喉癌的器官保存手术

摘要

介绍

在美国，喉癌每年新增10000例，占癌症相关死亡率的1%。[1]在澳大利亚，2001年报告了584例喉癌，其中90%是男性患者。同年，死亡人数为247人。[2]

传统上，喉癌的治疗包括全喉切除术和单独或联合使用的放射治疗。在过去的三十年里，在嗓音康复、放射治疗以及保守手术技术的发展和普及方面取得了重大的技术进步。这使得重点转向“器官保存”现在，无论疾病的分期和治疗方式的选择如何，维持生活质量和减少不良反应都被视为一个重要的治疗目标。

在考虑器官保存时，重要的是要认识到局部解剖结构的维持可能无法转化为良好的功能结果。吞咽困难、误吸、嗓音不佳和气道损伤等并发症可能会破坏肿瘤稳健的保守治疗模式。因此，器官保存喉部手术被定义为在不影响局部控制和治愈率或永久性气管造口的需要的情况下，切除部分喉部，同时保持说话、吞咽和呼吸的生理功能的综合手术。[三]

对于不同亚型喉癌的治疗，有多种选择，其局部控制率和生存率具有可比性。它强调了由耳鼻喉科外科医生领导的多学科团队的作用，该团队由整形外科医生、放射治疗师、肿瘤学家、语言治疗师和营养师组成，以选择最适合患者需求和期望的模式。在本文中，我们讨论了现代器官保存模式在喉癌治疗中的概念、技术和作用。

器官保存原则

[见图​图11]

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图1

Ca喉的器官保存策略。喉癌器官保留手术管理策略概述

任何器官保存治疗方式的成功都取决于在有效的局部癌症控制和最大的功能结果之间取得平衡。

从事器官保存手术的外科医生应：（a）彻底了解喉的静态和动态解剖；（b） 准确评估癌症的临床和放射学表现；（c） 并经过培训，能够胜任所选择的手术技术。

器官保存手术的原则[4]是：

1.局部控制：必须定期密切随访患者，因为喉地形图的改变和器官保存技术可能会使残留/复发疾病的早期检测变得困难。

2.准确评估肿瘤范围-表面扩散和三维肿瘤负荷，而不是依赖肿瘤的T分期。随后将讨论当前T形分级系统的缺点。

3.环状软骨单元是基本的功能单元，传统上，外科医生将重点放在声门/声带上，作为喉发声和括约肌功能的关键。自从环状软骨上喉切除术的普及以来，这一概念发生了转变，如下文所述。

4.坚持标准切除技术，以实现预期的功能结果，即使这涉及到正常（未累及）组织的切除。

当前暂存系统的局限性[5]:

1.原位癌和严重异型增生在组织学和临床行为上的差异尚不清楚，T分期不能反映这一点

2.前连合（AC）受累对肿瘤的T分期没有影响，尽管与没有AC受累的同等病变相比，这与治愈率和局部控制率较差有关。在2005年的一项研究中，Barbosa等人显示，多达60%的AC病变患者在内窥镜检查中被低估。使用1mm厚的重新格式化CT扫描图像，可以使喉镜对癌症分期的准确性提高一倍。[6]

3.运动障碍是一种主观测量，观察者之间的差异可解释T1-2和T2-3之间病变的可能分期错误。

4.病变大小及其分子特征（如p53癌基因过度表达）是肿瘤行为的重要决定因素。这些因素在T分期中没有得到考虑，T分期完全基于喉框架内外各种亚单位的参与。

患者评估

这应包括：

1.完整的历史

2.喉的动态评估：纤维喉镜、间接喉镜、频闪镜评估

3.喉静态评估：直接喉镜检查

4.成像：CT、MRI、PET

5.头颈部检查

6.排除上消化道同步病变

7.一般医学评估：

a.肺功能

b.心脏状况

c.社会评估

d.参与康复的动机

e.语音的职业使用

f.营养状况

g.酒精和烟草摄入

垂直部分喉切除术（VPL）

1851年，戈登·巴克进行了喉裂手术和喉癌局部切除术。索利斯·科恩（Solis-Cohen）于1869年和比尔罗斯（Bilroth）于1878年引入了经宫颈VPL，实现了声门癌的长期治愈。[7,8]对VPL现代技术的描述归于Som（1951）。VPL包括一系列程序，从带声带切除的喉裂术到扩展的半喉切除术。所有这些手术的共同点是甲状腺软骨的垂直横切和延伸到声门旁间隙的声门切除。手术的目的是切除部分声门水平的甲状软骨癌，同时保留声门旁后间隙。因此，它最适合于早期声门癌（T1和一些T2病变），无需固定膜性真声带，也无前连合受累。

根据切除范围，提出了VPL的分类系统（类型1：标准垂直；类型2：正面-侧面；类型3：正面-正面；类型4：延伸-取一个杓状软骨的任何手术）。[8]随后的讨论主要适用于最常见的前外侧VPL变体。

外科技术

可能需要也可能不需要气管切开术。如果选择避免气管切开术，可以进行预防性甲状腺峡部切除术，以防后期需要气管切除术。[三]库克气道交换导管的作用已经过研究，以避免气管切开术的需要。[12]

一个横向皮肤切口和阔肌下皮瓣被提起。分离束带肌，切除含Delphian结的喉前组织并送去组织病理学检查（理想的冷冻切片）。暴露甲状软骨，使用中线或旁正中切口制作喉裂，或在甲状软骨板上制作大窗口。[见图​图2]2]前-后切除术包括前连合，包括膜性声带和喉内肌组织，直至杓状软骨的发音过程。从假声带的上表面到声带边缘以下5 mm进行上下切除。杓状软骨可以部分或完全保留或切除。[见图​图3三]

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图2

在垂直部分喉切除术中，弓形锯用于切割甲状软骨。

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图3

癌侧甲状软骨板切除术。不适用

重建[见图​图44]

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图4

垂直部分喉切除术中的“Pexy”。闭合对侧保留的半喉。

会厌的叶柄在前部缝合，以防止后部脱垂和声门上狭窄。未累及侧的假索和真索分开的边缘缝合到软骨膜的外层。患侧声门重建可使用多种材料：带蒂/双蒂肌瓣（胸舌骨瓣）；粘膜瓣（假声带）；会厌瓣；颈深筋膜[13]; 角状软骨瓣[14]; 自由组织移植。喉龙骨可以用来防止前方粘连的形成，但良好的手术技术很少需要。如果没有气管切开术，皮肤伤口可以松松地闭合，以允许空气泄漏并防止皮下气肿。重建声门时，外科医生应注意避免过多的软组织肿块，这可能会导致气道损伤。

VPL在治疗早期声门癌方面比放射治疗有几个优点[13]:

1.可能的癌症病理分期

2.更容易发现复发

3.降低成本

4.单一治疗方式通常是治疗性的

5.器官保存率较高

舌上喉切除术（SGL），部分水平喉切除术

阿隆索于1947年首次将其描述为两阶段程序，Ogura于1957年将其修改为单阶段程序[15]. 索姆（1959）[10]和博卡（1968）[16]，对技术进行了进一步的改进。这使得其作为一种在肿瘤学上合理的治疗中期声门上癌的方法被广泛接受。[7]手术后的嗓音质量很好，因为保留了声带。

声门上癌带来独特的管理问题，原因如下：

1.会厌前间隙和声门旁间隙的相关性

2.丰富的淋巴供应，独立于喉的其他部分（导致较高的转移和复发风险）[15]

3.由于其胚胎起源于口咽原基，因此具有不同的解剖边界

4.需要用辅助（化疗）-放疗或选择性颈清扫术治疗N0颈部

外科技术

切除通常包括切除整个会厌、假索、芳基-会厌褶皱、会厌前间隙和甲状软骨+/-舌骨上半部。[16]然而，它可以根据肿瘤的范围和不同亚单位的受累程度进行调整。

皮肤切开和皮瓣提升后，甲状软骨上半部暴露，软骨膜被舌骨下带肌反射下来。[见图​图5]5]下缩肌与甲状软骨的侧缘和后上缘分离，将梨状窦释放至喉室水平。注意保护喉上神经的主干。确定了前连合，甲状软骨沿着一条斜线向上角分开。[见图​图6]6]如果会厌前间隙似乎受累，则切除舌骨及其上覆的束带肌。如果肿瘤学正常，则保留舌骨以帮助重建。咽部在山谷的水平进入。在杓状软骨前方横断未累及侧的杓状皱襞，沿甲状软骨切口平面向前进行剥离。

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图5

软骨膜反射，露出甲状软骨。

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图6

在声门上喉切除术中，弓形锯用于切割甲状软骨。

重建

如果可能的话，保留舌骨可以提供更坚固的修复。舌根被缝合，以撞击甲状软骨，并起到搁板的作用，防止误吸。这允许食物被导入梨状窦。喉部残余物应尽可能位于上方和前方。[见图​图77]

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图7

声门上喉切除术中的“Pexy”。声门上喉切除术中切除喉至舌根的缝合。

泪囊上喉切除术（SCPL）

1959年，两位奥地利外科医生Majer和Rieder首次将SCPL描述为一种器官保存手术，包括环舌骨固定术，以避免永久性气管造口术。[19]然而，最初人们对它的热情很高，因为功能和肿瘤学结果都不令人鼓舞，它因此声名狼藉。20世纪70年代，法国外科医生拉巴耶和皮奎特对该技术进行了改进，此后，该技术在法国被广泛采用（称为喉次全切除术）。20世纪80年代，Laccourreye将这些修改合并在一起，并将重建标准化为Cricohyoidopexy（CHP）或Cricoheoidoepiclotexy（CHEP）。20世纪90年代，通过图法诺等外科医生的工作，该手术在美国被接受并普及。[20]

SCPL弥补了部分开放手术和全喉切除术（TL）之间的差距。[4]当代文献发表的结果表明，使用常规器官保存技术（如放射治疗或垂直部分喉切除术）治疗中晚期喉癌患者可能会导致难以接受的高局部复发率。[21,22]相比之下，SCPL在坚持其适应症的同时提供优质的生活质量，可实现卓越的、可重复的局部控制。它现在已被确定为一组重要患者的TL的可行替代品。[23,24]

重建[见图​图88]

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图8

环状软骨上喉切除术中的“Pexy”。将环状物缝合到舌骨和舌根，以重建喉气道

杓状软骨需要重新悬浮，因为由于甲杓肌的丧失，杓状肌往往会向后倒下。创建一个T形阀门，使其紧贴会厌/舌根，这一点至关重要。然而，Arytenoids不应相互接触，因为术后粘连可能导致狭窄。如果检测到张力增高，则由外科医生自行决定进行环咽肌切开术，在这种情况下，术后应开始抗反流治疗。“固定”是通过放置3或5个间隔约8–10 mm的嵌塞针来完成的，从下到上穿过。梨状窝的“倒漏斗”形状对吞咽咽相非常重要。这需要在SCPL之后恢复。在完成嵌塞后，将两（3–0）条Vicryl缝合线放置在下缩肌筋膜内，并在对侧缝合线的前方固定。向前拉动咽侧壁可以恢复咽侧壁的生理位置以及下缩肌和PFS的功能。建议使用紧身敷料以防止手术性肺气肿。

内镜手术在喉癌治疗中的作用

1852年，霍勒斯·格林是第一位尝试经口喉肿瘤切除术的外科医生。[32]1886年，弗伦克尔利用间接喉镜切除喉癌。19世纪90年代，Kirstein设计了内窥镜来观察喉部，1915年Lynch使用了支撑喉镜。[33]在接下来的几十年里，增加了显微镜以提高视觉效果。1972年，Jako和Strong率先将激光用于内窥镜手术，并推广了CO2激光。沃恩于1978年介绍了声门上癌的内镜治疗技术。

内窥镜技术被认为违反了肿瘤切除术的原则，这导致其在器官保存应用上的初步犹豫。该技术的其他缺点包括暴露有限，前连合和后声门旁间隙接触不良。

随后的研究表明，肿瘤的分段切除对局部控制和生存率没有任何不利影响。事实上，这样就可以切除比喉镜大的肿瘤。施泰纳主张调整激光设置以切除病变，而不是蒸发组织；此外，肿瘤横切可以更准确地评估侵袭深度，从而确保深部边缘的清除。[34]

在喉部，这项技术需要完全切除病变，理想情况下周缘边缘为2-3毫米。特别注意试样的准确方向。从肿瘤床送来活检，进行冰冻切片组织病理学分析。切缘阳性需要进一步手术切除。[35]尽管一些外科医生选择进行颈淋巴结清扫术，但淋巴结疾病的治疗应按照常规方案进行。[36]

据报道，内窥镜激光显微手术的局部控制率在80–94%之间，器官保存率高达94%。[37]这种手术的一个重要优点是，一旦发生局部复发，就可以为喉癌提供所有其他治疗方案，包括激光再手术。

内视镜垂直部分喉切除术（EVPL）与外科医生在早期喉癌经口激光切除术方面的专业知识不断发展，为中早期声门癌（T1，2）提供了一种器官保存选择。[35]前连合的暴露通过前庭皱襞双侧切除+/-会厌切除术得到加强，如鹿岛开发的。甲状软骨上缘暴露，内软骨膜的显微解剖是可行的。软骨侵犯可以通过直接可视化来确定，如果需要，可以在前连合处切除软骨。技术上的进一步完善，如切除广泛累及后部的肿瘤的杓会厌皱襞，可以打开后声门旁间隙。对于广泛的前下或后双侧扩散的肿瘤，通常需要额外的治疗。声外科的选择包括中间喉成形术、脂肪注射和甲状腺板半脱位。

1939年，Jackson和Jackson首次描述了内镜下声门上喉切除术（ESGL）。[16]它可以用来切除舌骨上会厌、假索和杓会厌皱襞的较小病变。由于大多数喉镜的设计都是为了提供良好的声门暴露，因此可能需要一个双瓣喉镜（由Steiner引入，Zeitels和Vaughn进一步改进，他们称之为“声门上喉镜”）来充分观察肿瘤。

除了器官保存外，内窥镜技术可能消除气管造口术的需要。它还保留了感觉神经支配和喉的正常悬吊。这将缩短住院时间，改善吞咽效果，并对患者的心理状况产生有利影响。获得的肿瘤学结果与开放技术和放射治疗相当。术后嗓音质量是可变的，取决于切除的范围和程度。[见图​图99]

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图9

经口激光切除声门上癌。不适用

非激光内镜切除术

电动显微清创器已被用于治疗良性喉肿瘤，如乳头状瘤，并取得了巨大成功。它们可以用于喉癌的内窥镜去堵塞术，潜在的优点包括：控制性切除小的表面病变，消除气道起火和热损伤的风险。然而，它们在常规肿瘤切除术中的应用尚未得到证实。

放化疗在器官保存中的作用

本文不是对喉癌化疗-放疗方案的综合评述；这里讨论了一些相关问题。

放射治疗（RT）在20世纪30年代开始流行，当时全喉切除术充满了许多并发症。它一直被认为是早期喉癌治疗中器官保存的标准，与保守手术技术进行比较。近几十年来，通过使用新辅助化疗和超分割方案，其疗效有所提高。T1和T2病变的局部控制率分别达到>90%和>80%。[39,40]一项研究表明，与RT+手术相比，放化疗的长期生活质量可能更好。[41]影响原发性RT结果的因素包括AC受累、声带活动性受损、肿瘤体积和分数大小。[33,42]

过去人们普遍认为，初级RT后的语音质量优于开放部分程序。这一观点在最近的研究中受到了挑战。2006年进行的一项荟萃分析表明，RT和内窥镜激光显微手术对T1声门癌患者的嗓音障碍水平具有可比性。[43]

辐射后嗓音受损的基础是声带的微观结构受损（纤维化、水肿和声带的不规则），损害了粘膜波的产生。导致声音质量差的其他因素包括唾液腺缺失和粘膜炎。手术的优点是避免了未受累脊髓的创伤，并提供了修复术后缺陷的声音手术选择。

在Luscher等人的另一项荟萃分析研究中，比较了放疗和激光治疗T1声门癌。激光被认为是较便宜的选择，复发率较低。然而，在六分之三的研究中，放疗产生了卓越的嗓音质量（在其余三项研究中，没有发现差异）。[44]其他研究也报告了较高的RT总成本。[45]

RT的缺点包括：

1.不能重复

2.据报道，初次RT的失败率高达29%[28]

3.诊断性活检完全切除的早期声门癌过度治疗的风险

4.放疗后的变化使随访和复发检测变得困难，单靠内镜检查可能不足以进行评估

未来的方向

光学诊断的作用

肿瘤切除旨在获得未累及的边缘，因为这是降低局部复发可能性的重要预后因素。根据整体切除肿瘤的原则，容易局部复发的部位应进行更广泛的切除。然而，这不足以预测临床结果，尽管切除充分且边缘未受影响，但已知癌症仍会复发。对肿瘤生物学的更好理解导致了对其行为和攻击性的认识。

目前的研究工具正在利用肿瘤和正常组织在亚细胞水平上的差异来帮助诊断和筛查癌症。虽然这些技术中的大多数尚未用于门诊和手术室的常规使用，但它们在疾病的准确分期方面具有巨大优势。鉴于实时和原位评估组织的能力，器官保留手术的意义显而易见。

这些技术使临床医生能够（a）筛查粘膜表面（b）进行靶向活检（c）评估切除的肿瘤边缘，以及（d）通过提供疾病的诊断特征进行“光学活检”的能力，从而消除了对冰冻切片和石蜡切片的需要。[48]

弹性散射光谱（ESS）已用于口腔研究[49]和食道[50]广泛损伤。其基本原理是正常和异常组织对光能的不同散射和吸收特性。光学探针收集反射光，产生波长相关光谱。已发表的结果表明，ESS在检测异型增生方面优于其他光学诊断技术。

荧光光谱学[51]基于荧光团的肿瘤特异性分布，如胶原蛋白、弹性蛋白和色氨酸，以区分正常组织和恶性组织。通过施用5-氨基乙酰丙酸（ALA），恶性组织和正常组织之间的差异可以得到加强，而癌细胞会优先摄取ALA，从而增加红色荧光。慢性炎症的存在可能会混淆结果，并赋予低特异性，限制了该技术仅作为筛查工具的使用。然而，它可以与其他光学诊断方法相结合，以增强特异性。

结论

许多相互竞争的模式可用于治疗早期中期喉癌，其成功率和疗效相当。由于缺乏比较各种治疗方案的随机对照试验，选择特定方法的决定必须取决于患者的偏好、可用资源、治疗成本、既定的本地协议、外科医生的经验和技能，而不仅仅是基于证据的医学。今天的头颈部外科医生有很多选择要考虑，现在只有一小部分患者需要进行全喉切除术。单个肿瘤的分子特征，如EGFR（表皮生长因子受体）与放射抗性之间的关系[52,53]很可能在不久的将来发挥重要作用，以确定疾病的侵袭性以及各种治疗方案的最佳结果。

竞争性利益

作者声明，他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

SC：作者，研究。

ASC：概念，合著者。

致谢

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