自杀行为和酗酒

3.1. 酒精与自杀：定义问题

在精神疾病诊断和统计手册第四版-文本修订版（DSM-IV-TR）中[27]酒精是十一类物质中的一类，当其使用产生继发性影响时，可将其视为与物质相关的疾病。酒精相关障碍分为酒精使用障碍、酒精诱导障碍和未另行规定的酒精相关障碍。当前两者的标准不满足时，诊断为后者。酒精使用障碍包括酒精依赖和酒精滥用，只有在没有依赖的情况下才能诊断。在12个月内，酒精依赖可由以下三种或三种以上定义：耐受性，定义为需要增加剂量以保持其效果和/或在相同剂量下继续使用后效果降低；停药，定义为停药或大剂量减少后出现酒精-细菌综合征，可被酒精逆转或被类似作用物质（例如苯二氮卓类）缓解；以比受试者预期的更高剂量或更长时间摄入；尝试减少或控制药物使用失败或没有意愿；在寻找酒精或从其影响中恢复过来方面浪费了大量时间；因饮酒而影响社会、职业和娱乐活动；尽管意识到与饮酒有关的问题，但仍继续使用。虐待被定义为在面临身体危险或法律问题的情况下，反复饮酒，导致人际、社会和专业功能受损，尽管存在上述所有风险，但仍在继续。渴求是指强迫性寻求毒品。

酒精诱导的障碍包括妄想和谵妄、记忆障碍和在醉酒或戒酒期间出现的睡眠障碍，此外还包括焦虑、情绪和精神障碍、痴呆以及与急性和慢性饮酒有关的性功能障碍。这些疾病还包括典型的微动物幻觉、震颤性谵妄和Korsakoff综合征，这可能发生在酒精戒断综合征中。

自杀是一种由有意自杀的人实施的行为。死亡概率很高的行为，无论是有意识还是无意识的，没有任何自杀倾向，都被视为意外，即使其中许多行为可能导致死亡。自杀企图是一种自杀行为，不会导致死亡。尝试按其致命性等级进行细分。最严重的是与高致死率相关的疾病。尽管自杀行为的致命性与个人的自杀意图有关，但并没有完美的对应关系[28]. 自我伤害是一种无意杀害他人的行为，而是故意造成伤害，例如切割或自残。有时会产生永久性影响，意外死亡总是有可能的。

这一模糊的画面导致自杀学家试图填补自杀和相关行为缺乏官方命名的空白。1996年，O'Carroll等。[29]提出了基于三个特征的分类，即死亡意图、自伤证据和结果（受伤、无受伤和死亡）。随后对自杀术语进行了修订，遵循了他们的方法。1998年世卫组织关于预防神经、精神和心理社会疾病的文件[30]确认了1986年工作组的定义，对其进行了一些改写，随后，De Leo等。[28]在对过去的定义进行了合理的批评之后，建议对1986年世界卫生组织分类进行一次稍微修改但又有重大修改的重新定义，该定义与O’Carroll的定义一致等。[29]也就是说，“自杀是一种具有致命后果的行为，死者在知道或预期会有致命后果的情况下，为了实现想要的改变而发动和实施自杀”。

西尔弗曼等。[31]修订了O’Carroll的命名法，重点关注自杀相关的构思、沟通和行为。他们的定义基于是否存在自杀意图以及是否存在伤害。他们故意避免添加第三个致命性领域（或受伤程度），因为目前在定义致命性方面缺乏共识。根据这一分类，自杀是一组四级事件中第一级事件(即，集合的名称）由自伤思想和行为表示。集合的子集是冒险思想和行为以及与自杀相关的思想和行为。前者根据结果细分为立即或远程生命风险，并进一步细分为其他所有亚类，即无损伤、损伤（无论多么严重）和死亡。后者被进一步分为自杀相关的构思、自杀相关的交流和自杀相关的行为。意念根据意图进一步分类，即缺席、不确定或存在（与程度无关），可以是偶然的、暂时的、被动的、主动的或持久的。第二个子集是与自杀有关的沟通，再次细分为有意图、无意图或未确定意图，每一个又细分为四级子集，即言语或非言语；被动或隐蔽地组合在一起构成自杀威胁，以及实现潜在自我伤害结果的拟议方法，构成自杀计划。第三个二阶集合是与自杀相关的行为，三阶子集根据意图排列，这些意图是无、不确定或一些（Silverman等。[31]没有添加“或更多”，但这是隐含的），每个三阶子集根据结果由三个四阶集组成，没有受伤、受伤或死亡。

3.2. 酒精与自杀：流行病学观察

国家酒精及相关疾病流行病学调查（NESARC）的最新结果[32]表明美国成年人DSM-IV-TR酒精依赖的12个月患病率为3.8%，酒精滥用的患病率为4.7%[33]. 这意味着，每年有8.5%的美国成年人患有酒精使用障碍[33].

队列研究的荟萃分析[34]研究表明，酒精和药物使用障碍都与自杀密切相关。重度饮酒者的自杀风险是社交饮酒者的五倍。以青少年为重点的全国共病调查（NCS）发现，一般饮酒行为与自杀未遂之间没有因果关系，但报告称，酒精相关疾病与自杀未果之间存在显著关联[35]. 在NCS-R人群中发现，酗酒导致自杀想法增加，但自杀企图没有增加，但酗酒削弱了哮喘亚群中自杀与哮喘状况之间的联系[36]. 在世界卫生组织世界心理健康调查倡议的一部分《欧洲心理健康疾病流行病学研究》的背景下进行的一项意大利研究表明，酒精相关疾病会增加自杀想法和计划，但自杀未遂的增加与此不平行[37]. 心理尸检研究证实了饮酒与自杀之间的联系[38]尽管由于样本量的限制，将酒精与其他药物混为一谈[39]. 尽管统计能力有限，但不同国家几十年来的心理尸检研究始终证明，情绪和物质使用障碍，尤其是酗酒，是自杀中最常见的障碍[40–43]. 不同方法的心理尸检随访和病例对照研究[34,44,45]表明酒精和其他与毒品有关的疾病是自杀的危险因素[39,46–49].

通过对各国饮酒情况的综合研究，也证明了饮酒与自杀之间的关系[50,51]. 这种联系因年龄而异[52]，性别[53]和国家[51]. 对几个欧洲国家的总水平数据进行的时间序列分析结果表明，与高消费国家相比，低消费国家的饮酒对自杀的影响更强[54–58].

墨菲[59]推测他在以前的研究中发现的与性别相关的差异[60,61]这是由于社会对女性的态度，以及女性的不同思想导致她们寻求帮助，减少社会孤立。事实上，是什么使男性容易受到酒精对自杀的影响（独立性和人际支持的丧失），与女性支持的（相互关联和寻求帮助）相反。显然，墨菲的发现仅限于西方社会，因为非西方社会（如巴布亚新几内亚）的趋势可能会逆转[62]. 然而，在随后在新西兰坎特伯雷进行的一项研究中，康纳等。[63]未能发现性别在调解酒精依赖与严重自杀企图之间的关系中的作用。这个问题仍然悬而未决。

酒精依赖患者自杀未遂的终生流行率很高。约40%的寻求酒精依赖治疗的患者在其一生中的某个阶段至少有一次自杀未遂[64–66]. 冲动性自杀企图在酒精使用障碍患者中很常见[67,68]. 然而，自杀未遂史是否与酒精依赖患者的复发风险有关仍存在争议。

在80年代中期对450名酒精依赖男性进行的一项研究中，自杀未遂预测在一年的随访中与酒精相关的问题会增加[69]，但这在以后的研究中尚未得到证实[70–72].

3.3. 酒精与自杀：寻找因果关系。协会的规模、精神疾病的作用和冲动

各种经典研究发现酗酒者自杀过度[73–80]. 贝克和斯蒂尔[81]和Beck等。[82]研究发现，在自杀未遂样本中，酗酒是随后自杀的最强单一预测因素。

1997年，Harris和Barraclough在他们异常全面的荟萃分析中分析了32篇与酒精依赖和滥用有关的论文，其中包括超过45000人[34]. 他们发现，结合这些研究，自杀风险几乎是预期的六倍，但变化幅度为1-60倍。具体来说，他们发现女性的自杀风险远远大于男性，大约是男性的20倍。据估计，酒精依赖者的自杀风险为7%（与6%的情绪障碍相比[83]). 在40多年的前瞻性跟踪调查中，40000名挪威应征士兵中，被归类为酒精滥用者的自杀概率为4.76%（相对风险+6.9），而非饮酒者为0.63[84]. 世界各地也有类似的发现[85]. 墨菲等。对50例自杀者进行了研究，发现23%的自杀者主要诊断为酒精使用障碍，37%的自杀患者同时诊断为酒精滥用障碍[86]. 康威尔等。在纽约市进行了一项研究，报告称56%自杀者的历史中存在滥用酒精的情况[43].

普劳斯等。[87]在一项涉及3190名酒精依赖者的大型研究中，研究表明自杀企图与失业、分居或离婚以及教育年限较短的现状之间存在关联。

回顾1991年至2001年期间的文献，Cherpitel、Borges和Wilcox[88]发现了各种酒精阳性病例，包括完全自杀（10-69%）和自杀未遂（10-73%）。一些个人层面的病例对照研究表明，自杀受害者中酗酒和依赖的流行率很高[89,90]. 科尔维斯等。在一项心理尸检研究中，68%的男性和29%的女性自杀者符合酗酒或依赖的标准[89]. 酒精和自杀之间直接联系的有力支持来自聚合级数据。纵向和横向聚合水平的研究通常报告饮酒与自杀之间存在显著且积极的关联[91–93]. 诺斯特罗姆[94]据报道，估计瑞典（13%每升）的酒精影响比法国（3%每升）更强。拉姆斯特特[57]研究了1950年至1995年期间14个欧盟国家的这种关联，发现饮酒增加对北欧自杀的影响更大（男性每升8.6%，女性11.4%）与中欧和南欧相比（男性为0.6%，女性为0.5%）。如果这些数据得到证实，则有证据支持这样一种假设，即在以人均消费量低为特征的北欧国家，酒精对自杀率的影响更大，大部分消费集中在少数场合（狂饮模式），即所谓的“干式”饮酒文化，而南欧葡萄酒国家的平均消费量较高，且在一周内分布更均匀，或所谓的“湿式”喝酒文化[95].

拉兹沃多夫斯基[95]分析了俄罗斯的伏特加销量。他报告说，这一时期伏特加销售水平和自杀率之间的一致趋势表明，在伏特加消费率和自杀率都很高的国家，限制伏特加供应可以被视为预防自杀的有效措施。他的时间序列分析表明，人均伏特加销量水平与自杀率之间存在正相关关系，且没有时间滞后和一级滞后。事实上，这两种时间趋势之间几乎同时存在的联系可能支持这样的观点，即狂饮烈酒是自毁行为的风险因素。重要的是要指出，男性伏特加销量与自杀率之间的二元关联的规模远远大于女性。这意味着，正如之前的研究所显示的那样，与酒精有关的自杀主要是男性现象[96,97]. 饮品偏好和有害的饮酒模式可能是导致自杀率性别差异的原因，因为伏特加仍然是俄罗斯大多数男性的首选饮料，而女性不仅比男性喝得少，而且那些确实喝伏特加的人比男性喝的少[98]. 后续研究表明，酗酒者自杀的可能性可能是那些没有精神疾病的人的60到120倍[12]. 对自杀未遂者样本的研究表明，酗酒者占自杀总数的20-40%[99]. 不太清楚的是酒精在导致自杀行为的事件中所起的作用。有人认为酒精可能会影响个人自杀的决定，但很少有研究调查这种可能性[100].

尸检显示，45%的瑞典人血液中含有酒精[101]芬兰语36–40%[102,103]爱沙尼亚的35–48%[104]; 28-29%的美国人[105,106]和20%的荷兰人[107]自杀受害者。

饮酒、冲动和自杀风险之间存在相互作用[11,68]. 抑郁症患者自杀的风险更高，尤其是在不依从性或耐治疗的情况下，酗酒的风险次之。在酗酒者中，自杀的终生风险约为10-15%，大多数自杀未遂发生在冲动和酗酒的情况下。在100例完全自杀的患者中，85%的患者同时患有抑郁症和/或酒精中毒[40]，最近重复了这一发现[43,108]. 科尼利厄斯等。[109]表示“当酒精依赖患者表现出明显的其他抑郁症状时，当他们再次饮酒或吸毒时，以及当他们最近经历过人际关系损失或失去住房或就业时，应评估他们的自杀意念。有任何抑郁症状的酒精中毒患者我们应该仔细询问有关定义严重抑郁障碍的症状，因为这种共病障碍的存在会显著增加自杀风险”。

双相情感障碍（BD）与高自杀率和自杀未遂率密切相关。96例BD-II成人患者中，酒精中毒与自杀未遂率增加有关，但在42例BD-III患者中，无论有无合并药物使用障碍，酒精中毒均与自杀未定率增加无关[110]. 早期BD发作增加了酒精使用障碍与自杀企图之间关联的可能性。与其他药物使用障碍相关的自杀未遂率较高，似乎是冲动、敌意和攻击性较高的结果。酒精和药物使用障碍的共同发生增加了关联的规模——97%的BD-I患者和合并药物和酒精使用障碍的患者曾试图自杀[110]. 在另一项研究中，239名BD患者中有99人有自杀企图史（41.4%）。在自杀史呈阳性的患者中，只有三人被诊断为BD-II（3.03%）[111]. 在这个样本中，临界人格障碍和酗酒与过去的暴力自杀企图有关。

沃伊纳尔等。[112]调查154例住院酒精依赖患者中冲动性和非冲动性自杀未遂的相关因素。43%的患者报告有终身自杀企图，其中62%的患者冲动性得分较高。区分冲动性自杀和非冲动性自杀以及无自杀企图患者的唯一重要因素是较高水平的行为冲动性。

西蒙等。[113]研究发现，与那些非冲动自杀者相比，冲动自杀者的攻击行为发生率更高。他们假设，不良的行为控制，主要依赖于酗酒等因素，是冲动性自杀企图风险的一个重要指标。酒精摄入可能会导致缺乏行为抑制和其他方面的冲动，如思维和计划不良，以及注意力受损。

然而，尽管酒精使用障碍患者的冲动尝试率较高，致死率也较高，但冲动尝试者和非冲动尝试者在尝试时饮酒没有显著差异[113–115].

然而，大多数文献只是相关的，任何因果结论都是武断和危险的。事实上，因果关系是行为科学中的一个复杂问题[116]. 利普西等。[117]，回顾了有关酗酒和暴力的文献，得出了三个一般性结论：

1. 调查酒精消费在暴力行为中的因果关系的研究非常不令人满意。因此，因果问题仍然“模糊不清”（第277页）。
2. 尽管存在研究谬误，但没有一个相关研究机构在因果问题上始终得出否定或无效的结果。每一种都提供了与因果解释一致的酒精-暴力关联的实质性证据。
3. 虽然因果问题可能无法解决，但很明显，酒精对暴力有主要影响。如果酒精对暴力有任何因果影响，那么只有在某些人和/或某些情况下才是如此。

我们认为Lipsey的这些一般结论等。也可以延伸到饮酒和自杀的因果关系问题。饮酒既不是自杀的必要条件，也不是自杀的充分条件，但可能被视为一个促成因素。此外，还没有排除反向因果关系（自杀可能是饮酒的因果因素）。例如，Light等。[118]通过对加利福尼亚州北部郊区一个社区的初中生和高中生的纵向调查数据，调查了饮酒和自杀之间的联系。研究结果表明，青春期男性的酒精问题与自杀可能存在因果关系，而青春期女性的自杀与酒精问题存在因果关系。然而，Light及其同事的结果受到几个因素的限制。首先，在这项研究中，很少有年轻人（如果有的话）是问题饮酒者或依赖酒精，而且他们都是相对较早的饮酒职业者。其次，自杀行为在这个样本中是罕见的。第三，这项研究只是观察性的，其因果关系可能并不合理。同样的缺点在最近的一项研究中也很明显[119]. 在这项研究中，Swahn等。[119]在2005年全国青少年风险行为调查中，调查了未成年人开始饮酒与随后的自杀意念以及男孩和女孩尝试自杀意念之间的横截面关联，该调查包括美国9-12年级13000多名高中生的代表性样本。作者得出结论，相对于不喝酒的人，未成年人开始饮酒与自杀意念（校正OR=1.89）和自杀企图（校正OR=2.71）显著相关。然而，在最终的多变量模型中，自杀意念和自杀未遂的可能性增加也与悲伤、性侵、打架、携带武器和上九年级（仅自杀未遂）显著相关。也注意到自杀意念与白人学生和种族/人种归类为“其他”的学生之间存在负相关。通过比较那些报告青少年开始饮酒与非饮酒者以及与青少年开始饮酒相关的青少年开始饮酒的人，得出了类似的结果。查特吉得出了不同的结论等。[35]. 这些作者使用了1991年、1993年、1995年、1997年和1999年青少年风险行为调查样本的数据，并提出了一种新的估计策略，以解决饮酒与自杀之间的因果关系问题。这项研究表明，尽管临床定义的酒精使用障碍和女性青少年自杀企图之间可能存在因果关系，但酗酒和自杀企图之间的因果关系不太可能存在。

3.4. 病理生理机制：酒精滥用与自杀之间的神经生物学联系

酒精中毒、自杀行为和大脑区域的特定变化之间的直接关系不易追踪。最近对酒精依赖者大脑功能的研究产生了不同的结果。然而，众所周知，酗酒与多种神经递质系统的功能障碍有关，酗酒者的自杀风险明显高于普通人群。

参与酒精作用的主要神经递质系统是GABA能系统、5-羟色胺能系统和谷氨酸能系统，但第二，可能涉及其他生物胺能传递，如多巴胺能和去甲肾上腺素能系统[120,121]. 乙醇的影响，无论是急性的还是慢性的，都是由于这些神经递质的相互作用。这些神经化学反应需要在特定的脑核内进行，以发生多种短暂的酒精诱导症状。结合脑成像和神经化学技术可能有助于评估哪些分子、哪些脑区和哪些脑活动受到影响。为了观察自杀意念、自杀企图或自杀后是否与相同的机制有关，联合影像神经化学技术或死后调查应针对相同的目标。在神经化学水平上，酒精会增加大脑主要抑制性神经递质GABA的活性[122]以及其他与行为激活相关的中枢脑机制，如血清素增加[123]. 众所周知，乙醇对GABA能量传递的作用是通过各种机制产生的，并且具有区域特异性[124,125]，剂量相关[126]与酒精诱导的行为抑制和奖赏有关[127]. 中央杏仁核促肾上腺皮质激素释放因子1型（CRF1）受体的激活似乎对增强GABA能活性至关重要[128]. 在这个位点，乙醇促进谷氨酸能和GABA能突触上新的功能性阿片受体的表达，这些受体介导乙醇诱导的条件位置偏好[129]急性抑制但长期增强可能与奖赏相关的非NMDA突触前和突触后谷氨酸能活性[130]. 另一个对奖赏起重要作用的核是伏隔核，伏隔核富含多巴胺能神经末梢，似乎是大多数娱乐性药物的最终共同靶点。在该细胞核中，乙醇通过阿片类机制抑制突触前谷氨酸的释放，并通过抑制NMDA介导和kainate介导的电流减少突触后谷氨酸能的传递[131].

一般认为，乙醇的镇静作用是由其GABA传递增强和谷氨酸传递减弱的联合作用介导的[132]. 然而，这并不总是规则。在伏隔核，核心代谢机制增强乙醇介导的GABA活化[133]表示该级别的复杂交互。伏隔核是乙醇可能与多巴胺能活动和奖赏相互作用的末端区域，但也描述了对腹侧被盖区这些神经元起源的作用。这是通过增强局部GABA能量传递来调节的[134]. 乙醇通过刺激具有α4/6/β3delta通道结构的GABA受体的敏感神经元，使GABA能增强，该受体对苯二氮卓类似物Ro15-4513敏感[135].

乙醇诱导大脑皮层NMDA抑制导致去甲肾上腺素和乙酰胆碱减少[136]这可能与抑郁症的发展有关。这被认为是酒精和抑郁之间联系的一种解释，但也可能与自杀有关。小脑中的谷氨酸会增加BDNF的水平通过NMDA，这反过来减少了细胞凋亡。乙醇降低谷氨酸对BDNF的影响[137]因此可能与慢性酒精中毒中发现的细胞凋亡和运动障碍的增加间接相关。有趣的是，在一名小脑发育不全患者身上发现了自杀行为[138]. 自杀者和严重自杀未遂者的血清素功能降低（参见[139]和酒精依赖患者[140]. 在表现出攻击性和冲动行为的个体中也发现血清素缺乏[139]是两个早期婴儿的预测者等。酒精使用障碍[141]以及酗酒者的自杀企图[142,143]. 库布和利摩阿[144]表明伴随物质使用的享乐音调的变化是成瘾过程的核心方面，而依赖者物质使用的维持是由试图调节物质使用引起的情感干扰所驱动的。研究表明，乙醇可以显著增强5-HT3受体功能，调节慢性5-HT3增强的中缘多巴胺能功能，还可以在腹侧被盖区水平调节饮酒及其增强特性[145,146]. 然而，自杀患者死后未发现5-HT3受体发生改变[147]. 自杀未遂、冲动、酒精依赖和5-羟色胺神经递质缺乏之间的联系已经被提出[148–151]但是，冲动性自杀企图可能反映出酒精依赖者情绪障碍相关的低血清素活性的可能性目前只是推测。

神经生物学，包括5-羟色胺能机制可能在伴有酒精依赖的抑郁症患者的自杀率高于无酒精依赖的抑郁患者中发挥作用[152–155]. 一项对合并重度抑郁症和酒精依赖患者、仅合并重度抑郁症患者和健康对照者服用芬氟拉明后催乳素反应的研究发现，与仅合并重度抑郁组或健康对照组相比，合并症组在性别控制下，催乳素的反应较低[156]. 控制性别和侵略，与对照组相比，共病组的催乳素反应仍显著降低，但两组患者之间的差异消失，这表明患者组之间的催乳激素反应差异可能归因于共病组与主要患者组相比攻击性得分更高仅抑郁组。另一项研究发现，与仅患有抑郁症和酒精依赖的患者相比，患有抑郁症和酒依赖的患者的前部内侧前额叶皮质区的额叶下垂更为严重[157]. 该区域包括左侧内侧额叶和左右前扣带回。服用芬氟拉明后，该组差异消失，这表明血清能机制在组间观察到的差异中起作用。前额叶皮层血清素输入的减少可能是酒精中毒患者行为抑制减少和自杀情绪发生几率增加的原因。对合并酒精中毒的高致死性和低致死性无药抑郁自杀未遂者进行比较，结果表明，高致死性未遂者的CSF 5-HIAA水平较低，这表明酒精中毒抑郁患者自杀行为的高致死率与低血清素活性有关[158]. 与没有合并酒精依赖的抑郁症患者相比，伴有酒精依赖的抑郁患者自杀率较高，这可能与两组之间多巴胺能调节的差异有关。有酒精依赖史的抑郁症患者的脑脊液HVA水平较无酒精依赖史抑郁症患者低[159].

Underwood公司等。[160]使用定量放射自显影实验对人类死后脑组织进行研究，发现酒精性自杀和非自杀者与5-HT1A受体的结合都较低；因此，他们认为这种影响可能与酗酒有关，而不是自杀。在非酒精性自杀中，腹前额叶皮层中5-HT1A结合的局部增加，被假设为对血清素输入减少的反应，而血清素的输入被假设与冲动性增加和情绪失调有关[161]. 最近，奥斯卡·伯曼等。[162]一项针对345名受试者的研究表明，酗酒者表现出与前额叶脑功能障碍相关的行为，其中酗酒和特定饮酒变量（大量饮酒的量和持续时间）显著预测了额叶系统和情感异常。

酒精性自杀可能无法上调腹侧前额叶5-HT1A受体，以应对5-羟色胺能传递减少增加自杀行为风险。与血清素转运体的结合仅在酒精性自杀中较低，表明与自杀有关。酗酒者5-HT1D末端自身受体结合减少也证实了与酒精中毒相关的5-羟色胺能神经受损的证据。

此外，斯托维克等。[163]据报道，使用死后全半球放射自显影术，Cloninger 1型酗酒者（易焦虑）膝周前扣带皮层的血清素转运蛋白密度降低。他们还发现，5-HT（1A）密度在膝周前扣带回皮质的上部显著降低。

关于去甲肾上腺素能系统，酗酒者腹外侧皮质和眶皮质的α2和β1肾上腺素能结合较少，但α1肾上腺素能的结合较多[160]. 塔珀特等。[164]研究发现，与对照组相比，酒精依赖女性在额叶和顶叶区域，尤其是右半球，对工作记忆的反应差异较小。

关于与乙醇作用有关的其他受体，在自杀者中发现了两种CRF1的遗传多态性[165]和CRF2受体[166]但后者显然与乙醇的作用无关[127]. 然而，自杀者额叶皮层中CRF1的mRNA，而不是CRF2受体的mRNA以及GABAA-苯二氮卓受体皮层的α1、α3、α4和δ受体亚单位的mRNA均减少[167]. 然而，必须提到的是，据报道，CRF受体数量和亲和力下降[168]或由不同研究组保持不变[169].

自杀死亡者大脑中谷氨酸受体的改变包括NMDA受体的减少[170]尾状代谢受体增加[171]. 这些发现很有趣地指出了酒精-自杀在神经化学改变中的共性，但不幸的是，自杀者大脑中的这些死后发现与慢性酒精中毒的非自杀者大脑的改变仅部分匹配。值得注意的是，GABAA受体减少[172–174]但亚基组成仅与自杀中发现的亚基组成部分重叠。

关于功能性或结构性神经成像研究，没有重叠，酗酒或依赖性人群的结构成像主要关注心室扩大和皮质厚度等重大变化，自杀性研究主要包括检测轻微异常，比如白质体积和超强度[175,176]. 综上所述，这些结果对于滥用酒精和自杀行为之间的神经生物学联系仍然具有很强的提示性，但并不是决定性的。

4.2. 老年人自杀行为与酗酒

在几乎所有工业化国家中，75岁及以上的男性自杀率最高[207]. 年轻人的自杀行为往往是冲动的和交际性的，而老年人的自杀往往是长期计划的，涉及高度致命的方法。老年人的结构脆弱和孤独也会导致其致命性增加。酒精滥用是老年人自杀的重要危险因素[208]. 精神疾病，尤其是抑郁症，在西方自杀者中很常见[208]，以及在东方国家[209]. 另一方面，抑郁症经常与老年人的酒精滥用/依赖并存[210–212].

在男性和女性的晚年生活中，无论是自杀未遂者还是自杀完全者，抑郁症都是最常见的诊断。与其他年龄组相比，药物滥用和人格障碍的共病发生率较低[207]. 认知僵化和强迫症似乎会影响老年人的自杀风险[213,214]这可能是因为这些特征削弱了老年人应对老龄化挑战的能力，而老龄化往往需要大量的适应。身体疾病[215]失去亲人和独立[216]也是重要因素。身体疾病在老年人自杀行为中起着重要作用。抑郁症和身体疾病通常是并存的。在许多情况下，身体疾病本身以及治疗它的药物可能会导致抑郁症。约有2-4%的老年晚期患者自杀。复杂的或创伤性的悲伤、焦虑、抑郁发作恢复后持续的绝望，以及以往的自杀未遂史是自杀未遂和完全自杀的危险因素。公开自杀行为和间接自我毁灭行为通常会导致过早死亡，尤其是在疗养院的居民中，他们更直接的自杀手段受到限制。

老年人的酒精-水-精神障碍/心理困扰联系可能与其他年龄段的联系不同。在老年人中，自杀意念的发生率在较低年龄段中最高，与抑郁和焦虑障碍等精神障碍相比，有风险的饮酒似乎较少伴有自杀意念[217]然而，在年轻人中，自杀意念与抑郁和酗酒有关[218].

5.1. 关注酒精滥用成分预防自杀

一些国家制定了国家自杀预防战略，其中包括减少自杀的具体目标。自杀预防战略针对高危人群（选择性或指定）和普通人群（普遍干预）[226].

虽然可以确定高危人群，但对个人自杀的预测很困难，因为个人风险因素只占风险方差的一小部分，缺乏足够的特异性，导致假阳性率很高[227]. 自杀风险人群的管理具有挑战性，因为原因众多，证据基础有限。

普遍预防干预针对全体人群，选择性干预针对自杀行为风险较大的人群，并表明预防针对已经表现出自我毁灭行为的个人。有精神障碍、酗酒和/或吸毒、新诊断的严重身体疾病、过去的自杀企图、无家可归、收容所化和其他类型的社会排斥的人是选择性干预的对象。

抑郁症患者应该通过被特别询问自杀想法和计划来筛查自杀风险。如果存在自杀意念或怀疑有自杀意图，应评估自杀的风险因素。如果存在自杀风险，则应进一步评估自杀行为的紧迫性。死亡意图（明确表达或从行为中推断）、有说服力的计划和高度绝望可能预示着迫在眉睫的风险。滥用酒精和容易获得自杀方法可能会加剧这种风险。在自杀风险高或迫在眉睫的情况下，需要立即采取行动，包括住院治疗、消除潜在的自杀方法，以及开始对相关精神疾病进行积极治疗。

抑郁症的诊断对自杀预防至关重要，因为单极抑郁症的治疗不同于双相抑郁症，双相抑郁症如果仅用抗抑郁药物治疗，则会增加自杀的可能性[228–232]. 不完整的症状学、冲动行为、周期性酗酒、强迫性购买行为、急性妄想发作、法医行为和合并症可以掩盖或修改双相症状学。在药物滥用的情况下（双相情感障碍患者中有40-60%存在），尤其是在酗酒的情况下，应对双相情感进行系统筛查[233]. 监管机构已发出警告，使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对儿童和青少年产生自杀意念或非致命自杀企图的风险虽小但显著增加[232,234]. 指南建议只对中度或重度抑郁青少年使用抗抑郁药，并且只与心理治疗相结合[235].

对于合并酒精依赖和情绪障碍的受试者，抗抑郁治疗的后果的证据尚不清楚，也没有很好的记录。最近，Ukai等。[236]据报道，抗抑郁药治疗可以减少酒精诱导的神经发生抑制，Umene-Nakano等。[237]发现患有抑郁症和酒精依赖的抑郁症患者对8周的抗抑郁药物治疗有反应，并且血清BDNF水平显著升高。然而，许多因素可能会影响抗抑郁治疗的反应，例如，在重度抑郁症和合并酒精依赖患者中，首次重度抑郁症发作的年龄与艾司西酞普兰的治疗反应显著相关[238]以及基于酒精依赖性共病的差异治疗效果尚未得到充分研究[239]. 科尼利厄斯等。[240]发现患有抑郁症的青少年患者的长期临床病程出人意料地差，包括自杀死亡率高和治疗费用高[241]. 在WHO/ISBRA研究中，1863人对抗抑郁治疗的不良反应被发现是自杀未遂的独立风险因素；其中292名患者有抑郁症状和酒精依赖或滥用史[242].

因此，对于同时患有酒精依赖和抑郁，或仅患有酒精中毒的患者，抗抑郁药物治疗效果不佳，可能也会产生重要的负面影响，例如增加自杀率。

排除物质诱发的精神障碍，精神障碍患者的物质使用障碍终生发生率为62.5%。酒精、安非他明和大麻是主要物质。酒精中毒可能导致急性偏执幻觉性精神病，尽管预后良好，但10-20%的酒精性精神病患者会发展为慢性精神分裂症样综合征[243,244]. 针对精神病患者的策略必须考虑到这样一个事实，即酒精依赖和精神病是导致医疗问题的风险因素，两者在合并时会增加风险[245].

在处理酗酒和/或滥用药物的人时，必须考虑男性、老年人、严重暴力或其他过去的自杀企图、身体和精神障碍、自杀计划或高度自杀意图以及接受精神治疗，因为它们都是新自杀企图的积极预测因素[246]. 应对存在任何一种风险因素的人进行仔细监测。由于大多数与精神病住院相关的自杀发生在入院后不久（主要通过绞刑）或出院后，因此安全的环境、强化的临床护理和临床康复点以外的持续护理对降低自杀风险至关重要[247]. 急性精神病患者中饮酒/吸毒与自杀程度之间的关系密切[248]. 在这些患者中，自杀最严重的患者酒精滥用/依赖率很高（56%）。此外，40%的患者在住院之前和/或导致住院。反复自残或自杀未遂与较高的自杀风险呈正相关[249]. 因此，在预防计划中，应针对具有此类病史的人群。事实上，改善治疗可能是情感障碍患者住院期间和住院后不久自杀预防的关键因素[250].

减少饮酒量，从而减少患者的虐待和依赖，可能会侧重于在社会上加强清醒状态，而不是指责饮酒。提高人们的社会接受度是减少自杀想法的手段之一。其他策略应侧重于自尊。事实上，酗酒的人经常自责，当被拒绝的自我实现的预言实现时，他们可能会感到受到奖赏或被证明是正确的。培养和加强积极的价值观可以通过使生活更加愉快间接降低自杀风险。

精神分裂症患者的酒精滥用障碍共病率较高。乌尊等。[251]在土耳其300名被诊断为精神分裂症的患者样本中，调查社会人口学和临床变量与自杀行为之间的可能关联，发现自杀未遂者在精神病发作时往往年龄较小，精神病持续时间较长，住院次数较多，与无自杀企图史的患者相比，他们更有可能出现终身严重抑郁发作，酗酒或依赖的发生率明显更高。麦吉尔等。[252]据报道，与其他自杀者相比，精神分裂症和分裂情感性自杀者的冲动攻击性特征水平相对较高。Evren和Evren[253]研究发现，在精神分裂症患者中，具有反社会人格特征和抑郁症状的年轻男性患者自杀风险较高。

使用心理解剖方法，海拉等。[254]受调查的精神分裂症受试者在自杀前活动性疾病和抑郁症状非常普遍，自杀未遂史很常见。女性更可能在疾病急性加重期间自杀。酒精中毒在中年男性中最常见（45%），而中年女性抑郁症状的发生率很高（88%）。他们指出，年轻男性受试者最常使用暴力自杀方法。

巴特尔等。[255]据报道，饮酒也与抑郁症和自杀行为相关，仅抑郁症就占自杀行为解释差异的80%以上。单独饮酒以及抑郁和饮酒之间的相关性仅占少量差异。

因此，酗酒可能会影响精神分裂症患者自杀的风险，但有几个因素可能与此密切相关。

酒精滥用障碍导致的重度抑郁症的合并症率很高。沙利文等。[256]研究发现，与普通人群相比，重度抑郁症患者的酒精问题更为常见，并且与不良的临床和卫生保健利用结果相关。此外，抗抑郁药可能对酒精依赖有效。迪迈等。[257]发现当前（六个月流行率）酒精滥用/依赖、当前药物滥用/依赖和B类人格障碍增加了抑郁症患者自杀的风险。此外，更高水平的冲动性和攻击性往往与抑郁症患者的自杀有关。

阿哈罗诺维奇等。[258]发现所有抑郁症亚型都会增加药物依赖性滥用患者自杀的风险。在患者成为物质依赖者之前发生的严重抑郁预测了自杀意图的严重程度，而在禁欲期间发生的严重抑郁症预测了尝试自杀的次数。

因此，酗酒和抑郁在决定自杀倾向方面的关系是复杂和多因素的，有许多因素可能影响抑郁患者的自杀倾向。

5.2. 对预防的影响

青少年和年轻人的高自杀率是预防的挑战。CDC国家伤害预防和控制中心[259]为对青少年和青少年自杀预防计划感兴趣的社区制定干预策略的指导方针。这些战略的重点是确定处于危险中的青年，以便将他们引导到医疗中心，确定风险因素，并为管理有压力的生活事件提供支持。指南建议确保自杀预防计划与社区心理健康资源紧密联系。一个好的预防计划应该采用广泛的方法，因为自杀不能用线性因果逻辑来解释，而是一种复杂的多维现象。该指南还建议在可能的情况下将有希望但未得到充分利用的策略纳入当前计划，扩大青少年和年轻人的自杀预防工作，引入筛查计划，并评估预防计划。

在临床环境中，患者通常避免提及他们的自杀意念，但如果医生询问有关他们自杀意图的具体问题，他们更愿意讨论。因此，向全科医生和护士提供信息和培训可能会对风险患者的评估和管理产生巨大影响。这对教师、家长、亲属以及所有定期与高危人群接触的人也可能有用。

总之，预防自杀最有效的策略之一是教人们如何识别迫在眉睫的自杀行为的线索，并鼓励有风险的年轻人寻求帮助。反社会性格和药物滥用（包括酗酒）与自杀有密切关系。重要的是，应立即诊断和治疗青少年的精神障碍。

5.3. 干预的含义：关注个人背景

任何一种干预措施都应该考虑酗酒、滥用药物和自杀行为出现的个人背景。自杀未遂是一种明显的越轨行为，而越轨行为往往会导致同伴拒绝，进而可能导致与其他越轨同伴交往的倾向[260]使用和滥用药物，包括酒精[261]. 自杀未遂后，可能会在自杀未遂一至两年后对未遂者的环境进行深刻的改变。例如，58%试图自杀的青少年不再住在父母家里[262]74%的学生在尝试后表现下降[263]. 斯皮里托等。[264]据报道，23%的自杀未遂青少年在住院后三个月内发生暴力行为。此外，由于担心诉讼，企图自杀的大学生通常不被允许继续学业[265,266]. 最后，青少年精神病住院治疗被家庭成员视为耻辱[267]以及这种感知到的贬值——歧视会导致精神病患者的自尊心下降[268]. 在这种情况下，自杀未遂可能会导致有问题的饮酒以自我治疗[269]以及负面情绪和不良社会结果。此外，道尔顿等。[270]在他们的双相情感障碍患者样本中发现，药物滥用和依赖（但不是酒精滥用和依赖）与终身自杀企图的风险增加有关。在选定的自杀未遂临床预测因素中，快速循环是自杀未遂的唯一其他预测因素。药物使用障碍和自杀企图之间联系的一个因素可能是疾病的严重程度：患有更严重形式的双相情感障碍的受试者可能更容易尝试自杀和使用药物进行自我治疗。本研究发现，患有物质使用障碍的受试者出现BD的年龄较早，这部分支持了这一理论。不仅发病年龄是公认的疾病严重程度的指标，其他研究也证实了酗酒和物质滥用与BD发病年龄较早之间的联系。疾病严重性理论也为酒精使用障碍和自杀企图之间缺乏联系提供了可能的解释。鉴于毒品而非酒精是非法的，因此更难获得，有理由推测滥用毒品的患者比只滥用酒精的患者有更严重的整体心理健康问题。此外，个性特征，尤其是冲动性，也可以解释自杀企图与物质相关障碍之间的联系。冲动性是躁狂发作的一个显著因素，在物质依赖型个体中升高，是情感障碍患者自杀未遂和完全自杀的既定风险因素。可以假设，自杀企图和并存SUD发生在特质冲动水平较高的双相情感障碍患者中。

干预措施应帮助人们找到戒烟的动机，确定促使他们饮酒的环境，确定导致这种行为的因素，并评估可能的自杀风险。心理治疗可以帮助个人学习应对压力源的新方法，并在社区中发展社会关系。特别是对青少年来说，家庭治疗在解决问题和患者康复方面可能发挥关键作用。

初级预防计划的必要性似乎很明确，尽管侧重于危机干预等后期预防，但此类计划应解决自杀的潜在风险因素：心理健康、社会能力、解决冲突、解决问题以及家庭和社区支持。对未来的悲观情绪可能与个人的社会环境、生活经历和暴露于贫穷、失业、偏见和歧视等不利因素有关。