腹部开放治疗中的可视负压伤口治疗：一项单中心回顾性研究

摘要

简介

1897年，McCosh首次描述了开腹手术治疗腹膜炎。¹然而，这项技术最初的普及率下降，后来作为开放式腹部管理（OAM）而备受关注²在创伤损伤控制手术中。采用开放式腹部管理，以防止腹腔间隔室综合征，并使治疗出血和污染更容易。从历史上看，开放腹部的管理带来了挑战，导致了创新的发展，如毛巾夹程序和波哥大袋。^三尽管取得了这些进展，但与污染控制和湿度管理相关的问题依然存在。20世纪90年代，真空包闭合术（VPC）开始被接受为管理开腹手术的一种技术。2000年代末，推出了专为开腹手术量身定制的VPC产品，手术变得更简单。自2010年以来，VPC作为OAM的临时腹部闭合技术在日本已被广泛接受。然而，在这种技术中无法看到腹腔内，因为必须铺设接触层以防止肠大气瘘⁴以及使用泡沫进行负压抽吸。因此，当OAM与乳酸水平升高或贫血相关时，除非重新打开腹部，否则无法检查腹部状况。我们认为，如果在VPC期间能够立即观察到腹腔内情况，则会在早期发现出血和肠缺血，从而在这一过程中挽救生命。因此，我们将可视化设备添加到用于腹部的商业负压伤口治疗（NPWT）套件中，并将此技术称为“可视化NPWT”（图1). 可见的NPWT程序如图所示2.

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图1

腹部开放管理期间腹腔可视化的方法。我们的技术被称为“可视负压伤口治疗”。

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图2

可视负压伤口治疗（NPWT）程序。（1） 清洁腹腔，使用可见的NPWT进行临时腹部闭合。（2） 从保护层中心的前面撕下薄膜。（3） 去除保护层中蓝色泡沫的中心，只留下腿部。（4） 将保护层插入腹腔，使从保护层切下的薄膜的中心剩余部分到达开放的伤口。泡沫的腿部分沿腹壁径向放置，朝向腹腔底部。（5） 剪下蓝色泡沫的中心。（6） 沿着伤口边缘放置泡沫。（7） 用薄膜覆盖整个伤口，并施加负压完成。

本研究旨在比较OAM与可见NPWT以及OAM与商业NPWT，以表明OAM与可视NPWT可以在早期发现问题，例如肠缺血，并且不会导致并发症或恶化预后。我们还显示了实际可视化结果在早期检测中的作用。

材料和方法

患者

图三显示了该研究的患者选择流程图。2012年4月至2022年3月，我们对139名患者进行了OAM。排除创伤患者，并对出现肠缺血的患者进行检查。因此，本研究包括44名诊断为肠缺血的患者。

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图3

患者选择流程图。负压伤口治疗；OAM，开放式腹部管理。

我们排除了7天内死亡的病例，因为我们认为作为住院治疗基础的基础疾病的不良状况很可能首先是不可逆转的。

如果未经商业NPWT证实，重新开放腹部的标准是乳酸连续两次升高和血流动力学不稳定。

结果

两组之间的比较结果如表所示1两组在年龄、性别分布、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、急性生理学和慢性健康评估（APACHE）II评分或预测死亡率方面均无显著差异。

两组在呼吸频率、动脉氧分压比（PaO）等生命体征方面无显著差异₂)吸入氧气浓度（FiO₂)（P/F比率）、心率、平均动脉压、乳酸、格拉斯哥昏迷评分或体温。

A组的开腹时间和ICU住院时间明显短于B组。作为OAM期间的次要事件，两组在28天的结果或并发症方面没有显著差异。

在本研究中，A组26例患者和B组12例患者的肠道被切除。

第一次手术中有6例可见NPWT，但未行手术切除，其中1例出现缺血进展。然而，他们都没有被切除。相反，在B组中，有一例患者在首次手术时未进行肠切除；第二次手术后，A组9例，B组3例。

A组病例中没有因可视化而出现并发症。

此外，目前的病例中有12例需要额外的肠切除术。其中，三个在商业NPWT组，九个在可见NPWT小组。回顾病历发现，可见NPWT组有7例患者出现早期缺血性坏死：2例升结肠患者在第二次检查手术时证实了缺血的进展。在商业NPWT组中，在第二次手术时，还进行了三次额外的切除：两次是小肠部分坏死，一次是乙状结肠坏死。

讨论

开放式腹部管理已被证明可以改善创伤和急腹症的预后。⁵尽管创伤需要损伤控制手术是OAM最常见的治疗目标，但目前世界范围内的大多数OAM手术都是针对腹部疾病生命体征不稳定的患者进行的。⁶事实上，这些患者的OAM占我们医院所有病例的90%以上。开放式腹部管理便于进入，防止腹腔室综合征、出血和污染。⁷然而，用于临时腹部闭合技术的商业产品无法充分显示腹腔内情况，这可能掩盖了重症监护管理期间乳酸水平升高的原因；因此，可能无法再次手术，或者患者可能会进行不必要的再次手术。波哥大袋被认为有助于决策，避免不必要的剖腹产手术，或在必要时允许重新打开腹部。⁸波哥大袋是一种输液袋，即使没有接触层，也可以在腹腔内观察肠道。我们考虑通过去除泡沫的中心部分，使用商业产品再现这个想法，如图所示4.图5A级显示肠道疑似缺血但未坏死（白色圆圈）。在图中5亿可见肠道坏死（白色圆圈）。

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图4

通过移除泡沫的中心部分，在腹部开放管理期间进行可视化。如图所示，泡沫的中心部分被移除，蓝色泡沫只留在伤口边缘。顺便说一句，插入了一根猪尾导管来测量腹腔内压力；然而，在可见的负压伤口治疗中，这种导管并没有插入。

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图5

通过可视负压伤口治疗可观察到缺血或坏死。（A） 肠道疑似缺血但未坏死（白色圆圈）。（B） 可见肠道坏死（白色圆圈）。

如图所示4，我们在OAM期间使用猪尾导尿管测量章鱼脚末端的压力。由于我们医院的监护仪只能测量到−50 mmHg，我们在−50 mm Hg下进行NPWT，发现触摸板和结肠旁沟泡沫尖端的压力均约为−50 mm2。我们确认结果与之前获得的结果一致⁹使用商业程序，表明负压得到了正确管理。表1结果表明，与B组相比，A组在疾病严重程度和生命体征方面的总体状况往往稍差。具体而言，仅从数值上看，P/F比率和平均动脉压似乎更有利。然而，根据APACHE II量表的评估，A组的一般情况比B组差，但没有显著差异。因此，修改现有的用于OAM的NPWT试剂盒未观察到任何不良事件。此外，28天的结果和随后事件的发生率与标准方法相当。更短的OAM时间还可以早期发现肠坏死并及时切除肠道，这可能会缩短ICU的住院时间。

此外，没有一例腹部无法闭合。在观察期间，患者需要进行OAM管理的最长时间为54天。在本例中，B组患者在未闭合腹部的情况下死亡；然而，它并没有无法闭合腹部，而是故意打开以控制感染源。此外，没有肠大气瘘形成的病例，因为暴露的形式是向内的，以避免出现问题。

在接受可见NPWT的患者中，78%（九分之七）需要额外肠切除的患者在缺血早期被检测到。这一事实可能表明可见的NPWT可以对临床实践做出足够的贡献。相反，也有弱点。只有开放伤口可以确认的区域，基本上是一个窗口，才能确认。因此，通过调整位置进行临时腹部闭合，以便在窗口处确认肠的解剖端和可能的缺血进展区域。如目前的结果所示，无法检测到结肠等无形器官的坏死。

这项研究有一些局限性。这些结果是从单个机构的小样本参与者中获得的。此外，进行可见NPWT的原因尚不清楚，因为这些病例是从医疗记录中提取的。因此，案件的选择是任意的。目前的研究结果不允许我们从统计上证明能见度的优势。然而，如图所示1，我们认为显而易见，可见性非常有用，因为它给医生和医务人员带来了安全感。我们将继续通过增加更多病例的发现来提高这项技术的可靠性。

结论

可视化设备使我们能够了解腹腔内情况，并在适当的时候关闭腹部，而不会恶化预后。在团队管理OAM患者时，腹腔内可视化对于信息的清晰共享来说是一项极其重要的资源。可见NPWT有助于临床实践中的早期检测。由于可视化对本研究中的患者没有任何负面影响，我们认为这是开发和实施这样一个系统的宝贵机会。

利益冲突声明

Jun Oda博士是《》杂志的主编急性医学和外科学和本文的合著者。他们被排除在同行评审过程和所有与接受和发表本文有关的编辑决定之外。同行评审由急性医学和外科学编辑办公室和Yausyuki Kuwagata博士担任编辑，以尽量减少偏见。其他作者声明本文没有利益冲突。

道德声明

研究方案的批准：本研究项目的方案已由该机构适当组成的道德委员会批准，并符合赫尔辛基宣言（关西罗赛医院研究道德委员会，批准号22D075g）的规定。

知情同意：放弃书面知情同意的要求。

研究/试验的注册号和注册号：无。

动物研究：无。

致谢

笔记

Takamatsu J、Yasue Y、Fukuhara A、Kang J、Nakata M、Nakajima H等人。腹部开放治疗中的可视负压伤口治疗：一项单中心回顾性研究.急性内科手术. 2023;10：e909.10.1002/ams2.909[交叉参考][谷歌学者]

参考文献