非酒精性脂肪肝与代谢综合征

流行病学-自然史

由于非侵入性工具和自报乙醇摄入史的准确性低，在普通人群中筛查NAFLD的尝试受到了限制³²尽管存在局限性，但研究表明，西方国家20-30%的人患有NAFLD¹.NAFLD可能代表大多数无法解释的氨基转移酶升高病例³³.患病率从瘦人的16.5%增加到肥胖者的75%³⁴该病在所有年龄组均有报道，即使在与肥胖密切相关的儿科患者中也是如此³⁵NAFLD的发病率也随着年龄的增长而增加，其中40-49岁的人群发病率最高。而在较老的研究中，NAFLD在女性中更常见，而在最近的系列研究中发现了相反的情况。然而，这些研究因其选择标准而存在偏差，尤其是将升高的ALT作为进入标准。Dionysos的研究支持性别不是普通人群中NAFLD的风险因素^1,36美国的研究报告显示，NAFLD的发病率因种族而异（西班牙裔占45%，白人占33%，黑人占24%）³⁷大多数NAFLD患者存在肥胖²它是一个独立的风险因素，与疾病的进展密切相关^1,38中枢性肥胖的作用似乎至关重要。内脏脂肪是导致脂肪变性的甘油三酯的重要来源。这可能解释了NAFLD患者普遍偏瘦、中心性肥胖的原因^三,39糖耐量受损（43%）和新诊断糖尿病（62%）受试者的患病率增加⁴⁰在一项对100名2型糖尿病患者的前瞻性研究中，NAFLD的发病率为49%，证实糖尿病是NAFLD强有力的独立危险因素⁴¹胰岛素抵抗和高胰岛素血症是与大量患者中NAFLD的存在最密切相关的实验室发现，即使是在糖耐量正常的瘦受试者中^1,三,42高血压，尤其是收缩期高血压也是NAFLD的独立预测因子⁴³.

尽管NAFLD是一种常见且可能严重的疾病，但其自然史仍不清楚。与相同年龄和性别的普通人群的预期死亡率相比，NAFLD患者的死亡率显著增加。尽管绝对风险很低，但与生命相关的死亡是死亡的主要原因²单纯性脂肪变性患者的肝脏相关预后相对良性，在一到二十年内，1.5%的患者发展为肝硬化，1%的患者死于肝脏相关原因⁴⁴相反，30-50%的脂肪性肝炎患者会发展为纤维化，15%会发展为肝硬化，3%会发展为终末期肝衰竭^三,38研究报告显示，老年、肥胖和糖尿病是非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者严重肝纤维化的独立预测因子^45,46一个重要的观察结果是，许多隐源性肝硬化患者误诊为NAFLD。这是由于随着疾病进展为肝硬化，肝脂肪变性的组织学证据减少²最后，NAFLD可能占肝细胞癌（HCC）病例的很大比例。一项研究报告称，NAFLD至少占HCC病例的13%⁴⁷.

病理生理学(图1)

在单独的窗口中打开

图1：

非酒精性肝脂肪变性的发展。在脂肪组织中，胰岛素抵抗降低了胰岛素对激素敏感脂肪酶（HSL）的抑制作用，从而增强了甘油三酯（TG）的脂肪分解和游离脂肪酸（FFA）的释放。结果是FFA的循环水平增加，然后被肝脏吸收。膳食脂肪酸通过溢出进入血浆NEFA池和吸收肠源性乳糜微粒残留物进入肝脏。肝细胞高胰岛素血症增加脂肪酸的“从头”合成。肝TG合成是由肝细胞FFA含量增加驱动的，并有利于胰岛素介导的脂肪生成酶的上调，如过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ）和甾醇调节元件结合蛋白1（SREBP-1）。大量FFA通过激活PPAR-α和增强CPT-I激活线粒体脂肪酸β-氧化。同时，极低密度脂蛋白（VLDL）的TG输出可能会被载脂蛋白B（apo B）合成减少或微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）减少TG与载脂蛋白B的结合而抑制。（缩写：HSL：激素敏感脂肪酶，TG：甘油三酯，FFA：游离脂肪酸，PPAR：过氧化物酶体增殖物激活受体γ，SREBP-1：固醇调节元件结合蛋白1，PPAR-α：过氧化物增殖物激活的受体a，CPT-I：肉碱棕榈酰转移酶I，VLDL：超低密度脂蛋白，载脂蛋白B：载脂蛋白在B中，MTP：微粒体甘油三酯转移蛋白）。

NAFLD的病理生理学仍未完全阐明。然而，胰岛素抵抗在脂肪肝的发病机制中起着基础性作用。胰岛素抵抗可定义为以下情况：a）需要高于正常胰岛素浓度才能实现正常代谢反应，或b）正常胰岛素浓度无法实现正常代谢响应⁴⁸胰岛素是一种多效性激素，具有多种功能，包括刺激营养物质进入细胞、调节基因表达、调节酶活性和调节能量平衡⁴⁹胰岛素与血浆胰岛素依赖性细胞膜中的受体结合，导致受体磷酸化，并通过胰岛素受体底物蛋白（IRS蛋白）的酪氨酸磷酸化激活。IRS蛋白与两条主要信号通路的激活有关：磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）–AKT/蛋白激酶B（PKB）通路，该通路负责胰岛素的大部分代谢活动，以及Ras–有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路，它调节一些基因的表达，并与PI3K通路合作控制细胞生长和分化。AKT/PKB是一种丝氨酸/苏氨酸激酶，可激活葡萄糖转运蛋白（GLUT4）向质膜的转运，从而促进细胞葡萄糖摄取。AKT/PKB的另一个靶点是糖原合成酶激酶-3（GSK3）。GSK3的磷酸化降低了其对糖原合成酶的活性，从而导致糖原合成增加。AKT/PKB还通过控制有翼螺旋或叉头（FOX）类转录因子的活性来调节糖异生酶和脂肪生成酶的表达。AKT/PKB有效激活调节蛋白质合成的mTOR通路。许多获得性因子包括氧化应激、FFA、TNFα和作为细胞内介质的神经酰胺、IKKβ（κβ激酶抑制剂）NFkB（核因子κB）、PKC-θ（蛋白激酶C-θ）、JNK1（Jun N-末端激酶-1）细胞色素CYP2E1和SOCS（细胞因子信号抑制剂）参与改变上述胰岛素信号通路，导致胰岛素抵抗^50,51.

解释NAFLD的发展以及从单纯脂肪变性到NASH的进展的最广为接受的模型是“两击假说”。“首当其冲”的是肝细胞中脂质的积聚，胰岛素抵抗是肝脂肪变性发展的关键致病因素。“第二次打击”导致肝细胞损伤、炎症和纤维化。引发第二次打击的因素是氧化应激和随后的脂质过氧化、促炎细胞因子、脂肪因子和线粒体功能障碍⁵².

肝脏脂肪堆积是由于甘油三酯的供应、形成、消耗和肝脏氧化或处置之间的平衡失调所致。脂肪肝的潜在脂质来源包括来自脂肪组织的血浆非酯化脂肪酸（NEFA）库、肝脏内通过新生脂肪生成（DNL）新生成的脂肪酸和膳食脂肪酸，它可以通过两种方式进入肝脏：通过溢出进入血浆NEFA池和通过吸收肠源性乳糜微粒残留物。近60-80%的肝脏三酰甘油来自循环游离脂肪酸（FFA）。胰岛素抵抗降低了胰岛素对外周脂肪分解的抑制作用，增加了游离脂肪酸（FFA）的可用性。25%的肝三酰甘油来自于新生脂肪生成增加（DNL）⁵³DNL由固醇调节元件结合蛋白-1c（SREBP-1c）转录调控下的酶介导，该蛋白被胰岛素上调，并可能被高胰岛素血症激活。肝细胞上大麻素受体的激活也会增加DNL。这些通路的激活与肝脂肪变性的发病机制有关⁵⁴饮食中脂肪摄入占肝脏FFA供应量的15%。肠中的FFA和单甘油酯被吸收并包装成肠上皮细胞中的甘油三酯。然后，它们被分泌到乳糜微粒中，从而将FFA释放到脂肪中。脂质通常以极低密度脂蛋白（VLDL）形式从肝脏输出，VLDL由微粒体甘油三酯转移蛋白（MTP）将甘油三酸酯并入载脂蛋白B（apo B）形成。MTP活性和载脂蛋白B合成和分泌的减少可能损害肝脏脂质输出，并有利于肝脏甘油三酯的积累⁵⁵.

动物模型的最新研究结果表明，肝脏中积累的甘油三酯可能具有保肝作用，而不是肝毒性，因为它可以减少肝细胞中游离脂肪酸的积累、过氧化和氧化应激⁵⁶然而，根据“二次打击假说”，脂肪变性增加了肝脏对“二次袭击”即氧化应激的易感性。促氧化剂/抗氧化剂平衡紊乱构成氧化应激。氧化应激的后果是脂质过氧化、细胞变性和坏死、细胞凋亡、促炎细胞因子表达、肝星状细胞活化和纤维化。氧化应激的多种可能来源已被确定，包括线粒体功能障碍、肝细胞色素CYP2E1、线粒体中过氧化物酶体的β-氧化和募集的炎性细胞^57–59.

NASH线粒体β-氧化增加的机制尚不清楚。第一种机制是肝脏对游离脂肪酸的吸收和合成增加⁶⁰大量FFA，特别是新生脂肪生成的FFA，激活肝脏PPAR-a（过氧化物酶体增殖物激活受体），进而激活脂肪酸β-氧化相关基因的表达⁶¹另一种机制是增强CPT-I（肉碱棕榈酰转移酶），增加长链脂肪酸进入线粒体⁶²瘦素是否通过AMPK和PPAR-a激活激活脂肪酸氧化尚不清楚⁶³与NAFLD相关的线粒体异常包括超微结构损伤、线粒体DNA（mtDNA）耗竭、呼吸链复合体活性受损和线粒体β-氧化受损。线粒体大而肿胀，数量稀少，线粒体基质有旁结晶内含物。NAFLD中发现的这种功能障碍的解释机制包括过多的活性氧（ROS）生成、TNF-α表达增加和PGC-1（过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅活化子）表达改变⁶⁴最近的动物实验和初步人体研究支持细胞色素P450 2E1（CYP2E1）的表达和活性增加，这是一种产生活性氧的微粒体脂肪酸氧化酶，可能在NASH的发病机制中起作用^65,66ROS触发脂质过氧化，进而引发丙二醛（MDA）和4-羟基壬烯醛（HNE）的释放。MDA和HNE与肝细胞蛋白结合，启动潜在有害的免疫反应，形成Mallory hyaline，或激活肝星状细胞，促进胶原合成并刺激中性粒细胞趋化⁶⁷氧化应激还激活转录因子NFkB，NFkB反过来增加促炎细胞因子的产生，促进肝细胞损伤和凋亡、中性粒细胞趋化和肝星状细胞活化^29,68.

最初，肝脏铁被认为是NASH发展的决定因素。然而，最近的研究表明，铁负荷和HFE突变对大多数NAFLD患者的肝纤维化没有显著影响⁶⁹.

另一个导致肝脏脂肪变性和炎症的潜在因素是细菌过度生长。有人提出，细菌过度生长会增加内源性毒素的产生，如乙醇或细菌脂多糖，这些毒素会促进肝细胞和肝巨噬细胞产生活性氧。这一拟议机制得到了动物研究的支持，但尚未在患者身上进行测试^70,71.

NAFLD与肥胖密切相关，但体脂分布似乎在NAFLD的发病机制中起着更重要的作用。特别是腹部脂肪过多可能是NAFLD发病机制的关键决定因素，因为它与胰岛素抵抗密切相关，也可能是FFA的来源⁷²一项对正常体重个体的研究表明，腹内脂肪的积累与胰岛素抵抗相关⁷³此外，内脏肥胖与胰岛素抵抗相关的临床表现呈正相关，包括2型糖尿病、血脂异常和多发性硬化症。众所周知，内脏脂肪会向门静脉释放更多的脂肪因子和过量的游离脂肪酸，使肝脏暴露于更高的游离脂肪A浓度^74,75虽然大多数研究发现腹部脂肪与全身胰岛素抵抗的相关性更强，但皮下脂肪在NAFLD中也很重要。皮下脂肪由于其总质量更大，对循环FFA的贡献大于腹部脂肪。NAFLD患者肝脏中积聚的三酰甘油有59%来自循环的游离脂肪酸，其中大部分来自非滑翔性来源⁵³在吸收后阶段的瘦健康受试者中，内脏脂肪仅占全身FFA流量的15%左右，而75%来自上体，10%来自下肢⁷⁶.

脂肪组织包括脂肪细胞、间充质细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞。现在人们认识到，它不仅仅是多余能量的储存库，而是分泌脂肪因子的内分泌器官⁷⁷脂联素是脂肪细胞分泌的一种激素。它在血浆中的循环水平相对较高，但在NAFLD患者和与胰岛素抵抗相关的临床表现（如MS和2型糖尿病）中降低⁷⁸.调节能量平衡和糖脂代谢。脂联素增加AMPK的磷酸化和活性，进而刺激乙酰辅酶A羧化酶（ACC）的磷酸化、脂肪酸氧化、葡萄糖摄取和心肌细胞的乳酸生成⁷⁹它还具有抗炎作用，因为它抑制肝脏生成和TNF-α的血浆浓度。在一项研究中，脂联素治疗可减少肝肿大、脂肪变性和丙氨酸氨基转移酶异常⁸⁰瘦素由成熟脂肪细胞释放到循环中，以应对体脂质量和营养状态的变化。它具有多种代谢作用，其中最显著的是与体重和能量消耗有关⁸¹瘦素作为一种胰岛素增敏激素，降低肌细胞、肝细胞和胰腺β细胞的脂质含量。肥胖NAFLD患者的瘦素水平升高，并与脂肪变性的严重程度直接相关⁸²尽管存在高瘦素血症，但仍存在肝脂肪变性，这表明瘦素抵抗的发展⁸³在动物模型中，瘦素也被证明起着重要的促生育作用⁸⁴.

人类抵抗素的主要来源可能是外周血巨噬细胞和脂肪细胞⁸⁵在动物模型中，抵抗素调节肝葡萄糖和脂质代谢，并作为肝胰岛素抵抗的介质。抵抗素在人类中的作用尚不明确。NAFLD患者的抵抗素水平增加，且水平与疾病的组织学严重程度相关^86,87TNF-a、IL-6和其他细胞因子由脂肪细胞、星形血管细胞和内毒素激活的巨噬细胞合成和分泌。脂肪组织中调节细胞因子释放的因素包括儿茶酚胺、脂多糖，但也包括脂肪细胞的大小。TNF-α和IL-6抑制脂蛋白脂肪酶，TNF-β还刺激激素敏感脂肪酶并诱导解偶联蛋白表达。TNF-α还通过影响GLUT-4、胰岛素受体自身磷酸化和IRS-1下调胰岛素刺激的葡萄糖摄取。TNF-α在肥胖和糖尿病患者中升高，而体重减轻则降低其水平。此外，TNF-a减少脂肪细胞产生和分泌瘦素。没有研究表明TNF-α是否通过门静脉到达肝脏并导致肝损伤，但可以肯定的是，TNF-a是一种自分泌和旁分泌调节因子。Kupffer细胞局部产生TNF-α被认为在NASH的发病机制中起关键作用。另一方面，IL-6似乎由脂肪组织全身释放，并作用于下丘脑和肝脏。IL-6促进肝脏胰岛素抵抗，具有促炎特性，并导致Kupffer细胞活化，导致纤维化。它还可以促进肝脏C反应蛋白的合成。以旁分泌方式，它减少周围脂肪细胞的脂联素分泌，抑制内皮细胞上的脂蛋白脂肪酶（LPL）并激活脂肪分解^59,88IL-6和TNF-α通过增加肝细胞因子信号抑制因子（SOCS）的表达进一步促进胰岛素抵抗。肝脏中SOCS-1和SOCS-3的过度表达导致胰岛素抵抗和肝脏脂肪酸合成关键调节因子SREBP-1c的增加⁸⁹累积数据表明，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是胰岛素抵抗的主要调节剂。临床研究表明，血管紧张素II拮抗剂治疗可改善NAFLD患者的胰岛素敏感性和肝功能测试⁹⁰.

NAFLD的发病率因种族而异，NAFLD患者和类似危险因素患者的肝脏疾病严重程度存在显著差异，以及一些非常罕见的人类单基因疾病与脂肪肝的发展相关，这些共同的观察结果表明，遗传因素影响NAFLD的发展。目前，很少有小型研究检测与NAFLD发病机制相关的潜在基因。数据表明，基因表达的多重变化是单纯性脂肪变性的特征。所有这些研究都是有趣且具有煽动性的，但需要在更大人群中进行进一步验证，才能知道其真正意义⁹¹.

症状、实验室异常、诊断

大多数NAFLD患者无症状。这种疾病是在接受降脂药物治疗的受试者的常规实验室检查和疑似胆结石的超声检查中偶然发现的。如果存在，临床症状是非特异性的，并且在评估疾病严重程度时不可靠。最常见的症状和体征是疲劳和右上象限不适。体检期间，没有任何病理学征象，最常见的异常是肥胖和肝肿大，据报道，这在多达50%的受试者中发生。少数患者出现的症状表明存在更严重的肝病，如腹水、黄疸和肝性脑病^58,92–94.

主要的实验室异常是血清AST和ALT水平升高。然而，肝转氨酶水平很少高于正常上限的3或4倍。在大多数情况下，ALT水平高于AST水平，但AST水平偶尔可能高于ALT水平，尤其是在肝硬化的情况下。据报道，ALT/AST比值逆转为1以上，可以预测是否存在更严重的纤维化⁴⁵然而，许多NAFLD组织学全谱患者的ALT值正常⁹⁵转氨酶的变化与纤维化阶段的变化不平行。据报道，转氨酶水平的改善似乎表明脂肪变性和炎症的改善，而不是纤维化⁹⁶碱性磷酸酶[ALP]和γ-谷氨酰转肽酶[GGT]也可在NAFLD中升高。研究表明，NAFLD患者存在碱性磷酸酶和正常血清转氨酶的单独升高⁹⁷有人建议修改并降低ALT值的正常限值。男性ALT水平的正常上限从40 U/L降低到30 U/L，女性从30 U/L降低到19 U/L，这使肝损伤患者的检测灵敏度从55%提高到76%，但特异性从97%降低到88%。Prati等人报告说，ALT活性与体重指数（BMI）、血脂或碳水化合物代谢异常的实验室指标以及性别独立相关。他们支持在评估有特定脂肪肝风险因素的人时降低AST阈值，以便对轻度肝细胞损伤的人进行早期识别和适当的咨询。另一方面，卡普兰认为普拉蒂的建议将大大增加无症状患者的数量、他们的焦虑和经济成本^98,9923%至36%的NAFLD患者存在血清自身抗体、抗核抗体（ANA）、平滑肌抗体（SMA）和抗线粒体抗体（AMA）。抗核抗体的高滴度与胰岛素抵抗密切相关。但是抗体的重要性问题基本上仍然没有答案^100–102.

在NAFLD诊断中最常用的成像技术是超声（US），它具有显著的敏感性，但不能准确量化脂肪变性的程度。非酒精性脂肪性肝病的超声表现为：1）肝区近场回声弥漫增强（强于肾和脾区），远场回声逐渐衰减，2）肝内腔隙结构显示不清，3）轻度至中度肝肿大，边界圆钝，4）右肝叶和膈肌包膜显示不清¹⁰³一项研究表明，超声对任何程度脂肪变性患者的敏感性和特异性分别为64%和97%。然而，在脂肪变性>30%的患者中，敏感性和特异性分别增加到89.7%和100%¹⁰⁴Hamaguchi等报道，超声在检测脂肪肝方面具有较高的敏感性（91.7%）和特异性（100%）。本研究的局限性在于受试者的低体重指数（BMI）¹⁰⁵肥胖会降低超声波的敏感性。在病态肥胖患者中，超声诊断脂肪变性的敏感性和特异性分别为49.1%和75%。这可能与超声诊断脂肪变性缺乏客观标准有关，也可能与超声在这类患者中的技术问题有关¹⁰⁶只有当肝脏出现中度或重度（>30%）脂肪浸润时，才能通过放射学方法准确地确定肝脏脂肪变性^107,108该方法的其他局限性包括操作员依赖性和无法区分NASH和其他类型的NAFLD^108,109.

CT成像可以准确地检测和量化患者的脂肪变性程度。脂肪变性>30%时，敏感性和特异性分别为82%至93%和100%。然而，CT扫描不能区分单纯性脂肪变性和脂肪性肝炎。非穿透CT扫描和对比增强扫描的诊断价值没有差异^108,110,111.

磁共振成像（MRI）是诊断和量化肝脏脂肪变性最准确的技术。它基于脂肪和水之间的信号差异。MRI与组织学检查有良好的相关性，敏感性和特异性分别为100%和92.3%^111,112该方法的局限性包括费用、植入性器械或幽闭恐惧症患者无法使用，以及铁超载患者的价值改变⁹³.

磁共振波谱（MRS）是一种测量肝脏甘油三酯含量（HTGC）的替代非侵入性方法，但仅用于小型研究。MRS的原理是基于质子共振频率的差异。Szczepaniak等人报告说，MRS足够敏感，可以检测到少量的甘油三酯，并且不受食物摄入的影响。与其他常用的成像模式相比，另一个优点是它是一种定量方法，而不是定性或半定量方法。MRS的准确性和安全性使其成为评估和监测肝脏脂肪变性的理想方法¹¹³.

瞬态弹性成像（TE）是最近发展起来的一种非侵入性方法，旨在根据振动产生的机械波预测肝纤维化。通过测量肝实质的波速可以估计肝弹性，而肝弹性又是肝纤维化的标志。它能准确诊断晚期肝纤维化，但在早期肝纤维化中的表现并不令人满意。脂肪变性和BMI增加患者肝纤维化的再现性显著降低。当ALT水平升高时，TE也倾向于高估肝纤维化^114,115.

越来越多的潜在生物标记物正在研究中，以寻找非酒精性脂肪肝疾病程度和预后的非侵入性指标。导致NAFLD发展和进展的过程标记物是潜在的研究目标。氧化应激是NAFLD进展的重要组成部分。许多研究测量了氧化应激的多种副产物，以评估肝脏中的氧化应激，但结果喜忧参半。虽然在进一步研究后发现一些标记物有用，但其他标记物尚未发现与NAFLD相关。对于NASH肝脏损伤中每一条氧化途径的相对重要性，以及在血液或呼吸中测量这些标记物是否能反映肝脏中发生的情况，还有许多问题尚未解决^116,117炎症在NAFLD的发展中起着核心作用，然而，没有明确的标志物被确定为疾病的预测因子。NAFLD患者的脂联素水平降低，而且NASH患者的脂联素水平低于单纯脂肪变性患者。因此，脂联素的测量可能准确区分脂肪变性和脂肪性肝炎，但这些发现需要通过临床特征进行验证，这可能会影响脂肪变性和脂性肝炎组（如2型糖尿病和肥胖）的脂联素水平。在同一研究中，TNF-α也增加，但TNF-β水平与坏死性炎症的严重程度无关^118,119另一方面，其他研究报告称，与单纯脂肪变性或无肝病患者相比，NASH患者的TNF-α水平更高。C反应蛋白（CRP）是另一种炎症标记物，具有越来越多的潜在生物标记物，正在研究NAFLD疾病程度和预后的非侵入性指标。导致NAFLD发展和进展的过程标记物是潜在的研究目标。氧化应激是NAFLD进展的重要组成部分。许多研究测量了氧化应激的多种副产物，以评估肝脏中的氧化应激，但结果喜忧参半。虽然在进一步研究后发现一些标记物有用，但其他标记物尚未发现与NAFLD相关。对于NASH肝脏损伤中每一条氧化途径的相对重要性，以及在血液或呼吸中测量这些标记物是否能反映肝脏中发生的情况，还有许多问题尚未解决^116,117炎症在NAFLD的发展中起着重要作用，然而，没有明确的标志物被确定为疾病的预测因子。NAFLD患者的脂联素水平降低，而且NASH患者的脂联素水平低于单纯脂肪变性患者。因此，脂联素的测量可能准确区分脂肪变性和脂肪性肝炎，但这些发现需要通过临床特征进行验证，这可能会影响脂肪变性和脂性肝炎组（如2型糖尿病和肥胖）的脂联素水平。在同一研究中，TNF-α也增加，但TNF-β水平与坏死性炎症的严重程度无关^118,119另一方面，其他研究报告称，与单纯脂肪变性或无肝病患者相比，NASH患者的TNF-α水平更高。C-反应蛋白（CRP）是另一种炎症标记物，在NAFLD中的结果喜忧参半，一些研究显示无预测价值。NASH患者和单纯脂肪变性患者的平均高敏CRP（hsCRP）水平没有差异。然而，Yoneda等人认为hsCRP可能是一个临床特征，它不仅可以区分NASH和单纯脂肪变性，还可以指示NASH患者肝纤维化的严重程度。他们报告说，NASH患者中NASH患者的hsCRP显著升高，而与轻度纤维化患者相比，晚期纤维化患者中hsCRP明显升高¹²⁰许多正在进行的研究测试了几种细胞因子，如IL-1、IL-6、CC-细胞因子配体-2（CCL2），作为NASH诊断的潜在生物标志物。

肝细胞凋亡在NAFLD的进展中起着重要作用，肝细胞凋亡的生物标志物已被探索为潜在的诊断工具。半胱氨酸天冬氨酸酶生成的细胞角蛋白-18（CK-18）是一种参与凋亡的蛋白质，在NASH患者中较高。Wieckoska等人报告称，与对照组相比，NAFLD患者的血浆CK-18片段显著增加，血浆水平与肝脏中的表达水平相关。这些发现表明CK-18是NASH的独立预测因子，它可能成为确定NAFLD患者组织学疾病严重程度的有用且可靠的工具。一项大型多中心前瞻性验证研究正在进行中^93,94,121.

为了生成纤维化的临床模型，已经使用临床和生物化学参数的组合创建了几个面板标记。开发的早期评分系统之一称为BAAT评分，它结合了四个临床变量：体重指数（>28 kg/m²)、年龄（>50岁）、ALT（>2倍正常）、血清甘油三酯（>150 mg/dl）。该评分系统在确定晚期纤维化方面显示出良好的阳性预测值（PPV），但不能可靠地确定轻中度疾病¹²²纤维试验结合了5种生化标记物，包括2-巨球蛋白、载脂蛋白A1、结合球蛋白、总胆红素和GGT。Ratziu等人表明，纤维测试是一种简单、无创的肝纤维化定量评估，可以可靠地预测晚期纤维化。在晚期纤维化中，阴性预测值（NPV）为90%，阳性预测值（PPV）为70%。但在中度纤维化中，NPV和PPV分别为70%和74%。吉尔伯特综合征、急性炎症和高血清高密度脂蛋白胆固醇导致的高血清apoA1浓度是纤维测试失败的最常见原因¹²³NAFLD纤维化评分系统使用六个常用的测量参数，包括年龄、高血糖、BMI、血小板计数、白蛋白水平和AST/ALT比率。对733名患者的研究表明，该评分系统可以预测90%的NAFLD患者是否存在纤维化，75%的患者可以避免肝活检¹²⁴原始欧洲肝纤维化（OELF）测试包括年龄、基质金属蛋白酶组织抑制剂1（TIMP 1）、透明质酸和III型胶原N末端前肽（P3NP）。该算法以90%的灵敏度检测到纤维化，并以92%的阴性预测值排除了严重纤维化¹²⁵在非酒精性肝病患者的独立队列中验证了一种不包含年龄的改进算法，即增强型肝纤维化小组（ELF）。据报道，EFL小组具有与OEFL小组相当的良好诊断准确性，并且在小组中添加简单标记物提高了诊断性能¹²⁶许多研究表明，单个标记物或标记物的组合可用于NAFLD的无创诊断和分期。然而，它们尚未在不同人群中进行前瞻性验证，也未对其在监测疾病活动或进展方面的效用进行评估。此外，这些基于血清的生物标记物面板的一个重要局限性是，它们可能反映其他器官中发生的纤维化发病过程。为了克服这一局限性，一些研究小组已经验证了基因组和蛋白质组学技术在研究非酒精性脂肪肝方面的有效性，但其结果还无法引入临床实践¹²⁷肝活检仍是诊断NAFLD和评估组织学特征的最合适工具。组织学特征被认为有助于确定进展为更晚期肝病的风险。然而，对于疑似NAFLD患者进行肝活检，一直存在争议和犹豫。这种犹豫不决是由于活检的侵入性、出血和死亡的潜在风险、活检的费用、NAFLD患者缺乏有效的药物治疗。此外，对于明确定义非酒精性脂肪性肝炎并区分NAFLD实体的组织病理学标准，目前仍没有达成国际共识。因此，目前还没有被广泛接受的指南，而进行肝活检的决定仍具有高度的个体性。然而，一些因素可以帮助确定预期从肝活检中获益最大的NASH患者。年龄大于45岁、存在肥胖、2型糖尿病或其他代谢综合征危险因素以及SGOT/SGPT比值大于1与晚期肝纤维化相关，是肝活检的指征^128,129.