柳叶刀。作者手稿；PMC 2010年10月22日发布。
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NIHMSID公司：美国国家卫生研究院238812
婴儿-人肝移植
匹兹堡移植研究所和外科（T.E.Starzl，医学博士，J.Fung，医学博士，A.Tzakis，医学博士，S.Todo，医学博士，A.J.Demetris，医学博士，I.R.Marino，医学博士，H.Doyle，医学博士，A.Zeevi，PhD，V.Warty，PhD，S.Kusne，医学博士），病理学（A.J.Demetris，A.Zeevi，V.Warty，W.A.Rudert，医学博士，M.Trucco，医学博士），传染病（M.Michaels，医学博士，S.Kusne），和儿科（W.A.Rudert，M.Trucco），匹兹堡大学健康科学中心，美国宾夕法尼亚州匹兹堡，邮编：15213
致美国宾夕法尼亚州匹兹堡市匹兹堡大学第五大道3601号5C福尔克诊所外科T.E.Starzl博士的信函
摘要
我们在实验室实验中控制异种移植排斥反应的细胞和体液成分的能力，以及器官短缺限制了临床移植服务，促使我们对一名患有乙型病毒相关慢性活动性肝炎和人类免疫缺陷病毒感染的35岁男子进行了狒狒肝脏移植。
根据常规手术技术进行肝脏置换。FK506-prednisone-prostaglandin方案对同种异体肝移植的免疫抑制作用是常规使用的，其中添加了每日非骨髓毒性剂量的环磷酰胺。在存活70天期间，通过生化监测或组织病理学检查，几乎没有肝排斥反应的证据。肝脏合成产物，包括凝血因子，成为狒狒肝脏的产物，没有明显的不良反应。脑出血和蛛网膜下腔出血后死亡，该出血是由血管侵袭性曲霉感染引起的。然而，尽管胆总管空肠吻合术看起来令人满意，但导致死亡的根本原因是在胆道树中形成的广泛的胆汁淤积。在生命和尸检样本中，有证据表明嵌合现象，我们认为这是接受异种移植物和同种异体移植物不可或缺的一部分。
我们的经验表明，控制狒狒肝异种移植在人类受体中的排斥反应是可行的。胆汁淤积是致命感染并发症的开始，可以通过改进手术技术加以纠正。在进一步的试验中，过度免疫抑制的错误应该是可以避免的。
介绍
之前曾尝试移植七只狒狒肾脏1,2和两颗心三,4导致移植后0至60天内移植物丢失或患者死亡。一个常见的困难是不受控制的细胞排斥反应，以及移植微血管的抗体介导的闭塞性内皮炎和实质坏死。4,5最近的实验室研究表明，异种移植排斥反应的体液成分可能会因短期抗代谢治疗而减少，例如针对B细胞增殖反应的环磷酰胺。6–8通过克服这种抗体屏障，T细胞导向免疫抑制剂维持治疗的价值被揭穿。6–8
我们现在描述一种婴儿-人异种肝移植，其中FK 506和环磷酰胺作为免疫抑制剂，与泼尼松和前列腺素一起使用，这两种药物都有助于缓解预先形成的抗筏抗体综合征和细胞排斥。9,10
患者和方法
收件人历史记录
一名35岁白人男性自1984年以来有肝功能异常的病史，2年后开始食道静脉曲张和痔疮反复出血。1987年诊断出乙型肝炎病毒（HBV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）。1989年摩托车事故后脾脏破裂并切除时，其凝血酶原时间（PT）为15.7 s，天冬氨酸转氨酶（AST）为105 IU/L，丙氨酸转氨酶为73 IU/L.白蛋白为2.7 g/L，总胆红素为47·9μmol/L。脾切除术时出现肝大结节性肝硬化，活检标本证实了慢性活动性肝炎的临床诊断。在其他地方拒绝肝移植后，他于1992年1月来到匹兹堡，患有黄疸、蜘蛛痣、腹水、外周水肿、发作性脑病和肝功能恶化。甲型肝炎、丙型肝炎和δ型肝炎均为阴性。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，也存在乙型肝炎核心抗原抗体；e抗原阴性。有血清学证据表明以前感染过EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）和单纯疱疹病毒（HSV）。
1992年1月至5月，他的临床状况恶化，最终需要持续的医院护理。由于狒狒肝脏被认为对HBV感染有抵抗力（J.Hoofnagle，美国国立卫生研究院，个人通讯），匹兹堡大学机构审查委员会和美国政府机构成员已经在讨论狒狒对人的肝脏异种移植治疗HBV肝炎。虽然HIV携带者状态是一个不理想的因素，但由于患者的紧急临床状态，他被接受接受了HBV异种移植方案。开始使用更昔洛韦进行预防性抗病毒治疗，但未给予超免疫抗B病毒球蛋白。
捐赠者监测
15岁的雄性狒狒(草原狒狒)来自德克萨斯州圣安东尼奥市西南研究与教育基金会的器官捐赠。逆转录病毒抗体筛查显示，该动物对猿猴T淋巴细胞病毒、人类T细胞白血病病毒1和2、猿猴免疫缺陷病毒、猿猴逆转录病毒1、2和5以及艾滋病毒1和2呈阴性。他对泡沫病毒抗体阳性，有证据表明曾感染过EBV、CMV、猿猴8号毒剂和水痘-带状疱疹病毒。没有针对单纯疱疹病毒和B型疱疹病毒的抗体。此外，没有证据表明感染了HBV、HAV、HCV、马尔堡病毒、脑心肌炎病毒、淋巴脉络膜脑膜炎病毒和出血热病毒。
超出正常人体范围的供体生化测试包括碱性磷酸酶387 IU/L、血清尿酸＜0.5 mg/dL、血清胆固醇1.03 mmol/L和血清白蛋白18 g/L(). 这些值对于狒狒来说是正常的。
表一
| – | 白蛋白（g/L） | 总蛋白质（g/L） | 胆固醇（mmol/L） | PT（s） | 碱性磷酸酶（IU/L） | 尿酸（μmol/L） |
|---|
|
|---|
| 供体狒狒 | 18 | 48 | 1·03 | 10·9 | 387 | <30 |
| 患者手术前 | 20 | 63 | 2·33 | 16·3 | 158 | 481·8 |
| 患者术后5天 | 20 | 52 | 1·16 | 12·5 | 452 | 208·2 |
| 患者术后45天 | 19 | 40 | 1·71 | 11·5 | 2812 | <30 |
移植和术后过程
1992年6月28日，采用包括静脉-静脉旁路在内的常规技术进行了肝脏置换。12将来自25.8 kg狒狒供体的600 g肝脏用威斯康星大学的溶液保存137分钟的冷缺血。通过背驮式技术将其插入70 kg的受体体内，该受体切除的肝脏重1750 g。异种移植静脉流出通过移植的肝上腔静脉进入切除的天然肝脏左、中静脉的袖带，并流入宿主完整的肝后下腔静脉。在检查右门静脉分支后，异种移植物腹腔轴和门静脉分别与受体肝总动脉和左门静脉吻合。胆道重建采用roux-en-Y胆总管空肠吻合术。在11小时的手术中，给了20单位的血液。异种移植物血运重建后，先前存在的凝血病（PT 16·3 s）导致的全身伤口出血显著减少。
同种异体肝移植后常规给予FK 506、泼尼松和前列腺素().13除了术后前2周给予较高剂量的FK 506外，所有3种药物的剂量均在标准治疗范围内。此外，术前2天开始服用非骨髓毒性剂量（25至175毫克/天）的环磷酰胺，并持续服用55天(). 恢复饮食后，四种药物均由静脉注射改为口服。静脉注射前列腺素的剂量为每小时0.4至1.0μg/kg前列腺素E1，口服形式为每天6μg/kg PGE2，（米索前列醇）。从第12天到第21天，除了1克甲基强的松龙外，强的松被停用。
狒狒肝移植后的临床病程SM，Solumedrol（甲基强的松龙）；前列腺素E；Bx，活检；天冬氨酸转氨酶；丙氨酸氨基转移酶；碱性磷酸酶。
术后调查
生物化学研究
每天重复标准的肝和肾功能测试。此外，动脉酮体比率（估计肝线粒体完整性和肝能量电荷），14前30天每天进行监测。特别注意狒狒和人类的正常范围有显著差异的测试：蛋白质电泳、白蛋白、碱性磷酸酶、尿酸和胆固醇。
免疫学研究
在移植前和移植后的患者血清样本中测量补体依赖性细胞毒性，这些样本针对来自供体狒狒或第三方人类供体的淋巴细胞进行测试。对血清样本进行了二硫苏糖醇（DTT）处理和不处理的测试，DTT会灭活IgM，从而允许检测IgG。15移植时从淋巴结和脾脏分离供体狒狒淋巴细胞，并在补充20%狒狒血清的组织培养基中冷冻保存。对于移植前的样本，患者血清的稀释度为1/512，对于移植后的血清，稀释度为1:32。用于交叉配血试验的兔补体被狒狒红细胞吸收。汇集的人类血清和汇集的狒狒血清分别用于阳性和阴性交叉配型对照。每天从患者身上采集样本，在移植后的第一个月内每三天进行一次分批测试。
对于有丝分裂原反应分析，异种移植受者肝素化血液样本的外周血淋巴细胞通过Ficoll-Hypaque梯度分离，并以5×10的浓度重新悬浮4在37°C下，用伴刀豆球蛋白A（ConA）（4μg/ml）或植物血凝素（PHA）（10μg/ml。
建立单向混合淋巴细胞反应（MLR）培养物，5×104应答器（患者）和5×104辐照狒狒淋巴细胞（供体）或5×104在200μl组织培养基中照射第三方人淋巴细胞（allocontrol）6天。将冷冻保存的狒狒淋巴细胞解冻并在5%狒狒血清中制备。
总补体活性（CH100）通过琼脂糖凝胶法定量，该法测量了绵羊红细胞测试血清的溶解度（德克萨斯州奥斯汀市卡莱斯塔德）。16常规区带电泳后，在染色琼脂糖凝胶上检测抗原-抗体复合物。17
通过狒狒绒毛膜促性腺激素基因的聚合酶链反应扩增确定嵌合性。引物（CCACCCAATGGTCTCCGTTC和GAACGGGTCCTCCC）是从狒狒绒毛膜促性腺激素β亚基的中间外显子中选择的，因此它们没有扩增相应的人类序列。18该方法的敏感性和特异性是通过用人DNA连续稀释狒狒DNA的扩增来确定的。在与从狒狒基因制备的放射性标记探针杂交后，根据PCR产物的Southern印迹的自射线照片估计不同组织中狒狒DNA的数量。
组织病理学研究
在手术中和移植后第12、24、55和64天获取异种肝的楔形或针形活检标本。一部分在最佳低温下冷冻用于免疫荧光研究（IF），其余部分固定在福尔马林中。通过间接IF显微镜（组织交叉配型）寻找抗狒狒抗体，受体血清为第一抗体，荧光素标记的抗人IgG和IgM为第二免疫反应物。还使用抗人IgG、IgA、IgM、C1q、C3、C4、纤维蛋白原、α-2-巨球蛋白和白蛋白直接IF研究冷冻组织。
使用常规间接亲和素-生物素复合物技术对石蜡包埋组织进行细胞浸润表型分析，抗体针对T（L60、UCHL-1、OPD4[CD4]）、B（L26、IgG、IgM）和NK（Leu-7）细胞以及巨噬细胞和中性粒细胞（溶菌酶）。我们采用相同的技术监测HBV感染（抗HBsAg和抗HBcAg）和增殖活性（抗增殖细胞核抗原）。
结果
临床课程
移植后，我们的患者在术前陷入3级昏迷，立即苏醒，17小时后拔管，5天内进食和行走。术后前两周，静脉注射人白蛋白50-75克/天。然后，在他术后病程的最后阶段，白蛋白仅用于弥补透析过程或血红蛋白血症血浆置换过程中的损失。移植时肝脏为600克，一周后通过CT扫描再生为1074克，24天后再生为1555克。尽管一个月后他从重症监护室出院，但他还是感染了几次()这就需要用肾毒性抗体进行治疗。其中最具致残性的是混合巨细胞病毒（CMV）和念珠菌性食道炎和十二指肠炎，它们被怀疑是第27-39天反复胃肠道出血的原因，需要14单位的输血。金黄色葡萄球菌术后第6、26和55天从血液中培养；粪肠球菌发现在第55天培养。第65天，从气管抽吸物中培养出曲霉。
表二
| 手术后一天 | 感染 | 有机体 | 治疗 |
|---|
|
|---|
| 7 | 伤口感染和菌血症 | 葡萄球菌 | 万古霉素和清创术 |
| 27 | 杆菌血症 | 葡萄球菌 | 万古霉素 |
| 29 | 食管炎 | 白色念珠菌 | 两性霉素 |
| 30 | 病毒血症 | 巨细胞病毒 | 更昔洛韦 |
| 42 | 食管炎和病毒血症 | 巨细胞病毒 | 更昔洛韦 |
| 55 | 杆菌血症 | 粪肠球菌 | 万古霉素 |
| 56 | 杆菌血症 | 葡萄球菌 | 万古霉素 |
| 61 | 脓毒症 | 经皮肝穿刺胆管造影术后推定胆管炎 | 阿米卡星和亚胺培南/西司他丁 |
| 68 | 痰 | 黄曲霉 | 两性霉素 |
| 70 | 死亡 | 播散性曲霉（尸检） | |
其他并发症包括从第21天开始的肾衰竭和透析依赖，这可能是由多种药物毒性（FK 506、两性霉素、更昔洛韦，可能还有万古霉素）和第24天肝活检的右血胸引起的。尽管有这些困难，但患者在第55天黄疸复发后重新进入重症监护室之前一直没有发烧，其他方面都很好。第59天的血管造影显示肝脏血管解剖结构正常；第61天的经肝胆管造影显示为正常(). 胆道造影术后1h，患者出现低血压伴僵直；他需要插管。有证据表明存在弥散性血管内凝血和溶血，血小板计数从115 000下降到29 000×109/五十、 在接下来的48小时内，游离血浆血红蛋白增加87·5 mg/dl（正常值<3.0），结合珠蛋白无法检测，胆红素从212 mmol/L上升至851·6 mmol/L。
第61天的胆道造影导管比移植时大得多，主导管的锐利切口（箭头）可能是尸检时发现的淤泥所致。
从第65天到第70天，患者进行了5次血浆测定，降低了血清胆红素。在第70天脱离呼吸机时，高级神经系统功能突然丧失。CT扫描显示大量蛛网膜下腔出血，6小时后他被宣布脑死亡。
生物化学研究
动脉酮体比率从伤口闭合时的0.3（低）上升到3天及3天以后的>1.0，表明肝脏能量负荷良好。移植后最初几天和胆道造影后，肝损伤测试（转氨酶浓度）增加到最高250 IU/L。在术后的大部分时间里，胆红素浓度也正常(); 然而，碱性磷酸酶从第一周末开始增加。
凝血酶原时间和其他肝合成功能指标与术前测量值相似。患者对相对低蛋白血症有良好的耐受性；他在任何时候都没有液体滞留的证据。受体的血清蛋白电泳显示，肝脏来源的其他蛋白组分迅速恢复为狒狒的蛋白组分(). 术前血浆氨浓度为139 mmol/L，第一周后降至50 mmol/L以下（正常＜50）。血清尿酸（狒狒通常<30 mmol/L）从我们患者的481·8 mmol/L降至预期的狒狒范围。血清胆固醇也有类似但不太明显的变化().
正常人、狒狒供体和患者血清的蛋白质电泳C3，补体；Tf，转铁蛋白。
免疫学和病毒研究
术前受体的血清样本具有补体依赖性淋巴毒性抗体活性，可对抗HLA型供体45个细胞组中73%至89%的淋巴细胞，以及包括最终供体在内的7只不同狒狒的淋巴细胞。DTT治疗后，移植前73-89%的小组反应性抗体变为0%，患者与所有7只狒狒捐赠者的阳性血清交叉匹配变为弱阳性。DTT治疗后，移植后所有血清样本均为交叉配血阴性。在移植后的第一个月内，每天对供者特异性交叉配血样本进行无DTT检测，结果显示滴度变化最小，从1/8到1/16不等。
术前白细胞总数为13×109/L带6·2×109/L淋巴细胞（28%CD4，58%CD8；比值0.48）。移植后白细胞总数保持不变，但淋巴细胞数降至0.6×10以下9/L。移植前，他对多种刺激有正常的免疫反应，包括有丝分裂原（PHA和Con a）、同种抗原和其他供体狒狒淋巴细胞(). 术后，我们的患者的淋巴细胞对同种或异种抗原没有反应，唯一显著的增殖发生在PHA上。
表III
| 时间（周） | 白细胞计数（×109/L）
| 增殖反应（净cpm）
|
|---|
| 总计 | 淋巴细胞 | PHA公司 | 连接器A | 氙气MLR | 分配MLR |
|---|
|
|---|
| 运行前 | 13 | 6·2 | 90,263 | 13,371 | 44,794 | 74,290 |
| 1 | 10·5 | 0·5 | 8,591 | 436 | 112 | 413 |
| 2 | 5·9 | 0·3 | 384 | 90 | 100 | 250 |
| 4 | 10·2 | 0·4 | 16,788 | 92 | 121 | 62 |
| 6 | 6·9 | 0·3 | 1,963 | 81 | 59 | 48 |
| 8 | 5·1 | 0·6 | 37, 945 | 4,606 | 448 | 156 |
| 9 | 8·4 | 0·9 | 1,248 | 90 | 120 | 127 |
术后前8天出现循环抗原抗体复合物时，总补体（CH100）从术前正常降至检测限以下（<21 U/mL）(). 此后，在检测到复合物的同时，CH100从轻微降低到正常。结果与Manez等人16淋巴细胞毒交叉匹配阳性同种异体移植物治疗成功的受者。随着被认为主要在肝脏中合成的CH100、C3的返回，19轻度抑郁，C4和C5正常。C4也被认为主要来源于肝脏。20
表IV
血清补体总量（CH100）。补体成分（U/mL）。和免疫复合物（IC）
| 停止后天数 | CH100（>60） | C3（83–177） | C4 15–45） | C5（6–20） | 集成电路 |
|---|
|
|---|
| 1 | <21 | .. | .. | .. | + |
| 2 | <21 | .. | .. | .. | + |
| 4 | <21 | .. | .. | .. | + |
| 6 | <21 | .. | .. | .. | |
| 8 | <21 | .. | .. | .. | + |
| 9 | <21 | .. | .. | .. | − |
| 11 | 21 | .. | .. | .. | − |
| 14 | 43 | .. | .. | .. | − |
| 17 | 55 | 64 | 17 | 20 | − |
| 23 | 66 | 59 | 15 | 17 | − |
| 26 | 61 | 51 | 15 | 11 | +（低） |
| 28 | 44 | 40 | 13 | 14 | − |
| 33 | 55 | 58 | 14 | 15 | +（低） |
| 64 | 55 | .. | .. | .. | − |
在病人的心脏、肺、肾和尸检获得的两个淋巴结中发现了狒狒DNA(). 生命中采集的血样也呈阳性。在一些组织中，狒狒和人类DNA的比例为千分之一，而在其他组织中，如淋巴结，这一比例接近万分之一().
受体组织中狒狒特异性DNA的PCR扩增Lane LI是来自狒狒肝脏的PCR产物，只含有1%的PCR反应，以避免压倒其他泳道。HE，心；LU，肺；KI，肾脏。LN1和LN2，淋巴结1和2。对于半定量，将人类（HU）或狒狒DNA按指定比例连续稀释成人类DNA并进行测试，结果表明大多数样本中狒狒的DNA浓度约为0。移植后35天采集血液（BL），并在尸检（第70天）时采集所有其他样本。
移植后HIV状态没有显著变化。用于定量HIV感染细胞的细胞稀释法显示，在第2天和第17天，每百万外周血单个核细胞（PBMC）中有66个感染细胞，在移植后第31天和第59天，每一百万外周血单核细胞中有16个感染细胞（由匹兹堡大学公共卫生研究生院Phalguni Gupta博士提供）。
病理学研究
血运重建前异种移植物与移植前受体血清的组织交叉配型显示出抗IgG的弥散非特异性染色模式。抗IgM显示微弱的门静脉染色、局灶性正弦细胞阳性和明显的核染色，与常规交叉配型检测到的预先形成的抗体一致。
灌注后4 h的活检显示Kupffer细胞肥大，窦性中性粒细胞增多，窦性、门静脉和肝静脉中有小血小板聚集，没有肝细胞坏死或炎症或坏死性血管炎。直接IF显示弥漫性正弦纤维蛋白原（IgG>IgA>IgM），线性-颗粒正弦C1q，Kupffer细胞定位C3，缺乏C4。局灶性轻度门静脉和肝动脉内皮IgM沉积也存在。诊断为轻度体液损伤。
第12天进行的楔形活检显示Kupffer细胞肥大，肝小叶中心轻度肿胀，胆汁淤积，伴有轻度单核门静脉和静脉周浸润(上部）。浸润主要由T细胞和NK细胞组成，这些细胞位于少数小间隔胆管的基底膜内和窦内。子集分析显示，大约三分之一的门静脉T细胞是CD4+，其余可能是CD8+。未发现炎症或坏死性动脉炎。直接IF结果与灌注后活检定性相似，但强度较小。未检测到HBV抗原，肝细胞PCNA标记指数接近35-40%。进行了再生和轻度细胞排斥（带有少量体液成分）的诊断。
组织病理学研究上图：12天-门脉排斥反应最严重（×100）。下图：间隔胆管上皮破裂65天，无排斥反应（×400）。
除轻度胆汁淤积和Kupffer细胞肥大外，第24天获得的组织的单针芯无明显变化。直接IF显示所有免疫球蛋白显著降低，并且没有可检测的补体成分。诊断为轻度胆汁淤积。血清总胆红素增加至78·7 mmol/L后第55天的第四次肝活检也无明显变化，除了Kupffer细胞肥大和正弦单核细胞轻微增加，几乎没有或几乎没有门静脉或静脉周浸润，也没有炎症或坏死性血管炎的迹象。直接IF检查显示正弦免疫球蛋白沉积略有增加，C1q含量很少但可检测到。诊断为正弦反应性，几乎没有排斥反应的证据；观察到最小的胆汁淤积。
第五次（楔形）活检是在术中第65天进行的，即导致感染性危象的经肝胆管造影术后3天。胆汁淤积明显，有几处胆汁梗死，偶见间隔胆管局灶性壁坏死(下部）。不到一半的门静脉三联体有轻微的单核浸润，在表型组成上与之前所见的性质相似。超过30%的胆管基底膜内含有比NK细胞更多的T细胞，这些与胆管上皮损伤有关。没有炎症、坏死或闭塞性动脉炎或凝固性血管坏死的迹象。直接IF显示出与再灌注后样本相似的正弦模式，但没有动脉或静脉沉积，与光镜下血管炎的缺乏一致。HBV抗原染色呈阴性。诊断为轻度排斥反应、胆汁淤积和胆汁梗死，与大导管阻塞一致。
由于食欲不振和腹痛的主诉，在第29、30、39、43和55天采集食道、胃和/或十二指肠的内镜活检标本。念珠菌和严重巨细胞病毒食管炎分别在第29天和第39天被诊断。
尸检
死亡原因为弥漫性蛛网膜下腔出血和左侧未愈合脑干疝，继发于左脑多部位侵袭性曲霉菌病；左、右肺和左肾也有出血性曲霉病变。肾脏的其他表现为轻度动脉性肾硬化、肾小球小叶加重、系膜扩张和高细胞化以及急性肾小管坏死。残留CMV食管炎和胃炎。
肝动脉、门静脉和腔静脉吻合通畅。胆管吻合口完整通畅，但胆管粘膜灰暗。胆汁淤积物占据了整个肝内胆管树，从一级分支穿过肝外胆管。对材料的化学研究表明，色素沉淀物具有组织病理学检查所示的特征，其中含有大量细胞碎片（80%）。这一发现与以往胆汁淤积或梗阻的同种异体移植物相似。肝脏出现多发性胆汁梗死。没有明显或组织病理学证据表明肺门深部、周围和吻合口周围移植动脉存在炎症或闭塞性动脉病。在所有多个样本中均未发现明显的门静脉浸润。
讨论
我们以前曾报道过，HIV阳性肝移植受者的肝移植排斥反应发生率和处理与HIV阴性受者没有实质性差异。21因为我们的患者在移植前具有免疫功能，所以手术后的免疫抑制被认为是医源性的，而不是HIV引起的。我们认为，FK 506、泼尼松、PGE和环磷酰胺四种药物免疫抑制方案在预防之前描述的婴儿-人异种移植物中因抗体介导的排斥反应引起的细胞排斥反应和闭塞性内皮炎方面有效。4,5
死亡结果是未被识别的胆汁淤积，继而肝内胆管弥漫性损伤、淤积物形成和细菌感染。碱性磷酸酶升高和黄疸被归因于排斥反应，尽管缺乏该诊断的组织病理学证据，但仍按排斥反应进行治疗。胆道系统的类似技术和管理困难最终被证明是可以纠正的，这比任何其他单一因素都更妨碍了同种异体肝移植的早期发展。22我们的异种肝移植中发现的胆汁淤积很可能可以通过用一根外置导管为胆道吻合口置入支架来预防，该导管也可用于术后胆管造影或冲洗。然而，我们不能排除诸如环磷酰胺等药物的导管特异性免疫损伤甚至化学损伤。
我们承认这种情况下的失败可能是技术性的，这允许对该患者的其他观察结果做出令人鼓舞的解释。免疫抑制最重要的改变必须是在围手术期限制环磷酰胺的使用，这对于防止仓鼠器官移植到大鼠体内的抗体介导的排斥反应是必要的。6,7由于我们的患者害怕器官排斥，这种药物持续使用了近两个月，可能出现免疫抑制过度。然而，术前患者血清中预先形成的淋巴细胞毒性IgM抗体在移植后没有增加，术后也没有检测到循环细胞毒性IgG抗体。异种移植物活检标本在12天后通过免疫荧光显示的弥漫性IgM和IgG抗体在24天后基本消失。
与其他潜在的可移植器官相比，异种肝移植被认为具有免疫学优势，包括对体液排斥反应的更强抵抗力和参与自身接受诱导的非凡能力。23这些优势可以解释为骨髓来源的潜在迁移白细胞的高密度，包括Kupffer细胞，这对系统性受体嵌合体的形成至关重要。24,2535天后，在我们的异种移植物受体中通过聚合酶链式反应证明了循环狒狒的DNA，尸检时，在所有测试的组织和器官中都证实了嵌合。异体或异种移植后的这一发现被认为是走向慢性接受和最终实现供体特异性耐受的第一步。24
这一病例基本上回答了另一个问题，即异种肝移植产生供体表型蛋白和其他合成产物是否会导致受体代谢的致命不相容。手术后血清尿酸和胆固醇浓度下降到狒狒正常的低值，这是异种移植对自身化学环境的再创造，并且没有明显的不良影响的一个特别引人注目的证明。不出所料，受体的血清蛋白模式迅速接近狒狒的血清蛋白，包括参与免疫反应或凝血的蛋白质。异种移植产生的低血清白蛋白耐受性良好。这些观察结果和仓鼠肝脏受体大鼠的观察结果26提示供体特异性肝合成产物并不排除来自一致物种供体的异种肝移植。同样值得注意的是，最初小的异种移植物的肝脏再生发生在与人类肝脏相似的时间过程中。
70天后死亡还为时过早，无法得出移植狒狒肝脏能够成功抵抗HBV感染的结论。然而，尸检时没有证据表明移植体内有HBsAg或HBcAg。在这段时间内，同种异体移植物感染乙型肝炎病毒的记录很频繁。28由于狒狒不容易感染艾滋病毒（如果有的话），29更长时间的观察可能提供了关于单核细胞/巨噬细胞系嵌合狒狒淋巴树突状细胞的HIV状态的数据，这被认为是移植后嵌合的原因，在成功的同种异体肝移植后总是会发现这种嵌合。异种移植受者器官中普遍存在嵌合现象。关键的问题是，抗HIV嵌合异种细胞是否比同一血统的受感染自体细胞具有生存优势，以及这是否最终会对HIV感染过程产生有利影响。最近的观察结果提出了另一个问题，即FK 506和环孢素会干扰HIV的产生并选择性抑制感染细胞的生长30这些药物的慢性免疫抑制是否具有抗病毒作用。一些HIV感染的肝脏受体的长期存活与这种可能性相符。31
致谢
我们感谢纽约哥伦比亚大学的Keith Reemtsma博士在本病例准备过程中提供的帮助，Rafael Manez博士在补充评估中提供的协助，以及众多提供护理或进行特殊研究的医生、外科医生和科学家的帮助。
我们还感谢马里兰州贝塞斯达国立卫生研究院的财政支持（项目赠款DK 29961）。
工具书类
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