活突变。最近的工作揭示了这种初级抗性的许多分子机制。

获得性抗EGFR TKIs

直到最近，肺癌对EGFR TKIs获得性耐药（继发耐药）的临床定义还不统一。为了尽量减少临床试验中假阳性和假阴性活性的报告，并便于识别真正克服获得性耐药的药物，最近提出了以下临床和分子标准，以更准确地定义获得性耐药EGFR TKIs¹⁰³：之前使用单剂EGFR TKI治疗（例如吉非替尼或厄洛替尼）；含有表皮生长因子受体已知与药物敏感性和/或EGFR TKI治疗的客观临床益处相关的突变；在过去30天内持续使用吉非替尼或埃洛替尼治疗期间，疾病的系统性进展（根据RECIST或世界卫生组织提出的放射标准）；并且在吉非替尼或埃洛替尼的停止和新疗法的开始之间没有干预性的全身治疗。提出的相对简单的定义应导致采用更统一的方法来调查获得性抗EGFR的问题。

第二位点EGFR突变

慢性粒细胞白血病（CML）细胞ABL公司易位和胃肠道间质瘤（GIST）细胞激活配套元件突变对ABL和KIT抑制剂高度敏感，伊马替尼（Gleevec；诺华）。当肿瘤复发时，一种常见的耐药机制是出现第二位点突变ABL公司和配套元件^104,105一个主要的二次突变涉及这些蛋白质中的三九个守门人残基；异亮氨酸残基体积增大改变了ABL（T315I）和KIT（T670I）中的药物结合(图5). 类似地，患有表皮生长因子受体-对EGFR TKIs产生获得性耐药性的突变肿瘤通常在790位T790M处的苏氨酸门控蛋白残基中发生二位点突变。这种突变只发生在顺式初级激活突变表皮生长因子受体与CML和GIST不同的是，在获得性伊马替尼耐药的20–25%患者中发现了守门人突变，而EGFR中的T790M突变在50%的患者中发现表皮生长因子受体-对埃洛替尼或吉非替尼具有获得性耐药性的突变肿瘤^106,107(图5). 门卫突变频率差异的一个可能解释是，伊马替尼在其非活性构象中与ABL和KIT结合，而吉非替尼和埃洛替尼在活性构象上与EGFRs结合⁵⁶(表2). 因此，任何破坏ABL或KIT非活性构象的突变都可能导致伊马替尼耐药，而只有干扰EGFR-ATP囊中药物结合的突变才可能导致对吉非替尼和埃洛替尼的耐药。

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图5

TKI治疗获得性耐药后第二位点突变频率的比较

所有表皮生长因子受体患者(表皮生长因子受体)-突变型非小细胞肺癌（NSCLC）在使用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）吉非替尼或厄洛替尼治疗后，不可避免地会产生获得性耐药。在约50%的病例中，耐药性归因于表皮生长因子受体.守门人苏氨酸转变为蛋氨酸（T790M）约占表皮生长因子受体^56,107,121相反，在ABL和配套元件在对慢性粒细胞白血病（CML）和胃肠道间质瘤（GIST）分别进行伊马替尼治疗后，可在激酶域中发现（见图右侧的图表）。影响ABL中类似看门人残基的突变（T315）^161,162和套件（T670）^163,164在不到20%的病例中观察到。晶体结构中的守门人残留物显示为红色。对于ABL和KIT，最常见的二次突变以绿色显示。EGFR与吉非替尼结晶（黄色）；ABL和KIT均与伊马替尼（黄色）结晶。晶体结构来自结构生物信息学蛋白质数据库研究合作实验室(RCSB数据库; 参见更多信息；加入编号2ITY(表皮生长因子受体)⁶⁰，2年(ABL公司)¹⁶⁵和1T46(配套元件)¹⁶⁶). 结构图形是使用加利福尼亚大学旧金山分校（USCF）Chimera套装¹⁶⁷（请参阅更多信息）摘自美国USCF生物计算、可视化和信息学资源。

表2

当前小分子EGFR抑制剂综述

药物结构	药品名称	通用名称	商品名称	单位	目标	EGFR抑制	构象	FDA批准	参考
可逆
在单独的窗口中打开	ZD1839号	吉非替尼	艾瑞莎	阿斯利康	表皮生长因子受体	静音>T790M	活动		172
在单独的窗口中打开	OSI-774型	埃罗替尼	厄洛替尼	OSI/Genentech公司	表皮生长因子受体	静音>T790M	活动	非小细胞肺癌	173
	XL647型			Exelixis/Symphony进化	EGFR、ERBB2、VEGFR和EPHB4	静音>T790M			174
在单独的窗口中打开	ZD6474号	凡德他尼	扎克蒂玛	阿斯利康	EGFR和VEGFR	静音>T790M			175
在单独的窗口中打开	GW572016	拉帕替尼	拉帕替尼	葛兰素史克	EGFR和ERBB2	未知	非活动	乳房	176
不可逆（与C797共价结合）
在单独的窗口中打开	EKB-569型	佩利替尼		惠氏公司	表皮生长因子受体	静音>T790M			177
在单独的窗口中打开	HKI-272	来那替尼		惠氏公司	EGFR和ERBB2	静音>T790M			178
在单独的窗口中打开	BIBW2992型	阿法替尼		勃林格殷格翰	EGFR和ERBB2	静音>T790M			141
在单独的窗口中打开	CI-1033号	卡奈替尼		辉瑞公司	面板-ERBB	未知			179
	PF00299804型			辉瑞公司	面板-ERBB	静音>T790M			142
在单独的窗口中打开	WZ4002型			守门人药物	表皮生长因子受体	T790M>静音			147

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表皮生长因子受体；EPHB4，ephrin B型受体4；美国食品和药物管理局；Mut，突变型EGFR（外显子缺失或L858R）；非小细胞肺癌；血管内皮生长因子受体；WT，野生型EGFR。

^*喹唑啉芯。

T790M突变几乎从未在进行性脑或中枢神经系统损伤中发现。这种观察可能是由于缺乏选择性压力，因为到达大脑的EGFR-TKI浓度比血液中的浓度低100倍^108,109.

T790M突变很少在患者的生殖系中发现（0.54%的不吸烟者患有肺癌）。这种变异似乎与肺癌的遗传易感性增加有关，肺癌通常发生在50岁以后（REFS110–112). 这些患者的肿瘤通常包含一个额外的激活突变表皮生长因子受体，表明其他遗传事件（例如表皮生长因子受体)是肿瘤发生所必需的。

至少有两种分子机制解释了T790M如何产生耐药性。首先，将790位的大量蛋氨酸替换为苏氨酸会导致EGFR ATP口袋中药物结合发生改变。其次，T790M突变的引入使EGFR-L858R突变体的ATP亲和力增加了一个数量级以上，实际上将ATP亲和力恢复到野生型EGFR的水平。这种恢复关闭了由致癌突变体的ATP亲和力降低打开的治疗窗口，与野生型EGFR相比，致癌突变体通常更容易被抑制^61,113.

研究T790M特性的生物化学研究表明，当T790M突变出现在表皮生长因子受体-致敏突变^64,65然而，尽管T790M结合EGFR的致癌性增强，但具有这种获得性耐药性的患者可以表现出缓慢的疾病进展速度¹¹⁴在中断TKI治疗后，也有疾病爆发的报道¹¹⁵，表明耐药肿瘤细胞群中的一部分细胞对EGFR抑制仍然敏感（下文讨论）。虽然厄洛替尼和吉非替尼对T790M-结合EGFR的肿瘤具有有限的活性⁶⁷有报道称，在短时间中断后，EGFR TKIs出现多次再反应，但未进行靶向治疗^115–119这一现象的生物学基础尚待阐明。

最近的一项研究表明，在未经治疗的人群中，也可能发现T790M抗炭疽克隆的频率很低表皮生长因子受体-突变型肺癌。使用高灵敏度突变检测技术，在转移性非小细胞肺癌患者的预处理肿瘤样本中检测到EGFR T790M突变，等位基因频率为1/500⁷⁷早期肿瘤中是否存在这种突变尚未见报道。然而，需要注意的是，本研究中用于检测T790M突变的聚合酶链反应试剂盒（DxS Ltd）的假阳性率很高，导致制造商将该突变从其范围中删除。因此，需要进一步研究来证实这些发现。

其他三个二位点突变表皮生长因子受体与获得性耐药性相关，包括L747S（外显子19）¹²⁰，D761Y（外显子19）⁵⁶和T854A（激活环中的外显子21）¹²¹(图3,​,5).5). 与T790一样，T854是一种药物接触残基，对较小的疏水性丙氨酸残基的突变可能会增加选择性口袋的大小，对埃洛替尼结合产生负面影响¹²²L747发生在β3链和α-C螺旋之间的环的起始处，被认为将平衡转移到受体的活性构象¹²³D761发生在a-C螺旋中，D761形成的盐桥可能被酪氨酸突变破坏，影响受体的催化间隙¹²⁴与临床数据一致，D761Y、T790M和T854A均在埃洛替尼综合耐药突变筛查中得到鉴定在体外¹²²在耐药突变中，T790M具有最高程度的耐药性。

克服对TKI的阻力

一次电阻

如上所述，原发性耐药性分为四大类：药物致敏时的TKI耐药性表皮生长因子受体突变；抗药性的表皮生长因子受体突变；伴随的基因组改变表皮生长因子受体突变；和表皮生长因子受体-野生型肿瘤。需要不同的策略来克服每个类别的阻力(图4,​,66).

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图6

EGFR-突变型肺癌的潜在治疗策略

表皮生长因子受体患者的最佳治疗策略(表皮生长因子受体)-具有早期疾病（淡蓝色，顶部）、晚期疾病（蓝色，中部）和获得性耐药性（紫色，底部）的突变肿瘤是一个活跃的研究领域。患有可切除肿瘤的患者可以在不同的治疗顺序中受益于辅助化疗、酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）或两者。晚期疾病患者可能受益于TKI的联合治疗，这可能会延迟或防止获得性耐药性的出现。例如，靶向凋亡途径的药物与TKIs联合使用可增强表皮生长因子受体-临床前模型中的突变细胞^66,68,69,123或者，在TKI治疗之前、之后或与TKI治疗同时添加化疗可以诱导协同反应。最后，在后天抵抗的情况下，继续开展TKI并结合各种其他因素可能是最有益的战略。然而，附加疗法的选择在很大程度上取决于肿瘤的分子组成和耐药机制。组蛋白脱乙酰酶；胰岛素样生长因子受体1；非小细胞肺癌。

由于第一类耐药性可能与语义有关（肿瘤收缩是否符合既定的放射学标准），因此这不是一个活跃的研究领域。然而，由于第一代EGFR TKI最初是针对野生型EGFR开发的，并且EGFR突变是在这些药物最初开发后才发现的，因此有理由进行试验，以确定对携带EGFR突变的肿瘤患者的最佳预先治疗(图6). 一种潜在的策略是利用对BIM的需求，通过添加BCL-2抑制剂来增强TKI诱导的细胞凋亡⁶⁶(图4). 这种方法似乎很有前途在体外，可能导致更深刻的反应和延迟TTP。对于耐药表皮生长因子受体突变，如外显子20插入和重复，其他EGFR TKI可能更有效。例如，第二代EGFR TKI PF-00299804化合物（辉瑞；下文将进一步讨论）已被证明在至少一名EGFR外显子20插入的患者中诱导部分反应¹³³对于与EGFR突变同时发生的基因组改变，可以寻求药物组合(图4,​,6).6). 例如，IGF1R信号可以通过PI3K–AKT途径介导疾病持续性⁸⁷，添加GF1R特异性抗体（参见REF。134)或PI3K或AKT抑制剂对TKI治疗有益。最后，对于表皮生长因子受体-野生型肿瘤，基于其他驱动基因突变（如ALK公司,KRAS公司和BRAF公司)在这些肿瘤中发现的。本主题已在其他地方进行了审查（例如，REF。135).

防止或延缓获得性抵抗

解决TKIs获得性耐药性问题的另一种长期策略是延迟或阻止获得耐药性(图6). 一种方法是研究使用现有药物的不同给药策略的效果，作为表皮生长因子受体-突变肿瘤尚未研究。数学模型表明，不同的给药方案可能会影响获得性耐药性的时间，而不会影响疗效¹⁵⁰在CML中有一个类似的观察结果，其中断点簇区（BCR）-ABL与达沙替尼（冬虫夏草；百时美施贵宝）诱导的致死率与慢性接触相似¹⁵¹或者，已经阐明了多种潜在的联合治疗策略，以在患者发病过程中尽早而不是较晚治疗患者(图4).

观点

在短时间内，转化研究描述了非小细胞肺癌的一个新的临床相关分子亚群，定义如下表皮生长因子受体突变。如今，转移性疾病患者的存活率至少是野生型患者的两倍表皮生长因子受体肿瘤。通过对药物敏感性和耐药性机制的合理剖析，确定了有希望的策略，以进一步改善表皮生长因子受体-突变型肺癌。这种以分子为中心的方法有望成为理解和治疗其他癌症的范例，这些癌症的靶向和/或靶向治疗已经或仍有待建立。

致谢

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脚注

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