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内脏。2006年3月；55（补充1）：i16–i35。
数字对象标识：10.1136/gut.2005.081950b
预防性维修识别码：项目经理1859997
PMID：16481629

欧洲基于证据的克罗恩病诊断和治疗共识：当前治疗

S P L特拉维斯,E F站姿,梅勒曼,托雷斯兰德,Y Chowers公司,《福布斯》,G D’Haens公司,G套件,科尔托,C普兰特拉,P马尔图,J‐F科伦贝尔,P Gioncetti先生,Y Bouhnik公司,E轮胎,J克罗森,M Starlinger先生、和N J McM Mortensen公司欧洲克罗恩和结肠炎组织（ECCO）
作者信息 文章注释 版权和许可信息 PMC免责声明

摘要

欧洲克罗恩和结肠炎组织（ECCO）关于克罗恩病管理的共识的第二部分涉及活动性疾病的治疗、药物诱导缓解的维持和手术。关于定义和诊断的第一部分包括共识的目的和方法，以及关于克罗恩病的诊断、病理学和分类的部分。第三部分介绍克罗恩病的特殊情况，包括术后复发、瘘管病、儿科学、妊娠、心身学、肠外表现和克罗恩病替代疗法。

关键词：克罗恩病、治疗、美沙拉秦、皮质类固醇、硫唑嘌呤、英夫利昔单抗、手术

5.0活动性克罗恩病（CD）的医疗管理

5.1简介

治疗活动性CD的一般原则是考虑疾病的活动、部位（回肠、回结肠、结肠、其他）和行为（炎症、狭窄、瘘管）（病程、对以往药物的反应、药物的副作用、肠外表现），在与患者共同做出治疗决定之前。CD的严重程度比溃疡性结肠炎（UC）更难评估，但对于患有严重疾病的患者，可能必须在不了解疾病的全部分布的情况下做出治疗决定。

在开始医疗管理之前，应对活动性疾病以外的其他症状（如感染、细菌过度生长、胆盐吸收不良、运动障碍、胆结石）和疾病活动进行替代性解释（通常通过C反应蛋白（CRP）或血沉率（ESR））。

应鼓励患者积极参与治疗决策。对于一些症状轻微的患者，不进行治疗是一种选择。在临床试验的系统回顾中，接受安慰剂治疗的患者中，平均有18%（95%可信区间14%至24%）进入缓解期。1

适当的药物选择取决于许多最适合患者的因素。不同的盖伦制剂在不同的部位释放，可能具有局部活性（例如美沙拉秦（5‐ASA）制剂、布地奈德或灌肠类型）。选择受药物效力和副作用之间平衡的影响；以前对治疗的反应（尤其是考虑治疗复发或治疗皮质类固醇依赖性或难治性疾病时）；以及是否存在肠外表现（表明需要系统治疗）或并发症。

尽管普遍认为活动性克罗恩病的治疗决策应基于疾病的部位、活动性和行为，但当患者根据疾病部位进行分层时，数字变得太小，无法从治疗试验中得出统计上有效的结论。

5.2根据疾病部位和疾病活动情况进行治疗

5.2.1轻度活跃的局部回盲肠CD

ECCO声明5A

布地奈德每日9 mg是首选治疗方法[EL2a，RG B]。美沙拉秦的益处有限[EL1a，RG B]。不能推荐使用抗生素[EL1b，RG A]。对于一些症状轻微的患者，无需治疗[EL5，RG D]

布地奈德每日9毫克更受欢迎，因为它优于两种安慰剂（比值比2.85，95%可信区间1.67至4.87）三,4和5‐ASA 4 g/天（OR 2.8，95%CI 1.50至5.20）5并在8-10周内缓解51%-60%。4,6,7,8,9对于轻度活性CD，布地奈德优于泼尼松龙，因为它的副作用较少，尽管科克伦系统评价显示布地奈特的疗效稍差（五个试验的合并OR为0.69，95%CI为0.51至0.95）。4对于皮质类固醇相关的不良反应，布地奈德与安慰剂无差异（OR 0.98，95%CI 0.58至1.67），三,4但少于泼尼松（合并OR 0.38、95%CI 0.28-0.53）。4

5‐ASA不推荐用于轻度活动性回肠CD，因为荟萃分析表明，与安慰剂相比，它的作用有限。2在这个荟萃分析中，接受5‐ASA 4 g/天治疗的活跃回肠CD患者的CDAI显著降低，但与安慰剂相比，这仅为18分（-63v（v）−45，p=0.04）。对于活性CD，不建议使用低剂量的5‐ASA。

成人轻度活动性CD不建议使用抗生素（甲硝唑、环丙沙星）、含或不含5‐ASA或营养疗法。这是因为副作用或给药困难很常见，尽管系列病例或小型试验表明副作用或给药困难的效果不大。

5.2.2中度活跃的局部回盲肠CD

ECCO声明5B

中度活动性、局部回肠-盲肠克罗恩病最好每天服用9毫克布地奈德[EL1a，RG A]或全身皮质类固醇[EL1a，RG A]。如果怀疑感染并发症，可以添加抗生素[EL5，RG D]

当疾病中度活跃时，布地奈德或泼尼松龙是合适的。泼尼松龙具有良好的临床反应（高剂量1 mg/kg时，在7周内缓解92%10)，但通常比布地奈德引起更多的副作用。6泼尼松龙的剂量在数周内根据治疗反应进行调整（见下文）。快速减少与早期复发相关。这一共识并不支持将单纯的营养疗法（见下文）、抗生素（除非怀疑有感染并发症）、英夫利昔单抗（IFX）（直到有更多数据可用）或手术治疗中度活动性回肠CD作为一线治疗。

5.2.3严重活动的局部回盲肠CD

ECCO声明5C

严重活动性局部回肠克罗恩病应首先用全身皮质类固醇[EL1a，RG A]治疗。对于复发患者，应添加硫唑嘌呤/巯基嘌呤[EL1a，RG B]，（或者，如果不耐受，应考虑使用甲氨蝶呤[EL1a，RG B]。此外，还应考虑使用英夫利昔单抗治疗皮质类固醇或免疫调节剂难治性疾病或不耐受[EL1b，RG A]，尽管还应考虑和讨论手术选项

泼尼松龙或静脉注射氢化可的松适用于严重回肠型CD的初始治疗。对于复发的患者，应添加阿齐托品（AZA）（或巯基嘌呤），因为它具有保留皮质类固醇的作用（NNT 3），并能有效维持病情缓解。11如果硫嘌呤不能耐受，但有特定禁忌症，如妊娠，则甲氨蝶呤（MTX）应被视为合适的替代品。12IFX最好是为那些对初始治疗没有反应并且手术被认为不合适的患者保留的。这并不意味着手术优先于IFX。适应症和时机均由患者、医生和外科医生共同决定。IFX已成为严重炎症活动患者的保守选择，正是在这些情况下，初次手术往往是不合适的。然而，作为整体管理策略的一部分，应考虑并与患者讨论手术选项。如果能够确定早期治疗是否会改变疾病模式，那么引入IFX的阶段可能会改变（见下文）。局部回肠疾病的手术门槛低于其他地方的疾病，一些专家主张在该地区进行手术，而不是进行IFX。如果药物治疗在两到六周内无效，其他人则主张切除。有时很难区分活动性疾病和脓毒症并发症，但对于体温过高或局部压痛的患者，或影像学显示有脓肿的患者，应保留抗生素。在布地奈德中加入环丙沙星和甲硝唑并没有显示出比单独使用布地奈特在活性CD中的优势。13

5.2.4结肠疾病

ECCO声明5D

如果只有轻度活性[EL1b，RG A]或全身皮质类固醇[EL1a，RG A]，则可以使用柳氮磺胺吡啶治疗活动性结肠CD。对于复发患者，应添加硫唑嘌呤/巯基嘌呤[EL1a，RG B]，如果不能耐受，则应考虑使用甲氨蝶呤[EL1a，RG B]。对于皮质类固醇或免疫调节剂难治性疾病或不耐受[EL1b，RG B]，除应考虑英夫利昔单抗外，还应考虑和讨论手术选择。远端疾病应考虑局部治疗[EL5，RG D]

当结肠主要受累时，最好修改初始治疗。每天服用4克柳氮磺胺吡啶对活动性结肠疾病有效，14,15但由于副作用发生率高，不能推荐作为一线治疗。然而，它可能适用于选定的患者，例如伴有相关关节病的患者。关于局部5-ASA作为左侧结肠CD辅助治疗的价值，人们的看法各不相同。目前还没有克罗恩病局部治疗的对照试验，因此没有证据基础。然而，远端结肠CD偶尔会出现治疗难题。共识认为，在这种情况下，应该考虑使用它，但建议或建议使用它的比例与不使用它的相似。

全身皮质类固醇（泼尼松龙或等效物）有效14,15免疫调节剂是治疗复发患者的合适的皮质类固醇保留剂。在目前的配方中，口服布地奈德在结肠疾病的治疗中没有作用，除非它主要影响近端结肠（有或无回肠受累）。

甲硝唑10–20 mg/kg/天引起反应（CDAI变化：20 mg/kg为97分，10 mg/kg为67分v（v）安慰剂组为-1，p=0.002），用于结肠疾病，但未缓解。16因此，不建议将其作为一线治疗，且副作用发生率高，但对希望避免使用皮质类固醇的结肠疾病患者有一定作用。营养疗法对成人结肠疾病的疗效可能不如小肠疾病，但荟萃分析无法证实这一点，因为对照试验的数据太少。17所有医疗都必须考虑到需要手术的可能性很高。经过13年以上的随访，592名患者中，91%的回结肠疾病患者、72%的胰腺疾病患者、65%的孤立小肠患者和29%的节段性结肠疾病患者接受了手术。18因此，手术应始终被视为一种选择。适应症和时机都是重要的跨学科问题。随着IFX的出现，出现了一种新的保守治疗方案，用于治疗严重炎症活动的病例，正是在这种情况下，初次手术往往是不合适的。因此，无论是保守治疗还是手术治疗都不应优先于其他方法，但在这些困难的情况下，最好的方法应该根据患者的情况而定。

5.2.5广泛性小肠疾病

ECCO声明5E

广泛性小肠克罗恩病如果是中度或重度，应使用全身皮质类固醇治疗[EL1a，RG B]。建议使用氮硫嘌呤/巯基嘌呤（或者，如果不耐受或耐药，应考虑使用甲氨蝶呤）[EL1b，RG B]，并辅以辅助营养支持[EL4，RG C]。如果治疗失败，还应考虑使用英夫利昔单抗[EL1b，RG B]，尽管还应考虑并讨论手术选择

与局限性小肠疾病相比，广泛性小肠疾病（>100 cm）的炎症负担更大，因此通常更严重，会导致营养不良。免疫调节剂的联合治疗适合其保留皮质类固醇的效果，由于疾病负担更大，早期应用被认为是合适的。营养支持应作为其他治疗的辅助手段。如果疾病只是轻微的，它可以被视为主要治疗方法。17切除有造成短肠的风险，但多发性狭窄成形术前的营养支持是治疗广泛性狭窄性小肠疾病的有效策略。IFX能有效诱导皮质类固醇难治性活动性CD缓解，尽管试验未能区分广泛性和局限性疾病患者。在共识小组中，一些人主张在广泛性疾病中使用较低的IFX阈值，因为这会导致严重的营养不良后果，并且广泛切除有造成短肠的风险。同样，IFX将优先用于当前炎症活动的病例，而手术，尤其是狭窄成形术，将更适合于长期、孤立和固定的狭窄。

5.2.6食管和胃十二指肠疾病

ECCO声明5F

食管或胃十二指肠CD最好用质子泵抑制剂[EL5，RG D]治疗，如有必要，可与系统性皮质类固醇[EL4，RG C]和硫唑嘌呤/巯基嘌呤联合治疗，如果不能耐受，可使用甲氨蝶呤[EL4、RG D]。英夫利昔单抗是治疗难治性疾病的替代药物。扩张或手术适合阻塞症状[EL4，RG C]

缺乏受控试验。CD在近端肠道中并不常见，但与预后较差有关。19有一系列病例治疗。20大多数人会在常规诱导缓解的基础上添加质子泵抑制剂，并提倡尽早引入免疫调节剂。有些具有较低的IFX阈值。

5.3根据病程或行为进行治疗

根据复发模式和以往对治疗的反应，患者在初次发病和随后复发时的治疗决定不同。尽管进行了适当的治疗，但一些患者仍有活动性疾病，最好将其视为皮质类固醇难治性疾病的单独组（见定义）。人们认识到，其他治疗难治组可能会演变（如免疫调节剂难治组或抗肿瘤坏死因子治疗难治性组），但现在商定定义还为时过早。然而，他们代表了一个值得研究的重要患者群体。

5.3.1复发治疗与新病例比较

复发的初始治疗最好使用首次有效的治疗，但应考虑其他因素。这些包括患者的观点（不良反应、必要的反应速度、便利性等）、复发时间、并发治疗（是否在使用免疫调节剂治疗期间复发）以及坚持治疗。

5.3.2早期复发

ECCO声明5G

任何早期复发的患者最好开始服用免疫调节剂[EL5，RG D]

任何早期（<3个月）复发的患者最好服用AZA、巯基嘌呤或MTX（见下文），因为治疗策略应超越当前复发，并旨在降低进一步复发的风险。对于是使用相同的治疗来诱导缓解和减慢减量，还是使用更有效的诱导治疗，还是增加维持治疗，意见分歧。通常不需要重新评估疾病的分布，除非这会影响医疗或外科管理。

5.3.3皮质类固醇依赖性CD

ECCO声明5H

皮质类固醇依赖性疾病应使用硫唑嘌呤/巯基嘌呤[EL1a，RG A]治疗，如果不能耐受或无效，则应考虑使用甲氨蝶呤。如果失败，则应考虑添加英夫利昔单抗[EL1a，RG A]，但也应考虑并讨论手术选择

免疫调节剂（AZA/巯基嘌呤，MTX）对皮质类固醇依赖性CD（NNT 3，12,21). 回肠切除术是另一种选择，但应根据疾病特征进行个性化（见手术部分）。如果发生故障，添加IFX通常适合作为维护（每八周，22)虽然疾病活跃时的间歇治疗可能就足够了。IFX在一年内每八周服用一次，可以节省皮质类固醇。在GETAID的一项研究中，113名皮质类固醇依赖患者被随机分为每八周接受一次硫嘌呤类IFX治疗，并与那些接受硫嘌呤和安慰剂治疗的患者进行比较。停止服用皮质类固醇并在六个月时病情缓解的专利数量是原来的两倍（57%v（v）29%，p=0.003）和12个月（40%v（v）22%，p=0.039）。23IFX的这种影响与患者是否曾接受过硫嘌呤治疗无关。关于泼尼松龙的进一步治疗，意见分歧。上文讨论了IFX和手术之间的决策平衡（第5.2.3、5.2.4节）。

5.3.4皮质类固醇难治性CD

ECCO声明5I

皮质类固醇难治性疾病应使用AZA/巯基嘌呤[EL1a，RG B]治疗，如果不能耐受或无效，则应考虑使用甲氨蝶呤[EL 1b，RG B]。在没有感染性并发症的情况下，如果免疫调节剂失效或需要快速反应，则需要添加英夫利昔单抗[EL1b，RG B]，但也应考虑并讨论手术选择

对于对皮质类固醇无效的活动性CD，应通过适当的成像（CT、MRI）排除局部并发症（如脓肿）和其他引起持续症状的原因。如果确诊为活动性CD，应添加免疫调节剂并考虑手术。手术时机取决于症状的严重程度、炎症负担和上述注意事项（第5.2.3、5.2.4节）。如果排除了脓毒症并发症，并且在那个阶段认为手术不合适，则需要IFX。应考虑患者的观点和疾病程度。营养疗法是适当的辅助疗法，但不是唯一的疗法。

5.4治疗特定注意事项

治疗目标应该是诱导临床缓解，但必须记住如何维持缓解。在临床实践中，如果一线或毒性较小的方法在适当的时间内不成功，则通常使用“逐步”的方法添加治疗。24然而，患有活动性疾病痛苦症状的患者可能更倾向于在早期采用强有力的药物（“自上而下”方法）进行决定性治疗。25选择取决于公布的疗效、副作用概况和熟悉程度，以及患者的观点以及疾病的活动、部位和行为（如上所述）。

5.4.1氨基水杨酸盐

氨基水杨酸盐的疗效

最初发表的试验表明，口服氨基水杨酸盐对活动性回肠、回结肠或结肠CD有效。每日3-6克柳氮磺胺吡啶对结肠疾病患者有效，但对小肠疾病无效。14,15Asacol 3.2 g/天对回结肠或结肠疾病有效26据报道，Pentasa 4 g/天对回肠炎、回肠结肠炎和结肠炎有效。27因此，5‐ASA成为对轻度疾病具有有限毒性的流行治疗方法，但在2004年，观点发生了变化。28对615名患者进行为期16周的每日服用4克Pentasa治疗活性CD的三项安慰剂对照试验的荟萃分析表明，CDAI从基线水平的-63分平均下降，而安慰剂组为-45分（p=0.04）。2这证实了Pentasa 4 g/天在降低CDAI方面优于安慰剂，但其临床意义仍有争议。亚组分析没有提供足够明确的答案来确定一组患者是否比另一组受益更多。因此，在这一阶段，临床上认为5-ASA对活动性回肠或结肠CD的疗效不如安慰剂。

氨基水杨酸盐的不良反应

柳氮磺胺吡啶的副作用发生率为10%-45%，具体取决于剂量。头痛、恶心、上腹部疼痛和腹泻最常见，且与剂量有关。严重的特异性反应（包括Stevens-Johnson综合征、胰腺炎、粒细胞缺乏症或肺泡炎）较之柳氮磺胺吡啶治疗类风湿性关节炎罕见且少见。295-ASA不耐受发生率高达15%。报告了腹泻（3%）、头痛（2%）、恶心（2%），皮疹（1%）和血小板减少（<1%），但系统性审查证实所有新的5-ASA药物都是安全的，其不良反应类似于5-ASA或奥沙拉秦的安慰剂。303%的急性不耐受可能类似于结肠炎发作，因为它包括血性腹泻。再次挑战的反复出现提供了线索。肾损害（包括间质性肾炎和肾病综合征）是罕见且特殊的。一项基于人群的研究发现，风险（与正常值相比，OR 1.60，CI 1.14-2.26）与疾病严重程度相关，而不是与5-ASA的剂量或类型相关。31

监测

在5-ASA治疗期间，对已有肾功能损害、其他潜在肾毒性药物或合并疾病的患者应进行肾功能监测。大多数临床医生认为，在氨水杨酸治疗期间，应每三到六个月监测一次肌酐和全血细胞计数，尽管没有证据支持一种监测方案优于另一种。

5.4.2抗生素

功效

甲硝唑在缓解方面并不比安慰剂好，但甲硝唑组的CDAI下降了67-97点，而安慰剂组只有一点（p=0.002）。16孤立性小肠疾病患者没有表现出任何益处，但105名患者中只有56人完成了试验，其中17人退出了不良事件。在一项为期16周的交叉试验中，甲硝唑的疗效与柳氮磺胺吡啶相似（各组缓解率均为25%，无安慰剂），但柳氮磺吡啶治疗失败的患者更多，而甲硝唑治疗无效的患者更多。32

环丙沙星对活动性CD的疗效与5-ASA相似，6周后有效率为40%-50%。33环丙沙星和甲硝唑联合用药与皮质类固醇比较，显示46%v（v）63%缓解（NS）。34其他抗生素需要进一步测试。对六项抗分枝杆菌治疗试验的荟萃分析显示，只有包括皮质类固醇诱导缓解在内的两项试验影响了疾病。35随后在澳大利亚进行的一项216名患者的随机试验表明，三联疗法结合皮质类固醇可改善16岁时的反应周，尽管在有反应的患者中，仅抗分枝杆菌治疗持续两年后，疾病模式在三年内保持不变（Selby 2005，个人通讯）。目前，抗生素仅被认为适用于脓毒症并发症、细菌过度生长引起的症状或会阴疾病。根据对照试验的证据，不能推荐抗分枝杆菌治疗。抗生素治疗的持续时间存在争议。普遍认为环丙沙星治疗可以延长六个月，一些人认为可以接受，直到出现副作用。甲硝唑也可使用六个月或直至出现副作用。在一项长期随访研究中，少数患者使用甲硝唑达36个月。报告的主要副作用是平均6.5个月后感觉异常，这与剂量有关。36

不利影响

抗生素的副作用仍然令人担忧。除了50%左右的短期不耐受（恶心、金属味、酒精发泄）外，甲硝唑继发的多发性神经病37限制长期使用。环丙沙星短期耐受性较好，但与肌腱炎和跟腱断裂有关，尤其是与皮质类固醇联合使用。38

5.4.3皮质类固醇

皮质类固醇的疗效

两项重要的试验确定了皮质类固醇是诱导CD缓解的有效治疗方法。国家合作克罗恩病研究随机选取162名患者，用0.5–0.75 mg/kg/天的泼尼松（对较严重的疾病使用较高剂量）缓解60%，17周后逐渐减少，而安慰剂组（NNT）缓解30% = 3).14对105名患者进行的类似欧洲合作克罗恩病研究显示，在18周内，6甲基强的松龙1 mg/kg/天的缓解率为83%，而安慰剂组为38%（NNT=2）。15应该注意到安慰剂的高反应率，因为CD中的疾病活动会自发波动。1尚未进行泼尼松龙的正式剂量反应试验。经肠包衣的9 mg布地奈德对活动性回肠或回结肠CD一直有益处，但在Cochrane系统评价中，其疗效不如泼尼松龙（OR0.69，95%CI 0.51至0.95）。4

选择

疗效应与副作用相平衡，但患者可能更倾向于对活动性疾病进行决定性治疗，同时采取完全停用皮质类固醇的策略。目前，如果疾病分布适当，布地奈德被提倡优先于泼尼松龙。对于泼尼松龙是否应该用于任何活动性疾病，还是保留用于毒性较低的治疗失败的场合，意见分歧。不同中心的皮质类固醇治疗方案各不相同。建议采用标准的减量策略，因为这有助于识别快速复发、无反应、需要硫嘌呤辅助治疗或住院治疗的患者。不同方案之间没有试验，各中心的“标准”方案不同。虽然皮质类固醇能很好地诱导病情缓解，但在维持病情缓解方面无效，因此应尽早考虑采用替代疗法预防复发。

皮质类固醇的不良反应

虽然50%的患者报告服用泼尼松龙没有不良反应，但可以确定三大组。布地奈德与皮质类固醇副作用的相关性仍较低（33%v（v）55%，6)或类似频率，8虽然没有泼尼松龙严重。4超生理剂量的早期影响包括美容（痤疮、月面、水肿）、睡眠和情绪障碍、消化不良或葡萄糖不耐受。与长期使用（通常>12周，但有时更少）相关的影响包括后囊下白内障、骨质疏松、股骨头坏死、肌病和易感染性。然而，与泼尼松龙相比，布地奈德引起的骨密度降低较少（平均值-1.04%v（v）在一项对272名患者进行的随机研究中，两年内为3.84%，p=0.0084）。39脓毒症的风险可能会改变议程。有证据表明，在159名IBD患者（88名CD患者，OR 3.7，95%CI 1.2至11.0）中，皮质类固醇预治疗增加了术后败血症的风险，这促进了寻找类似疗效的非皮质类类固醇治疗的努力。硫代嘌呤治疗对脓毒症无影响（OR 1.7，CI 0.7至9.6）。40停药期间的影响包括急性肾上腺功能不全（突然停药）、假性风湿综合征（伴有肌痛、不适和关节痛，类似于CD复发）或颅内压升高。早期应用AZA、IFX、辅助营养治疗或及时手术有助于完全停用皮质类固醇。

监测

如果治疗持续时间可能大于12周，则建议进行骨保护治疗，尽管一些人主张为所有患者补充钙和维生素D。41,42

5.4.4英夫利昔单抗

IFX（Remicade）是一种嵌合抗肿瘤坏死因子单克隆抗体，具有强大的抗炎作用，可能依赖于炎症细胞的凋亡。许多对照试验表明，IFX 5 mg/kg对活动性CD有效，但对有梗阻症状的患者应谨慎使用。

对炎症性CD的疗效

一项针对108名对5-ASA、皮质类固醇和/或免疫调节剂无效的中重度CD患者的多中心双盲研究显示，在接受5mg/kg IFX治疗四周时，81%的有效率，而安慰剂组为17%（NNT=3）。43反应持续时间不同，但48%服用5 mg/kg的患者在第12周仍有反应。没有剂量反应。这一初步经验已在临床实践中得到证实；在斯德哥尔摩县接受治疗的217名患者中（22名UC患者未获得许可证），75%的患者有反应。44IFX早期治疗（自上而下治疗）也与传统方法（皮质类固醇+免疫调节剂，强化治疗）进行了比较。25共有130名新近发作CD的皮质类固醇初治患者随机接受IFX和AZA的初始治疗，或皮质类类固醇和随后的AZA治疗。尽管一年的缓解率相似（77%v（v）分别有64%（p=0.15）、19%的强化治疗仍在使用皮质类固醇，而0%的患者仍在使用自上而下的治疗（p<0.001）。采用自上而下的方法，内镜下愈合率较高。当前SONIC研究的主题是对IFX与AZA的面对面比较。IFX在瘘管疾病或维护中的作用在适当的章节中进行了考虑。

选择

国家指南指导其使用。在一些国家，如英国，仅限于对皮质类固醇和免疫抑制剂难以耐受或不能耐受的严重活动性CD患者（Harvey-Bradshaw指数>8，CDAI>300），手术不适合这些患者。一致认为IFX适用于皮质类固醇依赖性、皮质类固醇难治性或皮质类固醇不耐受，并且在AZA/6MP或MTX失败后考虑使用。在IFX之前，没有必要同时失败AZA/6MP和MTX，少数人建议在皮质类固醇失败后进行免疫抑制。在可变间隔（最常见的是8-16周）后，需要再次治疗。45所有患者都应接受免疫调节剂（AZA、MP或MTX），除非这些药物不能耐受，因为这会减少IFX抗体的产生，进而可能降低疗效并增加副作用。46一些人主张三重诱导疗法以降低免疫原性。45因为IFX与肺结核风险增加四到五倍有关，所以所有患者都应该拍胸片。虽然这并不排除过去或现在的感染，但如果胸片显示主动感染的迹象，IFX显然是禁忌症。排除结核病没有一个万无一失的过程，风险取决于患者群体的人口流行率，这取决于种族和地理位置。47许多人建议进行结核菌素试验，因为如果试验阳性，可以进行化学预防。服用免疫调节剂者的阴性检测是不可靠的。如有疑问，应寻求专家建议。在用IFX治疗肛周疾病患者之前，建议进行MR扫描、直肠超声或麻醉下检查，以排除脓肿。如果5 mg/kg的剂量对IFX没有初始反应，大多数人会尝试将剂量增加到10 mg/kg。在治疗患有IFX的患者的梗阻症状时，应谨慎，不建议将IFX作为难治性疾病的预治疗，以便于手术。

IFX的不良反应

如果用于适当的适应症，IFX治疗相对安全。输液反应（在输液过程中或输液后两小时内）很少见，会减缓输液速度或使用抗组胺药、扑热息痛、有时使用皮质类固醇治疗。45已有过敏反应的报道。48关节疼痛和僵硬、发热、肌痛和不适可能会出现延迟反应，特别是在之前输液后间隔一年以上的情况下。在这种情况下，建议使用氢化可的松进行预处理。感染是主要问题。活动性脓毒症（如脓肿）是绝对禁忌症，因为这可能导致严重的败血症。44,48据报道，在接受抗肿瘤坏死因子治疗的10万名类风湿关节炎患者中，有24名患者出现了结核病的复发或发展，而未接受此类治疗的患者中有6/10万人出现了结核病。49IFX可加重现有的心力衰竭。淋巴增生性疾病或恶性肿瘤的理论风险（考虑到内源性TNF在肿瘤抑制中的作用）尚未在上市后监测中得到证实，50,51但后续行动很短。有恶性肿瘤病史的患者最好避免IFX。总的来说，高达1%的年死亡率与IFX直接相关48老年人的风险可能更高。44然而，这些数据表明在早期使用IFX，并且死亡发生在患有共病的老年患者中，其中一些患者在发生活动性脓毒症时接受了IFX。适当的使用可能会带来较低的风险，这似乎得到了上市后监测的证实。目前，TREAT登记处正在跟踪接受IFX治疗的患者，并将帮助确定不良事件的发生率。51

5.4.5其他生物治疗

许多新的生物疗法正在开发中。52由于协商一致会议后提交或公布了结果，因此发表的评论有限。阿达利穆玛布是一种通过皮下注射获得的全人类抗肿瘤坏死因子单克隆抗体。在CLASSIC I试验中，299名患有活动性CD的IFX初治患者接受了阿达木单抗治疗。诱导剂量为160 mg，两周时为80 mg，四周时缓解率为36%（12%为安慰剂，p<0.05）。53它可能对最初对IFX有反应但随后失去反应的患者起作用。54妥珠单抗（CDP870）是人源化Fab片段的聚乙二醇化版本，结合TNF但不修复补体。和阿达木单抗一样，它也可以皮下注射，目前只有初步结果。到第6周，668名中重度CD患者中的428名患者在第0周、第2周和第4周皮下注射400 mg，对开标签诱导反应（CDAI下降>100分）。55其他抗肿瘤坏死因子药物-尽管CDP571表现出适度的短期反应（90/263（34.2%）CDP57l患者和28/132（21.2%）安慰剂患者，p=0.011），但它没有达到其主要终点，已被CDP870取代。56依那西普是一种人类可溶性肿瘤坏死因子受体：Fc融合蛋白，在批准用于类风湿性关节炎的剂量下，对活性CD无效。57纳塔利祖单抗是一种抗α的人源化单克隆抗体4抑制白细胞粘附和迁移到炎症组织的整合素。在ENACT‐1中，905名患者被随机分配在第0周、第4周和第8周服用300 mg那他珠单抗或安慰剂。58那他珠单抗组和安慰剂组在10周时的有效率（分别为56%和49%，p=0.05）和缓解率（分别为37%和30%；p=0.12）相似。尽管目前暂停开发（第6.2.8节），但它作为维持疗法要有效得多。另一种选择性抗粘附分子剂，阿里卡弗森（人类ICAM1反义寡核苷酸），在给定剂量下对活性CD不起作用。干扰素γ单克隆抗体的初步结果(抗干扰素),59IL12第40页(ABT‐874),60和IL661已提交（有关审查，请参阅Travis52). 虽然黏膜输送系统正在开发中，但通过肠外注射IL10和IL11治疗无效。62其他新方法的有效性和安全性，如干细胞移植，63尚未确定。

5.4.6硫代嘌呤类

AZA 1.5–2.5 mg/kg/天或巯基嘌呤（MP）0.75–1.5 mg/kg/日，未经许可治疗IBD，可用于活动性CD作为辅助治疗和皮质类固醇保留剂。然而，其起效较慢，无法作为唯一的治疗方法。嘌呤抗代谢药抑制核糖核苷酸合成，但至少一种免疫调节机制是通过调节细胞（Rac1）信号诱导T细胞凋亡。64AZA代谢为巯基嘌呤，随后生成6-硫鸟嘌呤核苷酸。T（h）ioguanine在维持治疗一节中讨论。

硫嘌呤类药物的疗效

Cochrane对AZA和MP在诱导活动性CD缓解方面的疗效进行了回顾，结果表明，与安慰剂相比，硫嘌呤疗法的优势比为2.36（95%可信区间1.57-3.53），65见表6​6.5..5这相当于NNT为5，伤害所需的数字（NNH）为14。由于延迟起效，持续16周以上的研究的反应率较高（NNT=4）。为了加速起效，一项评估36小时大剂量输液疗效的试验并不比常规口服剂量更有效。66根据现有数据，巯基嘌呤的表现（NNT 3，95%CI 2至8）优于AZA（NNT 6，95%CI 3至16），尽管95%的置信区间重叠。67

表6.1 美沙拉秦维持克罗恩病药物诱导缓解的安慰剂对照试验
作者年份患者人数剂量（g/j）持续时间（月）复发率（%）评论参考第2节
5-ASA公司安慰剂p值
IMSG公司*19902481.5128.3310.05106
邦德森1991202三12–182929纳秒107
布雷希1991381.6368094纳秒108
布里尼奥拉199244245259纳秒104
普兰泰拉19921252.41234550.02109
Gendre公司19931612244742纳秒低风险110
5571<0.003高风险*
阿伯1995591122755<0.05111
汤姆森1995286三122731纳秒I+C接口112
4026纳秒我
莫迪利亚尼199612941262640.05**用于糖皮质激素断奶113
德弗朗西斯1997117三125852纳秒114
萨瑟兰1997293三11.52536纳秒115
21410.02I+C接口
马哈茂德20013282124845纳秒116

国际美沙拉秦研究小组；一、 回肠；C、 结肠*减免<3个月。

选择

硫嘌呤的主要作用是作为皮质类固醇保留剂（NNT 3）。所有人都同意免疫调节剂应该在糖皮质激素依赖性或糖皮质激素难治性患者和广泛性小肠疾病中使用。一些人认为硫嘌呤特别适合肛周疾病患者，但这可能反映了肛周病的持续活动。出于任意但实际的目的，68硫嘌呤被认为适用于

  • 严重复发的患者
  • 在一个日历年内需要两个或两个以上皮质类固醇课程的人；
  • 皮质类固醇剂量降低到15mg以下，疾病复发者；
  • 停用糖皮质激素三个月内复发；
  • 复杂（瘘管或广泛）CD的术后预防。

AZA通常在MTX之前使用，因为它具有更长的临床经验、更多的受控数据以及在怀孕或怀孕期间的安全性。一些对AZA不耐受的患者可能会耐受MP。与对照组相比，3.5年后退出治疗与较高的复发风险相关，69尽管在这一阶段停用硫嘌呤类药物的患者中，80%的患者病情缓解至少持续18个月。大多数人认为，在适当的监测下，这种情况可以安全地持续四年以上。

剂量和监测

硫嘌呤治疗的定制或优化可以在治疗之前或期间进行。临床医生应将AZA的维持剂量定为2–2.5 mg/kg/天，6‐MP的维持剂量定为1–1.5 mg/kg/天。70共识中的意见不同：大多数（67%）处方为固定剂量，少数（13%）增加剂量直到出现白细胞减少，或根据临床反应（20%），但没有（0%）使用6‐TG浓度来调整剂量。患者之间的“最大”剂量会有所不同，在临床实践中通常指白细胞减少症发生的剂量。白细胞减少症是硫嘌呤的一种骨髓毒性副作用，患者的代谢表型可以通过测量硫嘌呤-甲基转移酶（TPMT）活性或TPMT基因型来确定。然而，在一项研究中，41名患有AZA诱导骨髓抑制的IBD患者中，大多数（77%）没有携带TPMT突变。71胎压监测技术活动预测其他副作用或结果的证据有限。目前还不能将其推荐为治疗的先决条件，因为几十年的经验表明AZA在临床实践中是安全的。72制造商建议在治疗的前八周每周进行全血计数（FBC），然后至少每三个月进行一次血液检测，但没有证据表明这是有效的。较少的监测（在开始治疗的四周内，以及此后每隔6-12周）可能就足够了。

硫嘌呤的不良反应

不耐受的最常见原因（影响高达20%）是流感样症状（肌痛、头痛、腹泻），通常在两到三周后出现，停药后迅速停止。在两次血液测试之间，严重的白细胞减少症可能会突然发生，而且是不可预测的，尽管这种情况很少见（约3%）。肝毒性和胰腺炎并不常见（<5%）。尽管硫嘌呤是皮质类固醇难治性或依赖性患者的最佳辅助治疗，但622名患者中有28%出现了副作用。72幸运的是，当药物耐受三周时，可以预期长期耐受性和益处。如果CD是难治性的，硫代嘌呤可以在怀孕期间继续使用。在一项对155名患有IBD的男性和女性进行的研究中，他们的父母在服用MP期间怀孕347次，与对照组相比，硫嘌呤组的流产、先天畸形或感染率没有差异。73与硫嘌呤相关的恶性肿瘤风险至多很小。对多达755名患者进行的大型审计表明，接受AZA治疗的IBD患者患淋巴瘤或其他癌症的风险没有增加。74然而，对六项评估IBD患者硫嘌呤和淋巴瘤的研究进行的荟萃分析显示，合并相对风险为4.18（95%可信区间2.07至7.51；观察到11例，预计2.63例）。75淋巴瘤风险大约增加四倍可能是药物、潜在疾病的严重程度或两者结合的结果。大多数专家同意一项决策分析，该分析表明AZA的益处大于IBD中淋巴瘤的风险。76尽管最好与患者讨论这一点，但荟萃分析无法表明风险程度与治疗持续时间有关。从长远来看，淋巴瘤的发病率随着年龄的增长而上升。因此，在第三个十年（20-29岁）使用硫嘌呤治疗患者时，导致一个淋巴瘤的NNH为4357，而在第六个十年治疗患者的NNH则为1126。严重的全身性病毒感染会使硫嘌呤治疗复杂化，包括水痘-带状疱疹病毒和巨细胞病毒，在专家指导下及时使用抗病毒药物治疗是合适的。有证据表明，服用AZA/MP的患者中发生的淋巴瘤是由爱泼斯坦-巴尔病毒感染引起的。76

5.4.7 MTX（MTX）

MTX 25 mg/周（口服、皮下或肌肉注射，未经许可的IBD治疗）可以与硫嘌呤类似的方式使用。MTX的聚戊二酸代谢物抑制二氢叶酸还原酶，但这种细胞毒性作用不能解释其抗炎作用。抑制细胞因子和二十碳五烯酸的合成以及调整腺苷水平可能有助于此。

MTX的疗效

在一项对照研究中，141名患有活动性CD的皮质类固醇依赖患者被随机分为两组，一组是每周肌肉注射25毫克甲氨蝶呤，另一组是服用安慰剂，为期16周，同时每天服用泼尼松龙（治疗开始时服用20毫克），在三个月的时间内剂量有所减少。与安慰剂组相比，MTX治疗组有更多患者能够停用皮质类固醇并进入缓解期（39%v（v）19%; p=0.025）。77这一疗效已在系统综述中得到证实。21

选择

与硫嘌呤治疗的适应症相同（见上文），但目前，MTX通常用于治疗难治性或不耐受AZA或MP的活动性或复发性CD。12大多数共识都采用了这种方法（86%的患者在接受MTX治疗前总是开始使用AZA/6-MP，14%的患者交替使用）。

剂量和监测

与类风湿性关节炎不同，<15毫克/周的剂量对活动性CD无效，25毫克/周是标准诱导剂量。在显示疗效的CD前瞻性对照试验中，MTX通过肌肉注射给药。77,78与皮下途径相比，口服MTX的药物水平和吸收变异性显著降低79肠外给药可能更有效。80然而，由于与肠外细胞毒性药物重构相关的实际原因，口服给药更方便，患者更喜欢。因此，通常应通过肌肉或皮下途径开始治疗。虽然目前还没有试验支持这种方法，但在仔细监测临床反应的同时，可以尝试改用口服给药来维持治疗。建议同时服用叶酸补充剂，12,81尽管没有与CD患者直接相关的数据可用。建议在开始治疗前和开始治疗后四周内测量FBC和肝功能测试，然后每月进行一次。与监测硫嘌呤治疗相同的注意事项也适用。患者应继续接受专家随访。大多数人同意治疗可以持续一年以上。

MTX的不良影响

MTX的早期毒性主要是胃肠道毒性（恶心、呕吐、腹泻和口腔炎），这可以通过与MTX相隔两三天联合服用5 mg叶酸来限制。10%–18%的患者因副作用而退出治疗。12MTX在怀孕期间是禁忌症，最好在停药后推迟几个月受孕。主要关注的是肝毒性和肺炎。一项对服用MTX的IBD患者的肝活检研究显示，尽管累积剂量高达5410 mg，但大多数患者的肝组织结构只有轻微异常。82监测肝活检是不必要的，但如果AST增加一倍，那么在再次注射之前，最好保留MTX，直到其恢复正常。据估计，肺炎的流行率为每100年接触肺炎的患者中有2至3例，但大范围的调查尚未报告任何病例。12

5.4.8其他免疫调节剂

环孢素（CsA）和他克莫司

钙调神经磷酸酶抑制剂在CD中的价值有限。其作用机制被认为是抑制转录因子NFAT（活化T细胞的核因子）的核移位，从而阻止T细胞细胞因子下游转录的启动。

功效和选择

一项单一试验表明，口服环孢素A治疗CD有一定疗效。83在该试验中，71名皮质类固醇抵抗或不耐受患者接受口服环孢素a治疗，剂量为5–7.5 mg/kg/天或安慰剂。两个月结束时，37名CsA治疗患者中有22名（59%）好转，而34名安慰剂治疗患者中只有11名（32%）好转（p=0.032）。值得注意的是，结果是缓解而不是缓解。在另外三项安慰剂对照试验中，未发现口服CsA治疗CD的疗效。84,85,86然而，据报道，三个小的、未受控制的病例组静脉注射环孢素A（4-5 mg/kg/天）对炎症性CD和瘘管性CD均有疗效。87,88,89没有静脉注射环孢素A的随机对照研究。因此，不推荐口服环孢素A治疗皮质类固醇难治性或皮质类类固醇依赖性CD，但使用短期静脉注射环孢素a诱导缓解仍存在争议。

相反，口服他克莫司治疗炎症性CD的报道仅见于非对照研究或病例报告。这些研究报告了皮质类固醇难治性或依赖性患者的短期和长期治疗优势。90,91,92然而，对48例CD造瘘患者进行了为期10周的口服他克莫司0.2 mg/kg/天的对照试验，结果显示受益（48%改善v（v）8%的安慰剂），尽管很少（10%）有瘘管闭合。93他克莫司的有限经验不足以推荐其在CD治疗中的广泛应用。

5.4.9营养治疗

营养治疗的疗效

目前还没有安慰剂对照试验对活动性CD进行营养治疗。元素或聚合物饮食的效果不如皮质类固醇。在Cochrane系统评价中，四项严格控制的试验比较了肠内治疗（130名患者）和泼尼松龙（123名患者）的疗效（比值比0.3，95%可信区间0.17至0.52）。17与营养治疗相比，皮质类固醇诱导缓解的NNT为4。元素饮食和聚合物饮食的疗效没有差异。必须区分诱导缓解的初级治疗和支持营养的辅助治疗。

选择

普遍认为肠内治疗仅适用于辅助治疗以支持营养，而不适用于初级治疗。通常认为，仅对拒绝其他药物治疗的患者诱导缓解是合适的，因为皮质类固醇是首选药物。不建议用于激素难治性或激素依赖性疾病。全肠外营养是治疗复杂瘘管病的合适辅助疗法。这并不是低估营养在治疗CD患者中的重要性，而是评估诱导缓解的数据。94

5.5活动性疾病治疗后的准备

应在几周内评估患者对初始治疗的反应。如果治疗有效，患者应继续治疗，直到症状缓解或进一步改善停止。活动性疾病治疗成功后，通常建议进行维持治疗。

6.0药物诱导缓解的管理

6.1复发流行病学

6.1.1复发频率

在旨在维持病情缓解的临床试验中，服用安慰剂的患者一年的复发率为30%至60%，两年的复发率则为40%至70%。95,96哥本哈根县开展的一项基于人口的研究，97包括1962年至1987年间确诊的373例患者，并描述了诊断后几年患者的结果。每年有30%的患者出现非常活跃的疾病，15%的患者病情较轻，55%的患者病情缓解。前三年的复发概率与后几年的复发率密切相关。这对患者来说是一个有用的临床观点。在随访的一年中，约有70%至80%的活动性疾病患者在第二年出现活动性疾病；相反，80%的缓解患者在第二年没有发作。没有发现其他复发的预测因素。注意到疾病活动有随时间减少的趋势。

对来自法国三个转诊中心的177名患者进行了诊断后20年的疾病演变评估。98诊断三年后，34%的患者病情活跃，39%的患者经治疗后病情不活跃，27%的患者未经治疗。诊断后20至59年（平均27年），相应的发病率分别为24%、48%和28%，这表明与哥本哈根的经验相比，活动状况是随时间而变化的。95预计这一医院人口的疾病可能比地区医院的更严重或更复杂。

需要皮质类固醇治疗的较严重疾病患者的结果可能与CD患者的总体结果不同。在明尼苏达州奥姆斯特德县的一项基于人群的研究中，对1970年至1993年间确诊的173名患者的结果进行了分析，该研究是在服用皮质类固激素一年后进行的。99在173名接受皮质类固醇治疗的患者中，有74名患者的病情缓解（部分或完全缓解），其中32%的患者没有使用皮质类类固醇，28%的患者依赖皮质类激素，38%的患者接受过手术。在GETAID的非受控但前瞻性研究中，包括皮质类固醇治疗后病情缓解的患者，12个月时皮质类固治疗缓解的概率为60%，18个月时为53%。在一项欧洲研究中，活动性疾病治疗后皮质类固醇依赖的总发生率为18%。100这可能反映了欧洲和美国使用皮质类固醇的不同阈值。

6.1.2预测复发

结合几项前瞻性研究的结果，GETAID的工作确定了四个预测因素：年龄⩽25岁；自上次耀斑以来间隔超过六个月；自首次出现症状以来超过年的时间；以及结肠受累。101在回顾性研究中，吸烟与复发有关，尤其是年轻女性的复发、使用免疫抑制剂和手术的风险增加。102

布里诺拉指数103,104由10个生物学参数发展而来，以客观地预测测量后18个月内的临床复发。共有107名病情缓解且未接受治疗的患者被纳入研究。在其最新版本中，104该指数包括三个参数：α1糖蛋白>1.3 g/l，α2球蛋白>9 g/l，ESR>40 mm，第1 h。18个月内，阴性指数患者的复发率为24%，而至少有一次异常检测的患者的复发比率为87%。

GETAID描述的另一个指数105利用一项前瞻性试验的数据，对5‐ASA与安慰剂进行比较，以维持病情缓解。在12个月的过程中，71名患者每六周进行一次实验室测试。预测是指每次测量后的六周。考虑到重复测量，通过多元分析选择参数及其阈值。如果第一小时血沉>15 mm或CRP>20 mg/l，那么在接下来的六周内复发的相关风险增加八倍。问题是，尽管阴性预测值为97%，但其阳性预测值仅为15%。

6.1.3总结

大约一半的CD患者在爆发后一年内复发[EL2a]。经过三年的随访，可以估计该病的全球病程。缓解至少一年的患者复发的风险低于前一年发作的患者[EL2b]。接受皮质类固醇治疗的患者在接下来的一年中有很高的复发或皮质类类固醇依赖的风险，这可能反映了疾病的严重程度，而不是治疗的效果。活动性炎症和吸烟的生物标志物与复发风险增加相关[EL2b]。

6.2预防复发的药物

有关氨基水杨酸盐、皮质类固醇、硫嘌呤、MTX和IFX的作用、药理、剂量、副作用和监测的详细信息，请参阅活动性疾病部分。

6.2.1氨基水杨酸盐

证据

表6​6.1.1显示了旨在评估氨基水杨酸盐（5-ASA）维持药物诱导缓解的疗效的随机试验。106,107,108,109,110,111,112,113,114,115,116表6​6.2.2总结了从这些试验中进行的三个元分析。斯坦哈特的元分析等显示5-ASA的益处（OR 0.63；CI 0.50-0.79），但柳氮磺胺吡啶没有益处（OR 1.08；CI 0.81-1.34）。117梅索里的元分析等,1185‐ASA也有益处，这与0到6个月（OR 0.56；CI 0.37到0.84；p<0.01）和6到12个月（OR0.47；CI 0.33到0.67；p<0.001）之间的临床复发风险降低有关。Camma的元分析等119更完整，但也包括在分析的15项研究中为术后预防设计的5项研究。当纳入所有患者时，发现复发风险显著降低（5‐ASA和安慰剂之间的差异：−6.3%；CI−10.4%至−2.1%），但当仅考虑药物诱导缓解治疗的患者时，这种降低并不显著。没有剂量反应。当排除质量分数较差的四个试验时，发现氨基水杨酸盐没有任何益处。自达成共识以来，Cochrane发表了一篇关于5‐ASA维持CD缓解的系统综述。120随访12个月的6项研究的比值比为1.00（95%CI 0.80-1.24）。对于随访24个月的第七项研究，110比值比为0.98（95%CI 0.51-1.90）。当仅对完成研究的参与者进行分析时，六项12个月研究的比值比（固定效应模型）为0.74（95%可信区间0.57-0.96），但使用随机效应模型时，比值比为0.68（95%可信限0.45-1.02）。第七项研究的手术室随访时间为24个月，110为0.86；95%置信区间为0.42至1.78。一项比较奥沙拉秦和安慰剂维持结肠或回肠结肠CD缓解的试验表明，该药物没有任何益处。116

总结

这些数据表明，5-ASA对维持药物诱导缓解[EL1a]无效。柳氮磺胺吡啶或奥沙拉嗪的有效性尚未确定。

表6.2 美沙拉秦维持克罗恩病药物诱导缓解的安慰剂对照试验的Meta分析
作者年份试验次数患者人数持续时间（月）结果参考第2节
比值比95%置信区间p值
斯坦哈特1994101022120.770.64至0.92——117
梅苏里19948941120.470.33至0.67<0.001118
卡玛19971013714–48————0.06119
阿科本2005789712–2410.80至1.24纳秒120

6.2.2皮质类固醇

证据

对经典皮质类固醇（如泼尼松龙）进行的荟萃分析保留了文献中确定的八项研究中的三项，包括403名患者。人群是异质性的：患者有药物或手术诱导的病情缓解，以前曾或没有接受过皮质类固醇治疗。在6个月、12个月或24个月后，皮质类固醇和安慰剂之间没有发现显著差异。121

表6​6.3.3显示了四项随机安慰剂对照临床试验，评估布地奈德在回结肠CD中维持药物诱导缓解的作用。122,123,124,125,126尽管两项研究表明，与安慰剂相比，每天服用6毫克布地奈德的患者复发的中位时间延长了，但12个月后的复发率没有变化。122,123已经发布了两项元分析。127,128首先，127这四项试验（449名患者）比较了布地奈德3mg（n=174）或6mg（n=90）与安慰剂（n=185）的疗效。122,123,124,125一年复发率分别为66%、58%和64%（OR−0.8%；CI−9.9至+8.3%；p=0.42）。布地奈德和安慰剂的皮质类固醇副作用发生频率相似，但存在显著异质性，两项试验的副作用发生率较低。在另一个元分析中，128考虑了三项试验，122,123,124作为第四名125使用了不同形式的布地奈德，但结论是一致的。由于这些都是荟萃分析，一项额外的试验对143名无活动性回盲腔CD患者进行了为期12个月的固定剂量（每日6 mg）布地奈德和灵活剂量（3-9 mg）的比较。129未发现显著差异。两组患者服用布地奈德的平均量具有可比性。值得注意的是，本研究的复发率较低，因为两组中80%以上在12个月后缓解。在协商一致会议之后，发表了对布地奈德维持病情缓解的进一步分析。130根据预先确定的计划，对四项具有相同方案的双盲安慰剂对照试验进行了分析。共有380名克罗恩氏病患者在药物诱导缓解期（CDAI<150）随机接受口服布地奈德3 mg、6 mg或安慰剂治疗，为期12个月。布地奈德6mg组、布地奈特3mg组和安慰剂组的中位复发时间分别为268、170和154天（p=0.0072）。值得注意的是，在最初的试验中，这种效果并不明显（表6​6.3).3）布地奈德在维持病情缓解12个月时无效。

总结

这些数据表明，皮质类固醇对维持药物诱导的CD[EL1a]缓解无效。布地奈德可以延缓药物诱导缓解后的复发，但在维持缓解12个月时无效。

表6.3 布地奈德维持克罗恩病药物诱导缓解的安慰剂对照试验
作者年份患者人数剂量（mg/天）持续时间（月）复发率（%）药物参考第2节
布地奈德安慰剂p值
洛夫伯格1996906127463纳秒Entocort公司122
三59
格林伯格19961056126167纳秒Entocort公司123
三70
弗格森1998756124660纳秒Entocort公司124
三48
总量1998179三126765纳秒布地奈德125

6.2.3抗生素

证据

表6​6.4.4总结了临床试验的结果。131,132,133,134,135,136,137大多数与抗分枝杆菌药物有关，但这些抗生素也有潜在的抗肠道细菌活性。抗分枝杆菌治疗的荟萃分析138包括六项完全发表的研究。两项试验中的患者134,135联合使用抗生素和皮质类固醇后病情缓解者受益（OR 3.37；CI 1.38～8.24）；接受联合抗生素治疗的患者与其他试验中常规治疗的患者的比较131,132,133,136没有（OR 0.69；CI 0.39至1.21）。澳大利亚的一项大型研究（2005年报告，见活动性疾病第5.4.2节）证实了这一点。

总结

缺乏证据表明抗生素，尤其是抗分枝杆菌药物在维持药物诱导缓解方面的有效性[EL1c]。

表6.4 抗生素维持克罗恩病药物诱导缓解的安慰剂对照试验
作者年份患者人数抗生素持续时间（月）复发率（%）综合治疗参考第2节
抗生素安慰剂p值
埃利奥特198251磺胺嘧啶+乙胺嘧啶126250不131
剃须刀198427乙胺丁醇+利福平246436纳秒皮质类固醇磺胺吡啶132
巴西利斯科198924利福布丁67162被误解的133
阿夫达尔199149氯法齐明123650皮质类固醇134
普兰泰拉199440乙胺丁醇+氯法齐明+氨苯砜+利福平989410.03皮质类固醇135
斯威夫特1994126乙胺丁醇+利福平+异烟肼246562纳秒皮质类固醇依沙拉秦136
Goodgame游戏200131克拉霉素+乙胺丁醇（3个月）12‐‐纳秒不137

6.2.4硫代嘌呤类

证据

表6​6.5.5列出了评估AZA对维持CD药物诱导缓解疗效的临床试验。69,96,126,139,140,141,142,143同一作者已经发表了对这些研究的两项荟萃分析。144,145最近的出版物145分析了五项临床试验，96,139,140,141,142其中319例。AZA和安慰剂的一年缓解率分别为67%和52%（OR 2.16；CI 1.35-3.47；NNT预防复发=7）。有剂量反应效应（OR1.20；1 mg/kg/天的CI为0.60至2.41；或3.17；2 mg/kg/天的CI为1.33至7.59；和OR 4.13；2.5 mg/kg/天的CI为1.59至10.71）。两项临床试验检测了硫嘌呤的皮质类固醇保留作用，139,140AZA组87%的患者和安慰剂组53%的患者出现这种情况（OR 5.22；CI 1.06至25.68）。与安慰剂相比，AZA组因副作用提前退出研究的风险也显著增加（OR 4.36；CI 1.63至11.67）。

由于这些荟萃分析，一项进一步的研究比较了42个月以上服用AZA的缓解期患者的AZA停药（用安慰剂代替）和持续18个月。这项研究表明两种策略之间缺乏等效性（复发率分别为21%和8%）。69然而，在较长的随访期内，三年的复发率为53%，表明继续治疗是有益的。143利益和风险之间的平衡应与个别患者讨论。

目前还没有针对维持6-巯基嘌呤（6-MP）（1-1.5 mg/kg/天）缓解的具体研究，但为了达成共识，6-MP（与除法国外的许多国家的AZA一样，未获得CD许可）被视为等同于AZA。

T（h）ioguanine是AZA和6‐MP的活性代谢物，在不耐受患者中可能是这些药物的替代品。没有可用的对照研究，但在几个系列中，硫鸟嘌呤似乎对AZA或6‐MP同样有效。146,147,148对AZA和/或6‐MP不耐受的患者通常具有良好的短期耐受性。不幸的是，据报道肝异常的频率很高，主要是结节性再生性增生149,150,151,152这是门脉高压不可逆转的原因。因此，目前不建议使用硫鸟嘌呤来维持CD。如果用于难治性患者，则必须仔细监测肝脏异常情况，包括肝功能测试（认识到其敏感性低）、超声检查，或最好是MRI和肝活检。152

总结

这些数据表明，AZA（2–2.5 mg/kg/天）对维持CD[EL1a]缓解有效。

表6.5 硫唑嘌呤维持克罗恩病药物诱导缓解的安慰剂对照试验
作者年份患者人数剂量（mg/kg/天）持续时间（月）复发率（%）参考第2节
阿扎硫普利安慰剂p值
威洛比197110262060<0.05139
罗森博格197520292050<0.01140
奥多诺休197851212541<0.05141
萨默斯（NCCDS）（第一部分）1979192.591625纳秒96
萨默斯（NCCDS）（第二部分）197454124————纳秒
糖果1995432.5125893<0.001142
莱曼（格泰德）200283*1.718821NS（非劣效性设计）69143

*服用硫唑嘌呤后缓解>42个月。

6.2.5 MTX系统

证据

已发表两项安慰剂对照试验，评估MTX维持药物诱导缓解的有效性。78,153早期的研究仅包括28名患者，并在一年内将口服MTX 15 mg/周与安慰剂进行了比较。复发率分别为43%和80%，但由于频繁的不良事件，研究结束时服用MTX的患者只有31%处于缓解状态。153更大的研究包括76名肌注MTX（25 mg/周）缓解的患者。患者被随机分配继续肌内注射MTX（15 mg/周）或安慰剂。7840周后，缓解率分别为65%和39%（p=0.04）。在36名复发患者中，22名患者接受了25 mg/周的开标签MTX治疗，55%的患者病情缓解。目前还没有长期的对照研究，但几项公开研究的结果表明，MTX治疗的疗效随着时间的推移而有所下降。154,155目前没有关于AZA和MTX维持缓解的比较研究。

总结

这些数据表明，MTX（15 mg/周）对维持CD缓解有效，至少对使用这种药物[EL1b]缓解的患者有效。

6.2.6其他免疫抑制剂

证据

两项安慰剂对照试验均未显示口服5 mg/kg/天环孢素A 3至18个月诱导和维持病情缓解的任何益处。156,157没有关于使用霉酚酸酯、他克莫司或环磷酰胺维持病情缓解的对照研究。

总结

目前缺乏证据证明CsA[EL1b]、霉酚酸酯[EL1c]、他克莫司和环磷酰胺[EL3b]对维持CD缓解的有效性。

6.2.7英夫利昔单抗

证据

已发表两项安慰剂对照试验，评估反复注射IFX对维持IFX诱导的非造瘘CD反应的有效性（关于造瘘CD，见第9节）。在第一项研究中，73名对IFX单次输注有临床反应（ΔCDAI>-70分）的患者被随机分为安慰剂组和初始输注后12、20、28和36周给予10 mg/kg IFX组。15854周后，IFX组的缓解率为53%v（v）安慰剂组为20%（p=0.013）；有效率分别为63%和38%（p=0.16）。

第二次试验（ACCENT 1）招募了573名患者。22设计很复杂。首次输注5 mg/kg（n=335）的受试者在第二周和第六周接受IFX（5 mg/kg）或安慰剂，然后每八周输注安慰剂、IFX 5 mg/kg或IFX 10mg/kg。疗效丧失是主要疗效标准，定义为与随机分组时的CDAI相比，CDAI>175的症状再现，或CDAI增加>35%和>70分。从第14周开始，三个治疗组在失去反应后可以给予IFX 5 mg/kg的剂量。第54周的主要结果如下。首先，IFX 5 mg/kg、10 mg/kg和安慰剂组的中位缓解时间分别为38周、54周和19周。IFX 5 mg/kg和安慰剂组之间的差异显著（p<0.002），10 mg/kg和安慰组之间的差别显著（p<0.001）。其次，5 mg/kg、10 mg/kg和安慰剂组的皮质类固醇缓解率分别为24%、32%和9%；安慰剂组和IFX组之间的差异再次显著。第三，54周后的有效率和缓解率分别为17%和14%（安慰剂组）；43%和28%（5mg/kg）；53%和38%（10 mg/kg）。安慰剂组和IFX组之间存在显著差异，尽管可以推断出62%的IFX应答者随后复发，尽管每八周服用10 mg/kg。对于所有这些疗效标准，两个IFX组之间没有显著差异。三个治疗组在不良事件发生频率方面没有发现显著差异。

这项研究已被进一步分析159比较发作性和计划性治疗策略。这包括所有573名患者（应答者和非应答者），并比较了定期维护（IFX组）和间歇性维护（安慰剂组）。从第10周到第54周，10 mg/kg计划组的平均CDAI明显更好，而从第10到30周，5 mg/kg和10 mg/kg联合计划治疗的缓解率和缓解率更高。计划治疗组中出现IFX抗体的患者比例较低。最相关的可能是观察到，与间歇策略患者相比，采用计划策略的患者较少接受与CD相关的住院和手术。

总结

每八周定期输注5或10 mg/kg IFX可有效维持非瘘管CD中IFX诱导的反应[EL1b]。定期输注IFX的计划治疗策略的患者在许多（但不是所有）临床终点方面的表现似乎优于间歇（按需）策略的患者。

6.2.8其他生物处理

CDP571是一种人源化抗肿瘤坏死因子单克隆抗体，对169名患者在24周内进行评估，以维持病情缓解。结果与安慰剂无显著差异。160396名中重度CD患者在24周内每8周静脉注射CDP571（10 mg/kg）或安慰剂，证实了这一点。56263例CDP571患者中有80例（30.4%）和132例安慰剂患者中有31例（23.5%）在第28周出现临床反应（CDAI降低>100分）（p=0.102）。在这两项研究中，炎症特征更客观的患者（CRP>10 mg/l）有反应，皮质类固醇依赖患者的皮质类类固醇保留作用适中。161

CDP870（certolizumab pegol）是一种结合TNF但不修复补体的聚乙二醇化人源化Fab′片段。六个月维护研究（PRECiSE）的结果令人鼓舞，并已在达成共识后提交。共有428名对开标签certolizumab诱导治疗有反应（CDAI下降>100分）的活动性CD患者随机接受400 mg皮下注射，或安慰剂持续24周。5526周时的总体（意向治疗，ITT）临床有效率为62.8%（certolizumab），而安慰剂为36.2%（p<0.001）。26周时的缓解率（ITT）分别为47.9%和28.6%（p<0.001）。

Natalizumab，一种人性化的抗α4整合素单克隆抗体用于维持CD的反应和缓解（ENACT‐2研究）：339名在纳他珠单抗诱导后有反应（ΔCDAI‐70）或缓解的患者（ENACT-1，905名患者诱导研究）被分配接受安慰剂或300 mg纳他珠单抗的输注，每四周输注12次 月。58纳他珠单抗维持治疗可提高持续反应率（61%v（v）28%，p<0.001）和缓解（44%v（v）26%，p=0.003）的患者在第36周时服用安慰剂。尽管维持治疗效果良好，但在发生进展性多灶性白质脑病后，纳他珠单抗的治疗已暂停。

阿达木单抗、依那西普、白细胞介素10、MLN‐02（抗‐α4β7整合素抗体）、fontolizumab（抗干扰素γ抗体）、alicaforsen（抗ICAM1反义分子）、抗IL12和抗IL6抗体（综述见Travis52)尚未对维持CD缓解进行评估。

6.2.9其他处理

鱼油

含有ω-3脂肪酸（尤其是二十碳五烯酸）的制剂可能通过减少白三烯B的生成而具有抗炎作用4一项包括204名患者的临床试验将一种含有二十碳五烯酸（Maxepa）的制剂与安慰剂进行了为期12个月的比较，但没有任何明显的益处。162第二项研究包括78名接受另一种制剂（Purepa）治疗的患者。治疗组一年的缓解率为59%，安慰剂组为26%（p=0.03）。163预计2006年将报告两项III期研究（EPIC‐1和EPIC‐2），其欧米伽-3脂肪酸（Epanova）的肠溶配方类似。

益生菌

一项临床试验比较了布拉氏酵母菌在32例患者中，5-ASA与5-ASA单独治疗。6个月时的复发率分别为6.25%和37.5%（p=0.04），164但这项研究显然力不从心。

胞质分裂

对28例皮质类固醇诱导的临床缓解患者的淋巴管重建效果进行了研究。18个月后，淋巴组织移植组的复发率为83%，对照组为62%。165

营养

尚未评估肠内营养对维持成人病情缓解的作用。

6.2.10治疗组合

没有一项对照研究专门评估维持病情缓解的联合治疗。大多数临床试验都允许联合治疗，但很少计划根据基线治疗对患者进行分层。患者分组太小，无法进行事后统计分析。

IFX与免疫抑制剂联合使用可能会降低免疫原性，而免疫原性是输液反应和失去反应的根源。22,46理论上，将氨基水杨酸盐与硫嘌呤结合使用可以增加后者的血液毒性。166仔细监测血液测试应该是标准做法。尚未评估AZA（或6‐MP）与MTX的组合；骨髓毒性的风险增加是可以预测的。

6.2.11结论

AZA、MTX和IFX是根据合理水平的证据确定其对维持CD药物诱导缓解的疗效的药物。5‐ASA可能对回肠疾病有一定疗效。

6.3药物诱导缓解患者的管理

6.3.1总则

鉴于吸烟对CD病程的不利影响，102,167所有病人都应该戒烟。

药物诱导缓解患者预防复发的适应症和药物选择应考虑三个主要因素：疾病的病程（最初表现、发病频率和病情严重程度）；先前用于诱导缓解或维持的治疗的有效性和耐受性；疾病的程度。还应考虑其他因素，如存在炎症的生物迹象和吸烟状况，以及治疗的限制因素（后勤、社会或财务）。应鼓励患者参与决策过程。

缓解期患者应定期进行临床评估。尽管经常监测CRP，但调整治疗的后果仍不清楚。一些人还建议使用超声或内窥镜检查，但仅限于特定情况，如手术诱导缓解。

6.3.2首次演示

ECCO声明6A

在第一次出现症状后，如果在医学上已经缓解，那么美沙拉秦维持治疗是一种治疗选择，尽管没有一致的证据证明其疗效[EL1b，RG D]。如果系统性皮质类固醇缓解，应考虑使用硫唑嘌呤[EL1a，RG A]

尽管5‐ASA常用于维持CD缓解，但没有一致的证据表明其有效，并且荟萃分析表明没有任何益处。120低剂量的5‐ASA（<2 g/天）是不合适的，巴柳氮和奥柳氮也是不合适的。一些人认为没有治疗是一种选择。考虑到复发和皮质类固醇依赖的高风险，如果全身皮质类固醇已经缓解，AZA是有利的。6‐MP（每天1–1.5毫克/千克）可用于AZA不耐受患者（胰腺炎和细胞减少症除外）。MTX是硫嘌呤不耐受患者的替代药物。

6.3.3局部回肠疾病复发

ECCO声明6B

如果患者复发，可以考虑升级维持治疗[EL5，RG D]。手术应始终被视为一种选择[EL4，RG D]。皮质类固醇不应用于维持病情缓解[EL1a，RG A]

一些人认为没有治疗仍然是一种选择。如果复发频繁或皮质类固醇诱导缓解，则应考虑AZA。糖皮质激素（包括布地奈德）对维持12个月的缓解无效，长期使用皮质类固醇会产生不可接受的副作用，尤其是骨质疏松症。168,169布地奈德增加复发时间130骨质流失较少，但尚未消除39（第6.2.2节）。

6.3.4广泛疾病复发

ECCO声明6C

对于广泛性疾病患者，建议使用硫唑嘌呤维持病情缓解[E1b，RG A]

如果使用皮质类固醇（全身皮质类类固醇或布地奈德）诱导缓解，建议使用AZA。如果复发频率大于每年1次，在不使用皮质类固醇诱导缓解时，也建议使用AZA。

6.3.5服用AZA时复发

ECCO声明6D

在最后一次发作之前，接受常规剂量AZA或6‐MP维持治疗的患者应接受较高剂量的AZA和6‐MP治疗（如有必要，分别>2.5 mg/kg/天或>1.5 mg/kg/日）[EL3，RG D]或甲氨蝶呤[EL1b，RG B]。手术应始终被视为局部疾病的一种选择[EL4，RG D]

特别是在复发频繁且皮质类固醇诱导缓解的情况下，可以使用更高剂量的AZA。MTX是一种替代方案。

6.3.6诱导IFX缓解后的维持

ECCO声明6E

如果英夫利昔单抗缓解，硫唑嘌呤、巯基嘌呤或甲氨蝶呤适合维持[EL2a、RG B]。如果失败，则考虑定期注射英夫利昔单抗进行额外维护[EL1b，RG B]。手术应始终被视为局部疾病的一种选择[EL4，RG D]

在用IFX作为诱导治疗进行治疗时，AZA通常用于降低免疫原性和维持反应，尽管仅用IFX维持是一种替代方法。如果在使用免疫抑制剂（AZA/巯基嘌呤或MTX）的情况下出现复发，则可以考虑维持IFX治疗。计划（定期）和间歇（按需）都是维持IFX的有效策略，但定期治疗似乎比单次输注后再加免疫调节剂更有效。23需要考虑的因素包括患者的观点、复发的时间和严重程度、免疫抑制剂的同时治疗和经济方面，这些因素在国家之间的优先级不同。

6.3.7维护处理的持续时间

ECCO声明6F

对于5-ASA缓解的患者，在完全缓解两年后可以考虑停止治疗[EL5，RG D]。对于广泛性结肠炎患者，长期治疗是一种选择，因为这可能降低结肠癌的风险[EL4，RG D]，尽管这在克罗恩病中仍未得到证实

ECCO声明6G

对于接受AZA维持治疗缓解的患者，可以考虑在完全缓解四年后停止治疗[EL2b，RG C]，但即使在六年后仍有少量治疗益处[EL1b，RGB]

上文（6.2.1）详细考虑了5‐ASA在维护方面的功效不足。一项对照研究比较了服用AZA超过42个月的患者停用AZA和继续服用AZA的情况，发现18个月后复发率分别为21%和8%。69然而，当这些患者再随访三年时，那些停止治疗的患者的复发率增加到53%。143这些数据尚未全部公布。因此，平衡利益和风险的硫唑嘌呤治疗的最佳持续时间将继续存在争议。这最好与个别患者讨论。

ECCO声明6H

由于缺乏证据，不能推荐甲氨蝶呤或英夫利昔单抗治疗一年以上的持续时间，但如果需要，可以考虑延长这些药物的使用时间[EL5，RG D]

7.0 CD手术

7.1简介

这一共识解决了CD手术中感兴趣和争议的领域，因为涵盖该疾病的所有外科方面是不切实际的。在过去的十年里，由于医学治疗的发展，CD的手术管理发生了很大的变化。尽管大多数患者最终仍将接受手术，但CD的治疗现在主要掌握在胃肠内科医生手中。这意味着胃肠病专家必须了解手术在症状缓解方面可以实现什么，以及风险，以便在最佳时间提供最佳治疗。传统上，手术和药物被视为CD的补充治疗。这可能会改变，因为药物发展迅速，通过二级或三级药物治疗可以缓解症状。然后，外科手术可能被委托进行最后的治疗。必须认识到，这会带来潜在风险，因为那些接受手术的患者会有更复杂的疾病，并且可能有更高的感染并发症风险。

手术治疗所依据的证据包括一些前瞻性随机研究。然而，有很好的证据表明，大范围切除不再是必要的，而且可能有害。170因此，现在的趋势是把患病的肠道抛在后面，只处理肠道中引起需要手术治疗的症状的部分。采用这种策略，大范围肠切除术引起短肠综合征的风险可能要低得多。当CD患者最终出现肠功能衰竭时，通常是在一次手术因感染或其他并发症而失败后，在短时间内进行多次手术的结果，而不是因复发性疾病而进行多年手术。

7.2小肠或回肠结肠疾病

7.2.1局部回肠或回盲肠疾病

ECCO声明7A

伴有梗阻症状的局部回肠-盲肠克罗恩病可以通过初级手术治疗[EL2b，RG C]

这与局限于回肠的典型CD的治疗有关，最大40 cm的病变肠有明显症状（CDAI>220），但没有即将发生的梗阻。尽管达成了共识声明（7A），但在这个问题上几乎没有达成共识。许多人强烈反对一种说法，即患者最好通过初级手术进行治疗；有些人只会在非常特殊的情况下接受这一点；而少数人认为，作为首选的主要治疗方法，可以与患者进行讨论。这一论点可以总结为，虽然皮质类固醇可能会使此类患者病情缓解，但他们迟早都会进行手术。切除后，该患者有50%的机会再也不会进行手术（即再次出现同样严重的症状）。几项长期随访研究证实了这一点。171,172,173,174相比之下，没有关于医疗结果的长期随访研究（>15年）。与外科治疗相比，主要通过药物治疗的个体患者未来几年的生活质量是一个悬而未决的问题。175在共识会议上的讨论中，手术仅被认为是阻塞性症状患者获得缓解的一种手段。

7.2.2并发脓肿

ECCO声明7B

活动性小肠克罗恩病合并腹腔脓肿最好用抗生素治疗，必要时经皮或手术引流，然后延迟切除[EL3，RG C]

当活动性小肠CD与伴随的腹腔脓肿相关时，如果有梗阻症状，共识支持经皮引流和延迟切除。如果没有阻塞性症状，则将引流后再进行治疗视为一种选择。这显然取决于临床情况。有些脓肿不适合经皮引流。关于经皮或外科引流术后是否应始终进行延迟切除的问题，在随机研究的文献中没有得到支持。然而，尽管意见各异，大多数序列都支持延迟切除。176,177,178

7.2.3狭窄成形术

ECCO声明7C

当狭窄长度<10 cm时，建议采用传统的狭窄整形术。然而，在长狭窄肠段的广泛疾病中，切除会影响有效的小肠长度，可以尝试非传统的狭窄整形术[EL2a，RG C]

大多数作者将传统的狭窄成形术限制在长度小于10 cm的狭窄。大多数人认为狭窄成形术不适合较长（>10cm）的狭窄。然而，现在有一系列关于较长肠段非传统狭窄成形术的报道，结果良好。179,180,181,182,183,184肠壁蜂窝织炎、癌或活动性出血性粘膜病是狭窄成形术的禁忌症。如果短肠段有多处狭窄，且肠长度足以避免短肠综合征，则最好进行切除。

7.2.4吻合技术

ECCO声明7D

有证据表明，宽管腔功能性端对端吻合是首选技术[EL2b，RG B]

复发性CD几乎总是出现在吻合口附近，这一发现导致了这样一种假设，即吻合口的宽度很重要。一些研究试图解决这一问题。185,186,187,188,189,190很少有人是随机的，但与手工端对端吻合术相比，结果似乎有利于吻合器宽管腔功能性端对端吻合。191外科专家之间尚未达成共识。两项旨在回答这个问题的大型随机研究正在进行中（2005年）。

7.2.5“偶发性”回肠炎

ECCO声明7E

是否切除疑似阑尾炎剖腹术中发现的克罗恩病患者的回肠末端取决于外科医生的判断[EL5，RG D]

当疑似阑尾炎的剖腹手术发现意外的末端回肠炎时，传统的教学建议在盲肠正常时进行阑尾切除术，保留病变的回肠。对于缺乏经验的外科医生来说，这可能是一个合理的原则，因为鉴别诊断包括感染（主要是耶尔森菌属服务提供商)回肠炎。然而，当患者的病史显示腹部症状持续数天以上，炎症肠壁看起来像典型的CD，肠系膜脂肪包裹，经验丰富的外科医生有理由进行一次切除。173

7.2.6腹腔镜切除术

ECCO声明7F

目前还不能确定腹腔镜切除术除了缩短疤痕外是否对患者有益。腹腔镜切除术可能不适合更复杂的病例[EL2，RG C]

腹腔镜切除术除了能缩短疤痕外，是否还能带来好处还有待确定。有些人认为这种技术可能有益，有些人则肯定有益。文献中很少有比较研究；大多数是回顾性的和非随机的。192,193,194一项由一个专门的外科团队组成的单一机构进行的前瞻性随机试验表明，与为CD行回结肠切除术的选定患者进行的常规手术相比，该试验具有更好的效果，并发症更少，住院时间更短。196然而，其他腹腔镜手术（胆囊切除术、胃底折叠术）的经验表明，一旦患者和观察者失明，住院时间和术后疼痛的差异就会减少。

7.3结肠CD

7.3.1局部结肠疾病

ECCO声明7克

如果局部结肠疾病（不到三分之一的结肠受累）需要手术，则最好只切除受累部分[EL3，RG C]

有限切除术治疗的有限结肠CD复发率高于直肠结肠切除术。195,196,197,198,199,200,201,202然而，大多数人同意，避免永久性造口通常比增加复发风险更重要。

7.3.2多段结肠疾病

ECCO声明7H

当肉眼可见的疾病影响结肠两端时，可以考虑对具有既定手术指征的患者进行两次节段切除[EL3，RG C]

对于结肠两个相隔较远的部分出现肉眼可见疾病的患者，共识不太明显。一半的专家认为宏观疾病的节段切除和两次吻合是可以接受的。另一些人认为，假设需要手术，当肉眼可见的疾病影响到升结肠和整个乙状结肠时，应进行结肠次全切除术并进行回肠直肠吻合术。文献中有一些支持分节段切除术的观点。203决策应考虑患者和外科医生的个人偏好。

7.3.3狭窄扩张

ECCO声明7I

内镜下扩张克罗恩病狭窄是治疗可及性短狭窄的首选技术。只能在有手术支持的机构中尝试[EL2b，RG C]

扩张术是治疗轻度至中度狭窄性疾病的公认技术。结果表明，短期到中期受益。203,204大多数专家认为，只有在24小时手术服务的机构中才能尝试扩张CD狭窄。尽管可能发生穿孔和其他需要手术干预的并发症，但文献并未对此提供任何指导。205

7.3.4结肠狭窄成形术

ECCO声明7J

不建议结肠狭窄成形术。[EL4，RG D]

大多数专家都同意狭窄成形术不是结肠狭窄的一种选择，尽管文献中没有足够的证据表明这一点。一个特别值得关注的问题是，与小肠相比，结肠狭窄发生癌症的可能性增加。一份回顾性报告表明，狭窄成形术治疗CD患者的大肠狭窄是可行的。206

7.3.5回肠袋肛门吻合术（IPAA）

ECCO声明7K

所有可用证据表明，在IPAA后意外诊断为CD的患者中，并发症和失败率较高。目前，克罗恩结肠炎患者不建议使用IPAA。[EL2b，RG C]

大多数IPAA系列包括一些CD患者。回顾性分析表明，这些患者的并发症最多，报告的失败率高达50%。207,208,209,210,211然而，有一组报告称，与UC患者相比，在已知患有CD的患者中进行IPAA时，发病率增加很小。212,213一些人认为这可能反映了病理诊断的差异。一半的专家准备为长期患有克罗恩结肠炎的患者推荐IPAA，前提是没有小肠或肛门周围疾病的迹象，并且患者愿意排除并发症和育儿袋衰竭风险增加的情况。许多人对推荐这一点会犹豫不决。

7.4手术和药物

7.4.1 IFX后的手术

ECCO声明7L

没有证据表明，在使用英夫利昔单抗后立即或中期进行手术，术后并发症发生率较高[EL4，RG D]

TNFα在免疫反应中起关键作用。IFX的抑制可能导致严重的术后并发症。然而，已发表的文献尚未表明情况确实如此。214,215几乎所有的欧洲专家都认为IFX不是手术并发症的危险因素。

ECCO报表7M

英夫利昔单抗治疗和腹部手术之间没有确定的最佳时间间隔[EL4，RG D]

IFX治疗和腹部手术之间的最佳时间间隔尚不清楚。同样比例的专家建议一个月或更长的时间，或者说这并不重要。文献中几乎没有证据。IFX的药代动力学使治疗浓度通常在输液至少八周后保持不变。

7.4.2服用皮质类固醇的患者

ECCO声明7N

持续六周以上每天服用20毫克或同等剂量的泼尼松龙是手术并发症的危险因素[EL2b，RG B]。因此，如有可能，应停用皮质类固醇[EL5，RG D]

三分之一的专家同意皮质类固醇治疗是术后并发症的风险因素。非对照或回顾性研究表明，服用20 mg泼尼松龙超过6周的患者确实增加了手术并发症的风险。216,217,218,219

7.4.3服用硫嘌呤类药物的患者

ECCO声明7O

阿扎硫普利可以在围手术期及以后安全使用[EL2b，RG B]

AZA似乎不会增加手术并发症的风险，217,218,220尽管有人对此提出质疑。221几乎所有专家都同意硫唑嘌呤不是危险因素。

7.5手术适宜性

手术管理的一个重要部分是选择手术患者。手术健身包括营养、医疗、社会和心理因素。尽管没有确凿证据，但营养不良且体重大幅度减轻（三个月内>10%）的患者可能会从术前营养支持中受益，通常需要肠外营养。血清白蛋白低的患者通常会出现不受控制的脓毒症，可能会或可能不会造成营养不良。这些患者可能会从脓毒症引流和营养支持中受益。

致谢

资金由罗伯特·博世基金会（德国斯图加特）提供，该基金会是一家非营利和非制药组织。ECCO的额外支持来自成员国的年度订阅。行业支持包括雅培实验室、朱利安尼股份有限公司、Ferring制药公司、蛋白质设计实验室、Centocor、先灵葆雅、Falk博士制药公司、Shire、ELAN和Given Imaging。感谢所有贡献者，以及乌尔里克·菲利女士和海伦·斯莫尔女士的秘书支持。

缩写

5-氨基水杨酸

AZA-硫唑嘌呤

CD-克罗恩病

CDAI-克罗恩病活动指数

CRP-C反应蛋白

环孢素

ECCO-欧洲克罗恩和结肠炎组织

ESR——红细胞沉降率

IBD-炎症性肠病

IFX-英夫利昔单抗

MTX-甲氨蝶呤

6‐MP-6‐巯基嘌呤

NNH-伤害所需数量

NNT-治疗所需数量

UC-溃疡性结肠炎

脚注

竞争利益：作者从炎症性肠病领域的所有制药公司获得了各种不受限制的教育补助金、咨询费和/或招待费，但没有作者为此工作获得报酬，也没有任何公司对共识声明或文本作出贡献。

工具书类

1Su C、Lichtenstein G R、Krok K。等活动性克罗恩病临床试验中安慰剂缓解率和缓解率的荟萃分析。胃肠病学20041261257–1269. [公共医学][谷歌学者]
2Hanauer S B，Strömberg U.口服Pentasa治疗活动性克罗恩病：双盲、安慰剂对照试验的荟萃分析。临床胃肠肝素20042379–388. [公共医学][谷歌学者]
3Greenberg G R、Feagan B G、Martin F。等口服布地奈德治疗活动性克罗恩病。加拿大炎症性肠病研究小组。新英格兰医学杂志1994331836–841. [公共医学][谷歌学者]
4Otley A，Steinhart A H，Otley A.布地奈德诱导克罗恩病缓解。科克伦图书馆第4期奇切斯特：威利出版社，2005年[公共医学]
5Thomsen O O、Cortot A、Jewell D P。等布地奈德和美沙拉秦治疗活动性克罗恩病的比较。国际布地奈德-美沙拉明研究小组。N英格兰J医学1998339370–374. [公共医学][谷歌学者]
6Rutgeerts P、Lofberg R、Malchow H。等布地奈德与泼尼松龙治疗活动性克罗恩病的比较。N英格兰J医学1994331842–845之间。[公共医学][谷歌学者]
7格罗斯五世、安杜斯三世、凯撒一世。等口服pH修饰释放布地奈德与6-甲基强的松龙治疗活动性克罗恩病。德国/奥地利布地奈德研究小组。欧洲胃肠病学杂志肝素19968905–909. [公共医学][谷歌学者]
8Campieri M、Fergusonj A、Doe W。等口服布地奈德和口服泼尼松治疗活动性克罗恩病一样有效。全球布地奈德研究小组。肠子199741209–214.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
9Bar‐Meir S、Chowers Y、Lavy A。等布地奈德与泼尼松治疗活动性克罗恩病的比较。以色列布地奈德研究小组。胃肠病学1998115835年至840年。[公共医学][谷歌学者]
10莫迪利亚尼·R、玛丽·J·Y、西蒙·J·F。等克罗恩病发作的临床生物学和内镜图片。泼尼松龙的进化。感染性消化道疾病治疗组。胃肠病学199098811–818. [公共医学][谷歌学者]
11Pearson D C、May G R、Fick G R。等阿齐托品用于维持克罗恩病缓解。科克伦图书馆第2期牛津：更新软件，2000年[公共医学]
12弗雷泽A·G·甲氨蝶呤：一线还是二线免疫调节剂？欧洲胃肠病学杂志肝素200315225–231. [公共医学][谷歌学者]
13Steinhart A H、Feagan B、Wong C J。等布地奈德和抗生素联合治疗活动性克罗恩病：一项随机对照试验。胃肠病学200212333–40. [公共医学][谷歌学者]
14Summers R W、Switz D M、Sessions J T。等国家合作克罗恩病研究组：药物治疗结果。胃肠病学197977847–869. [公共医学][谷歌学者]
15Malchow H、Ewe K、Brandes J W。等欧洲克罗恩病合作研究（ECCDS）：药物治疗结果。胃肠病学198486249–266. [公共医学][谷歌学者]
16Sutherland L R、Singleton J、Sessions J。等甲硝唑治疗克罗恩病的双盲、安慰剂对照试验。肠子1991321071–1075.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
17Zachos M，Tondeur M，Griffiths A M。诱导克罗恩病缓解的肠内营养治疗。科克伦图书馆第3期牛津：更新软件，2001[公共医学]
18Farmer R G、Whelan G、Fazio V W。克罗恩病患者的长期随访。临床类型与预后的关系。胃肠病学1985881818–1825. [公共医学][谷歌学者]
19Jess T、Winther K V、Munkholm P。等克罗恩病的死亡率和死因：丹麦哥本哈根县基于人群队列的随访。胃肠病学20021221808–1814. [公共医学][谷歌学者]
20Tremaine W J.胃十二指肠克罗恩病：医疗管理。炎性肠病20039127–128. [公共医学][谷歌学者]
21Alfadhli A A，McDonald J W，Feagan B G.甲氨蝶呤诱导难治性克罗恩病缓解。科克伦图书馆第1期牛津：更新软件，2003年[公共医学]
22Hanauer S B、Feagan B G、Lichtenstein G R。等维持性英夫利昔单抗治疗克罗恩病：ACCENT 1随机试验。柳叶刀20023591541–1549. [公共医学][谷歌学者]
23Lémann M、Mary J‐Y、Duclos B。等英夫利昔单抗作为糖皮质激素依赖性克罗恩病患者使用硫唑嘌呤治疗的桥接疗法。一项随机、双盲、安慰剂对照试验。胃肠病学.（印刷中）
24Hanauer S B.Crohn病：逐步或自上而下治疗。临床胃肠病学最佳实践研究200317131–137. [公共医学][谷歌学者]
25Hommes D W、Baert F、Van Assche G。等近期发作的克罗恩病的治疗：一项比较阶梯疗法和自上而下疗法的对照随机试验。胃肠病学.（印刷中）
26Tremaine W J、Schroeder K W、Harrison J M。等口服美沙拉秦制剂Asacol治疗症状性克罗恩结肠炎和回肠炎的随机、双盲、安慰剂对照试验。临床胃肠病学杂志199419278–282. [公共医学][谷歌学者]
27辛格尔顿·J·W、哈诺尔·S·B、吉特尼克·G·L。等美沙拉胺胶囊治疗活动性克罗恩病：16周试验结果。胃肠病学19931041293–1301. [公共医学][谷歌学者]
28Feagan B G.编辑：5‐ASA治疗活动性克罗恩病：老朋友，旧数据和新结论。临床胃肠肝素20042376–378. [公共医学][谷歌学者]
29Ransford R A J、Langman M J S.磺胺吡啶和5-氨基水杨酸：根据提交给药物安全委员会的可疑不良反应报告重新评估严重不良反应。肠子200251536–539.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
30Loftus E V，Kane S V，Bjorkman D。系统综述：5-氨基水杨酸药物治疗溃疡性结肠炎的短期不良反应。Aliment药理学疗法200419179–189页。[公共医学][谷歌学者]
31van Staa T P、Travis S P L、Leufkens H J M。等5-氨基水杨酸与肾脏疾病风险：一项大型英国流行病学研究。胃肠病学20041261733–1739. [公共医学][谷歌学者]
32Ursing B、Alm T、Barany F。等甲硝唑和柳氮磺胺吡啶治疗活动性克罗恩病的比较研究：瑞典克罗恩病合作研究。胃肠病学198283550–562. [公共医学][谷歌学者]
33Colombel J F、Lemann M、Cassanou M。等感染性炎症消化道治疗组（GETAID）。比较环丙沙星和美沙拉秦治疗活动性克罗恩病的对照试验。美国胃肠病学杂志199994674–678. [公共医学][谷歌学者]
34Prantera C、Zannoni F、Scribano M L。等治疗活动性克罗恩病的抗生素方案：甲硝唑联合环丙沙星的随机对照临床试验。美国胃肠病学杂志199691328–332之间。[公共医学][谷歌学者]
35Borgaonkar M R，MacIntosh D G，Fardy J M。克罗恩病抗分枝杆菌治疗的荟萃分析。美国胃肠病学杂志200095725–729. [公共医学][谷歌学者]
36Brandt L J、Bernstein L H、Boley S J。等甲硝唑治疗会阴克罗恩病的随访研究胃肠病学198283383–387. [公共医学][谷歌学者]
37Rutgeerts P、Hiele M、Geboes K。等甲硝唑预防回肠切除术后克罗恩复发的对照试验。胃肠病学19951081617年至1621年。[公共医学][谷歌学者]
38van der Linden P D、Sturkenboom M C、Herings R M。等氟喹诺酮类药物与跟腱疾病风险：病例对照研究。BMJ公司20023241306–1307.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
39Schoon E J、Bollani S、Mills P R。等骨密度与布地奈德和泼尼松龙治疗克罗恩病的疗效和副作用的关系。临床胃肠肝素2005三110–112. [公共医学][谷歌学者]
40Aberra F N，Lewis J D，Hass D。等皮质类固醇和免疫调节剂：炎症性肠病患者术后感染并发症的风险。胃肠病学2003125320–326. [公共医学][谷歌学者]
41英国胃肠学会腹腔疾病和炎症性肠病骨质疏松指南。肠子200046（补充1）i1–i8。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
42Compston J.炎症性肠病中的骨质疏松症。肠子20035263–64.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
43Targan S R、Hanauer S B、van Deventer S J。等克隆氏病肿瘤坏死因子α嵌合单克隆抗体cA2的短期研究。克罗恩病cA2研究组。N英格兰J医学19973371029–1035. [公共医学][谷歌学者]
44Ljung T、Karlen P、Schmidt D。等英夫利昔单抗治疗炎症性肠病：斯德哥尔摩县基于人群队列的临床结果。肠子200453849–853.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
45Rutgeerts P、Van Assche G、Vermeire S.优化炎症性肠病的抗肿瘤坏死因子治疗。胃肠病学20041261593–1610. [公共医学][谷歌学者]
46Baert F、Noman M、Vermeire S。等免疫原性对英夫利昔单抗治疗克罗恩病长期疗效的影响。N英格兰J医学2003348601–608. [公共医学][谷歌学者]
47Rampton D S.预防需要英夫利昔单抗或其他抗肿瘤坏死因子治疗的克罗恩病患者的结核病。肠子2005541360–1362.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
48科伦贝尔·J·F、洛夫特斯·E·V·Jr、屈里曼·W·J。等英夫利昔单抗在克罗恩病患者中的安全性：500名患者的Mayo临床经验。胃肠病学200412619–31. [公共医学][谷歌学者]
49Keane J、Gershon S、Wise R P。等与英夫利昔单抗（一种肿瘤坏死因子α-中和剂）相关的结核病。N英格兰J医学20013451098–1104. [公共医学][谷歌学者]
50Lichtenstein G R、Cohen R D、Feagan B G。等英夫利昔单抗治疗克罗恩病的安全性：来自5000名患者TREAT登记的数据。胃肠病学2004126（补充2）A54[谷歌学者]
51Lichtenstein G R、Cohen R D、Feagan B G。等英夫利昔单抗和其他克罗恩病治疗方法的安全性——更新的TREAT登记数据，超过10000年的随访。胃肠病学2005128（补充2）A580[谷歌学者]
52Travis S P L.溃疡性结肠炎和克罗恩病治疗方法进展。收录人：Hanauer SB，Richter JE，eds。当前胃肠病报告20057475–484. [公共医学][谷歌学者]
53MacIntosh D G、Lukas M、Sandborn W。等阿达木单抗作为克罗恩病诱导治疗的安全性和疗效临床评估的随机、双盲、安慰剂对照试验。肠子200453（补充VI）A47[谷歌学者]
54Schreiber S、Khaliq‐Kareemi M、Lawrance I。等Certolizumab‐pegol是一种人源化抗肿瘤坏死因子聚乙二醇化Fab’片段，在活动性克罗恩病诱导后维持反应和缓解是安全有效的：一项III期研究（PRECiSE）。肠子200554（补充VII）A82[谷歌学者]
55Sandborn W J、Hanauer S、Loftus E V、Jr等在克罗恩病患者对英夫利昔单抗失去反应或不耐受的情况下，对人抗肿瘤坏死因子单克隆抗体阿达木单抗进行开放性研究。美国胃肠病学杂志2004991984–1989. [公共医学][谷歌学者]
56Sandborn W J、Feagan B、Radford‐Smith G。等CDP571，一种抗肿瘤坏死因子α的人源性单克隆抗体，用于治疗中重度克罗恩病：一项随机、双盲、安慰剂对照试验。肠子2004531485年至1493年。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
57Sandborn W J、Hanauer S B、Katz S。等依那西普治疗活动性克罗恩病：一项随机、双盲、安慰剂对照试验。胃肠病学20011211088–1094. [公共医学][谷歌学者]
58Sandborn W J、Colombel J F、Enns R。等纳他利珠单抗诱导和维持治疗克罗恩病。N英格兰J医学20053531912–1925. [公共医学][谷歌学者]
59Van Assche G，Pearce T.Fontolizumab（Huzaftm）是一种人源化抗IFN-γ抗体，在中重度克罗恩病中具有临床活性和良好的耐受性。肠子200453（补充VI）A48[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
60Mannon P J、Fuss I、Mayer L。等抗白细胞介素-12抗体治疗活动性克罗恩病。N英格兰J医学20043512069–2079. [公共医学][谷歌学者]
61Ito H、Takazoe M、Fukuda Y。等一项人类抗白细胞介素-6受体单克隆抗体治疗活动性克罗恩病的初步随机试验。胃肠病学2004126989–996. [公共医学][谷歌学者]
62Braat H、Rottiers P、Huyghebaert N。等产生白细胞介素-10的乳酸乳球菌用于克罗恩病的治疗。胃肠病学2005128（补充2）A104[谷歌学者]
63Barkholt L，Lofberg R.重新设置难治性克罗恩病的免疫系统：自体造血干细胞移植的未来之路？胃肠病学2005128786–789. [公共医学][谷歌学者]
64Tiede I、Fritz G、Strand S。等CD28依赖性Rac1激活是人类原发CD4中硫唑嘌呤的分子靶点+T淋巴细胞。临床研究杂志20031111133–1145.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
65桑德伯恩·W、萨瑟兰·L、皮尔逊·D。等阿齐托品或6-巯基嘌呤用于诱导克罗恩病缓解。科克伦图书馆第2期牛津：更新软件，2000年[公共医学]
66桑德伯恩·W、屈里曼·W·J、沃尔夫·D·C。等静脉给药对类固醇治疗的克罗恩病患者对硫唑嘌呤的反应时间缺乏影响。北美Azathioprine研究小组。胃肠病学1999117527–535. [公共医学][谷歌学者]
67Bebb J R，Scott B B。系统综述：克罗恩病的常规治疗有多有效？Aliment药理学疗法200420151–159. [公共医学][谷歌学者]
68McGovern D P B，Travis S P L.硫嘌呤治疗：何时开始和何时停止。欧洲胃肠病学杂志肝素200315219–224. [公共医学][谷歌学者]
69Lémann M、Mary J Y、Colombel J‐F。等一项对长期缓解的克罗恩病患者使用硫唑嘌呤的随机、双盲、对照退出试验。胃肠病学20051281812–1818. [公共医学][谷歌学者]
70Sandborn W J.硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤的合理剂量。肠子200148591–592页。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
71科伦贝尔J F、法拉利N、德彪塞雷H。等克罗恩病患者硫嘌呤S-甲基转移酶基因型分析及硫唑嘌呤治疗期间的严重骨髓抑制。胃肠病学20001181025–1030. [公共医学][谷歌学者]
72Fraser A G，Orchard T R，Jewell D P。硫唑嘌呤治疗炎症性肠病的疗效：30年回顾。肠子200250485–489之间。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
73Francella A、Dyan A、Bodian C。等6-巯基嘌呤对患有炎症性肠病的育儿患者的安全性：一项回顾性队列研究。胃肠病学20031249–17. [公共医学][谷歌学者]
74Connell W R、Kamm M A、Ritchie J K。等硫唑嘌呤对炎症性肠病的骨髓毒性：27年的经验。肠子1993341081–1085.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
75Kandiel A、Fraser A G、Korrelitz B I。等使用硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤治疗的炎症性肠病患者淋巴瘤风险增加。肠子2005541121–1125.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
76Lewis J D，Schwartz J S，Lichtenstein G R.Azathioprine用于维持克罗恩病缓解：益处大于淋巴瘤风险。胃肠病学20001181018–1024. [公共医学][谷歌学者]
77Feagan B G、Rochon J、Fedorak R N。等氨甲喋呤治疗克罗恩病。N英格兰J医学1995332292–297. [公共医学][谷歌学者]
78Feagan B G、Fedorak R N、Irvine E J。等甲氨蝶呤与安慰剂维持克罗恩病缓解的比较。北美克罗恩研究小组研究员。N英格兰J医学20003421627–1632. [公共医学][谷歌学者]
79Kurnik D、Loebstein R、Fishbein E。等克罗恩病患者口服与皮下低剂量甲氨蝶呤的生物利用度。Aliment药理学疗法20031857–63. [公共医学][谷歌学者]
80Hamilton R A，Kremer J M.为什么肌肉内给药比口服给药对类风湿关节炎患者更有效。英国风湿病学家19973686–90. [公共医学][谷歌学者]
81Whittle S L，Hughes R A.叶酸补充剂和甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎：综述。风湿病学（牛津）200443267–271. [公共医学][谷歌学者]
82Te H S、Schiano T D、Kuan S F。等长期使用甲氨蝶呤治疗炎症性肠病对肝脏的影响。美国胃肠病学杂志2000953150–3156之间。[公共医学][谷歌学者]
83Brynskov J、Freund L、Rasmussen S N。等环孢素治疗活动性慢性克罗恩病的安慰剂对照、双盲、随机试验。N英格兰J医学1989321845–850. [公共医学][谷歌学者]
84Feagan B G、McDonald J W、Rochon J。等低剂量环孢素治疗克罗恩病。加拿大克罗恩预防复发试验调查员。N英格兰J医学19943301846–1851. [公共医学][谷歌学者]
85Jewell D P，Lennard‐Jones R E.口服环孢素治疗慢性活动性克罗恩病：一项多中心对照试验。欧洲胃肠病学杂志肝素19946499–506.[谷歌学者]
86Stange E F、Modigliani R、Pena A S。等环孢霉素治疗慢性活动性克罗恩病的欧洲试验：一项为期12个月的研究。欧洲研究小组。胃肠病学1995109774–782. [公共医学][谷歌学者]
87Hermida‐Rodriguez C、Cantero Perona J、Garcia‐Valriberas R。等大剂量静脉注射环孢素治疗类固醇难治性炎症性肠病发作。肝肠病学1999462265–2268. [公共医学][谷歌学者]
88Santos J V、Baudet J A、Casellas F J。等静脉注射环孢素治疗克罗恩病的类固醇难治性发作。短期和长期结果。临床胃肠病学杂志199520207–210. [公共医学][谷歌学者]
89Egan L J，Sandborn W J，Tremaine W J。静脉注射环孢素治疗难治性炎症和瘘管性克罗恩病的临床结果。美国胃肠病学杂志199893442–448. [公共医学][谷歌学者]
90Ierardi E、Principi M、Francavilla R。等克罗恩病和类固醇抵抗患者的长期口服他克莫司治疗。Aliment药理学疗法200115371–377. [公共医学][谷歌学者]
91Fellermann K、Ludwig D、Stahl M。等炎症性肠病的类固醇无反应急性发作：他克莫司（FK506）的免疫调节。美国胃肠病学杂志1998931860–1866. [公共医学][谷歌学者]
92Sandborn W J.关于口服他克莫司（FK506）治疗复杂近端小肠和克罗恩病肠瘘的初步报告。美国胃肠病学杂志199792876–879. [公共医学][谷歌学者]
93Sandborn W J，现任D H，Isaacs K L。等他克莫司治疗克罗恩病患者瘘管。胃肠病学2003125380–388. [公共医学][谷歌学者]
94Gassull M A，Cabre E.炎症性肠病的营养。当前Opin Nutr代谢护理20014561–569. [公共医学][谷歌学者]
95Malchow H、Ewe K、Brandes J W。等欧洲克罗恩病合作研究（ECCDS）：药物治疗结果。胃肠病学198486249–266. [公共医学][谷歌学者]
96Summers R W、Switz D M、Sessions J T、Jr等国家合作克罗恩病研究：药物治疗结果。胃肠病学197977847–869页。[公共医学][谷歌学者]
97Munkholm P、Langholz E、Davidsen M。等克罗恩病患者区域队列中的疾病活动过程。Scand J胃肠道199530699–770. [公共医学][谷歌学者]
98Etienney I、Bouhnik Y、Gendre J P。等在转诊人群中诊断出克罗恩病超过20年。胃肠临床生物2004281233–1239. [公共医学][谷歌学者]
99Faubion W A，Jr、Loftus E V，Jr和Harmsen W S。等炎症性肠病皮质类固醇治疗的自然史：一项基于人群的研究。胃肠病学2001121255–260. [公共医学][谷歌学者]
100莫迪利亚尼·R、玛丽·J·Y、西蒙·J·F。等感染性炎症消化组（GETAID）。克罗恩病发作的临床、生物学和内镜图片。胃肠病学199098811–818页。[公共医学][谷歌学者]
101Sahmoud T、Hoctin‐Boes G、Modigliani R。等确定静息期克罗恩病复发风险高的患者。GETAID集团。肠子199537811–818.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
102Cosnes J、Carbonnel F、Beaugrie L。等吸烟对克罗恩病长期病程的影响。胃肠病学1996110424–431. [公共医学][谷歌学者]
103Brignola C、Campieri M、Bazzocchi G。等预测无症状克罗恩病患者复发的实验室指标。胃肠病学1986911490–1494. [公共医学][谷歌学者]
104Brignola C、Iannone P、Pasquali S。等口服5-ASA预防克罗恩病复发的安慰剂对照试验。挖掘与疾病科学19923729–32. [公共医学][谷歌学者]
105收货人Y、Modigliani R、Colombel J F。等克罗恩病短期复发的生物标志物。胃肠病学2001120A141型[谷歌学者]
106国际美沙拉秦研究小组在维持非活动性克罗恩病缓解方面口服5-氨基水杨酸与安慰剂的比较。Aliment药理学疗法1990455–64. [公共医学][谷歌学者]
107Bondesen S、Hegnhoj J、Larsen F。等静脉推注和口服缓释制剂后5-氨基水杨酸在人体内的药代动力学。挖掘与疾病科学1991361735–1740. [公共医学][谷歌学者]
108Bresci G、Petrucci A、Banti S.5‐氨基水杨酸预防缓解期克罗恩病复发：一项长期研究。国际临床药理学研究杂志199111200–202. [公共医学][谷歌学者]
109Prantera C、Pallone F、Brunetti G。等口服5-氨基水杨酸（Asacol）维持治疗克罗恩病。意大利IBD研究小组。胃肠病学1992103363–368页。[公共医学][谷歌学者]
110Gendre J P、Mary J Y、Florent C。等口服美沙拉秦（Pentasa）作为克罗恩病的维持治疗：一项多中心安慰剂对照研究。感染性炎症消化道治疗组（GETAID）。胃肠病学1993104435–439. [公共医学][谷歌学者]
111Arber N，Odes H S，Fireman Z。等一项对照双盲多中心研究，研究5-氨基水杨酸对克罗恩病缓解期患者的有效性。临床胃肠病学杂志199520203–206. [公共医学][谷歌学者]
112汤姆森A B、赖特J P、瓦顿M。等美沙拉秦（美沙拉秦/克拉维萨尔）1.5 g bd与安慰剂在维持克罗恩病患者病情缓解方面的比较。Aliment药理学疗法19959673–683. [公共医学][谷歌学者]
113莫迪利亚尼·R、科伦贝尔·J·F、杜帕斯·J·L。等美沙拉秦在克罗恩病类固醇诱导缓解中的作用：对类固醇戒断和缓解维持的影响，《感染性炎症消化治疗组》。胃肠病学1996110688–693. [公共医学][谷歌学者]
114de Franchis R、Omodei P、Ranzi T。等口服5-氨基水杨酸预防克罗恩病早期复发的对照试验。Aliment药理学疗法199711845–852. [公共医学][谷歌学者]
115萨瑟兰·L·R、马丁·F、贝利·R·J。等美沙拉秦维持克罗恩病缓解的随机、安慰剂对照、双盲试验。加拿大缓解克罗恩病美沙拉秦研究小组。胃肠病学19971121069–1077. [公共医学][谷歌学者]
116Mahmud N、Kamm M A、Dupas J L。等奥萨拉嗪在维持非活动性克罗恩结肠炎和回肠结肠炎缓解方面并不优于安慰剂：一项双盲、平行、随机、多中心研究。肠子200149552–556.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
117Steinhart A H、Hemphill D、Greenberg G R.磺胺吡啶和美沙拉秦对克罗恩病维持治疗的meta分析。美国胃肠病学杂志1994892116–2124. [公共医学][谷歌学者]
118Messori A、Brignola C、Trallori等5-氨基水杨酸对克罗恩病患者维持病情缓解的有效性：荟萃分析。美国胃肠病学杂志199489692–698. [公共医学][谷歌学者]
119Camma C、Giunta M、Rosselli M。等美沙拉秦在克罗恩病维持治疗中的作用：一项针对混杂变量进行调整的荟萃分析。胃肠病学19971131465–1473. [公共医学][谷歌学者]
120Akobeng A K，Gardener E.口服5-氨基水杨酸维持克罗恩病药物诱导缓解。科克伦图书馆第1期奇切斯特，威利2005[公共医学]
121Steinhart A H、Ewe K、Griffiths A M。等维持克罗恩病缓解的皮质类固醇。科克伦图书馆第4期牛津：更新软件，2003年
122Lofberg R、Rutgeerts P、Malchow H。等布地奈德延长回肠和回肠克罗恩病复发的时间。一项为期一年的安慰剂对照研究。肠子19963982–86之间。[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
123Greenberg G R、Feagan B G、Martin F。等口服布地奈德作为克罗恩病的维持治疗：一项安慰剂对照的剂量范围研究。加拿大炎症性肠病研究小组。胃肠病学199611045–51. [公共医学][谷歌学者]
124Ferguson A、Campieri M、Doe W。等口服布地奈德作为克罗恩病维持治疗的12个月研究结果。全球布地奈德研究小组。Aliment Pharmacol Ther公司199812175–183. [公共医学][谷歌学者]
125Gross V、Andus T、Ecker K W。等低剂量口服pH改性释放布地奈德维持类固醇诱导的克罗恩病缓解。布地奈德研究小组。肠子199842493–496.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
126Caprili R、Angelucci E、Cocco A。等用RAND方法评估免疫抑制剂在炎症性肠病中的适用性：意大利IBD组立场声明。挖肝病200537407–417. [公共医学][谷歌学者]
127Papi C、Luchetti R、Montanti S。等布地奈德治疗克罗恩病的荟萃分析。Aliment药理学疗法2000141419–1428. [公共医学][谷歌学者]
128Simms L，Steinhart A H.布地奈德维持克罗恩病缓解。科克伦图书馆第4期牛津：更新软件，2001年[公共医学]
129Green J R、Lobo A J、Giaffer M。等克罗恩病12个月以上的维持：使用布地奈德控制回肠释放胶囊的固定与灵活给药方案。Aliment药理学疗法2001151331–1341. [公共医学][谷歌学者]
130Sandborn W J、Lofberg R、Feagan B。等布地奈德用于维持克罗恩病患者药物诱导缓解期的缓解：对四项随机、双盲、安慰剂对照试验的预定汇总分析。美国胃肠病学杂志20051001780–1787. [公共医学][谷歌学者]
131Elliott P R、Burnham W R、Berghouse L M。等硫酸多辛-乙胺嘧啶治疗克罗恩病。消化198223132–134. [公共医学][谷歌学者]
132Shaffer J L、Hughes S、Linaker B D。等利福平和乙胺丁醇治疗克罗恩病的对照试验。肠子198425203–205.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
133Basilisco G、Campanini M、Cesana B。等利福布汀治疗克罗恩病的对照试验。当前治疗结果198946245–250.[谷歌学者]
134Afdhal N H、Long A、Lennon J。等克罗恩病抗分枝杆菌治疗的对照试验。氯法齐明与安慰剂。挖掘与疾病科学199136449–453. [公共医学][谷歌学者]
135Pranera C、Kohn A、Mangiarotti R。等克罗恩病的抗分枝杆菌治疗：一项采用多种抗生素方案的双盲对照试验结果。美国胃肠病学杂志199489513–518. [公共医学][谷歌学者]
136Swift G L、Srivastava E D、Stone R。等克罗恩病抗结核化疗两年对照试验。肠子199435363–368.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
137Goodgame R W、Kimball K、Akram S。等克拉霉素和乙胺丁醇治疗克罗恩病的随机对照试验。Aliment药理学疗法2001151861–1866. [公共医学][谷歌学者]
138Borgaonkar M、MacIntosh D、Fardy J。等维持克罗恩病缓解的抗结核治疗。科克伦图书馆第4期牛津：更新软件，2001年[公共医学]
139Willoughby J M、Beckett J、Kumar P J。等硫唑嘌呤治疗克罗恩病的对照试验。柳叶刀1971ii（ii）944–947. [公共医学][谷歌学者]
140Rosenberg J L，Levin B，Wall A J。等硫唑嘌呤治疗克罗恩病的对照试验。Am J Dig Dis公司197520721–726. [公共医学][谷歌学者]
141O'Donoghue D P、Dawson A M、Powell‐Tuck J。等硫唑嘌呤维持治疗克罗恩病的双盲停药试验。柳叶刀1978ii（ii）955–957。[公共医学][谷歌学者]
142Candy S、Wright J、Gerber M。等硫唑嘌呤治疗克罗恩病的双盲对照研究。肠子199537674–678.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
143Treton X、Bouhnik Y、Mary Jy。等克罗恩病患者在治疗期间持续缓解，停药阿齐托品与高复发风险相关。胃肠病学2004126（补充2）A113[公共医学][谷歌学者]
144Pearson D C、May G R、Fick G H。等阿扎托品和6-巯基嘌呤治疗克罗恩病。元分析。内科学年鉴1995123132–142. [公共医学][谷歌学者]
145Pearson D C、May G R、Fick G。等阿齐托品用于维持克罗恩病缓解。科克伦图书馆第4期牛津：更新软件，2001年[公共医学]
146Dubinsky M C、Hassard P V、Seidman E G。等使用硫鸟嘌呤作为对6-巯基嘌呤治疗耐药的克罗恩病患者的治疗替代品的开放性试点研究。炎性肠病20017181–189. [公共医学][谷歌学者]
147Bonaz B、Boitard J、Marteau P。等硫鸟嘌呤治疗对硫唑嘌呤/巯基嘌呤不耐受或耐药的克罗恩病患者。Aliment药理学疗法200315401–408. [公共医学][谷歌学者]
148Herrlinger K R、Deibert P、Schwab M。等硫鸟嘌呤对慢性活动性克罗恩病的缓解维持作用。Aliment药理学疗法2003151459–1464. [公共医学][谷歌学者]
149Geller S A、Dubinsky M C、Poordad F F。等炎症性肠病中与6-硫代鸟嘌呤治疗相关的早期肝结节增生和亚显微纤维化。病理学原版期刊2004281204–1211. [公共医学][谷歌学者]
150Dubinsky M C，Vasiliauskas E A，Singh H。等6-硫鸟嘌呤可导致炎症性肠病患者的严重肝损伤。胃肠病学2003125298–303. [公共医学][谷歌学者]
151Seiderer J、Reinisch W、Zech C。等6‐硫代鸟嘌呤对IBD患者结节再生性增生的影响——通过MRI和肝活检进行多中心安全性评估。胃肠病学2004126813[谷歌学者]
152Rulyak S J、Saunders M D、Lee S D。与6-硫代鸟嘌呤治疗克罗恩病相关的肝毒性。临床胃肠病学杂志200336234–237. [公共医学][谷歌学者]
153Arora S、Katkov W、Cooley J。等甲氨蝶呤治疗克罗恩病：一项随机、双盲、安慰剂对照试验的结果。肝肠病学1999461724–1729. [公共医学][谷歌学者]
154Lémann M、Zenjari T、Bouhnik Y。等甲氨蝶呤治疗克罗恩病的长期疗效和毒性。美国胃肠病学杂志2000951730–1734. [公共医学][谷歌学者]
155Fraser A G、Morton D、McGovern D。等甲氨蝶呤对维持炎症性肠病缓解的疗效。Aliment药理学疗法200216693–697. [公共医学][谷歌学者]
156Stange E F、Modigliani R、Pena A S。等环孢霉素治疗慢性活动性克罗恩病的欧洲试验：一项为期12个月的研究。欧洲研究小组。胃肠病学1995109774–782. [公共医学][谷歌学者]
157Feagan B G、McDonald J W、Rochon J。等低剂量环孢素治疗克罗恩病。加拿大克罗恩预防复发试验调查员。N英格兰J医学19943301846–1851. [公共医学][谷歌学者]
158Rutgeerts P、D'Haens G、Targan S。等抗肿瘤坏死因子抗体（英夫利昔单抗）再治疗维持克罗恩病缓解的疗效和安全性。胃肠病学1999117761–769页。[公共医学][谷歌学者]
159Rutgeerts P、Feagan B G、Lichtenstein G R。等英夫利昔单抗治疗克罗恩病的定期和间歇治疗策略的比较。胃肠病学2004126402–413. [公共医学][谷歌学者]
160Sandborn W J、Feagan B G、Hanauer S B。等治疗活动性克罗恩病的肿瘤坏死因子工程化人类抗体（CDP571）：一项随机双盲安慰剂对照试验。胃肠病学20011201330–1338. [公共医学][谷歌学者]
161Feagan B、Sandboen W J、Baker J P。等CDP571是一种抗肿瘤坏死因子-α的人源化单克隆抗体，在皮质类固醇依赖性克罗恩病患者中进行的随机、双盲、安慰剂对照试验。Aliment药理学疗法200521373–384. [公共医学][谷歌学者]
162Lorenz‐Meyer H、Bauer P、Nicolay C。等欧米茄-3脂肪酸和低碳水化合物饮食可维持克罗恩病缓解。一项随机对照多中心试验。研究小组成员（德国克罗恩病研究小组）。Scand J胃肠道199631778–785. [公共医学][谷歌学者]
163Belluzzi A、Brignola C、Campieri M。等肠溶鱼油制剂对克罗恩病复发的影响。N英格兰J医学19963341557–1560. [公共医学][谷歌学者]
164Guslandi M、Mezzi G、Sorghi M。等布拉氏酵母菌维持治疗克罗恩病。挖掘与疾病科学2000451462–1464. [公共医学][谷歌学者]
165Lerebours E、Bussel A、Modigliani R。等淋巴细胞分离治疗克罗恩病：一项随机对照试验。炎症和消化情感治疗组。胃肠病学1994107357–361. [公共医学][谷歌学者]
166Dewit O、Vanheuverzwyn R、Desager J P。等硫唑嘌呤和氨基水杨酸之间的相互作用：克罗恩病患者体内研究。Aliment药理学疗法20021679–85. [公共医学][谷歌学者]
167Breuer‐Katschinski B D，Hollander N，Goebell H。吸烟对克罗恩病病程的影响。欧洲胃肠病学杂志肝素19968225–228. [公共医学][谷歌学者]
168Cino M，Greenberg G R.克罗恩病的骨密度：布地奈德、泼尼松和非甾体治疗的纵向研究。美国胃肠病学杂志200297915–921. [公共医学][谷歌学者]
169Stockbrugger R W、Schoon E、Bollani S。等布地奈德与泼尼松龙在克罗恩病治疗中的比较：一项为期2年的随机多国家研究。胃肠病学2003124A181号[谷歌学者]
170Heuman R、Boeryd B、Bolin T。等切除边缘疾病对克罗恩病预后的影响。Br J外科198370519–521. [公共医学][谷歌学者]
171Graadal O，Nygaard K.【克罗恩病。外科治疗的长期效果】。Tidsskr Nor Laegeforen公司19941141603–1605. [公共医学][谷歌学者]
172Nordgren S R、Fash S B、Oresland T O。等克罗恩病的长期随访。死亡率、发病率和功能状态。Scand J胃肠道1994291122年至1128年。[公共医学][谷歌学者]
173Weston LA、Roberts P L、Schoetz D J.、Jr等回肠结肠切除术治疗回肠克罗恩病急性表现。直肠结肠分离199639841–846. [公共医学][谷歌学者]
174Kim N K、Senagore A J、Luchtefeld M A。等克罗恩病回盲部切除术后的远期疗效。美国外科199763627–633. [公共医学][谷歌学者]
175Tillinger W、Mittermaier C、Lochs H。等克罗恩病患者的健康相关生活质量：外科手术的影响——一项前瞻性试验。挖掘与疾病科学199944932–938. [公共医学][谷歌学者]
176Gervais D A、Hahn P F、O’Neill M J。等克罗恩病经皮脓肿引流术：14年来的技术成功和短期和长期结果。放射科2002222645–651页。[公共医学][谷歌学者]
177Garcia J C、Persky S E、Bonis P A。等克罗恩病脓肿：内科与外科治疗的结果。临床胃肠病学杂志200132409–412. [公共医学][谷歌学者]
178山口A、松井T、樱井T。等克罗恩病腹腔内脓肿的临床特征和预后。《胃肠病学杂志》200439441–448. [公共医学][谷歌学者]
179Michelasi F，Upadhyay G A.侧对侧等蠕动狭窄成形术治疗广泛性克罗恩病。外科研究杂志200411771–78. [公共医学][谷歌学者]
180Sampietro G M、Sartani A、Danelli P。等【复杂克罗恩病外科治疗中的狭窄成形术】。安·伊塔尔·切尔200374659–663. [公共医学][谷歌学者]
181Tonelli F、Fedi M、Paroli G M。等克罗恩病侧对侧等蠕动狭窄成形术的适应症和结果。直肠结肠分离200447494–501. [公共医学][谷歌学者]
182Shatari T、Clark M A、Yamamoto T。等在小肠克罗恩病中，长狭窄成形术与短狭窄成形术一样安全有效。结肠疾病20046438–441页。[公共医学][谷歌学者]
183Poggioli G、Laureti S、Pierangeli F。等克罗恩回肠炎中多发性和长时间狭窄的狭窄成形术新模型：侧对侧病变到无病变吻合。直肠结肠分离200346127–130. [公共医学][谷歌学者]
184Tichansky D、Cagir B、Yoo E。等克罗恩病的狭窄成形术：荟萃分析。直肠结肠分离200043911–919. [公共医学][谷歌学者]
185Hashemi M，Novell J R，Lewis A A.侧对侧吻合器吻合可延缓克罗恩病的复发。直肠结肠分离1998411293–1296. [公共医学][谷歌学者]
186Munoz‐Juarez M、Yamamoto T、Wolff B G。等宽管腔吻合器吻合术与传统端对端吻合术在克罗恩病治疗中的比较。直肠结肠分离20014420–25之间[公共医学][谷歌学者]
187Scarpa M、Angriman I、Barollo M。等吻合器和手工缝合吻合在克罗恩病复发中的作用。肝肠病学2004511053–1057. [公共医学][谷歌学者]
188Yamamoto T、Bain I M、Mylonakis E。等克罗恩病回结肠切除术后功能性端对端吻合与缝合端对端吻合的比较。Scand J胃肠道199934708–713. [公共医学][谷歌学者]
189Tersigni R、Alessandroni L、Barreca M。等吻合器功能性端对端吻合是否影响回肠结肠切除术后克罗恩病的复发？肝肠病学2003501422–1425. [公共医学][谷歌学者]
190Scott N A，Sue‐Ling H M，Hughes L E。回肠结肠切除术后，吻合口构型不影响克罗恩病的复发。国际结肠疾病杂志19951067–69. [公共医学][谷歌学者]
191Ikeuchi H，Kusunoki M，Yamamura T。克罗恩病患者吻合器和手工缝合吻合的长期结果。Dig Surg公司200017493–496. [公共医学][谷歌学者]
192贝诺伊斯特·S、帕尼斯·Y、博福尔·A。等克罗恩病腹腔镜回盲部切除术：与开放性切除术的病例对照。内镜外科200317814–818. [公共医学][谷歌学者]
193Marcello P W、Milsom J W、Wong S K。等腹腔镜恢复性直肠结直肠切除术：与开放性恢复性直肠结肠切除术的病例对照研究。直肠结肠分离200043604–608. [公共医学][谷歌学者]
194表J、Hong D、Kim C W。等克罗恩病的腹腔镜与开肠切除术。Can J胃肠道200115237–242. [公共医学][谷歌学者]
195Young‐Fadok T M，HallLong K，McConnell E J。等腹腔镜手术治疗回肠结肠克罗恩病的优点。改善成果，降低成本。内镜外科200115450–454. [公共医学][谷歌学者]
196Milsom J W、Hammerhofer K A、Bohm B。等前瞻性随机试验，比较腹腔镜与传统手术治疗难治性回结肠克罗恩病的疗效。直肠结肠分离2001441–8. [公共医学][谷歌学者]
197Bernell O，Lapidus A，Hellers G.克罗恩结肠炎结肠切除术后复发。直肠结肠分离200144647–654. [公共医学][谷歌学者]
198艾伦·A、安德鲁斯·H、希尔顿·C·J。等节段性结肠切除术是一种适合于结肠克罗恩病引起的短暂跳跃性病变的手术。世界外科杂志198913611–614. [公共医学][谷歌学者]
199Yamamoto T，Keighley M R.在克罗恩结肠炎中，直肠结肠切除术的并发症发生率较高，但复发率低于全结肠切除术和回肠直肠吻合术。Scand J胃肠道1999341212–1215. [公共医学][谷歌学者]
200Tonelli F，Paroli G M.【结肠克罗恩病：外科治疗的适应症】。安·伊塔尔·切尔200374665–672. [公共医学][谷歌学者]
201Longo W E，Ballantyne G H，Cahow C E。克罗恩结肠炎的治疗。分段结肠切除还是全结肠切除？外科学文献1988123588–590. [公共医学][谷歌学者]
202Andersson P、Olaison G、Hallbook O。等克罗恩结肠炎的节段切除术还是次全结肠切除术？直肠结肠分离20024547–53. [公共医学][谷歌学者]
203Morini S、Hassan C、Lorenzetti R。等克罗恩病内镜气动扩张术的长期疗效。挖肝病200312851–852. [公共医学][谷歌学者]
204Breysem Y、Janssens J F、Coremans G。等结肠和回肠结肠克罗恩狭窄的内镜球囊扩张：长期结果。胃肠内脏199238142–147之间。[公共医学][谷歌学者]
205Thomas‐Gibson S、Brooker J C、Hayward C M。等结肠镜下球囊扩张克罗恩狭窄：一项长期结果回顾。欧洲胃肠病学杂志肝素200315485–488. [公共医学][谷歌学者]
206Broering D C、Eisenberger C F、Koch A。等克罗恩病大肠狭窄的严格成形术：手术治疗后的生活质量。国际结肠疾病杂志20011681–87. [公共医学][谷歌学者]
207de Oca J、Sanchez‐Santos R、Rague J M。等克罗恩病回肠袋肛门吻合术的长期疗效。炎性肠病20039171–175. [公共医学][谷歌学者]
208Sagar P M，Dozois R R，Wolff B G。克罗恩病患者回肠袋肛门吻合术的长期结果。直肠结肠分离199639893–898. [公共医学][谷歌学者]
209Handelsman J C，Gottlieb L M，Hamilton S R.Crohn’S disease as a include to Kock pocket（continental回肠造口术）。直肠结肠分离199336840–843. [公共医学][谷歌学者]
210Hyman N H、Fazio V W、Tuckson W B。等回肠袋肛门吻合术治疗克罗恩结肠炎的后果。直肠结肠分离199134653–657. [公共医学][谷歌学者]
211Mylonakis E，Allan R N，Keighley M R。与回肠造口术治疗确诊的克罗恩直肠结肠炎相比，用于克罗恩病最终诊断的育儿袋构建如何？直肠结肠分离2001441137–1142. [公共医学][谷歌学者]
212Panis Y、Poupard B、Nemeth J。等回肠袋/肛门吻合术治疗克罗恩病。柳叶刀1996347854–857. [公共医学][谷歌学者]
213Regimbeau J M，Panis Y，Pocard M。等结肠克罗恩病回肠袋肛门吻合术的长期疗效。直肠结肠分离200144769–778. [公共医学][谷歌学者]
214Marchal L、D'Haens G、Van Assche G。等英夫利昔单抗治疗克罗恩病术后并发症的风险：一项对照队列研究。Aliment Pharmacol Ther公司200419749–754. [公共医学][谷歌学者]
215科伦贝尔·J·F、洛夫特斯·E·V·Jr、屈里曼·W·J。等围手术期使用英夫利昔单抗或免疫抑制治疗的克罗恩病患者术后早期并发症并未增加。美国胃肠病学杂志200499878–883. [公共医学][谷歌学者]
216Yamamoto T，Allan R N，Keighley M R。克罗恩病手术后腹腔内败血症的危险因素。直肠结肠分离2000431141–1145. [公共医学][谷歌学者]
217Aberra F N，Lewis J D，Hass D。等皮质类固醇和免疫调节剂：炎症性肠病患者术后感染并发症的风险。胃肠病学2003125320–327. [公共医学][谷歌学者]
218Mahadevan U、Loftus E V、Jr、Tremaine W J。等溃疡性结肠炎结肠切除术前阿齐托品或6-巯基嘌呤与术后并发症增加无关。炎性肠病20028311–316. [公共医学][谷歌学者]
219Heuschen U A、Hinz U、Allemeyer E H。等溃疡性结肠炎和家族性腺瘤性息肉病患者回肠J袋相关脓毒症并发症的危险因素。外科学年鉴2002235207–216.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者]
220Tay G S、Binion D G、Eastwood D。等多变量分析表明，接受免疫调节剂治疗的克罗恩病患者在节段切除和/或狭窄成形术后的围手术期结局有所改善。外科2003134565–572. [公共医学][谷歌学者]
221Myrelid P、Andersson P、Sjödahl R。等克罗恩病的免疫抑制与吻合口并发症的发生率增加有关。结肠疾病2004626[谷歌学者]
文章来自肠子由以下人员提供英国医学杂志出版集团