跨专业模拟镇静训练课程面临的挑战：迷你复习

摘要

关于侵入性程序和患者安全改善问题的评估

侵入性手术镇静的主要目的是应用镇静或镇痛药物来减轻焦虑和疼痛，以提供适当程度的健忘症或意识下降。侵入性手术中镇静的另一个重要目的是尽量减少患者的运动，以便医生执行必要的诊断或治疗程序。¹

侵入性手术的镇静不同于麻醉监护，麻醉监护必须由麻醉师提供。相反，侵入性手术的镇静作用不仅可以由麻醉师提供，也可以由非麻醉师提供。^2,三

侵入性手术中的镇静药物用于各种临床目的，适用于全世界所有年龄段的患者。⁴然而，镇静是全身麻醉的连续过程，包含导致死亡的严重固有风险，并且不可能总是预测单个患者的反应。^5,6

一份关于非公开索赔的报告显示，在手术镇静过程中，最常见的不良反应或损伤是过度镇静引起的呼吸抑制。⁷

非麻醉师程序性镇静指南

当医生试图确定镇静深度时，实际的镇静水平可能会意外波动，有时甚至崩溃，因为药物的代谢或反应因个体而异。1996年非麻醉师镇静和镇痛实践指南（ASA‐SED）由美国麻醉师协会报道。ASA‐SED于2002年和2018年更新。^9,10本指南强烈建议非直接参与手术的医务人员持续监测患者。⁸ASA‐SED为非麻醉医生提供安全镇静和镇痛的建议和警告。此外，他们定义并强调镇静是一种持续的全身麻醉。因此，高质量和安全的镇静需要术前患者检查，尤其是气道检查，设置足够的禁食时间，适当的监测，包括对患者的口头回应，充足的急救设备，遵守药物管理原则，以及出院标准的验证。此外，所有与程序性镇静有关的医务人员应始终意识到镇静水平会随情况而变化。

基于仿真的镇静训练应用程序，用于提高患者安全性

非技术技能通常被视为患者或医疗安全管理（包括镇静）的重要组成部分。¹¹非技术技能的不足会增加错误风险，导致不良事件或结果。¹²提高患者或医疗安全的一种有效方法是模拟教育（SBE）。基于模拟的教育已被证明是一种有价值且有效的教学工具，可以培养技术和非技术技能以及基于行为的危机管理技能。¹²例如，SBE有助于对过度镇静进行快速反应系统教育，因为这种教育方法可用于获得过度镇静相关的技术或非技术技能。¹³

过度镇静的主要风险是呼吸抑制或气道阻塞，这经常导致缺氧。对过度镇静作出反应时，快速反应的第一步是通过患者观察或技术监测，注意到通气不足导致缺氧。医务人员在临床情况下的下一步行动是激活快速反应系统（呼叫帮助），为镇静的患者提供高流量氧气，并进行气道管理，通过手动气道操作或有时协助使用气囊阀面罩通气来解除上气道阻塞。¹⁴此外，如果服用一些阿片类药物或苯二氮卓类药物，则拮抗剂可治疗呼吸抑制。因此，非技术技能的发展是有保证的。

由于每个侵入性手术或机构的镇痛剂和镇静剂剂量及配比不同，侵入性手术的镇静安全性SBE不仅应包括情境意识，还应包括与团队成员（包括救援人员）就服用药物进行有效沟通。

因此，每个镇静部门的SBE应包括以下学习成果或医疗安全目的。

1. 构建患者或医疗安全系统，包括基本监测，以识别紧急呼吸抑制和快速反应系统的激活。
2. 建立快速进入气道救援设备的通道，以解除气道阻塞或呼吸抑制。
3. 建立过度镇静呼吸抑制的快速反应系统。
4. 在每个科室安装“过度镇静”专用救援箱。抢救箱应包含常规复苏药物、气道抢救装置（经口或鼻气管、声门上装置等）和拮抗剂（氟马西尼或纳洛酮）。
5. 确立镇静后监测义务并确定出院标准。^15,16

利用SBE培训应用程序的非在职培训可以提高患者或医疗安全，减少镇静相关并发症。¹⁷

的当前限制SEDTC公司在日本

有各种关于程序性镇静安全性的SEDTC报告，侧重于过度镇静的快速反应系统及其预防。^18,19这些培训课程主要由麻醉师或急诊医生等危重病护理医生开发，这表明熟悉呼吸或循环危机管理的危重病医生在安全镇静风险管理系统中发挥着重要作用。²⁰从患者或医疗安全的角度来看，SEDTC参与者应具备以下能力：（1）适当的镇静准备，（2）对药物引起的缺氧作出紧急快速反应，以及（3）有效的团队沟通技能。^21,22

与日本目前的SEDTC相关的一个问题是对每种镇静情况的适应性。由于程序性镇静是在各种医疗环境下进行的，例如急诊室或内窥镜检查室，因此参与者有时很难将其能力应用于自己的医疗环境。为了克服这个问题，住院SEDTC可能是一个可行的解决方案。与当前SEDTC相关的另一个不容忽视的问题是缺乏团队弹性。个别医务人员（如医生或护士）参加公共SEDTC课程无法培养团队韧性。为了提高镇静安全管理，不仅需要跨专业的镇静或抢救技术知识共享，还需要重构镇静系统。例如，所有与程序性镇静有关的医务人员都应获得足够的镇静原则和安全管理知识。因此，日本SEDTC需要进一步的跨专业方法，包括弹性。

需要将应变能力纳入SEDTC公司

快速反应培训已发展成为一种基于证据的方法，以确保患者和医疗安全，提高临床效果。²³尽管快速反应小组在每个部门的表现并不一致，但SEDTC的快速反应培训应强调镇静相关的紧急情况和治疗。为了将应急响应团队的能力纳入SEDTC，我们应该关注团队成员的应变能力。^24,25

最近的一份报告显示，工作人员的适应力在患者整体安全发展中发挥着重要作用。²⁶由于医务人员的恢复力可以促进跨专业团队合作、应用的改进，安全氛围开发在有效的快速响应团队功能中发挥着核心作用。^27,28虽然个人团队工作技能和能力，但SBE可以成为培养不同医疗团队韧性的有效方法。恢复能力培训需要针对组织和个人程序或部门特点制定的指导，这些特点是应急响应团队环境所特有的。这些特征可以应用于SEDTC，因为培训主要集中于对过度镇静的快速反应系统。各种各样的设置，包括磁共振成像室、急诊室、内窥镜检查室和手术室，代表着独特的情况，需要结合个性化恢复力组件的定制团队培训解决方案。

与侵入性手术镇静相关的一项预期能力可从SBE中获得，该SBE结合了气道救援技术和非技术技能，如沟通或情境意识。另一个重要的镇静团队能力是团队弹性，它支持有效处理与镇静相关并发症相关的医疗紧急情况。对过度镇静的快速反应小组需要具有适应性，个人必须具有弹性。因此，SBE可以在应对与镇静剂相关的医疗紧急情况时，提供团队适应性和团队成员个体恢复力方面的必要培训（图1). 由于应在每个镇静部门培养团队成员的恢复力，因此有必要在医院内应用SEDTC。我相信，医院内SEDTC将恢复力作为明确的团队培训目标，可以增进相互理解或共享共识，从而实现与程序性镇静相关的整体团队绩效。

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图1

基于模拟的镇静训练课程对患者的疗效以及实际程序镇静对患者安全性的改善。

跨专业住院非在职培训提高过程性镇静安全的可能性

几十年来，柯克帕特里克模型一直被用作评估教育或培训成果的主要框架。随着柯克帕特里克模型的应用，各种方法在专业卫生保健培训中的功效已经积累了各种证据。²⁸通过常规SBE课程，证明了医务人员在患者或医疗安全领域的能力增强。

然而，常规SBE课程后测量的结果在很大程度上仅限于柯克帕特里克1级（反应）和2级（学习）测量。虽然参与SBE患者安全培训的关键团队成员应在组织内“播种”有关患者或医疗安全的知识、技能和态度，但医院中大多数未接受SEDTC的人员并不知道与镇静有关的患者安全。因此，个人培训虽然必要，但不足以引起整个专业卫生保健工作人员的显著成果变化。换句话说，个人参与SEDTC只能达到柯克帕特里克模型中的1级或2级。为了取得显著的改善，从而取得患者或医疗安全系统的成果，必须在全体员工中全面传播和采用态度和技能。

当所有与镇静有关的成员都经过经验学习并达成与团队恢复力有关的共识时，患者安全性可以达到柯克帕特里克模型的3级或4级。同样，达到柯克帕特里克4级（图2)通过患者或医疗安全教育计划需要跨专业共识和后续行动。医院内基于跨专业场景的SBE利用基于问题的学习和讨论，或模拟侵入性手术的镇静安全，可以支持顺利达成共识，从而提高团队韧性。

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图2

院内跨专业模拟可以实现柯克帕特里克模型3级或4级程序性镇静患者安全改善。

迫切需要在单个医院内培养熟练的患者安全SBE促进者，以实现和衡量院内患者安全计划的有效结果。换句话说，为了在每个临床镇静环境中达到柯克帕特里克模型的3级或4级，需要院内跨专业SEDTC（图2). 更新的2018年ASA‐SED建议，医院所有团队应执行与程序镇静相关的患者或医疗安全改进行动。这一想法与院内跨专业SBE可以促进与程序性镇静相关的恢复力和患者或患者安全性改善的想法一致。

当然，引入院内SEDTC有几个障碍。首先，有时很难保持SBE的培训时间和调整跨专业时间表。利益相关者的支持和理解至关重要。其次，应制定适合镇静环境的培训方案。SBE专家和医疗安全培训师应合作制定培训场景。最后，有时不同的医务人员很难培养提高镇静安全性的动机。必须强调持续镇静医疗安全。

学习目的应根据与镇静有关的常见跨专业问题来确定。利用院内模拟，科室医务人员可以讨论问题，并安排获得有关预防的技术和非技术技能，或在处理过度镇静时快速反应。危重病护理医生（如麻醉师或急诊医生）在促进这些院内SEDTC方面发挥着至关重要的作用。危重病护理医生也应参加课程，展示适当的快速反应技术和方案。持续住院的SEDTC可以逐渐但稳定地培养与SEDTC相关的各种医疗专业人员的态度。

完成院内SEDTC后，员工之间的相互理解和共识有助于培养团队对科室程序性镇静的恢复力。未来需要继续努力并研究此类院内患者安全系统改进的效果。

结论

危重病医生为患者和患者安全改善制定了几个SEDTC计划。为了克服现有SEDTC的局限性，需要进行侧重于恢复力的院内跨专业非工作培训，以切实提高每个程序性镇静环境的安全性。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

道德声明

研究方案批准：无。

知情同意：无。

研究/试验的注册号和注册号：无。

动物研究：无。

笔记

小泽一郎。跨专业模拟镇静训练课程面临的挑战：迷你复习.急性内科手术. 2023;10：e913.10.1002/ams2.913[公共医学] [交叉参考][谷歌学者]

参考文献