成人感染性休克患者临床参数指导下的首次复苏：系统综述和网络荟萃分析

摘要

简介

脓毒症是一种危及生命的疾病，其特征是由于对感染的反应失调而导致器官功能障碍。¹对于可能存在组织灌注受损或感染性休克的患者，立即治疗至关重要，尤其是液体复苏和血管升压药。平衡流体输入至关重要；过度复苏会导致并发症，如肺水肿和死亡风险增加。²定期对患者进行评估可以让临床医生调整治疗，但不确定哪种变量最能优化器官灌注。

目前，血乳酸评估是疑似败血症的标准，因为它是其定义的核心。¹虽然乳酸水平升高通常与组织灌注不足有关，但也可能受到其他因素的影响，如有氧糖酵解或线粒体功能障碍，使其成为一个不完善的指标，有时会产生误导。^三这种不确定性凸显了乳酸指导治疗的建议不足和证据质量低下。²早期目标导向治疗（EGDT）试验，特别关注中心静脉血氧饱和度（ScvO₂)，与标准护理相比没有改善。⁴同时，二氧化碳分压（也称为PCO）中的静脉-动脉压差₂gap被认为是ScvO潜在的更可靠的替代方案₂或血乳酸表明组织灌注不足。⁵最近的一项试验强调了使用毛细血管再充盈时间（CRT）优于乳酸监测的更好结果，CRT组显示序贯器官衰竭评估（SOFA）评分降低，28天死亡率降低。⁶

鉴于脓毒症最佳监测策略和器官灌注变量的证据零散且数据有限，我们进行了网络元分析（NMA）。我们的目标是确定哪种组织灌注或临床参数指导治疗对改善败血症或感染性休克成年人的预后最有用。

材料和方法

该研究是根据系统审查和Meta分析的首选报告项目报告NMA（PRISMA‐NMA）扩展声明进行的（表S1（第一阶段）S1（第一阶段） ). 该协议已在protocols.io（74175）上注册。

结果

图1显示了研究选择的PRISMA流程图。完成了17项研究以供分析。

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图1

基于系统评审和元分析首选报告项目（PRISMA）模板的流程图。

网络几何图形

图2说明了主要和次要结果的网络图。ScvO的八个对比试验₂常规护理指导治疗，^{10,11,12,13,14,15,16,17}四项试验比较了乳酸指导治疗与ScvO₂指导治疗，^18,19,20,21两项试验将乳酸指导治疗与常规护理进行了比较，^22,23两项试验比较了CRT引导治疗和乳酸引导治疗，^6,24一项试验比较了P（v–a）CO₂/C（a–v）O类₂ScvO引导治疗₂指导治疗。²⁵

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图2

不同结果的90天短期死亡率、ICU死亡率和ICU住院时间的网络图。CRT，毛细血管再充盈时间；重症监护室；ScvO公司₂中心静脉血氧饱和度；P（v–a）一氧化碳₂/C（a–v）O类₂，静脉-动脉二氧化碳张力差与动脉-静脉氧含量差之比。

短期死亡率高达90天

短期死亡率分析包括17项试验。两两元分析的结果如图所示S1（第一阶段）和表第3章). 与常规护理相比，乳酸指导治疗（RR，0.59；95%CI[0.45-0.76]；高确定性）和CRT指导治疗（RR，0.53；95%CI[0.33-0.86]；高度确定性）显著降低了短期死亡率。相反，ScvO₂引导（RR，0.88；95%CI[0.75-1.03]；中度确定性）和P（v–a）CO₂/C（a–v）O类₂指导治疗（RR，0.90；95%CI[0.53–1.54]；非常低的确定性）没有。考虑到乳酸指导治疗作为参考，CRT指导治疗（RR，0.91；95%CI[0.61–1.36]；低确定性）和P（v–a）CO₂/C（a–v）O类₂指导治疗（RR，1.54；95%CI[0.87–2.73]；低确定性）降低了短期死亡率，而ScvO₂指导治疗（RR，1.50；95%CI[1.16–1.94]；中度确定性）增加了短期死亡率的风险（图三和表S4系列). SUCRA统计如表所示2.

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图3

组织灌注参数引导的初始复苏与研究结果关联的森林图。（A） 短期死亡率高达90天。（B） ICU死亡率。（C） ICU住院时间。基于网络元分析置信度方法，评估了每个网络元分析估计的证据确定性。ICU，重症监护室。

表2

使用SUCRA曲线确定研究结果的治疗层次。

排名	常规护理	阴极射线管	乳酸	P（v–a）一氧化碳2/C（a–v）O2	ScvO公司2
短期死亡率
最佳	0	66.3	29.8	3.9	0
第二	0.1	27.2	65	6.4	1.3
第三	3	4.9	5.1	35	52
第四	33.7	1.3	0.1	20.3	44.7
最糟糕的	63.2	0.3	0	34.5	2
平均排名	4.6	1.4	1.8	3.8	3.5
苏克拉	0.1	0.9	0.8	0.3	0.4
ICU死亡率
最佳	0		6.7		93.3
第二	10.1		83.5		6.4
最糟糕的	89.9		9.8		0.3
平均排名	2.9		2		1.1
SUCRA公司	0.1		0.5		1
ICU住院时间
最佳	1.8	53.7	35.2	8.3	1
第二	9.9	20.7	51.9	8.6	9
第三	32.9	6.9	10.4	11.7	38.1
第四	39.1	9.8	2	8.2	40.9
最糟糕的	16.4	8.8	0.6	63.3	11
平均排名	3.6	2	1.8	4.1	3.5
SUCRA公司	0.4	0.8	0.8	0.2	0.4

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缩写：CRT，毛细血管再充盈时间；重症监护室；ScvO公司₂中心静脉血氧饱和度；SUCRA，表面下的累计排名；P（v–a）一氧化碳₂/C（a–v）O类₂，静脉-动脉二氧化碳张力差与动脉-静脉氧含量差之比。

讨论

根据NMA对5项干预措施中6850名参与者进行的17项研究，乳酸或CRT引导的复苏显示，与常规护理相比，成人败血症或感染性休克患者90天内的死亡率显著降低，而ScvO₂指导治疗的死亡率高于乳酸指导治疗。

我们的结果与最近的荟萃分析一致，强调了乳酸指导治疗在降低ICU死亡率方面优于ScvO₂指导治疗。²⁶过去的研究表明，脓毒症影响组织氧平衡，ScvO减少就是证明₂或SvO₂.⁸2001年，Rivers试验显示EGDT主要基于连续ScvO₂与标准护理相比，ICU死亡率有所提高。¹⁰然而，随后的三项试验并不同意。^14,15,16这种不一致源于不同的初始ScvO₂跨研究的数值：Rivers试验中为49%，后三个试验中为71%左右。因此，在随后的试验中，许多患者可能已经达到了理想的ScvO₂开始时的级别。给定ScvO₂ScvO“正常”患者组织氧合的指示作用及其与死亡率的关系₂可能没有接受积极的复苏。²⁷

2004年生存脓毒症运动提倡标准化护理，强调大容量液体复苏，但也出现了对液体超载的担忧。²⁸ANDROMEDA‐SHOCK试验比较了CRT（一种简单的外周灌注参数）与乳酸指导的感染性休克治疗。尽管28天死亡率相似，但CRT患者72小时SOFA评分更好，初始液体摄入更少。⁶事后分析显示，CRT恢复正常的患者死亡率较高，但进一步使用乳酸指导液治疗，这表明一旦CRT恢复常态，就要减少积极复苏。²⁹我们的NMA发现两种治疗方法之间没有差异，但CRT具有更好的短期死亡率结果。P（v–a）一氧化碳₂/C（a–v）O类₂与常规治疗或乳酸指导治疗相比，指导治疗在短期死亡率方面没有明显优势，但证据的确定性分别很低和很低。由于仅基于一项比较P（v–a）CO的研究的间接证据，结果可能难以解释₂/C（a–v）O₂引导治疗和ScvO₂指导治疗。²⁵

最近的试验测试了个体化液体复苏策略，通常使用乳酸水平或膝盖斑点作为基准。³⁰乳酸指导复苏是感染性休克的主要方法，与我们的NMA研究结果一致。鉴于脓毒症的复杂性，将乳酸与CRT等参数相结合可能是有效的。持续的研究对于完善感染性休克复苏指南至关重要。

这项研究有几个局限性。首先，NMA的有效性依赖于类似研究人群的假设，但17个试验中有5个具有不同的患者群体。其次，随着脓毒症管理指南的不断发展，各研究之间存在临床差异。第三，尽管我们的研究结果经过了敏感性分析，但很少的直接干预比较导致网络稀疏。第四，不同研究的乳酸清除目标不同，无呼吸机日的最低数据阻止了NMA对该结果的评估。最后，尽管由于缺乏针对这一特定结果的研究，因此未对长期死亡率进行检查，但我们对ICU死亡率的分析同样受到有限网络和少量研究的限制。

结论

在NMA中，乳酸或CRT对感染性休克复苏的指导似乎可以降低短期死亡率。然而，由于显著的异质性和个性化治疗的需要，应谨慎解释结果。进一步的研究不仅对检查ICU和长期死亡率至关重要，而且对探索其他临床结果和初始复苏的最佳治疗组合也至关重要，从而为感染性休克复苏策略创建一个全面的证据基础。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

道德声明

研究方案的批准：无。

知情同意书：不适用。

研究/试验的注册号和注册号：研究方案已在protocols.io（74175）上注册。

动物研究：无。

支持信息

致谢

笔记

Yumoto T、Kuribara T、Yamada K、Sato T、Koba S、Tetsuhara K等人。成人感染性休克患者临床参数指导下的首次复苏：系统综述和网络荟萃分析.急性内科手术. 2023;10：e914.10.1002/ams2.914[交叉参考][谷歌学者]

Yumoto Tetsuya和Kuribara Tomoki对这项工作做出了同样的贡献。

参考文献