侵袭性手术治疗伴有坏死性软组织感染的切口疝

摘要

简介

切口疝是一种需要手术治疗的常见疾病。肥胖是最重要的危险因素。由于围手术期并发症的风险增加，肥胖患者的手术治疗可能更具挑战性。^1,2据报道，补片修补术对切口疝很有用，短期内可降低复发风险。^三然而，这种益处可能被长期并发症抵消，对于某些患者，应考虑无网片修补。⁴

坏死性软组织感染（NSTI）是一种潜在的危及生命的疾病，主要影响四肢，很少影响腹部。⁵由于NSTI可能表现出特殊的皮肤表现，因此在怀疑时应进行积极的手术治疗。^5,6在切口疝并发NSTI的病例中，炎症可能会累及腹部器官，这使得决定治疗策略具有挑战性。复杂切口疝手术后的负压伤口治疗（NPWT）可能会减少并发症。⁷

我们报告了一例威胁生命的NSTI切口疝，通过积极手术和术后NPWT成功治疗，突出了NSTI的腹部表现和切口疝治疗策略。

案例介绍

一名66岁的肥胖女性大约在4年前被诊断为切口疝气，但未接受治疗。40年前，她接受了剖腹产手术，切口位于下腹正中。两周来，她的腹痛加剧，腹部皮肤渗出物增多。因此，她被我们医院收治。

她的整体面貌令人恶心。体检显示：呼吸频率为28次/分钟；血氧饱和度，100%；血压，97/72 mmHg；心率，112 b.pm。；体温38.9°C。她出现局部下腹剧烈疼痛。她的体重指数为40.1 kg/m²她的腹部出现严重肿胀、边缘尖锐的红斑、肿胀、大疱、坏死的皮肤和手术疤痕周围的碟状水灰色渗出物。触诊病灶显示出发热、压痛和异常的爆裂感，如皱纹。

血液测试显示：白细胞计数为29500/μL；血红蛋白，13.6 g/dL；血小板计数，20200/μL。实验室测试显示：总胆红素，1.8 mg/dL；肌酐，1.05 mg/dL；凝血酶原时间，59.7%；活化部分凝血活酶时间，30.3s；纤维蛋白原，636 mg/dL；血气分析显示pH值为7.531，乳酸水平为2.4 mmol/mL。腹部计算机断层扫描显示小肠内容物切口疝，皮下积液和气体聚集。怀疑疝气内容物出现小肠坏死，但未观察到小肠梗阻。疝气缺损的尺寸为6 cm（长）×3.8 cm（宽）（图1).

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图1

对一名66岁女性进行腹部CT扫描，该女性4年前被诊断为切口疝气，但未接受治疗。扫描显示小肠内容物切口疝，皮下积液和气体聚集。虽然切口疝气引起的小肠脱垂可能会坏死，但在本例中未观察到小肠梗阻。

对NSTI导致的危及生命的切口疝进行了紧急根治性手术，这种疝气被认为很难通过损伤控制手术（例如单纯引流）进行治疗。沿着分界线切开皮肤。整块切除皮肤、软组织和小肠疝气内容物的损伤区域。未观察到腹腔内污染或腹膜炎。采用端对端和层对层手工缝合吻合重建小肠。腹部筋膜由间断0涂层Vicryl（ETHICON，聚乳酸910）缝合线直接缝合，无需补网或部件分离，因为筋膜的闭合张力比预期的小。用NPWT治疗皮肤和皮下组织的损伤创面缺损（图2). 总手术时间178min，出血量285mL，输血量0mL。

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图2

对一名66岁女性进行了紧急根治性手术，以治疗危及生命的切口疝。（A） 她的腹部出现严重肿胀、边缘锐利的红斑、肿胀、大疱、皮肤坏死以及手术疤痕周围的餐具灰渗出物。（B） 整块切除皮肤、软组织和小肠疝气内容物的损伤区域。如此清晰地显示出完整的小肠（黑色箭头）。（C） 手工缝合小肠吻合术（黑色箭头）。（D） 皮肤和皮下组织的创面缺损采用负压创面治疗。

手术标本培养显示肺炎克雷伯菌和粪肠球菌术后4周进行负压伤口治疗，保守伤口处理成功（图三). 术后过程平安无事。患者于第53天出院。术后1年，她健康状况良好，无复发。

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图3

一位66岁女性因致命切口疝接受紧急根治性手术后，进行了为期4周的负压伤口治疗。无需植皮或任何其他外科治疗，保守治疗伤口成功。（A） 手术后一个月。（B） 手术后两个月。（C） 手术后五个月。

患者提供了参与研究的知情同意书，并获得了机构伦理委员会的批准。

讨论

我们描述了一例威胁生命的切口疝NSTI患者的腹部表现和治疗策略。腹部检查显示NSTI的特殊发现：红斑边缘锐利，⁶未发现腹膜污染。在危及生命的情况下，可以进行整体切除，包括受伤区域和肠道重建。虽然筋膜有缺陷，但无需补片直接缝合是可行的，术后NPWT处理成功。

腹部发现提示NSTI（例如，大疱、坏死皮肤和餐具灰渗出物、压痛和皱纹）。边缘锐利的红斑是NSTI的非典型表现。⁶尽管存在危及生命的情况，但感染病灶相对局限，没有腹膜炎。由于局限性病变未延伸至腹腔，推测疝内包裹的内容物已逐渐引起缺血和感染，导致腹壁NSTI。尽管患者的腹部症状持续了2周，但在切除的标本中没有小肠梗阻和腹膜炎，也没有肿瘤病变或小肠穿孔，这都支持了这一点。

坏死性软组织感染是一种潜在的威胁生命的快速进行性软组织传染病，很难通过体检、影像学或血液检测排除。因此，在疑似病例中应考虑积极的外科治疗。^5,6根据手术结果，我们的患者的诊断与NSTI相符，腹部检查结果有助于确定治疗策略。对于感染病例，通常不使用网片直接缝合筋膜。尽管有报道称，网状物修复术可用于感染病例，但我们认为其益处将被长期并发症（例如网状物感染或迁移）所抵消。^4,8然而，在采用无网修补的情况下，复发通常不是一个直接的问题，因此在可能的情况下它被选为我们的首选。^4,9对于困难的腹壁修复，我们考虑用皮瓣进行选择性手术。¹⁰我们在手术后进行了NPWT，因为它可以减少软组织感染和高危切口疝气的并发症。⁸在本例中，这种方法被认为是有效的，因为术后过程平安无事，没有复发。

我们用NSTI对切口疝进行了积极手术，结果异常。在某些情况下，紧急根治性手术可能是唯一的救生程序。在选择策略时，必须考虑潜在的病症。希望对类似临床病理病例进行整合和分析。

结论

积极手术对NSTI导致的危及生命的切口疝是有效的。坏死性软组织感染可能会出现异常结果，在确定策略时应考虑可能的病理生理学。

利益冲突声明

提交人声明他们没有利益冲突。

道德声明

研究方案的批准：该研究得到了机构伦理委员会的批准。

知情同意书：从患者处获得知情同意书，以发布本病例报告及相关数据。

研究/试验的注册号和注册号：无。

动物研究：不适用。

致谢

笔记

Tokumaru T、Kurata H、Nakaebisu R、Tomioka J。侵袭性手术治疗伴有坏死性软组织感染的切口疝.急性内科手术. 2023;10：e907.10.1002/ams2.907[交叉参考][谷歌学者]

参考文献