原发性失眠的日间症状：基于生态瞬时评估的前瞻性分析

摘要

简介

失眠是指有充足睡眠机会的人出现入睡困难、难以入睡或睡眠质量差的投诉。然而，失眠也被用来指一种障碍，其特征不仅是夜间睡眠困难，还包括白天的症状，如疲劳或嗜睡、情绪障碍和认知困难(1;2). 这些日间症状可能为失眠症的病理生理学和风险提供线索。鉴于慢性失眠症患者中情绪和焦虑障碍的普遍性，情绪症状尤其重要(三-5)相反，失眠对随后发展为综合征精神障碍的风险(6;7). 大量临床样本研究表明，原发性失眠（PI）患者的抑郁和焦虑日间症状多于睡眠良好对照组（GSC）患者(8-10)即使根据Reidel和Lichstein的审查，排除了患有综合征精神疾病的个人。(11)然而，并非所有研究都发现了显著差异(12-14). 白天过度觉醒的症状也与失眠症的研究有关。过度兴奋是指中枢神经系统活动/反应性的升高状态，反映在认知、情绪或生理领域，通常被视为潜在的病理生理机制失眠(15). 失眠患者报告的症状与觉醒增强一致(16-18). 也许，自相矛盾的是，疲劳、精力不足，甚至嗜睡在失眠症中也很常见(19-21). 最后，失眠患者抱怨认知功能受损，并通过治疗得到改善(22)尽管很难证明预处理认知功能障碍的客观证据(11;23). 目前，失眠患者睡眠相关症状和清醒症状之间关系的方向和程度仍不确定。

研究失眠症白天症状的一个局限性是，这些症状通常是在临床的人工环境中进行横断面回顾性评估的。这样的评估使得很难检查可能在一天中发生的、或从一天到另一天发生的、不可预测的症状的可变性。这是对诸如原发性失眠症等疾病的特别关注，这种疾病在几天内和几天之间往往表现出相当大的变异性。回顾性报告也会受到报告偏差的影响，如近期和严重性影响；“伸缩”，即事件被回忆为比实际发生的时间更近；以及总结经验的“计数”和“估计”策略之间的差异(24).

生态瞬时评估（EMA）是一种在受试者的正常环境中前瞻性、反复评估症状的技术(24-26). 通常，受试者在日常活动过程中每天完成几次问卷调查。这种技术可以克服上述回顾性报告的许多局限性。EMA被广泛用于研究情绪和疲劳的日常变化等各种现象(27;28)，疲劳(29;30)，疼痛(31)，顶部(32)饮食、吸烟和饮酒行为(33-36)以及动态血压的心理社会相关性(37). 我们之前报道了一项使用EMA测量PI日间症状的初步研究(38). 与GSC相比，PI患者的平均评分更低，日常变异性更大，症状群的时间进程不同，我们将其称为情绪、精力、专注和警觉。这些聚类是通过临床洞察力而非统计方法确定的。另一个潜在的问题是，试点研究使用纸质和铅笔问卷进行EMA；先前的研究表明，受试者不一定在规定的时间内完成这些仪器(39). 这个问题可以通过手持计算机等电子数据采集设备最小化(40)，包括提示受试者完成评分的警报，还提供数据输入的实际时间数据。

在这篇文章中，我们对使用手持电脑收集的日间症状EMA测量值进行了探索性分析，这些测量值来自于较大的PI样本和GSC对照组。本研究的目的是：1）用EMA表征PI患者的日间症状因素，使用统计技术而非临床直觉得出总结量表；2） 比较PI和GSC的这些日间症状因素；3） 比较PI和GSC的“标准”回顾性心理和睡眠评级以及睡眠日记结果；4）检查EMA、回顾性心理和睡眠评分以及PI中睡眠日记结果之间的关系。

方法

这些数据来自一项正在进行的研究，该研究旨在检测PI和GSC患者的情绪、觉醒和药物治疗反应（MH24652）。这项研究得到匹兹堡大学机构审查委员会的批准，所有受试者都提供了知情同意书。在初步资格筛选后，所有参与者完成一组自我报告回顾性症状评级，然后进行为期一周的家庭评估，包括睡眠日记和手持电脑上收集的日常症状评级。

结果

样本包括47名PI参与者（25岁，22岁，35.9±9.6岁）和18名GSC参与者（15岁，3岁，27.2±7.9岁）。PI样本比GSC样本年龄更大（Wilcoxon秩和=361，p=0.0002），包含更多男性（Fisher精确值=0.05）。在PI参与者中，27人报告失眠持续时间＞5年，16人报告失眠持续时间为1-5年，4人报告失眠持续时间为一个月至一年。失眠主诉分为睡眠发作性失眠（n=37）、睡眠维持性失眠症（n=41）和晨醒性失眠症；受试者可能有不止一种类型的抱怨。描述性地说，31/47名PI参与者的平均睡眠开始潜伏期≥30分钟，35/47名参与者的平均睡醒时间≥30分钟；36/47名患者的平均睡眠时间≤6小时（基于睡眠史问卷数据），46/47名受试者至少符合其中一个标准。PI中每周平均饮酒2.6±3.2杯（范围0-12）GSC每周0.8±1.3（范围0-4）。在PI（范围0-5）和GSC（范围0-2.9）中，咖啡因平均每天消耗1.3±1.0饮料。

受试者总体符合EMA评级。PI完成DISS评分的平均百分比为92.2±12.7%（范围39.3-100%），GSC为92.1±12.5%（范围60.7-100%）。PI的目标时间和实际完成时间的平均差异为27.2±59.0分钟，GSC为23.6±52分钟。FPCA使用所有可用数据，不需要所有受试者的完整数据。

PI参与者中19个DISS项目的FPCA确定了四个特征向量，占受试者反应变化的67%。表2列出了DISS中的形容词，根据它们在四个功能主成分上的权重进行分组。第一个功能性主成分是“警觉认知”，包括五个因子权重≥0.4的项目：健忘、头脑清醒、能够集中注意力、做任何事情的努力程度和警觉。第二个功能性主成分，即负面情绪，包括因子权重≥0.4的五个项目：焦虑、紧张、紧张、悲伤和易怒。第三个功能性主成分，即积极情绪，包括因子权重≥0.4的五个项目：放松、精力充沛、平静、快乐和高效。第四个功能性主成分，标记为嗜睡/疲劳，包括因子权重≥0.4的三个项目：疲倦、困倦和疲惫。在19个DISS项目中，只有一个“疲倦”项目在四个功能主成分中的任何一个上的因子权重都不大于0.4。以下两对因素得分之间的Spearman等级相关具有统计学意义：警觉认知和消极情绪（rho=-0.33，p=0.02）；警觉认知和积极情感（rho=0.36，p=0.01）；警惕性认知和嗜睡/疲劳（rho=-0.46，p=0.001）；积极影响和嗜睡/疲劳（rho=-0.31，p=0.03）。

图1说明了PI和GSC组每日症状日志中四个因素的平均时间进程。对于每个量表，因子量表得分越高，表明该特定结构的程度越高（即，警觉认知、消极情绪、积极情绪和嗜睡/疲劳的程度越大）。请注意，FPCA仅对PI组进行，并且仅使用PI得出的因子权重计算两组参与者的因子得分。描述性地说，这四个因素的时间进程彼此不同，PI和GSC受试者各自显示出不同的时间模式。例如，在警觉认知方面，PI受试者早上表现最差，晚上略有改善，而GSC受试者上午的值较高，白天的值最高，晚上的值最低。在消极情绪方面，PI组的总体平均值高于GSC组。两组在早上的数值相似，但PI受试者在晚上的数值略有增加，而GSC受试者的数值则有所下降。PI和GSC受试者之间所有四个DISS功能主成分得分的统计显著性差异反映了症状模式的这些差异(表1). 统计差异可以解释为组和时间之间的交互作用；各组在一天的不同时间有不同程度的差异。我们还比较了PI组和GSC组DISS量表的日平均方差。这一指标反映了量表的日常可变性，但反映的是全天的综合量表分数，而不是一天中各个时间点的可变性。只有嗜睡/疲劳量表显示PI的差异显著大于GSC（0.271±0.063 vs.0.392±0.136；W=567，p=0.05）。

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图1

失眠日间症状量表的功能主成分

日间失眠症状量表（DISS）功能主要成分的组平均数据。数值表示各组的拟合标准化因子量表得分。因为这些代表标准化的量表分数，所以y轴量表没有特定的单位。得分越高，表示每个量表的结构水平越高（即，警报认知水平越高，消极情绪越多，积极情绪越多，嗜睡/疲劳程度越高）。各组各功能主成分的差异在p<0.001时具有统计学意义，表明失眠组（虚线）和对照组（实线）的水平和时间进程不同。

PI组和GSC组在所有回顾性心理和睡眠评级以及睡眠日记测量方面也存在显著差异(表1). 因此，PI样本支持更抑郁、焦虑、担忧的情绪，更倾向于过度兴奋，以及更多的困倦和疲劳。正如预期的那样，各组在PSQI评分、Epworth评分、睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠开始后清醒度和睡眠效率的睡眠日记评分方面的差异也非常显著(表1)即使在多次比较修正后。

为了探讨性别对DISS和回顾性数据的潜在影响，我们比较了男性和女性PI受试者。跨领域和具体措施表1，只有一项指标显示出显著的性别差异。女性的PSWQ得分高于男性（33.8±12.1 vs.25.9±15.4，W=434，p=0.05）。DISS量表显示无性别差异。

在PI受试者中，DISS因素与回顾性心理症状测量之间的相关性表明，四个因素之间的关系可能存在差异(表3). 警觉认知与IDS呈负相关。消极情绪与IDS和BAI得分呈正相关。积极情绪与IDS、HAS和MFI一般疲劳量表得分呈负相关。嗜睡/疲劳与MFI一般疲劳分量表呈正相关。总的来说，DISS因素和回顾性心理评定量表之间的7/20可能相关性的rho值≥0.30，对应的p值<0.05。

不同DISS因素与自我报告睡眠测量之间的相关性再次显示出不同的模式(表3). 积极情绪和嗜睡/疲劳DISS因子与PSQI总分显著相关，但其他两个DISS因子不相关。有点出乎意料的是，消极情绪，而不是嗜睡/疲劳，与ESS相关。在睡眠日记相关性方面，警觉认知和消极情绪因素与预期方向的睡眠潜伏期日记测量值显著相关；积极情绪与睡眠效率相关；睡眠/疲劳与睡眠开始后的清醒程度呈正相关，与睡眠效率呈负相关。总的来说，DISS因素和自我报告睡眠测量之间的8/24可能相关性的rho值≥0.30。

与上述结果相反，当我们检查回顾性心理症状测量值和睡眠测量值之间的探索性相关性时，30个可能的相关性中没有一个的rho值≥.30（数据未显示）。回顾性心理症状量表与PSQI或任何前瞻性睡眠日记测量均无关。

讨论

用生态瞬时评估方法每天收集四次失眠的日间症状，为四个主要功能成分提供了证据，即警觉认知、积极情绪、消极情绪和嗜睡/疲劳。失眠症和睡眠良好的受试者之间的这些成分得分存在显著差异，并且与一些但不是所有的传统心理和睡眠测量有关。与回顾性心理症状测量相比，DISS成分与睡眠症状的关系更为密切。尽管这些结果在本质上是探索性的，但考虑到样本量相对较小，他们认为对失眠症白天症状的生态瞬时评估可能有助于更好地描述失眠综合征及其后果，并且可能是结果研究的有用工具。

失眠症患者通常表现出抑郁和焦虑症状，这些症状比睡眠良好的对照组更严重，但比有症状性情绪和焦虑障碍的患者更轻(11). 我们发现PI组和GSC组在包括IDS和BAI在内的情绪障碍的传统回顾性自我报告测量方面存在差异。这两组在测量过度唤醒结构的测量方面也存在差异，如Regestein的过度唤醒量表和PSWQ。尽管PI和GSC在大多数回顾性心理评定量表上存在显著差异，但PI组的症状水平通常低于患有情绪或焦虑障碍的临床人群的症状水平。例如，IDS-SR得分≤15分被视为“正常”，16-24分为“轻度”抑郁(47); 贝克焦虑量表的0-7分通常表示“最小”焦虑，8-15分表示轻度焦虑(48). 即使将睡眠相关症状加回到报告分数中，我们的样本也不会达到情绪或焦虑障碍患者样本中的水平。总的来说，目前的样本与失眠这一常见概念是一致的，失眠是一种以低水平情绪障碍和觉醒增强为特征的疾病。(16-18)

鉴于PI和GSC在心理症状测量方面存在微小但高度显著的差异，我们有理由询问EMA是否提供了任何新信息。失眠症患者通常报告睡眠和日间症状在几天内和几天之间的变化(19;60); 因此，EMA可能是一种特别有用的方式来描述他们投诉的这一方面。大多数回顾性测量并没有记录一天内的症状过程或一天到另一天的变化。使用类似工具进行现场研究，如积极情绪-消极情绪量表（PANAS）(27;61)研究表明，即使在健康受试者中，情绪和觉醒的不同成分也显示出不同的日变化模式。与PANAS一样，DISS确定了积极情绪和消极情绪的不同因素，这些因素在广泛的条件和情况下具有不同的功能(62). 由于四个DISS量表是通过Varimax旋转的因子分析得出的，因此量表之间的相关性适中并不奇怪，ρ值在0.10–0.46之间（即，1-21%的共同方差）。这些相关性的大小与DISS量表和回顾性评级之间观察到的相关性相似，并支持四个领域之间的区别。

FPCA是描述DISS因素的一种特别有用的方法，因为它不仅说明了个体症状在一般意义上是如何相互关联的，而且还说明了随着时间的变化，甚至在考虑了受试者内部的变化之后。检查图1显然，PI组和GSC组之间的差异不仅表现在平均症状水平上，而且表现在昼夜变化模式上。因此，日间症状模式可能是描述失眠症患者日间经历的一种新颖且信息丰富的方法。此外，日间症状模式可以构成治疗研究有用且有意义的结果测量。我们还发现，睡眠/疲劳量表的PI和GSC在不同时间段的评分差异较大，但其他量表的评分差异较小。这与我们之前的研究结果有所不同，我们报告了PI与GSC中所有EMA指标的日常变化较大(38). 然而，这两篇论文中使用的统计方法非常不同，很可能解释了这种差异。我们之前对一组人数少得多的受试者进行的分析使用了对逻辑推导因子的方差分析（ANOVA），将一天中的每个时间点作为单独的度量。当前论文中使用的FPCA对数据建模时考虑了日内和跨日的变化模式。

DISS量表的有效性得到了其与回顾性评定量表之间看似合理的关系的支持。DISS的积极情绪和消极情绪量表与具有类似焦虑、抑郁和觉醒维度的回顾性量表最为相关。尤其是负面情绪量表，似乎能捕捉到焦虑觉醒的症状。DISS的警觉认知量表与抑郁量表呈负相关，表明失眠症中的“情绪”障碍可能部分由认知投诉引起。DISS的嗜睡/疲劳因子与两种常见的日间嗜睡和疲劳回顾性测量值相关。鉴于最后一个因素显示PI和GSC之间存在最大的量值差异，并且它与3/6的自我报告睡眠量表有关，嗜睡/疲劳似乎是PI受试者的一个特别显著的症状维度。

EMA日间症状测量的重要贡献进一步通过与回顾性和每日自我报告睡眠评级的相关性得到了证明。DISS因子和睡眠评分之间的总共8/24个相关性的rho值>0.30（即p值<0.05），而传统回顾性和睡眠评分的30个相关性中没有一个达到这个值。尽管在严格控制比较次数后，观察到的相关性都不会达到统计学显著性，但观察到的关系值得进一步研究。EMA和回顾性症状测量与睡眠日记数据的相关性之间的一些差异可能是不同时间段和不同给药时间的函数。在同时收集DISS和睡眠日记数据前1-2周，在基线评估期间进行回顾性症状和睡眠测量。此外，大多数回顾性评级都有过去一周的时间框架，尽管有些没有指定时间框架（例如HAS、ESS），有些则有一个月的框架（例如PSQI）。DISS查询当前症状，睡眠日记查询前一天晚上的睡眠情况。因此，由于时间框架的不同，回顾性症状评分和DISS与睡眠日记评分可能并不相关。然而，2/4的DISS量表与PSQI相关（报告框架为一个月），而回顾性症状评定量表均不相关。因此，作为回顾性和基于EMA的症状与睡眠测量之间差异的唯一解释，时间框架的差异似乎不太合理。以前的一项研究表明，每天对压力的评价与自我报告的睡眠测量有关，而这种关系是由每天对睡前觉醒的评价所介导的(63). 因此，日常症状报告可能比一般症状评级与睡眠报告更密切相关。在这方面，同样有趣的是，尽管情绪障碍和睡眠之间存在着广泛公认的联系，但我们在回顾性评级中并未发现这些类别的衡量指标之间存在着密切的直接关系。

未观察到一些可能预期的相关性。例如，尽管担心被假设与失眠有关（例如。，64). ESS与DISS睡眠/疲劳量表无关。这可能与以下事实有关：ESS与受试者在特定日期可能遇到或可能不会遇到的特定情况下的感知困倦有关，而DISS是一种瞬时评估。

PI年龄较大，男性人数相对多于GSC组。因此，必须谨慎解释群体比较。在回顾性或DISS测量中，较大的年龄匹配样本可能差异较小；在目前的PI受试者样本中，年龄与警觉认知（rho=0.30，p=0.04）和消极情绪（rho=0.46，p=0.001）显著相关，但与嗜睡/疲劳或积极情绪（rho=0.01）无关。另一方面，我们没有发现PI组在DISS、睡眠日记或回顾性评定量表上存在显著差异。更大的样本也有助于验证性数据分析。由于样本量较小以及FPCA的局限性，这些分析中的因素仅来自PI，而不是来自PI和GSC的整个样本。

我们的PI受试者样本的选择标准与大多数药理学和认知行为治疗研究中使用的标准有所不同。特别是，我们的样本是根据DSM-IV标准选择的，没有基于自我报告、日记或多导睡眠图的额外“定量”标准规范。文献中通常采用睡眠潜伏期>30分钟、睡眠开始后清醒度>30分钟和睡眠时间<6小时等标准(65). 我们选择了更通用的标准，以获得与临床实践中常见的样品更为相似的样品，其中不太可能使用特定的定量标准。然而，我们发现我们的样本符合临床研究中常用的常见严重程度定义。以类似的方式，我们设定了因呼吸暂停或伴有觉醒的PLM而排除的高阈值，这增加了我们的发现在更高选择性的失眠样本中可能不同的可能性。然而，我们样本中的实际平均AHI和PLM唤醒指数值非常低，这使得共病呼吸暂停和PLM障碍不太可能混淆我们的发现。

未来的分析应包括更大、更匹配的样本以及检查治疗效果。DISS与自我报告或多导睡眠图测量之间的关系也将在随后的分析中进行检查。DISS数据对于检查睡眠-日间症状评级的方向性特别有用。换句话说，并发的DISS和睡眠日记数据可以解决潜在因果关系的强度，以及睡眠和随后的日间症状之间的关联程度是否更大，或者日间症状和随后的睡眠之间的关联度是否更大。

我们最近报道了PI患者与GSC患者在非快速眼动（NREM）睡眠期间局部糖代谢的变化(66)这表明失眠症患者在睡眠中有一种过度觉醒的模式。DISS可用于确定睡眠或清醒时区域葡萄糖代谢的改变是否与日间症状模式有关。例如，警觉认知量表得分较低可能与PI清醒时观察到的额叶前区相对代谢减退有关；睡眠期间脑干、边缘、内侧颞叶和前扣带区相对高代谢的消极和积极情绪量表；睡眠/疲劳量表是指脑干结构中的相对高代谢或睡眠期间额叶区域的低代谢。这些研究有助于进一步阐明失眠症及其发病率的病理生理学基础。

致谢

附录

脚注

参考列表