急性内科手术。2023年1月至12月;10(1):e914。
成人感染性休克患者临床参数指导下的首次复苏:系统综述和网络荟萃分析
,1 ,2 ,三 ,4 ,5 ,6 ,7和8 Yumoto先生
1医学、牙科和药学学院急诊、危重症护理和灾难医学系,冈山大学,冈山日本
Tomoki Kuribara先生
2护理学院,札幌城市大学,札幌日本
山田浩平
三创伤和危重病护理医学部,国防医学院医院,崎玉日本
Shigeru Koba公司
5重症监护医学部,Nerima Hikarigaoka医院,东京日本
Kenichi Tetsuhara公司
6重症监护医学部,福冈儿童医院,福冈日本
Masahiro Kashiura先生
7斋玉医学中心急诊和危重病护理医学部,吉林医科大学,崎玉日本
樱谷Masaaki Sakuraya
8急诊和重症监护医学部,日本广岛总医院,广岛日本
1医学、牙科和药学学院急诊、危重症护理和灾难医学系,冈山大学,冈山日本
2护理学院,札幌城市大学,札幌日本
三创伤和危重病护理医学部,国防医学院医院,崎玉日本
4麻醉科,名古屋大学医院,名古屋日本
5重症监护医学部,Nerima Hikarigaoka医院,东京日本
6重症监护医学部,福冈儿童医院,福冈日本
7斋玉医学中心急诊和危重病护理医学部,吉林医科大学,崎玉日本
8急诊和重症监护医学部,日本广岛总医院,广岛日本
通讯作者。 收到日期:2023年9月14日;2023年10月26日修订;2023年12月11日验收。
版权©2023作者。急性医学与外科由John Wiley&Sons Australia,Ltd代表日本急性医学协会出版。 - 补充资料
表S1。
GUID:6FE9E7C7-4FEC-4830-9485-8F394B3AA699
- 数据可用性声明
当前研究期间使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。
摘要
目标
使用网络荟萃分析确定脓毒症/脓毒症休克成人初始复苏最有用的组织灌注参数。
方法
我们搜索了主要数据库,直到2022年12月,以进行随机试验,比较四种组织灌注参数或对照常规护理。主要结果是90天内的短期死亡率。网络元分析的可信度网络应用程序用于评估证据的质量。
结果
确定了17项试验。与常规护理相比,乳酸指导治疗(风险比0.59;95%置信区间[0.45-0.76];高确定性)和毛细血管再充盈时间指导治疗(危险比0.53;95%置信间距[0.33-0.86];高度确定性)与较低的短期死亡率显著相关,然而,与乳酸指导治疗相比,中心静脉血氧饱和度指导治疗(风险比1.50;95%置信区间[1.16–1.94];中度确定性)增加了短期死亡率的风险。
结论
败血症/感染性休克患者在乳酸或毛细血管再充盈时间指导下的初始复苏可以降低短期死亡率。更多的研究对于个性化和优化感染性休克复苏的治疗策略至关重要。
关键词:毛细血管再充盈时间二氧化碳间隙中心静脉氧饱和度乳酸网络meta分析感染性休克
在该网络元分析中,共有17项研究,6850名参与者参与了五项干预措施,乳酸或毛细血管再灌注时间引导复苏显示,与常规护理相比,成人败血症或感染性休克患者90天内的死亡率显著降低,而ScvO2指导治疗的死亡率高于乳酸指导治疗。
简介
脓毒症是一种危及生命的疾病,其特征是由于对感染的反应失调而导致器官功能障碍。1对于可能存在组织灌注受损或感染性休克的患者,立即治疗至关重要,尤其是液体复苏和血管升压药。平衡流体输入至关重要;过度复苏会导致并发症,如肺水肿和死亡风险增加。2定期对患者进行评估可以让临床医生调整治疗,但不确定哪种变量最能优化器官灌注。
目前,血乳酸评估是疑似败血症的标准,因为它是其定义的核心。1虽然乳酸水平升高通常与组织灌注不足有关,但也可能受到其他因素的影响,如有氧糖酵解或线粒体功能障碍,使其成为一个不完善的指标,有时会产生误导。三这种不确定性凸显了乳酸指导治疗的建议不足和证据质量低下。2早期目标导向治疗(EGDT)试验,特别关注中心静脉血氧饱和度(ScvO2),与标准护理相比没有改善。4同时,二氧化碳分压(也称为PCO)中的静脉-动脉压差2gap被认为是ScvO潜在的更可靠的替代方案2或血乳酸表明组织灌注不足。5最近的一项试验强调了使用毛细血管再充盈时间(CRT)优于乳酸监测的更好结果,CRT组显示序贯器官衰竭评估(SOFA)评分降低,28天死亡率降低。6
鉴于脓毒症最佳监测策略和器官灌注变量的证据零散且数据有限,我们进行了网络元分析(NMA)。我们的目标是确定哪种组织灌注或临床参数指导治疗对改善败血症或感染性休克成年人的预后最有用。
材料和方法
该研究是根据系统审查和Meta分析的首选报告项目报告NMA(PRISMA‐NMA)扩展声明进行的(表S1(第一阶段)S1(第一阶段)
). 该协议已在protocols.io(74175)上注册。
资格标准
我们包括随机对照试验(RCT),分析各种组织灌注参数的有效性,或将其与标准护理进行比较,用于成人败血症/感染性休克患者的初始复苏。研究参数为乳酸、CRT、ScvO2/混合静脉血氧饱和度2),以及静脉-动脉二氧化碳张力差与动脉-静脉氧含量差的比值P(v–a)CO2/C(a–v)O类2.服务对象2引导治疗被认为等同于ScvO2
7EGDT试验按ScvO分类2因为它在感染性休克复苏中起着关键作用。8通常的护理是复苏,没有特定的组织灌注靶点。在多组试验中,对上述两组中的任何一组(包括常规护理)进行了比较,以反映每种比较。对单个参数的不同目标设置进行了多组试验的组合。研究还包括混合人群的危重病患者,包括严重脓毒症或感染性休克患者亚组。主要结果是短期死亡率(最多90天)或住院死亡率(如果没有提供特定时间的数据)。次要结果包括重症监护病房(ICU)死亡率、28天无呼吸机天数和ICU住院时间。
信息来源和搜索
直到2022年12月,我们通过PubMed、Web of Science和ICHUSHI数据库(日本研究论文的国家数据库)搜索了Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE。我们的详细搜索策略见表S2系列我们还搜索了世界卫生组织国际临床试验平台搜索门户和临床试验.gov适用于2022年12月之前正在进行的试验。
研究选择和数据收集过程
五位作者中的两位筛选了标题和摘要,并对全文进行了评论,以供最终纳入。分歧由第三位研究员解决。同样,两名评审员独立提取数据。联系研究作者以解决任何疑问。
个别研究中的偏见风险
五名评审员中有两名根据Cochrane风险偏倚工具版本2(RoB 2)独立评估了偏倚风险。任何分歧都由第三位评审员处理。我们将每种偏见风险分为“低风险”、“一些担忧”或“高风险”偏见。
分析
我们使用RevMan 5.4对每个直接比较进行了配对元分析。对于分类结果,效应大小表示为风险比(RR)及其95%置信区间(CI),而加权平均差(MD)及其95%CI用于连续结果。我们使用随机效应模型来估计合并效应大小。NMA是使用Stata版本17统计软件(Stata‐Corp LP,College Station,TX,USA)进行的。我们创建了网络图,显示组织灌注参数之间的直接比较。根据情况,使用多元随机效应荟萃分析估计合并RR或加权MD及其95%CI。我们还计算了累积排序曲线(SUCRA)下的曲面,以估计每个参数的排序概率。使用网络元分析置信度(CINeMA)方法评估每个结果的证据确定性。9为了确保结果的稳健性,我们对主要结果进行了敏感性分析,方法是:1)排除具有高偏差风险的试验,2)排除首次存活脓毒症运动后2004年前的试验,以及3)排除混合感染或脓毒症休克危重患者的试验。
结果
图显示了研究选择的PRISMA流程图。完成了17项研究以供分析。
基于系统评审和元分析首选报告项目(PRISMA)模板的流程图。
网络几何图形
图说明了主要和次要结果的网络图。ScvO的八个对比试验2常规护理指导治疗,10,11,12,13,14,15,16,17四项试验比较了乳酸指导治疗与ScvO2指导治疗,18,19,20,21两项试验将乳酸指导治疗与常规护理进行了比较,22,23两项试验比较了CRT引导治疗和乳酸引导治疗,6,24一项试验比较了P(v–a)CO2/C(a–v)O类2ScvO引导治疗2指导治疗。25
不同结果的90天短期死亡率、ICU死亡率和ICU住院时间的网络图。CRT,毛细血管再充盈时间;重症监护室;ScvO公司2中心静脉血氧饱和度;P(v–a)一氧化碳2/C(a–v)O类2,静脉-动脉二氧化碳张力差与动脉-静脉氧含量差之比。
研究特点
表展示了所选研究的主要特征。三项试验包括混合感染性或感染性休克危重患者。12,17,22在剩下的14项针对败血症/感染性休克患者的试验中,两项针对的是肺炎患者和60岁或以上的患者。18,23
表1
来源 | 基金 | 国家 | 患者总数 | 参与者 | 暴露/控制年龄,平均值(SD),年 | 干预 | 比较 | 治疗周期 | 死亡率评估 | 次要结果评估 |
---|
加蒂诺尼等.17
| 意大利礼来和雅培 | 意大利 | 762一
| 病危(混合) | 62.4 (15.4)/61.3 (16.2) | 服务提供商2(≥70%) | 常规 | 5天 | 重症监护室 |
ICU死亡率
ICU住院时间
|
河流等.10
| Henry Ford Health Systems Fund for Research、Weatherby Healthcare Resuscitation Fellowship、Edwards Lifesciences和Nova Biomedical | 美国 | 263 | 化脓性休克 | 67.1 (17.4)/64.4 (17.1) | EGDT(ScvO2 ≥70%) | 常规 | 6小时 | 住院 | 不适用 |
王等.11
| 未披露 | 中国 | 33 | 化脓性休克 | 33 (13)/36 (14) | EGDT(ScvO2 ≥70%) | 常规 | 6至10小时 | 14天 | 不适用 |
陈等.12
| 未披露 | 中国 | 273 | 危重病(MODS) | 51.27 (16.76)/53.71 (16.62) | EGDT(ScvO2 ≥70%) | 常规 | 6小时 | 重症监护室 | ICU死亡率 |
詹森等.22
| 未披露 | 荷兰 | 348 | 危重病(乳酸水平>3.0 mEq/L) | 61 (15)/62 (18) | 乳酸(每2小时减少>10%) | 常规 | 8小时 | 重症监护室 | ICU死亡率 |
浙江省早期目标导向治疗协作组13
| 浙江省医药卫生重点科研项目、浙江省自然科学基金、浙江省卫生高层次创新人才基金项目 | 中国 | 303 | 严重脓毒症或脓毒性休克 | 68.9 (15.6)/67.7 (18.1) | EGDT(ScvO2 ≥70%) | 常规 | 6小时 | 28天 |
通风天数
ICU住院时间
|
琼斯等.19
| 美国国立卫生研究院 | 美国 | 300 | 化脓性休克 | 59.8 (17.6)/61.6 (17.6) | 乳酸(每2小时减少>10%) | ScvO公司2(≥70%) | 6小时 | 住院 |
通风天数
无呼吸机天数
ICU住院时间
|
田等.18
| 山东省自然科学基金 | 中国 | 62b条
| 肺炎伴感染性休克 | 51.86 (19.38)/46.18 (16.28) | 乳酸(每2小时减少>10%或30%) | ScvO公司2(>70%) | 6小时 | 28天 | ICU住院时间 |
于等.20
| 河北省医学科研重点项目 | 中国 | 50 | 化脓性休克 | 61 (12)/59 (18) | 乳酸(每3小时减少>10%) | ScvO公司2(≥70%) | 6小时 | 28天 | ICU住院时间 |
ARISE调查员14
| 澳大利亚国家卫生和医学研究委员会和阿尔弗雷德基金会 | 澳大利亚和新西兰等。 | 1588 | 化脓性休克 | 62.7 (16.4)/63.1 (16.5) | EGDT(ScvO2 ≥70%) | 常规 | 6小时 | 90天 |
ICU死亡率
ICU住院时间
|
ProCESS研究人员15
| 国家普通医学科学研究所 | 美国 | 1351c(c)
| 化脓性休克 | 60 (16.4)/62 (16.0) | EGDT(ScvO2 ≥70%) | 常规 | 6小时 | 90天 |
通风天数
ICU住院时间
|
蒙西等.16
| 英国国家卫生研究所卫生技术评估计划 | 英国 | 1260 | 化脓性休克 | 66.4 (14.6)/64.3 (15.5) | EGDT(ScvO2 ≥70%) | 常规 | 6小时 | 90天 |
无呼吸机天数
ICU住院时间
|
周等.21
| 公共利益计划中的卫生科学研究 | 中国 | 360 | 化脓性休克 | 56 (44, 66)/56 (40, 67) | 乳酸(每2小时减少>10%) | ScvO公司2(≥70%) | 6小时 | 60天 |
通风天数
ICU住院时间
|
苏等.25
| 不适用 | 中国 | 228 | 严重脓毒症或脓毒性休克 | 63 (17)/62 (17) | P(v–a)一氧化碳2/C(a–v)O类2 ≥ 1.8 | ScvO公司2(≥70%) | 3天 | 60天 |
无呼吸机天数
ICU住院时间
|
埃尔南德斯等.6
| 智利天主教大学 | 阿根廷、智利、哥伦比亚、厄瓜多尔、乌拉圭 | 424 | 化脓性休克 | 62 (17)/64 (17) | CRT(≤3 s) | 乳酸(每2小时减少>20%) | 8小时 | 90天 |
无呼吸机天数
ICU住院时间
|
卡斯特罗等.24
| FONDECYT智利赠款项目 | 智利 | 42 | 化脓性休克 | 51 (45, 75)/66 (55, 75) | CRT(≤3 s) | 乳酸(每2小时减少>20%) | 6小时 | 28天 | ICU住院时间 |
陈等.23
| 不适用 | 中国 | 82 | 脓毒性休克(年龄≥60岁) | 72.4 (9.2)/70.9 (8.3) | 乳酸(每2小时减少>20%) | 常规 | 6小时 | 重症监护室 |
ICU死亡率
通风天数
ICU住院时间
|
短期死亡率高达90天
短期死亡率分析包括17项试验。两两元分析的结果如图所示S1(第一阶段)和表第3章). 与常规护理相比,乳酸指导治疗(RR,0.59;95%CI[0.45-0.76];高确定性)和CRT指导治疗(RR,0.53;95%CI[0.33-0.86];高度确定性)显著降低了短期死亡率。相反,ScvO2引导(RR,0.88;95%CI[0.75-1.03];中度确定性)和P(v–a)CO2/C(a–v)O类2指导治疗(RR,0.90;95%CI[0.53–1.54];非常低的确定性)没有。考虑到乳酸指导治疗作为参考,CRT指导治疗(RR,0.91;95%CI[0.61–1.36];低确定性)和P(v–a)CO2/C(a–v)O类2指导治疗(RR,1.54;95%CI[0.87–2.73];低确定性)降低了短期死亡率,而ScvO2指导治疗(RR,1.50;95%CI[1.16–1.94];中度确定性)增加了短期死亡率的风险(图和表S4系列). SUCRA统计如表所示.
组织灌注参数引导的初始复苏与研究结果关联的森林图。(A) 短期死亡率高达90天。(B) ICU死亡率。(C) ICU住院时间。基于网络元分析置信度方法,评估了每个网络元分析估计的证据确定性。ICU,重症监护室。
表2
排名 | 常规护理 | 阴极射线管 | 乳酸 | P(v–a)一氧化碳2/C(a–v)O类2
| ScvO公司2
|
---|
短期死亡率 | | | | | |
最佳 | 0 | 66.3 | 29.8 | 3.9 | 0 |
第二 | 0.1 | 27.2 | 65 | 6.4 | 1.3 |
第三 | 3 | 4.9 | 5.1 | 35 | 52 |
第四 | 33.7 | 1.3 | 0.1 | 20.3 | 44.7 |
最糟糕的 | 63.2 | 0.3 | 0 | 34.5 | 2 |
平均排名 | 4.6 | 1.4 | 1.8 | 3.8 | 3.5 |
SUCRA公司 | 0.1 | 0.9 | 0.8 | 0.3 | 0.4 |
ICU死亡率 | | | | | |
最佳 | 0 | | 6.7 | | 93.3 |
第二 | 10.1 | | 83.5 | | 6.4 |
最糟糕的 | 89.9 | | 9.8 | | 0.3 |
平均排名 | 2.9 | | 2 | | 1.1 |
SUCRA公司 | 0.1 | | 0.5 | | 1 |
ICU住院时间 | | | | | |
最佳 | 1.8 | 53.7 | 35.2 | 8.3 | 1 |
第二 | 9.9 | 20.7 | 51.9 | 8.6 | 9 |
第三 | 32.9 | 6.9 | 10.4 | 11.7 | 38.1 |
第四 | 39.1 | 9.8 | 2 | 8.2 | 40.9 |
最糟糕的 | 16.4 | 8.8 | 0.6 | 63.3 | 11 |
平均排名 | 3.6 | 2 | 1.8 | 4.1 | 3.5 |
SUCRA公司 | 0.4 | 0.8 | 0.8 | 0.2 | 0.4 |
次要成果
从五项研究中评估ICU死亡率。单个研究的成对比较如图所示S2系列和表第3章与作为参考的常规护理相比,无论是乳酸指导治疗还是ScvO2指导治疗与ICU死亡率降低相关。乳酸指导治疗并不优于ScvO2引导治疗(图和表S4系列). SUCRA排名如表所示.
13项试验报告了ICU住院时间。图中提供了成对比较第3章和表第3章). CRT‐、乳酸‐、ScvO2‐和P(v–a)CO2/C(a–v)O类2与常规护理相比,引导治疗与ICU住院时间缩短无关(图和表S4系列). 排名概率如表所示.
确定了四项报告无呼吸机日数的试验。成对比较如图所示S4系列和表第3章。提供无呼吸机日信息的试验数量有限,无法进行NMA。
敏感性分析
在排除了具有高偏倚风险的试验、2004年之前的试验以及混合危重病患者的试验后,乳酸和CRT引导治疗的短期死亡率仍低于常规治疗,而ScvO2指导治疗比乳酸指导治疗具有更高的死亡率风险(表第5章和图第5章).
讨论
根据NMA对5项干预措施中6850名参与者进行的17项研究,乳酸或CRT引导的复苏显示,与常规护理相比,成人败血症或感染性休克患者90天内的死亡率显著降低,而ScvO2指导治疗的死亡率高于乳酸指导治疗。
我们的结果与最近的荟萃分析一致,强调了乳酸指导治疗在降低ICU死亡率方面优于ScvO2指导治疗。26过去的研究表明,脓毒症影响组织氧平衡,ScvO减少就是证明2或SvO2.82001年,Rivers试验显示EGDT主要基于连续ScvO2与标准护理相比,ICU死亡率有所提高。10然而,随后的三项试验并不同意。14,15,16这种不一致源于不同的初始ScvO2跨研究的数值:Rivers试验中为49%,后三个试验中为71%左右。因此,在随后的试验中,许多患者可能已经达到了理想的ScvO2开始时的级别。给定ScvO2ScvO“正常”患者组织氧合的指示作用及其与死亡率的关系2可能没有接受积极的复苏。27
2004年生存脓毒症运动提倡标准化护理,强调大容量液体复苏,但也出现了对液体超载的担忧。28ANDROMEDA‐SHOCK试验比较了CRT(一种简单的外周灌注参数)与乳酸指导的感染性休克治疗。尽管28天死亡率相似,但CRT患者72小时SOFA评分更好,初始液体摄入更少。6事后分析显示,CRT恢复正常的患者死亡率较高,但进一步使用乳酸指导液治疗,这表明一旦CRT恢复常态,就要减少积极复苏。29我们的NMA发现两种治疗方法之间没有差异,但CRT具有更好的短期死亡率结果。P(v–a)一氧化碳2/C(a–v)O类2与常规治疗或乳酸指导治疗相比,指导治疗在短期死亡率方面没有明显优势,但证据的确定性分别很低和很低。由于仅基于一项比较P(v–a)CO的研究的间接证据,结果可能难以解释2/C(a–v)O类2引导治疗和ScvO2指导治疗。25
最近的试验测试了个体化液体复苏策略,通常使用乳酸水平或膝盖斑点作为基准。30乳酸指导复苏是感染性休克的主要方法,与我们的NMA研究结果一致。鉴于脓毒症的复杂性,将乳酸与CRT等参数相结合可能是有效的。持续的研究对于完善感染性休克复苏指南至关重要。
这项研究有几个局限性。首先,NMA的有效性依赖于类似研究人群的假设,但17个试验中有5个具有不同的患者群体。其次,随着脓毒症管理指南的不断发展,各研究之间存在临床差异。第三,尽管我们的研究结果经过了敏感性分析,但很少的直接干预比较导致网络稀疏。第四,不同研究的乳酸清除目标不同,无呼吸机日的最低数据阻止了NMA对该结果的评估。最后,尽管由于缺乏针对这一特定结果的研究,因此未对长期死亡率进行检查,但我们对ICU死亡率的分析同样受到有限网络和少量研究的限制。
结论
在NMA中,乳酸或CRT对感染性休克复苏的指导似乎可以降低短期死亡率。然而,由于显著的异质性和个性化治疗的需要,应谨慎解释结果。进一步的研究不仅对检查ICU和长期死亡率至关重要,而且对探索其他临床结果和初始复苏的最佳治疗组合也至关重要,从而为感染性休克复苏策略创建一个全面的证据基础。
道德声明
研究方案的批准:无。
知情同意书:不适用。
研究/试验的注册号和注册号:研究方案已在protocols.io(74175)上注册。
动物研究:无。
致谢
我们感谢Christine Burr对文章的英文编辑。我们还要感谢日本2024年脓毒症和脓毒症休克管理临床实践指南(J‐SSCG 2024)委员会对该项目的支持。
笔记
Yumoto T、Kuribara T、Yamada K、Sato T、Koba S、Tetsuhara K等人。成人感染性休克患者临床参数指导下的首次复苏:系统综述和网络荟萃分析.急性内科手术. 2023;10:e914.10.1002/ams2.914[交叉参考][谷歌学者]
Yumoto Tetsuya和Kuribara Tomoki对这项工作做出了同样的贡献。
数据可用性声明
当前研究期间使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。
参考文献
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