急性内科手术。2023年1月至12月；10（1）：e899。
连续两天出现内脏动脉破裂的节段动脉中层松解
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1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,1 ,2 ,2和2 Tomohide Koyama公司
1急诊医学部，朝日总医院，千叶日本
Isao Takahashi先生
1急诊医学部，朝日总医院，千叶日本
美由纪·卡苏亚
1急诊医学部，朝日总医院，千叶日本
Kyoji Oe公司
1急诊医学部，朝日总医院，千叶日本
伊藤Masaaki
1急诊医学部，朝日总医院，千叶日本
Jun Isogai先生
2放射科，朝日总医院，千叶日本
1急诊医学部，朝日总医院，千叶日本
2放射科，朝日总医院，千叶日本
通讯作者。 收到日期：2023年7月12日；2023年8月23日修订；2023年9月20日验收。
版权©2023作者。急性医学与外科由John Wiley&Sons Australia，Ltd代表日本急性医学协会出版。 - 数据可用性声明
支持本研究结果的数据可向相应作者索取。由于隐私和道德限制，数据无法公开。
摘要
背景
我们描述了一例节段性动脉中溶解，其中一条血管连续两天破裂。
案例介绍
一名69岁男子出现突发性腹痛。电脑断层扫描显示胃壁有血肿。患者在疼痛缓解后出院，但8小时后因腹痛和休克恢复。重复的计算机断层扫描显示，在没有动脉瘤形成的情况下，出现了大量腹腔内出血。成功进行了急诊血管造影和线圈栓塞。在多支动脉中观察到不规则的血管扩张病变后，诊断为节段性动脉中层溶解。
结论
该病例表明，准确预测下一次血管破裂是困难的。对于发生腹部出血并伴有节段性动脉中层溶解的患者，我们建议仅治疗破裂的动脉瘤，并密切随访未破裂动脉瘤。
关键词：介入放射学、腹腔内出血、节段性动脉中层溶解、未破裂动脉瘤
我们描述了一例连续两天出现血管破裂的节段性动脉中层溶解。
背景
节段性动脉中层溶解症（SAM）是一种腹部内脏动脉（AVAs）的非炎症性和非动脉粥样硬化性变性疾病，1已知会导致AVA中的动脉瘤。AVA破裂导致腹腔内出血，需要紧急治疗；然而，未破裂的动脉瘤往往会自行溶解。2,三,4
在本报告中，我们描述了一例SAM患者，其中一条血管连续两天破裂，没有形成动脉瘤。
案例介绍
一名69岁的男子被带到我们的急诊科，主要主诉是突然发作的腹痛。他神志清醒，生命体征如下：呼吸频率，20次/分钟；心率，63 b.pm。；血压，213/117 mmHg；经皮血氧饱和度为98%。观察腹部压痛和腹膜刺激症状。血液学检查结果见表非增强型腹部计算机断层扫描（CT）显示胃前壁肿胀（图). 虽然后来被诊断为胃壁血肿，但当时没有做出诊断。服用醋氨酚缓解了他的疼痛，他出院了。
表1
一名69岁男性因节段性动脉中层溶解导致连续几天血管破裂的实验室数据。
| 第1天（ED） | 第2天（ED） | 第3天（病房） |
|---|
| 白细胞（10三/μL） | 10.2 | 15.6 | 10.2 |
| 血红蛋白（g/dL） | 12.5 | 9.6 | 6.8 |
| 血小板（109/L） | 50 | 42 | 66 |
| 凝血酶原时间（INR） | 1.04 | | 1.13 |
| APTT（秒） | 28.1 | | 27.6 |
| CRP（mg/dL） | 0.07 | 0.13 | 3.91 |
| 抗核抗体（次） | | | <40 |
| PR‐3‐ANCA（单位/毫升） | | | <1.0 |
| MPO‐ANCA（单位/毫升） | | | <1.0 |
一名69岁男性的计算机断层扫描图像，其血管连续几天因节段性动脉中层溶解而破裂。（A） 第1天的CT图像显示胃壁壁内血肿（白色箭头）。（B） 胃短动脉未发现动脉瘤（白色箭头）。
出院约8小时后，患者因腹痛和休克返回急诊室。他面色苍白，心寒；他的生命体征如下：格拉斯哥昏迷量表，14（E3V5M6）；呼吸频率，36次/min；心率，80 b.pm。；血压，51/32 mmHg；经皮氧饱和度100%。腹部检查时观察到腹部压痛和腹膜刺激症状。血液学检查结果见表对比增强CT显示腹部大出血和胃脾肠系膜假性动脉瘤（图). 在最初的CT图像中，未检测到胃短动脉（SGA）中的动脉瘤（图). 在第二次CT上，左胃动脉（LGA）和左右胃网膜动脉（GEA）也发现血管不规则，但没有造影剂外渗的证据；因此，它们不被认为是出血的来源。
一名69岁男性连续几天因节段性动脉中层溶解导致血管破裂的影像。（A，B）第2天的CT图像显示胃短动脉破裂（SGA；白色箭头）。（C） 血管造影显示病变轻微扩张，SGA造影剂外渗（白色箭头）。（D） 血管造影显示胃左动脉出现不规则的血管舒张病变（白色箭头）。（E） 血管造影显示SGA栓塞后，右胃网膜动脉（GEA；白色箭头）和左GEA（黄色箭头）的不规则血管扩张病变。
病人因持续低血压而插管。进行了急诊血管造影（AG）。血管造影显示病变轻微扩张，伴有SGA造影剂外渗（图)，并成功进行了线圈栓塞（图). 止血后，AG在LGA和左右GEA也显示出不规则的血管扩张性病变（图). 血液学检查中没有发现炎症。考虑到所有这些发现，我们诊断为SAM。在止血和输血后，他的病情稳定下来。他在AG后3天被拔管，AG后10天步行从重症监护室出院。一个月的随访CT显示血管病变消退。
讨论
在我们的病例中，SAM是根据临床、放射学和实验室结果诊断的。SAM的放射学特征被定义为串珠状外观或存在多个梭形动脉瘤。三,4患者的血管造影显示LGA和左右GEA中存在不规则的血管扩张性病变，可解释为串珠状外观或多发梭状动脉瘤。此外，SGA和胰腺十二指肠动脉有轻微异常，肝动脉和脾动脉无异常。计算机断层扫描显示肠系膜上或肠系膜下动脉或肾动脉无异常。SAM的鉴别诊断包括动脉粥样硬化、纤维肌肉发育不良、感染、结缔组织疾病（如Behçet’s病和结节性多动脉炎）以及血管壁结构蛋白的遗传缺陷（如IV型Ehlers–Danlos综合征和Marfan综合征）。5
在我们的病例中，肾动脉未受累，年龄/性别特征与纤维肌肉发育不良不同。患者没有埃勒-丹洛斯综合征或马凡综合征的身体特征，发病年龄较大。没有炎症发现，也没有检测到自身免疫性疾病的阴性标记物，这表明没有全身感染或炎症性血管炎。动脉粥样硬化通常发生在血管的分支点5; 尽管这名患者有动脉钙化，但异常发现不太可能是由于动脉粥样硬化引起的。
多年来，手术是SAM的首选治疗方法。2然而，2014年，Pillai等人表示，SAM治疗的选择应基于临床发现、病变血管的位置以及是否存在器官缺血。6由于技术和专业知识的进步，破裂动脉瘤的介入放射学（IR）最近已成为SAM和腹腔内出血患者的首选治疗方法。2,三,4,6对于严重休克或器官缺血或IR无法控制破裂的病例，应选择手术。
对于SAM，未破裂的动脉瘤在随后的过程中没有破裂，要么消失，要么在随访期间保持不变。三本研究指出，目前的一般治疗政策是仅对破裂动脉瘤进行动脉栓塞或手术治疗，并仔细监测其他动脉瘤。三据报道，70个未破裂动脉瘤的自然病史结果显示，64%的动脉瘤自然病史无变化，13%的动脉瘤缩小，19%的动脉动脉瘤消失。最初SAM诊断时SAM导致的未破裂动脉瘤可能稳定或解决；因此，保守管理似乎是合适的。4
节段性动脉中层溶解始于中层溶解，包括中层外平滑肌细胞的变性和溶解。随后，外内侧肌肉撕裂，导致外弹力层片状缺失。最终，内部弹性层和内膜被破坏，导致动脉间隙的形成。当血液流经中膜撕裂处时，这些间隙会导致壁内血肿和夹层动脉瘤。6
在本例中，最初的胃血肿是LGA的主要病变，也是最初破裂的部位。随后几小时后SGA破裂，导致腹腔内出血。我们认为，尽管在SGA破裂前获得的非扫描CT图像上没有明显的动脉瘤，但在SGA破裂前几个小时，中溶解导致了动脉间隙。第一天，胃壁持续出血，疼痛刺激，血压高，导致动脉破裂。该病例表明，很难准确预测SAM患者的下一次血管破裂。此外，6.7%的IR患者发现动脉壁损伤。4SAM的动脉壁可能容易因中层溶解而剥离。4因此，我们支持目前仅治疗破裂动脉瘤并保守监测其他动脉瘤的策略。此外，当遇到腹腔内没有动脉瘤的腹部出血时，我们必须在动脉瘤形成之前考虑SAM的可能性。
在我们的病例中，如果在最初检查时进行对比CT检查，血管不规则的发现可能会导致SAM诊断。患者本可以入院并接受适当的保守治疗，如抗高血压措施，以防止破裂。即使破裂已经发生，立即干预也可以避免致命的情况。
虽然SAM会导致腹腔内或胃肠道出血，但之前没有SAM导致胃壁血肿的报道。节段性动脉中层溶解可能需要考虑作为不明原因胃壁血肿的鉴别诊断。
结论
我们遇到一例SAM，表现为胃壁内血肿，随后连续几天腹腔内出血，但没有动脉瘤形成。对于SAM患者，我们建议采用只治疗破裂动脉瘤的策略，因为很难准确预测下一个破裂的血管。
道德声明
研究方案的批准：该研究符合《赫尔辛基宣言》（2013年10月在巴西福塔莱萨修订）的规定。
知情同意书：患者为发表本病例报告提供了知情同意书。
研究/试验的注册号和注册号：无。
动物研究：无。
笔记
Ito C、Koyama T、Fujimori D、Takahashi I、Kasuya M、Oe K等人。连续两天出现内脏动脉破裂的节段动脉中层松解.急性内科手术. 2023;10：e899.10.1002/ams2.899[PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者]
数据可用性声明
支持本研究结果的数据可向相应作者索取。由于隐私和道德限制，数据无法公开。
参考文献
1.Slavin RE，Gonzalez‐Vitale JC。节段性溶中动脉炎的临床病理研究.实验室投资. 1976;35:23–29. [公共医学][谷歌学者] 2Iwanaga A、Tamehiro K、Matsuura Y、Kimura Y、Higaki K、Saruwatari A等人。节段性动脉中层溶解的治疗.Jpn J胃肠外科. 2019;52:345–357.[谷歌学者] 三。Kondo H、Shimomura M、Baba Y等。内脏动脉瘤合并节段性动脉溶解的治疗.Nihon Kekkannai Chiryogakkai Kaishi公司. 2014;15:54–59.[谷歌学者] 4Shimohira M、Kondo H、Ogawa Y、Kawada H、Koganemaru M、Ikeda O等人。节段性动脉中层溶解导致未破裂内脏动脉瘤的自然病史和经导管栓塞的疗效：日本一项回顾性多机构研究.Am J伦琴诺. 2021;216:691–697. [公共医学][谷歌学者] 5Baker‐Lepain JC、Stone DH、Mattis AN等。节段性动脉中层溶解症的临床诊断：与血管炎和其他模拟症状的鉴别.关节炎治疗与研究. 2010;62:1655–1660.[PMC免费文章][公共医学][谷歌学者] 6Pillai AK、Iqbal SI、Liu RW、Rachamreddy N、Kalva SP。节段动脉溶解.节段性动脉溶栓心血管介入放射学. 2014;37:604–612. [公共医学][谷歌学者] 
