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康普临床试验。作者手稿；PMC 2010年8月30日提供。
以最终编辑形式发布为：
康普临床试验。2009年1月；30(1): 88–96.
在线发布2008年9月10日。 数字对象标识：2016年10月10日/j.cct.2008.09.003
预防性维修识别码：PMC2929909型
尼姆斯：美国国家卫生研究院87774
PMID：18804555

吡格列酮、维生素E和安慰剂治疗非糖尿病非酒精性脂肪性肝炎患者：PIVENS试验设计

NASH CRN研究小组1,*
作者信息 版权和许可信息 PMC免责声明

摘要

背景

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是一种常见的与肥胖和糖尿病相关的肝病。NASH是一种进行性疾病，可导致肝硬化和肝衰竭。胰岛素抵抗和氧化应激被认为在其发病机制中起重要作用。NASH没有明确的治疗方法。

目标

PIVENS的目的是检验以下假设，即使用吡格列酮（一种噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂）或维生素E（一种天然抗氧化剂）治疗非糖尿病成人NASH，将改善其肝脏组织学。

设计

PIVENS是一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估与安慰剂治疗相比，吡格列酮或维生素E治疗96周是否改善非糖尿病NASH成人的肝脏组织学。治疗前和治疗后的肝活检以隐蔽的方式集中读取，以评估脂肪性肝炎和NAFLD活性评分（NAS），包括脂肪变性、小叶炎症和肝细胞膨胀。主要结果指标定义为NAS至少两个NAS特征改善2个或更多，或治疗后NAS改善3个或更少，肝细胞膨胀改善1个或多个，纤维化没有恶化。

方法

PIVENS于2005年1月开始登记，2007年1月结束，247名患者随机接受吡格列酮（30毫克/日）、维生素E（800国际单位/日）或安慰剂治疗96周。参与者将在停止治疗后再接受24周的随访。研究方案包括使用几个经验证的问卷和样本库。本协议由所有参与中心机构审查委员会（IRB）和独立数据和安全监测委员会（DSMB）批准其目的是随着试验的进展监测累积的中期数据，以确保患者安全，并审查疗效以及数据收集和总体研究管理的质量。

关键词：非酒精性脂肪性肝炎、吡格列酮、噻唑烷二酮、过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ）、维生素E、RRR-α-生育酚、随机对照试验

1.简介

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种常见的疾病，其组织学与酒精性肝病相似，但发生在没有过度饮酒的个体中[1–4]. 肥胖和2型糖尿病是NAFLD最常见的两个危险因素[4]. 由于肥胖和2型糖尿病的持续流行，儿童和成人NAFLD的发病率显著增加[5–7]. NAFLD大致分为单纯性脂肪变性（非酒精性脂肪肝：NAFL）或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）[三]. NASH的组织学特征是脂肪变性、肝细胞膨胀、马洛里氏透明、散在炎症和纤维化[1,三]. 几项研究表明，单纯性脂肪变性和NASH有不同的结果：单纯性脂肪性脂肪变性大多是良性的，肝硬化的风险最小，而NASH是一种进行性肝病，可导致相当比例的患者出现肝硬化和肝衰竭[2,三,8–13]. 一些药物在小型临床试验中被发现有希望用于治疗NASH，但没有一种药物被证明可以改变其自然病史或结果，也没有一种被批准用于该疾病的常规治疗。

虽然NASH的发病机制尚不清楚，但据信它是由两个过程或“撞击”引起的，一个过程导致肝脂肪变性，另一个过程造成肝细胞损伤和炎症，继而导致纤维化[14,15]. 由肥胖或代谢综合征引起的脂肪增多被认为是“第一次发作”和重叠的机制，如胰岛素抵抗[15–20]，氧化应激[17,21–23]和异常细胞因子[24,25]胰岛素抵抗在NASH中几乎普遍存在，并被认为通过促进外周脂肪分解和从头开始脂肪生成。最近的几项初步研究表明，使用胰岛素增敏噻唑烷二酮类药物（TZD）治疗非糖尿病患者的NASH取得了令人鼓舞的结果[26–29]. 这些研究招募了少量患者，除一名患者外，其余均为非安慰剂对照。此外，这些研究都没有足够的力量或随访时间来评估该患者群中TZD的长期安全性。其他初步研究表明，维生素E是一种天然抗氧化剂，可以改善NASH患者的血清生化测试；但缺乏评估其对肝脏组织学影响的权威性研究[30–33].

非酒精性脂肪性肝炎临床研究网络（NASH CRN）由国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）于2002年建立，旨在评估成人和儿童中该疾病的自然病史、发病机制和治疗[34]. 作为这些广泛目标的一部分，NASH CRN还负责开发和验证组织学评分系统，该系统涵盖了NAFLD的范围，并允许评估治疗的变化[35].

为了评估TZD和维生素E对NASH是否有效，NASH CRN开展了一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，题为“圆周率奥格利酮与V（V）维生素E类与安慰剂治疗非糖尿病患者N个嗜酒的S公司茶对肝炎（PIVENS）。”PIVENS由8个临床中心和NASH CRN的一个中央数据协调中心进行（见名册确认）。吡格列酮是美国市面上可买到的两种TZD之一，目前被用作胰岛素增敏剂，RRR-α-生育酚是所用的维生素E制剂。NIDDK指定的数据和安全监测委员会（DSMB）审查并批准了研究方案，NIDDK代表NASH CRN从食品和药物管理局获得了一份研究新药申请（IND）。这份手稿描述了PIVENS试验的设计。

2.方法

设计概述

PIVENS是一项多中心、随机、安慰剂对照、双盲、双模拟临床试验，旨在研究吡格列酮、维生素E或安慰剂治疗非糖尿病成人NASH的疗效。随机分组前，用于评估合格性和收集基线数据的筛选期持续了24周。符合条件的患者随机接受吡格列酮（30 mg q.d.）、维生素E（800 IU q.d.）或安慰剂治疗96周。计划在治疗阶段结束时进行24周的洗脱期。主要比较将使用NAFLD活动评分（NAS）变化的意向-治疗分析进行，这是根据基线检查和第96周肝活检的标准化组织学评分确定的。试验设计示意图见图1.

NAFLD的组织学评分系统由病理委员会开发，作为设计PIVENS试验的第一步，以便在治疗96周后可重复评估疗效[35]. 半定量评分系统应用于NAFLD的主要组织学特征，分离短期内可能可逆的活动性损伤特征，包括脂肪变性、小叶炎症和肝细胞膨胀，以及不可逆或仅通过长期治疗（如纤维化）改变的特征。

治疗组

签署知情同意书且符合资格标准的患者被随机分为三组，进行96周的治疗：

  • 第1组吡格列酮（30 mg q.d.）和维生素E安慰剂（q.d）
  • 第2组：维生素E（800 IU，天然形式，q.d.）和吡格列酮-普莱西博
  • 第3组：吡格列酮-安慰剂（q.d.）和维生素E安慰剂（q/d.）

吡格列酮（阿克托斯®，Takeda Pharmaceuticals North America，Inc.，Deerfield，IL）在早餐时口服，每日30毫克。安慰剂组或维生素E组的参与者每天服用一片外观类似的安慰剂片。选择这种剂量的理由是基于早期的试点研究，这些研究检查了吡格列酮对NASH患者的安全性和疗效[27–29].

维生素E的配方（天然制造®，Pharmavite，LLC，Mission Hills，CA）是本研究中使用的天然形式的维生素E（RRR-α-生育酚，以前称为d日-α-生育酚），每日剂量800 IU，通过单一软凝胶口服。吡格列酮组或安慰剂组的参与者每天服用一种外观类似的安慰剂软胶囊。双盲试验和大规模人群研究表明，每日剂量为800 IU的口服维生素E是安全的，无明显副作用[36,37]. 本试验选择的维生素E剂量（800 IU q.d.）在之前的试点研究中测试的用于治疗NASH的维生素E用量范围内[30–33]. 由于NASH没有经证实的药物治疗，因此使用安慰剂进行比较是合理的。

除了研究药物外，参与者还收到了关于改变生活方式（饮食改变、减肥、锻炼）、使用处方药或非处方药或草药或膳食补充剂、饮酒和各种合并疾病管理的标准化建议。根据PIVENS方案，在试验的筛选和治疗阶段，参与者不允许使用任何处方或非处方药物或草药来改善NASH。抗NASH药物定义为噻唑烷二酮类、维生素E、二甲双胍、UDCA、SAM-E、甜菜碱、奶蓟、吉非罗齐、抗肿瘤坏死因子疗法和益生菌。生活方式建议由NASH CRN护理标准委员会编制，并经指导委员会批准，以帮助确保所有组的参与者在所有8个临床中心以一致的方式接受标准护理治疗。

成果衡量

根据治疗前和治疗结束时进行的肝活检确定，治疗96周后，主要结果测量需要NAFLD活动评分（NAS）的改善[35]. NAS的范围为0到8（最高活性），计算为组织学评分系统三个组成部分的得分之和[NAS=脂肪变性（0–3）+小叶炎症（0-3）+肝细胞膨胀（0–2）]。组织学改善的定义需要以下所有三个标准：（a）NAS改善至少2分，分布在至少2个NAS成分上，或治疗后NAS改善3分或更少，（b）气球变性得分至少提高1分，以及（c）纤维化得分没有恶化。

次要结果包括以下方面的变化：（a）整体NAS，（b）特征评分，包括纤维化、气球变性、炎症和脂肪变性，（c）血清转氨酶水平，（d）人体测量，包括体重、腰臀比、腰围、三头肌皮褶厚度和总体脂，（e）胰岛素抵抗，（f）血清维生素E水平、（g）细胞因子、纤维化标志物和脂质状况；和（f）健康相关生活质量（SF-36）。

样本大小调整

PIVENS试验的计划样本量为240名患者，平均分配给三个治疗组（每组80名）。样本量估计基于两组二项比较，即满足主要结果的患者比例，以及在吡格列酮或维生素E治疗过程中NAS的改善。由于PIVENS有三个治疗组和两个主要假设，因此假设这两个主要比较，吡格列酮vs.安慰剂和维生素E vs.安慰剂需要相同的样本量，要求I型误差估计值从0.05减少到0.025（Bonferroni校正）。在一项为期两年的熊去氧胆酸（UDCA）与安慰剂的随机试验中，使用48周吡格列酮研究和安慰剂组的试点数据来近似预期的改善比例[38]. 在研究设计时，没有可用数据来评估维生素E的组织学反应，为了计划试验，假设维生素E与吡格列酮的反应相同。

使用nQuery Advisor 5.0软件进行样本量计算[39]安慰剂组的预期比例有所改善（假设=0.14），吡格列酮或维生素E组的预期比率有所改善（0.40），α水平为双侧I型误差（0.025，Bonferroni经两次比较校正），β水平为II型误差（0.10；即90%的幂次）。使用上述假设，每组人数为71人。将这一数字乘以10%的预期缺失数据率，每组大约有80名患者，或者说该试验共有240名患者。

中期分析

NIDDK任命的独立数据和安全监测委员会（DSMB）成员批准了PIVENS试验的方案，并负责随着试验的进展监测累积的中期数据，以确保患者安全并审查疗效。此外，DSMB还负责审查数据收集的质量和及时性。DSMB是一个多学科小组，由NIDDK提供书面收费。DSMB的所有总结建议和NIDDK关于DSMB的沟通都将转发给监督研究的所有机构审查委员会（IRB）。

DSMB要求的安全措施临时数据将在每一次计划的半年度会议上进行审查。严重不良事件发生时由DSMB进行审查，DSMB审查每个季度的报告，报告中包括隐蔽治疗组的肝毒性事件，以及由于ALT水平升高超过基线ALT的1.5倍或超过250 U/L而需要更频繁肝功能检测的患者数。DSMB还检查了每名ALT升高的患者的ALT或AST水平的趋势。计划在大约50%的数据完成时或240名患者中大约120名完成基线检查和96周活检时，对主要结果进行中期疗效分析。O'Brien-Fleming疗效统计停止指南适用[40].

统计分析

这两个主要假设的统计分析将遵循意向-治疗范式，这意味着所有基线检查和96周肝活检的随机患者将被纳入他们被分配的治疗组。任何没有进行必要活检的随机患者将被视为在主要结果测量方面没有改善，并由指定的治疗组进行比较。无法纳入意向治疗分析的患者将与纳入分析的患者在人口统计学和其他特征方面进行比较。

由于主要结果测量是一个二进制指标，用于衡量治疗96周后NAFLD活动评分与基线相比的改善情况，并且由于随机分组是按临床分层的，因此P值将从Mantel-Haenszelχ2分层2×2表的检验[41]. 将得出两个P值：一个比较吡格列酮组与安慰剂组的比例改善，另一个比较维生素E组和安慰剂组。由于计划进行两次主要比较，因此对多次比较应用Bonferroni校正，P值0.025将被视为重要。

鉴于PIVENS试验的随机设计和计划的足够规模，不太可能出现与组织学活动评分变化相关的协变量混淆治疗组的情况。然而，如果发生混杂，将进行逻辑回归分析，以组织学改善作为二元反应和治疗组指标，并将任何可疑混杂因素作为协变量，以确定主要P值对混杂的敏感性。

第二个假设是吡格列酮和维生素E在实现组织学改善方面同样有效，这涉及主要的结果测量。等效性将通过两种方式进行评估：（1）等效性的正式测试，测试吡格列酮组和维生素E组中改善的比例之间的差异不超过10%；（2）比例差异的95%置信区间得到改善。

一般来说，与其他次要假设相关的结果分析将以两种方式进行。改进将被分析为二元结果（改进与未改进）以及结果中的数值变化。二进制结果将使用未修正的χ进行比较2测试2×2表。通过描述性比较治疗组之间平均变化和中位数变化的差异来分析数值变化；P值将通过Wilcoxon秩和检验得出，以比较各组的变化分布。如果出现混淆问题，将使用改进结果的逻辑回归模型和数值变化结果的线性回归模型来纠正混淆。次要假设的分析通常包括三个单独的分析，每个治疗组的比较一个分析：吡格列酮与安慰剂、维生素E与安慰剂、吡格列酮与维生素E。次要假设不适用多重比较的调整；然而，任何重要的发现都将考虑到该发现的强度及其生物学合理性。

2.审判的进行

患者选择

从2005年1月开始，在参与的临床中心确定并招募合格成年人（≥18岁），到2007年1月，共招募247名患者。合格性的确定基于筛查期间完成的护理测试标准和程序。每位患者在筛查访视时签署了同意书，以获得最终确定资格所需的任何测试和程序，并进行了病史和体检，以确定参与的其他疾病和禁忌症。

纳入标准

该研究条目基于随机化前6个月内进行的肝活检（患者在活检前3个月内不得使用怀疑对NASH有影响的药物）。NASH的组织学证据定义为（a）NAS≥5分，其所有三个组成部分的最低得分为1分[脂肪变性、肝细胞膨胀和小叶炎症]加当地研究病理学家判断的可能（定义为可疑或临界脂肪性肝炎）或明确脂肪性肝炎的发现，或（b）NAS=4，由当地研究病理学家判断，其所有三种成分的最低得分均为1，由三分之二的研究病理学家判断为明确的脂肪性肝炎。总之，当NAS在当地被解读为4时，PIVENS资格的脂肪性肝炎诊断基于3位病理学家的审查，其中一位是当地研究病理学家，另外两位是NASH CRN首席病理学家。

排除标准

排除患者的原因包括大量饮酒、糖尿病史、肝硬化或其他形式慢性肝病的证据以及心力衰竭史(表1). 通过对斯金纳终身饮酒史问卷的结构化访谈，以及使用闪卡进行的自我饮酒障碍识别测试（AUDIT），以提醒研究参与者饮用等效饮料，从而确定饮酒量。筛查期间还评估了以往与NAFLD相关的药物的使用，如胺碘酮、甲氨蝶呤或其他已知肝毒素，其使用构成排除。

表1

PIVENS排除标准

  1. 筛查前5年内连续3个月以上当前或历史大量饮酒
  2. 肝硬化的临床或组织学证据
  3. 其他形式慢性肝病的证据：
  4. 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）大于300 U/L
  5. 空腹血糖为126 mg/dL或更高
  6. 血清肌酐2.0 mg/dL或更高
  7. 筛查前2年内连续2周以上使用与NAFLD相关的药物
  8. 肝活检前3个月或随机化前3个月中抗糖尿病药物的使用
  9. 在肝活检前3个月或随机化前3个月中使用抗NASH药物（噻唑烷二酮类、维生素E、二甲双胍、UDCA、SAM-E、甜菜碱、奶蓟、吉非罗齐、抗TNF疗法、益生菌）
  10. 活检前3个月或随机化前3个月中使用不稳定剂量的他汀类或贝特类药物
  11. 已知对噻唑烷二酮或维生素E不耐受
  12. 每天补充100 IU以上的维生素E
  13. 无法安全地进行肝活检
  14. 糖尿病病史
  15. 筛查前一年的全肠外营养史
  16. 有减肥手术史（空肠旁路术或胃减肥手术）或目前正在进行减肥手术评估
  17. 胆道改道史
  18. 已知人免疫缺陷病毒抗体阳性
  19. 纽约心脏协会已知的2级、3级或4级心力衰竭
  20. 预期寿命低于5年的活动性严重疾病
  21. 筛查前一年的活性物质滥用，如酒精或吸入或注射毒品
  22. 有生育潜力的女性：筛查或随机化时妊娠试验阳性或试验期间不愿意使用有效的避孕措施
  23. 女性：母乳喂养
  24. 研究人员认为会妨碍依从性或妨碍完成研究的任何其他情况
  25. 未给予知情同意

试运转期

在肝活检前3个月以及随机化前3个月中，患者不得使用任何处方药、非处方药或草药来改善或治疗NASH、肝病、肥胖或糖尿病。这些药物包括：TZDs、维生素E、二甲双胍、熊果醇、S-腺苷蛋氨酸（SAM-E）、甜菜碱、乳蓟（水飞蓟素）、吉非罗齐、抗肿瘤坏死因子疗法和益生菌。禁用的抗糖尿病药物包括：胰岛素、双胍类、磺脲类、二甲双胍和TZDs。在筛选期间或试验期间均不得使用这些药物（指定研究治疗或新发糖尿病治疗的形式除外）。如果受试者在筛查期间使用他汀类或贝特类药物改善高脂血症，则要求他/她在肝活检和随机化前的3个月内服用稳定剂量的药物。然而，如果参与者在筛选期间的剂量稳定，他们可以继续服用处方抗高脂药物。随机分组前至少3个月内不允许服用任何旨在改善高脂血症的非处方药或草药，随机分组后不鼓励服用。在筛选、随机化和每次临床访问时，参与者都会接受详细的访谈，以证明没有使用过此类药物。

研究访问概述

PIVENS试验的患者相关活动分为4个阶段：（1）入选资格筛选（最多24周内2次就诊），（2）随机化（一次就诊）、（3）治疗（96周内15次就诊）和（4）治疗后观察（停药24周后1次就诊）。

访问和数据收集计划总结于表2人体形态评估包括体重和身高、体重指数、腰围和臀围、腰臀比、三头肌皮褶厚度、上臂中部周长。

表2

数据收集时间表

筛选
访问		后续访问
随机化后几周
评估/程序S1（第一阶段）S2系列卢比248121624324048566472808896120
同意X（X）.X（X）................
基线病史X（X）..................
随访病史....X（X）X（X）.X（X）X（X）X（X）.X（X）.X（X）X（X）X（X）.X（X）X（X）
审计，斯金纳酒精
  问题		.A类S公司................
联合用药综述X（X）.X（X）.X（X）X（X）.X（X）X（X）X（X）.X（X）.X（X）X（X）X（X）.X（X）X（X）
不良反应回顾...X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）
药物分配..X（X）.X（X）X（X）.X（X）X（X）X（X）.X（X）.X（X）X（X）X（X）...
研究药物综述
  坚持		....X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）.
体检
  （详细/重点）		D类...F类F类.F类D类F类.D类.F类F类F类.D类F类
DEXA体脂扫描.X（X）...............X（X）X（X）
肝脏活检X（X）................X（X）.
Block 98营养
  问卷调查		.X（X）.........X（X）.....X（X）X（X）
功能性活动
  问卷调查		.X（X）.........X（X）.....X（X）X（X）
HR-QOL（SF-36）.X（X）.........X（X）.....X（X）X（X）
肝脏症状调查表.X（X）.........X（X）.....X（X）X（X）
OGTT与胰岛素和
  C肽		.X（X）.........X（X）.....X（X）X（X）
实验室
  空腹血糖值X（X）.......X（X）.....X（X）....
  空腹血脂X（X）..........X（X）.....X（X）X（X）
  CBC公司X（X）.......X（X）..X（X）.....X（X）X（X）
  代谢小组X（X）.......X（X）..X（X）.....X（X）.
  肝脏面板.X（X）.X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）
  GGT和凝血酶原
   时间		.X（X）.........X（X）.....X（X）.
  糖化血红蛋白.X（X）.........X（X）.....X（X）.
妊娠试验（女性）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）X（X）
微量白蛋白尿.X（X）.........X（X）.....X（X）X（X）
银行用血清、血浆.X（X）.....X（X）.X（X）.X（X）.X（X）.X（X）.X（X）X（X）
  血清维生素E
   （库存血清）		.X（X）.........X（X）.....X（X）.
收尾单..................X（X）

注：详细（D）物理包括身高、体重、腰围和臀围的测量；生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压）；三头肌皮褶厚度，上臂中周长；检查巩膜黄疸和踏板水肿，听诊心肺；一般物理表现（肝脾肿大、肝病外围表现、腹水、消瘦、胎儿）。

聚焦（F）物理包括身高、体重、腰围和臀围的测量；生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压）；检查巩膜黄疸和踏板水肿，听诊心肺。

代谢小组：钠、钾、氯化物、碳酸氢钠、钙、磷酸盐、尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白、总蛋白。

肝脏面板：总胆红素，直接胆红素、AST、ALT、碱性磷酸酶。

脂质分布：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。

快速访问：S1、S2、16、24、32、48、64、72、80、96和120。

安全访问：2、12、40、56和88。

随机化

NASH CRN基于网络的数据管理系统包括根据关键病例报告表检查患者资格的软件。运行基于web的资格检查任务，列出患者未通过的资格检查以及患者是否符合试验资格的总结结果。直到资格检查表明患者在所有项目上都符合资格，但只有在随机化就诊时才能完成的项目除外，才能进行随机化访视。

随机计划由数据协调中心（DCC）制定并集中管理。临床工作人员使用基于网络的应用程序请求随机分组。只有当PIVENS数据库显示患者符合条件，签署了同意书，并将所有必需的基线数据输入数据库时，才发布研究药物分配。随机化方案将患者分为按临床中心分层的排列治疗组，以最大限度地减少患者群体和管理差异的局部影响。

后续访问

参与者在随机分组后的第2、4、8、12、16、24、32、40、48、56、64、72、80、88、96和120周返回进行随访。因此，从随机化后16周开始，参与者在96周内每隔8周（2个月）观察一次。在每次随访中获得的各种数据的详细信息见表2.

计划在第96周就诊时进行后续肝活检。为每个站点提供了获取活检样本的预定义通用指南。在可能的情况下，首选16号活检针和长度至少为1.5 cm的样本。幻灯片必须具有足够的尺寸（1.5厘米或以上）和足够的质量，以便进行解释。局部制备肝组织，进行光镜检查，染色包括苏木精和伊红、马森三色和铁染色；此外，一块肝组织被快速冷冻，并储存在零下70摄氏度，留作储存和未来研究之用。

标准化问卷

对参加PIVENS试验的参与者进行了一些标准化问卷调查。在基线检查时（随机化前）和随访期间按规定的时间间隔进行问卷调查(表2). 个人问卷的重点是获取有关酒精摄入、营养、功能活动、健康相关生活质量和肝脏相关症状的信息。PIVENS试验中使用的调查问卷由NASH CRN测量和评估委员会在试验开发期间确定，包括用于捕获酒精消耗量的AUDIT和Skinner调查问卷、用于估计过去12个月内食物频率和数量的Block 98营养调查问卷，NHANES III活动问卷作为功能活动的测量，SF-36用于测量健康相关的生活质量，以及NASH CRN开发的肝脏症状问卷，用于记录试验期间的肝脏相关症状。

病例报告表包括基线检查和随访体检以及病史，以在试验数据库中记录合并症和合并用药。构成PIVENS试验数据库的其他病例报告表包括基线合格性检查的实验室测试结果和随访期间的安全性监测、肝脏活检切片的局部和中央组织学检查、体脂和骨密度的双能X射线吸收测定（DEXA）扫描、，研究药物配药表，以确保研究药物的依从性和问责制。

样本银行

标本收集并储存在中央储存库中，供NASH CRN指导委员会批准使用。标本包括血清、血浆、DNA和肝组织。在第2次筛查访视以及第16、32、48、64、80、96和120周访视时采集的血样被分成0.5 mL等分样品，并在−70℃下冷冻保存。在筛查访视时收集额外的血液，以提取储存在−20℃下的DNA。如有可能，收集并保存一部分肝活检标本。PIVENS试验期间收集的生物样本可用于研究，并具有NASH CRN网页上概述的辅助研究建议机制[42].

3.结果

PIVENS于2005年1月开始注册，2007年1月结束，随机抽取247名患者，比计划多7名，以便所有注册参与者在符合条件的情况下加入试验。共有339名患者进行了PIVENS试验的登记和筛查，其中92名（27%）不合格。不符合组织学准入标准和空腹血糖>125 mg/dL是不合格的最常见原因。

根据NASH CRN组织学评分系统，由当地研究病理学家对基线肝活检进行评分，以确定试验进入的组织学资格[35]. 此外，所有基线活检均进行了集中审查，所有后续活检均安排在多头显微镜上进行集中审查，采用NASH CRN病理委员会的一致评分进行疗效评估。在中心审查中，病理学家对患者信息以及NASH CRN研究方案产生的活检进行了屏蔽。尽管当地病理学家确定了进入试验的组织学资格，但病理委员会在中央审查中确定的NAS将用于疗效分析。

目前正在对PIVENS参与者进行随访，2009年初将完成数据收集，包括使用研究药物治疗96周后获得的组织学结果。

4.挑战

临床试验从开始到完成通常需要几年时间。尽管PIVENS招募工作已及时完成，但研究仍在进行中，因为它涉及大约两年的治疗和6个月的进一步随访评估。在此期间（2004年至2009年），随着试验的推进，可能会考虑到外部发展，包括有关测试疗法的知识的增长。在进行PIVENS试验期间，由于收集了更多关于噻唑烷二酮类药物作用的上市后安全数据，因此需要对PIVENS程序、方案和同意书进行调整。最近的两个例子是与使用噻唑烷二酮（包括吡格列酮）相关的安全问题，涉及（1）老年绝经后糖尿病妇女的骨丢失加速和骨折风险增加[43–46]（2）对充血性心力衰竭风险的警告级别提高[46–48]. 在这两种情况下，NASH CRN指导委员会都对这些外部发展作出了回应，以解决安全问题，并与NIDDK、DSMB和参与中心IRB合作通知PIVENS参与者。还对知情同意书进行了适当修改。

5.总结

PIVENS是一项针对非糖尿病成人NASH的多中心、随机、安慰剂对照治疗研究。三个治疗组包括吡格列酮30毫克/天、维生素E 800国际单位/天和安慰剂96周。主要结果测量是使用严格的组织学评分系统，与基线肝组织学检查相比，96周肝活检时肝组织学的变化。对试验方案的遵守情况和治疗干预措施的安全性密切关注的是单独的DSMB。所需样本量的登记已于2007年1月完成，这项正在进行的研究预计将于2009年初完成。可以通过互联网从NASH CRN DCC请求完整的PIVENS协议[49].

写作委员会

成员包括Naga P.Chalasani、Arun J.Sanyal、Kris V.Kowdley、Patricia R.Robuck、Jay Hoofnagle、David E.Kleiner、Aynurünalp、James Tonascia，这些作者对本手稿的内容负全责。

致谢

PIVENS试验得到了国家糖尿病、消化和肾病研究所的支持。武田制药北美公司通过与美国国立卫生研究院签订的合作研发协议（CRADA），为开展PIVENS试验提供了额外资金。

赠款支持非酒精性脂肪性肝炎临床研究网络（NASH CRN）由国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所资助，资助项目包括U01DK061718、U01DK1061728、U01-DK061731、U01丹麦061732、U01DM 061734、U01D K061737、U01DN 061738、U01 DK061730、U01K 061713，以及国家儿童健康与人类发展研究所（National Institute of Child Health and Human Development）。这项研究部分得到了国家癌症研究所的校内研究计划的支持。其他拨款支持包括以下国立卫生研究院普通临床研究中心或临床和转化科学奖：UL1RR024989、M01RR000750、RR02413101、M01RR000827、UL1RR0.2501401、M01HR000065。

附录

非酒精性脂肪性肝炎临床研究网络的以下成员在PIVENS试验的设计和实施中发挥了重要作用。

俄亥俄州克利夫兰凯斯西储大学：Diane Bringman，注册护士，BSN；Srinivasan Dasarathy，医学博士；凯文·爱德华兹，NP；Carol Hawkins，注册护士；刘耀昌，医学博士；Arthur McCullough，医学博士（首席研究员）；Nicholette Rogers，博士，PA-C；鲁斯·萨金特，LPN

北卡罗来纳州达勒姆杜克大学医学中心：Manal Abdelmalek，医学博士；Anna Mae Diehl，医学博士（首席研究员）；Marcia Gottfried，医学博士（2005-2006）；Cynthia Guy，医学博士；Paul Killenberg，医学博士；萨曼莎·关（Samantha Kwan）、道恩·皮尔西（Dawn Piercy）、民族党（FNP）；梅丽莎·史密斯

印第安纳州印第安纳波利斯印第安纳大学医学院：Prajakta Bhamali，Naga Chalasani，医学博士（首席研究员）；奥斯卡·W·卡明斯，医学博士；Lydia Lee，Linda Ragozzino，Raj Vuppalanchi，医学博士

密苏里州圣路易斯市圣路易斯大学医学院：Elizabeth M.Brunt，医学博士；乔伊斯·霍夫曼（Joyce Hoffmann），黛布拉·金（Debra King），注册护士；注册护士Joan Siegner；注册护士苏珊·斯图尔特；Brent A.Neuschwander Tetri，医学博士（首席研究员）；注册护士朱迪·汤普森

加利福尼亚大学圣地亚哥分校：Cynthia Behling，医学博士；Lisa Clark，博士；Tarek Hassanein，医学博士；Joel E.Lavine，医学博士，博士（首席研究员）；医学博士Heather Patton Deanna Oliver；Lita Petcharaporn公司

加利福尼亚大学旧金山分校，加利福尼亚州旧金山：Kiran Bambha，医学博士，Nathan M.Bass，医学博士（首席研究员）；Linda D.Ferrell，医学博士；医学博士拉斐尔·梅里曼（2002-2007）；Mark Pabst、Monique Rosenthal、Tessa Steel

华盛顿大学（2002-2007），弗吉尼亚梅森医学中心，西雅图，华盛顿州：Kris V.Kowdley，医学博士（首席研究员）；乔迪·穆尼，MS；詹姆斯·纳尔逊，博士；谢丽尔·桑德斯，公共卫生硕士；Alice Stead，Matthew Yeh，医学博士，博士

弗吉尼亚州里士满弗吉尼亚联邦大学：Sherry Boyett，注册护士，Melissa J.Contos，医学博士；医学博士Michael Fuchs；医学博士Velimir AC Luketic；Bimalijit Sandhu，医学博士；Arun J.Sanyal，医学博士（首席研究员）；Carol Sargeant，注册护士，公共卫生硕士；梅兰妮·怀特，注册护士

马里兰州贝塞斯达国家癌症研究所：David E.Kleiner，医学博士、博士

美国国家糖尿病、消化系统和肾脏疾病研究所，马里兰州贝塞斯达：Edward Doo，医学博士；Jay Everhart，医学博士，公共卫生硕士；Jay Hoofnagle，医学博士；Patricia R.Robuck，博士；医学博士Leonard Seeff

约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院（数据协调中心），马里兰州巴尔的摩：Pat Belt，理学学士；Fred Brancati，医学博士，MHS；Jeanne Clark，医学博士，公共卫生硕士；Ryan Colvin，公共卫生硕士；Michele Donithan，MHS；Mika Green，马萨诸塞州；罗斯玛丽·霍利克（2004–2005）；Milana Isaacson、Alison Lydecker、Laura Miriel、Alice Sternberg，理学硕士；James Tonascia博士（首席研究员）；Aynurünalp-Arida，医学博士、博士；Mark Van Natta，MHS；Laura Wilson，理学硕士；Kathie Yates，理学硕士

脚注

出版商免责声明：这是一份未经编辑的手稿的PDF文件，已被接受出版。作为对客户的服务，我们正在提供这份早期版本的手稿。手稿在以最终可引用的形式出版之前，将经过编辑、排版和校对结果证明。请注意，在制作过程中可能会发现可能影响内容的错误，适用于该期刊的所有法律免责声明均适用。

工具书类

1.Ludwig J、Viggiano TR、McGill DB、Oh BJ。非酒精性脂肪性肝炎：梅奥诊所经历了一种迄今尚未命名的疾病。梅奥临床程序。1980;55:434–438.[公共医学][谷歌学者]
2Matteoni CA、Younossi ZM、Gramlich T、Boparai N、Liu YC、McCullough AJ。非酒精性脂肪肝：临床和病理严重程度谱。胃肠病学。1999;116:1413–1419.[公共医学][谷歌学者]
三。Falk Ytter Y、Younossi ZM、Marchesini G、McCullough AJ。非酒精性脂肪变性综合征的临床特征和自然病史。塞米恩肝病。2001;21:17–26.[公共医学][谷歌学者]
4麦卡洛AJ。非酒精性脂肪性肝病最新进展。临床胃肠病学杂志。2002;34:255–262.[公共医学][谷歌学者]
5Ruhl CE，Everhart JE。美国血清丙氨酸转氨酶活性升高与铁和抗氧化剂水平的关系。胃肠病学。2003;124:1821–1829.[公共医学][谷歌学者]
6Clark JM、Brancati FL、Diehl AM。美国转氨酶水平升高的流行率和病因。美国胃肠病杂志。2003;98:960–967.[公共医学][谷歌学者]
7Fraser A，Longnecker MP，Lawlor DA。美国青少年丙氨酸转氨酶升高的患病率及相关因素：NHANES 1999-2004。胃肠病学。2007;133:1814–1820. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
8Bacon BR、Farahvash MJ、Janney CG。Neuschwander-Tetri BA。非酒精性脂肪性肝炎：扩大的临床实体。胃肠病学。1994;107:1103–1109.[公共医学][谷歌学者]
9Lee RG.李RG。非酒精性脂肪性肝炎：对49名患者的研究。Hum Pathol（Hum病态）。1989;20:594–598.[公共医学][谷歌学者]
10Powell EE、Cooksley WG、Hanson R等。非酒精性脂肪性肝炎的自然病史：对42名患者长达21年的随访研究。肝病学。1990;11:74–80.[公共医学][谷歌学者]
11Adams LA、Lymp JF、St、Sauver J等。非酒精性脂肪肝的自然病史：一项基于人群的队列研究。胃肠病学。2005;129:113–121.[公共医学][谷歌学者]
12Teli MR、James OF、Burt AD、Bennett MK、Day CP。非酒精性脂肪肝的自然史：一项随访研究。肝病学。1995;22:1714–1719.[公共医学][谷歌学者]
13Dam-Larsen S、Franzmann M、Andersen IB等。脂肪肝的长期预后：慢性肝病和死亡的风险。内脏。2004;53:750–755. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
14白天CP，James OF。脂肪性肝炎：两次“袭击”的故事胃肠病学。1998;114:842–845.[公共医学][谷歌学者]
15Chitturi S，Farrell GC。非酒精性脂肪性肝炎的发病机制。塞米恩肝病。2001;21:27–41.[公共医学][谷歌学者]
16Marchesini G、Brizi M、Morselli-Label AM等。非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗的相关性。美国医学杂志。1999;107:450–455.[公共医学][谷歌学者]
17Sanyal AJ、Campbell-Sargent C、Mirshahi F等。非酒精性脂肪性肝炎：胰岛素抵抗与线粒体异常的相关性。胃肠病学。2001;120:1183–1192.[公共医学][谷歌学者]
18Willner IR、Waters B、Patil SR等。90例非酒精性脂肪性肝炎患者：胰岛素抵抗、家族倾向和疾病严重程度。美国胃肠病杂志。2001;96:2957–2961.[公共医学][谷歌学者]
19Chitturi S，Abeygunasekera S，Farrell GC等。NASH和胰岛素抵抗：胰岛素分泌过多和胰岛素抵抗综合征的特异性关联。肝病学。2002;35:373–379.[公共医学][谷歌学者]
20Pagano G、Pacini G、Musso G等。非酒精性脂肪性肝炎、胰岛素抵抗和代谢综合征：病因学相关性的进一步证据。肝病学。2002;35:367–372.[公共医学][谷歌学者]
21Weltman MD、Farrell GC、Hall P、Ingelman-Sundberg M、Liddle C。非酒精性脂肪性肝炎患者肝细胞色素P450 2E1增加。肝病学。1998;27:128–133.[公共医学][谷歌学者]
22.Chalasani N、Gorski JC、Asghar MS等。非糖尿病非酒精性脂肪性肝炎患者的肝细胞色素P450 2E1活性。肝病学。2003;37:544–550.[公共医学][谷歌学者]
23.Chalasani N、Deeg MA、Crabb DW。非酒精性脂肪性肝炎患者的系统脂质过氧化水平及其代谢和饮食相关性。美国胃肠病杂志。2004;99:1497–1502.[公共医学][谷歌学者]
24Tilg H，Diehl AM。酒精性和非酒精性脂肪性肝炎中的细胞因子。新英格兰医学杂志。2000;343:1467–1476.[公共医学][谷歌学者]
25Wigg AJ、Robert-Thompson IC、Dymock RB等。小肠细菌过度生长、肠道通透性、内毒素血症和肿瘤坏死因子α在非酒精性脂肪性肝炎发病机制中的作用。内脏。2001;48:206–211. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
26Neuschwander-Tetri BA、Brunt EM、Wehmeier KK、Oliver D、Bacon BR。使用PPAR-γ配体罗格列酮治疗48周后，非酒精性脂肪性肝炎得到改善。肝病学。2003;38:1008–1017.[公共医学][谷歌学者]
27Sanyal AJ、Mofrad PS、Contos MJ等。维生素E和吡格列酮治疗非酒精性脂肪性肝炎的初步研究。临床胃肠肝素。2004;2:1107–1115.[公共医学][谷歌学者]
28Promrat K、Luchman G、Uwaifo GI等。吡格列酮治疗非酒精性脂肪性肝炎的初步研究。肝病学。2004;39:188–196.[公共医学][谷歌学者]
29Belfort R、Harrison SA、Brown K等。吡格列酮在非酒精性脂肪性肝炎患者中的安慰剂对照试验。N英格兰医学杂志。2006;355:2297–2307.[公共医学][谷歌学者]
30Lavine JE。维生素E治疗儿童非酒精性脂肪性肝炎：一项初步研究。儿科杂志。2000;136:734–738.[公共医学][谷歌学者]
31Hasegawa T，Yoneda M，Nakamura K，Makino I，Terano A.非酒精性脂肪性肝炎患者血浆转化生长因子-β1水平和α-生育酚疗效：一项初步研究。营养药物治疗。2001;15:1667–1672.[公共医学][谷歌学者]
32Harrison SA、Torgerson S、Hayashi P、Ward J、Schenker S。维生素E和维生素C治疗可改善非酒精性脂肪性肝炎患者的纤维化。美国胃肠病杂志。2003;98:2485–2490.[公共医学][谷歌学者]
33Kugelmas M、Hill DB、Vivian B、Marsano L、McClain CJ。细胞因子和NASH：生活方式改变和维生素E影响的初步研究。肝病学。2003;38:413–419.[公共医学][谷歌学者]
34非酒精性脂肪性肝炎临床研究网络。肝病学。2003;35:244.[公共医学][谷歌学者]
35Kleiner DE、Brunt EM、Van Natta M等。非酒精性脂肪性肝病组织学评分系统的设计与验证。肝病学。2005;41:1313–1321.[公共医学][谷歌学者]
36Bendich A，Machlin LJ公司。口服维生素E的安全性。美国临床营养学杂志。1988;48:612–619.[公共医学][谷歌学者]
37Machlin LJ公司。成人高剂量维生素E的使用和安全性。国际维生素营养研究补充剂杂志。1989;30:56–68.[公共医学][谷歌学者]
38Lindor KD、Kowdley KV、Heathcote EJ等。熊去氧胆酸治疗非酒精性脂肪性肝炎：随机试验结果。肝病学。2004;39:770–778.[公共医学][谷歌学者]
39Elashoff等人。nQuery Advisor 5.0版用户指南。加利福尼亚州洛杉矶：2002年。[谷歌学者]
40Fleming TR、Harrington DP、O'Brien PC。分组顺序测试设计。对照临床试验。1984;5:348–361.[公共医学][谷歌学者]
41阿格雷斯蒂A。分类数据分析。第二版，新泽西州霍博肯：John Wiley&Sons；2002[谷歌学者]
42NASH CRN辅助研究政策可访问http://www.jhucct.com/nash/open/ancillary/ancstudios.htm.
43Schwartz AV、Sellmeyer DE、Vittinghoff E等。噻唑烷二酮在老年糖尿病患者中的使用和骨质流失。临床内分泌代谢杂志。2006;91:3349–3354. [PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
44Grey A、Bolland M、Gamble G等。过氧化物酶体增殖物激活受体γ激动剂罗格列酮降低健康绝经后妇女的骨形成和骨密度：一项随机对照试验。临床内分泌代谢杂志。2007;92:1305–1310.[公共医学][谷歌学者]
45领养研究小组。Kahn SE、Haffner SM、Heise MA等。罗格列酮、二甲双胍或格列本脲单药治疗的血糖耐受性。N英格兰医学杂志。2006;355:2427–2443.[公共医学][谷歌学者]
46主动调查人员。Dormandy JA、Charbonnel B、Eckland DJA等，前瞻性研究中2型糖尿病患者大血管事件的二级预防（大血管事件吡格列酮前瞻性临床试验）：一项随机对照试验。柳叶刀。2005;366:1279–1289.[公共医学][谷歌学者]
47Lago RM，Singh PP，Nesto RW。服用噻唑烷二酮的糖尿病前期和2型糖尿病患者的充血性心力衰竭和心血管死亡：随机临床试验的荟萃分析。柳叶刀。2007;370:1129–1136.[公共医学][谷歌学者]
48Lincoff AM，Wolski K，Nicholls SJ，Nissen SE。吡格列酮与2型糖尿病患者心血管事件风险：随机试验的荟萃分析。JAMA公司。2007;298:1180–1188.[公共医学][谷歌学者]
49PIVENS试验协议可访问http://www.jhucct.com/nash/open/studies.htm.