原发性脑出血微出血发病率的种族差异

摘要

脑出血是一种严重的疾病，预后差，死亡率高，从25%到50%不等。¹出血是10-15%中风的潜在病因，其中75%归因于原发性（非创伤性）实质内出血。

与原发性脑出血相关的最常见血管危险因素是高血压和脑淀粉样血管病（CAA），可能的潜在病理生理学因出血部位而异。²与高血压相关的原发性脑出血最常见于脑深部结构，通常归因于高血压损伤的穿透性小动脉破裂。相反，与CAA相关的原发性ICH最常见于肺叶区域，通常归因于淀粉样血管发生的血管病变。^三

磁共振梯度回波成像（GRE）显示的慢性脑微出血已成为这些出血性微血管病的重要影像学标志。病理学研究表明，GRE可视化微出血通常代表出现在小血管附近的含铁血黄素的巨噬细胞，表明以前有血液外渗。⁴50-80%的原发性脑出血患者存在微出血，传统上报道微出血的地形图可以追踪原发性脑出血的地形图。^5–13因此，CAA患者倾向于出现肺叶微出血和肺叶出血，而高血压患者则倾向于出现深层微出血和深层出血。^11,14

很少有研究按种族或族裔比较微出血的流行率。这项试点研究的目的是检查原发性脑出血白人和黑人患者群体中微出血的发生率，并探讨种族和微出血及其潜在风险因素之间的关系。

方法

我们对两所由同一中风小组工作的大城市医院（马里兰州贝塞斯达郊区医院和华盛顿特区华盛顿医院中心）住院的患者进行了回顾性图表回顾。患者通过中风登记/数据库进行识别。数据来源于2000年至2007年的郊区医院，以及2004年至2007年间的华盛顿医院中心。郊区医院主要服务于中产阶级白人，而华盛顿医院中心主要服务于被官方认定为医疗服务不足的低中产阶级黑人。除非存在MRI禁忌症，否则两家医院的所有潜在中风患者都接受了常规MRI检查，包括GRE序列。这项研究是根据两家医院的机构审查委员会进行的。

如果患者1）其诊断为原发性脑出血（不限于首次脑出血），2）在入院后1个月内进行GRE和液体衰减反转恢复（FLAIR）序列MRI检查，3）其种族被指定为黑人或白人，则将其纳入研究。其他种族/民族的数量不足，无法提供有意义的分析。在对每位患者进行常规影像学检查和诊断评估以确定出血的潜在原因后，对原发性（非创伤性）ICH进行诊断，包括所有患者的MRI，以及对不明原因的肺叶出血或无血管危险因素患者的典型脑血管造影。

从每位患者的病历中提取以下临床信息：年龄、性别、ICH的危险因素（既往卒中、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟）、入院时的药物、酗酒（>2杯/天）、，入院时积极抗血小板或抗凝治疗。种族（使用美国人口普查局分类）由医生根据病历提供的信息进行分配，并与受试者确认。根据入院时的既往病史确定血管危险因素。高血压是根据既往病史定义的。未经治疗的高血压被定义为任何有高血压病史的患者入院时未服用降压药物。病历中没有足够的信息来提取有关社会经济地位（SES）的信息。

在郊区医院的1.5T（通用电气）扫描仪和华盛顿医院中心的3.0T（飞利浦）扫描仪上使用梯度回忆回波序列采集图像。对于1.5 T系统：重复时间（TR）/回波时间（TE）800/20 msec，视野（FOV）=24 cm，256×192矩阵，20个7-mm厚的相邻但交错的轴-圆片与AC-PC对齐，30°翻转角，NEX=1，SENSE=1。对于3.0 T系统：TR/TE 875/11 msec，FOV=22.4 cm，224×112矩阵，35个4 mm厚的相邻但交错的轴-圆片与AC-PC对齐，40°翻转角，NEX=1/2，SENSE=2。

进行了一项相关但独立的研究，以确保磁铁强度的差异不会影响检测到的微出血数量。¹⁵在这项二次研究中，31名患者（独立于当前研究中的患者）分别在1.5T和3.0T扫描仪上进行梯度回波成像扫描，平均间隔3天（范围0-280）。1.5T和3.0T系统的扫描参数（TR/TE/切片厚度）与当前87名受试者研究中使用的扫描参数相同。扫描由一位经验丰富的中风神经科医生和一位对场强和患者身份一无所知的神经放射科医生独立解释。在1.5 T上检测到的微出血数量没有差异(对≤0.8）与3.0 T MRI相比(对≤0.9）。在1.5 T时，共有35%的扫描结果为微出血阳性，而在3.0 T时为32%。在10例患者中，场强之间的微出血数量存在差异（差异范围为1-4）。在这些病例中，有一半的患者在1.5T扫描中发现了更多的微出血。关于存在微出血的区域间协议得出的kappa为0.86。

一名研究人员（C.K.）在不考虑临床信息的情况下解释了当前分析的成像数据。采用梯度回波序列评估以下数据点：ICH位置（叶、皮层下/深部、幕下）、微出血总数、按位置划分的微出血数（叶、皮质下/深层、幕下）和慢性血肿总数。微出血被定义为位于实质内的圆形、点状、均质低信号，通常小于5–10 mm。脑沟中出现的与末端可见的血管一致的低强度不算作微出血。基底节对称性低信号最可能代表钙化或铁沉积，不算作微出血。慢性血肿定义为裂隙状低密度区域。FLAIR序列用于使用四点Fazekas量表评估脑白质疏松症。¹⁶ICH体积是通过使用半自动图像分割工具（Cheshire，Perceptive Informatics，Inc.，Boulder，CO）勾画每个切片上的感兴趣区域来计算的。

结果

在研究期间中风小组发现的243名确诊为原发性脑出血的患者中，共有87名患者被纳入本研究（42名黑人，45名白人）。患者人口统计特征如所示表1黑人组更年轻(对<0.001），总体高血压发病率较高(对=0.001）以及未经治疗的高血压(对=0.007），但不是其他血管风险因素(表1).

表1按种族划分的人口统计和影像特征

在单独的窗口中打开

表1还显示了种族的成像特征。微出血在黑人人群中更为普遍，74%的黑人患者有一次或多次微出血，而白人只有42%(对= 0.005) (表1). 此外，与白人患者相比，黑人患者的总体微出血负担也更大：微出血中位数3（四分位数范围0-10）vs 0（四分位范围0-2）(对= 0.002).

主要ICH的位置没有种族差异，同样数量的黑人和白人队列的急性ICH发生在肺叶区域（29%对36%，对= 0.502). 血肿体积也没有种族差异（黑人平均20.0毫升，白人24.9毫升，对= 0.346). 与白人相比，黑人的慢性血肿发生率更高（31%比16%，对=0.088），各组观察到的慢性血肿总数存在差异（23比13，对= 0.014). 69%的黑人被发现患有中度-重度白质疏松症(表1,图1)相比之下，只有29%的白人(对< 0.001).

在单独的窗口中打开

图1来自一名78岁黑人女性的GRE（A–D）和FLAIR（E–F）序列的代表性轴位切片，该女性被确诊患有高血压性左小脑出血

GRE序列还显示大量微出血主要位于后颅窝内，尽管在脑叶和幕上深部检测到一些分散的微出血。FLAIR图像显示中度严重的小血管白质疾病。GRE=梯度回波成像；FLAIR=流体衰减反转恢复。

不同种族的微出血地形存在显著差异。而白人有更多的肺叶微出血（71%比54%，对<0.001），黑人有更多的皮层下/深层（27%对18%，对=0.009）和幕下微出血（19%对11%，对= 0.009). 值得注意的是，黑人在多个地区的微出血频率也往往高于白人（38%比22%，对= 0.106).图1和图2演示案例示例。

在单独的窗口中打开

图2一位78岁黑人女性的典型轴向梯度回波图像，她有高血压病史，仅右侧丘脑出血，叶部和深部均有微出血

表2提供了微出血风险因素的单变量分析。年龄和高血压与微出血无显著相关性；然而，种族和酗酒是很常见的。关于logistic回归分析(表3)调整年龄和高血压病史后，两组重度饮酒（OR 5.28，95%CI 1.062–26.28，对=0.042）和种族（OR 3.308，95%CI 1.144–9.571，对=0.027）作为微出血的独立预测因子。当用未经治疗的高血压替代高血压病史时，也发现了类似的结果。

表2一个或多个微出血的风险因素和单变量预测因子

在单独的窗口中打开

表3预测一个或多个微出血危险因素的Logistic回归模型

在单独的窗口中打开

有微出血和无微出血患者的影像学表现也不同。与62%的微出血阳性患者相比，只有30%的微出血阴性患者有中度至重度白质疏松症(对= 0.003). 尽管各组之间急性血肿的ICH体积没有显著差异，但微出血阳性患者的慢性血肿比无微出血患者多（49比37，对< 0.001).

讨论

几项基于人群的研究一致表明，初级非物质文化遗产在主要医疗服务不足的人群中更为常见，包括黑人和西班牙裔人群。^19–21我们的目标是对脑出血服务不足的黑人人群的微出血频率和地形进行详细研究。目前的研究表明，原发性脑出血患者的微出血频率和微出血地形图存在显著的种族差异。黑人微出血频率的增加可能反映了出血危险因素的潜在病因和控制（或缺乏控制）。与白人相比，黑人人群中有高血压病史以及未经治疗的高血压明显更常见。然而，只发现了先前存在的高血压，而不是住院期间诊断出的高血压。

值得注意的是，在多变量分析中，只有种族和重度饮酒，而不是年龄或高血压，是微出血的独立预测因素。由于这一危险因素在黑人中的发病率极高，高血压可能并不显著。因此，有理由假定，未控制高血压的程度测量得不够精确，无法捕捉其影响，而黑人实际上是严重高血压的更好标志。另一种可能性是，黑人通过一种与血压无关的机制与微出血联系在一起。值得注意的是，白质疏松症可能是高血压等非受控血管危险因素的重要生物标志物，无论是在黑人人群中，还是在微出血阳性组中，与微出血阴性组相比，其发病率都明显更高。

同样，在急性缺血性卒中患者中，最近一项关于微出血患病率的研究表明，黑人比白人更有可能发生两次或两次以上的微出血，而至少一次微出血的总体患病率并不因种族而异。该研究还发现，高血压是急性缺血性卒中患者微出血的唯一独立预测因子。¹³患有脑出血和急性缺血性卒中的黑人患者多发微出血的频率增加表明，微出血可能是该人群疾病控制的重要替代标志。

目前的研究结果表明，与白人患者相比，黑人患者血管病变的负担可能更大，并且可以在MR成像上很好地量化。尽管这种疾病负担的增加很可能是由于黑人高血压发病率的增加，但对其他危险因素的相对贡献却知之甚少。尽管样本量相对较小，但在多变量分析中，重度饮酒确实成为微出血的重要预测因素。这一发现与之前的研究一致，之前的研究发现，大量饮酒可能是初级非物质文化遗产的一个重要风险因素。^2,22,23值得注意的是，在本研究中不可能描述其他风险因素或SES控制的相对贡献。

这项研究的一个有趣发现是两个不同人群中微出血的总体地形。黑人队列不仅由于高血压发生率较高，皮质下/深部区域的微出血总体负担更大，而且在包括幕下和叶下区域在内的多个位置的微出血发生率也更高。多个区域的频率增加更难以仅用高血压来解释，并可能指向其他先前未确定的潜在病因（例如，种族是否有助于淀粉样血管病的遗传风险？）。

虽然微出血形成的病理生理学尚未得到充分解释，但关于微出血和原发性脑出血的预后作用，一个令人信服的故事正在出现。脑淀粉样血管病患者微出血的相关性已被广泛研究。在可能患有CAA和肺叶出血的患者中，微出血的数量可以预测未来出现症状性ICH的风险，²⁴重复MR成像的新微出血预测未来症状性ICH的风险增加。⁵此外，微出血负荷和累积率预测认知功能下降和神经/功能不良，²⁴提示微出血有可能成为长期预后的有用替代标志物。然而，这些先前的研究主要包括患有淀粉样血管病而非高血压小血管病的中产阶级白人人群，因此对黑人患者和风险因素控制不佳的患者的微出血和脑出血知之甚少。

这项试点研究的局限性包括其回顾性设计，这使得无法推断有关SES的可靠信息。SES和种族可能是出血和微出血风险的混杂因素。例如，来自一家医院的主要医疗服务不足的黑人队列可能由于缺乏医疗保健服务而导致风险因素（高血压）控制不佳。然而，单个医院内种族平衡的患者数量不足，无法进行医院分析，即使这样也无法保证SES均等。基于这些原因，对不同SES中的更多患者进行前瞻性研究对回答这个问题非常重要。此外，logistic回归模型使用了更多的自变量，因此可以推荐用于样本量；这增加了某些关系是偶然发生的可能性。值得注意的是，这些模型尚未在独立队列中得到验证。最后，在两个具有不同场强的MRI扫描仪上收集数据，这为在更强的磁体上进行更大的微出血检测带来了可能的偏差。然而，如前所述，对31名在1.5T和3.0T扫描仪上进行GRE序列的患者进行的回顾性盲法比较发现，两种扫描仪上的微出血检测是等效的。

我们的发现提出了一些重要的问题。如果黑人患者出血频率的增加主要是由于高血压，那么为什么在许多深出血患者中，微出血位于肺叶区域？是否存在其他风险因素？为什么一些患者的微出血聚集在特定区域，而其他患者则没有？也许最重要的是，新微出血的存在、病变负担和随时间的积累率是否提供了可用于优化患者护理的重要预后信息？需要进一步的长期前瞻性临床和影像自然史研究来阐明ICH和微出血的潜在病理生理学。

确认

作者感谢Larry Latour博士在神经影像数据采集方面的帮助，并感谢Amanda Castle在临床数据采集方面提供的帮助。

笔记

向Chelsea S.Kidwell博士（地址：华盛顿特区西北欧文街110号，东楼6126室，邮编：20010）发送信函和转载请求652kc时的ude.nwotegroeg

由NIH国家神经疾病和中风研究所（NINDS）的校内研究部门提供支持。C.S.K.从NINDS获得资金，授予U54NS057405和P50 NS44378。

披露：作者报告没有披露任何信息。

免责声明：本文内容仅由作者负责，不一定代表国家神经疾病和中风研究所、国家卫生研究院或其他赞助商的官方观点。

收到日期：2008年1月23日。2008年7月3日最终接受。

参考文献