临床表现测量：第2部分-避免陷阱

在本文的第一部分中，我们探讨了绩效的哪些方面测量和如何¹.成功的关键是最大限度地减少有利后果有害的副作用。在第二部分也是最后一部分中，我们将讨论避免陷阱的策略，并突出良好实践的示例。特别是，我们认为政策的成功改善了临床绩效将在很大程度上取决于自上而下、，外部强加的方法由权力下放系统补充鼓励学习和改进的绩效衡量一线临床医生。

性能测量中的潜在危险

以下是与测量临床性能。

隧道视野当系统强制集中在区域上时出现包括在绩效衡量方案中，不包括其他重要但未测量的区域。例如，到目前为止，为满足老式的NHS效率目标通常针对增加测量值以改善结果为代价的医院内部活动这可能是通过增加院外护理来实现的。同样，为实现等待名单上的目标所做的努力可能会转移人们的注意力管理列表（以提高评级），而不是最大限度地提高根据临床需要优先考虑健康。NHS表现评估框架试图通过涵盖六个领域来纠正这种平衡旨在平衡医疗保健性能².然而，显然还有一段路要走：政府的咨询文件建议了470个可能的指标，其中只有7%属于“健康成果”类别^三.

通过设计一个大的这些措施中没有一项值得忽视。然而，成本和数据收集负担将令人望而却步。临床人员将成为试图找出那些真的很重要⁴.

需要更明确的重点是“标题”指标，发布并用于组织账户。其他指标将用于内部“基准”仅用于目的⁵.键指标应侧重于优先问题；然而，优先级可能不同在临床医生、管理者、患者和政治家之间需要达成共识。

次优化当NHS工作人员在整个系统的目标费用。例如，目标集在医院部门，例如日间住院率增加或缩短住院时间，可能没有考虑到初级护理负担的增加或社会服务。也可能出现次优化在内部一个组织。如果团队成员在不考虑影响的情况下追求自己专业设定的目标团队的整体效率和患者的结果。一个癌症合作试点在减少癌症方面取得明显成功的原因等待时间可能是整个多学科团队的组成负责实现目标。

次优行为可以通过鼓励机制来解决伙伴关系和联合工作（例如联合卫生和社会服务目标以及鼓励和奖励团队合作的策略（例如，移交责任和团队奖金）。

近视是关注短期问题的倾向可能只在性能上表现出来的长期考虑的代价几年后的指标。典型的例子是指标在哪里专注于治疗而非预防服务。设定寻求衡量一段时间内而不是每年的改进可能有助于抵消近视。英国政府确实制定了长期目标（例如。到2010年，主要致命疾病的死亡率有所提高），但这是否足以通过预防而非治疗护理仍有待观察。使用过程指示器进行监控在实现长期目标方面取得的进展可能帮助¹-就像那样在组织内培养长期职业生涯。

自满指在以下情况下缺乏改进动机比较性能被认为是足够的。远离头条新闻确保绩效“足够好，不会吸引注意力”（即使在可能获得更好结果的地方）可能是对许多面临多重需求的NHS员工的强烈激励时间^6,7.例如，如果手术性能在全国居中分布，重点可能是表现异常的异常值很差。通过衡量绩效可以避免这种自满持续不断，并将奖励与改进联系起来。

测量固定度当追求成功时，而不是像预期的那样，成为主要焦点。关于癌症转诊最长等待时间为两周的好处。这个可能会凌驾于临床判断之上，扭曲患者流向那些可以患上癌症，反过来又会延长时间全面治疗癌症患者。此外，还出现了有证据表明，在某些专业中，标准是以牺牲常规转诊的等待时间增加，但不一定确定可治疗的原因癌症⁸. The测量固定的趋势可能会被更多的一线员工确定目标和措施，并确保支持使用特定目标的证据库。

误解以错误推理的形式在很难考虑全范围的对测量¹.未能在解读排行榜是一个经典案例。更好的方法调整临床数据有助于避免误解；在一个专业一些专业协会一直在与统计学家和其他人产生更有意义的比较审计数据^9,10,11.通过将指标作为路标来认识指标的局限性与其说是控制方法，还不如说是使用局部理解明显变化的知识性能^12,13.

游戏当员工试图通过故意改变临床质量以外的变量。例如不充分的风险调整方法可能允许选择低风险患者（以及高风险患者的拒绝），以确保有利的结果数字¹⁴.如果对结果的社会影响没有得到适当的调节，临床医生可能会确实不愿意在社会处境不利的地区实习情况。仔细关注风险调整可以抵消赌博方法，并通过开发可用于测试选择的指标偏差。甚至可能需要制定激励措施来鼓励高危患者的治疗。

骨化作用指可能出现的组织瘫痪来自过于严格的测量系统。例如，使用day-case作为妇科表现指标的比率可能会抑制收养可以在门诊部应用的新技术。为了避免这种副作用必须定期审查绩效指标；然而，必须保持平衡，因为不断的变化会造成破坏这将使长期变化难以追踪。

最大限度地发挥临床绩效评估的潜力

我们已经提到了几个可以用来增强临床绩效测量系统的运行。然而，也许最强大的一种方法是促进临床led系统由那些行为影响措施的人在当地开发和使用感兴趣的。这需要超越最初的协商集成到整个绩效评估过程中。发展性能测量系统的已取得实质性进展：一些专业已发展成临床数据库在覆盖范围和方法方面是可靠的标准化^15,16.

有几个显著的例外（例如，密集型照顾¹⁷)，例如发展是在地区层面而非国家层面进行的由于风险困难，进行比较的机会有限调整。然而，一些特殊的手术，如血管手术，结肠直肠学、放射学和上消化道外科手术^10,11-是通过审计结果取得进展。这些举措将使医院能够和个别临床医生前瞻性跟踪他们的结果根据病例组合和疾病严重程度进行适当调整的国家标准和共病。系统的设计可以避免许多上述功能失调的后果。专业所有权，以及自由选择关注临床意义事件的措施，将减少隧道视觉、骨化和测量的倾向固定。误解和随之而来的博弈将受到了解影响结果的当地因素，并通过稳健的方法风险调整。

还需要注意绩效的背景测量系统工作。需要齐心协力移交NHS一线员工的权力，让他们参与决策所有级别，减少层级，发展自我管理团队¹⁸.如果要实现性能改进，测量和监测临床表现需要反映新的结构和环境。强加自上而下的外部系统并不合适在新的NHS中：绩效测量系统将是一个有用的工具如果由专业人士拥有，并基于已经开始的倡议。一般来说，如布里斯托尔调查强调，除非在良好的专业文化中实施探究和持续改进¹⁹.

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