关节内注射双氯芬酸乙醛酸钠致过敏性休克1例

摘要

简介

过敏性休克是一种严重的危及生命的不良反应。¹双氯芬酸乙黄醛酸盐是一种治疗膝关节骨性关节炎的新型关节内注射剂。²尽管关于这种新药物过敏性休克的报道很少，但一旦发生，它可能会复发。^三然而，管理它的最佳方法尚未建立。在这里，我们描述了一例关节内注射双氯芬酸和透明质酸钠后发生过敏性休克的病例，其中抽吸关节液作为治疗。

病例报告

一位65岁的女性（身高163厘米；体重61公斤）接受联合注射透明质酸钠和氟比洛芬贴片治疗右膝骨关节炎。她一直在服用维达格列汀（100毫克）和二甲双胍（1000毫克）治疗糖尿病，硝苯地平（20毫克）治疗高血压。患者没有哮喘史或任何已知过敏史。在骨科诊所，她首次接受了双氯芬酸和透明质酸钠的关节内注射。大约20分钟后，行走后右膝出现严重肿胀和全身性荨麻疹。随后，她的收缩压降至60毫米汞柱，喉咙出现不适。矫形外科医生立即注射肌肉注射肾上腺素（0.5毫克），患者被救护车送往我们的急诊室。到达时，血压为112/76毫米汞柱，心率为110毫米/分钟，血氧饱和度₂91%（鼻氧，2 L/min）。尽管服用了1500毫升晶体溶液和100毫克氢化可的松，但在关节内注射3小时后，她的血压降至76/53毫米汞柱。在开始持续输注去甲肾上腺素并监测动脉血压后，患者被转移到重症监护室（ICU）。在ICU入院时，动脉血气分析显示pH值为7.478；PaO公司₂66.3托（鼻氧3 L/min）；HCO公司_三 ⁻浓度26.7 mmoL/L；碱过量，3.3 mmoL/L；和乳酸浓度为5.2 mmoL/L。尽管持续给予0.03 mcg/kg/min的去甲肾上腺素和0.01 mcg/kg/min.的肾上腺素，低血压持续在70–90/50–55 mm Hg，荨麻疹恶化（图1). 关节注射后7小时，在超声引导下抽吸25mL膝关节液。关节液呈黄色，粘稠，细菌培养未见生长。联合注射后10小时，荨麻疹似乎有所改善。乳酸浓度保持在5.2 mmoL/L。联合注射后11小时和13小时分别停止连续注射肾上腺素和去甲肾上腺素，因为血压在130–145/73–76 mm Hg时有所改善。患者的血压、心率和呼吸频率稳定；因此，在联合注射后24h进行动员。然而，荨麻疹在站立后迅速蔓延，没有任何其他症状。在进一步改善荨麻疹后，在联合注射后29小时再次进行活动，未观察到荨麻疹恶化。在关节注射后45小时和46小时，我们确认没有症状，包括荨麻疹，行走后复发。患者分别在联合注射48小时和72小时后出院。

在单独的窗口中打开

图1

临床课程。灰色线表示SpO₂，灰色虚线表示心率变化。黑线和双黑线分别表示收缩压和舒张压的变化。双圈表示膝关节液体吸入。黑色箭头表示动员。Ad，肾上腺素；DEX，右美托咪定；NAd，去甲肾上腺素。

讨论

自2021年以来，日本已推出一种新型膝关节骨性关节炎关节内注射剂双氯芬酸乙醛酸盐（双氯芬尼），该药物与透明质酸共价连接。²该制剂的主要特点是，双氯芬酸乙醛酸盐在关节组织注射一次后，双氯芬酸乙醛酸盐的持续释放具有潜在的镇痛作用，持续28天。²然而，医生应充分注意任何过敏反应。由于双氯芬酸的半衰期较长（根据药包说明书，半衰期为61.25小时），过敏反应可能会延长。Yanagawa等人。^三据报道，关节内注射双氯芬酸乙醛酸钠3天后行走后出现反复过敏反应。尽管患者立即接受肌肉注射肾上腺素，症状缓解，但她在行走3天后，因反复过敏反应接受了三次间歇性肾上腺素注射。^三与本例类似，我们的患者需要连续注射肾上腺素和去甲肾上腺素12小时以维持血压。最近的一项系统性审查报告称，4小时是最常见的过敏后观察建议时间。⁴本案和Yanagawa案^三表明在这种情况下可能需要长期观察。正如前一份报告所指出的那样，^三我们认为关节运动，例如走路，可能会将注射关节中的过敏原传播到血液中。因此，至少应进行观察，直到确认关节内注射双氯芬酸乙醛酸钠后，行走不会引起过敏性休克患者的呼吸或循环症状。

欧洲过敏与临床免疫学学会过敏反应指南指出，除了早期注射肾上腺素外，应尽可能消除触发因素。¹在之前的报告中，双氯芬酸乙醛酸钠注射液注射后第二天抽吸关节液。^三作者报告称，如果在第一次过敏反应发生后很快取出关节内的双氯芬酸乙黄醛酸钠，则可以避免重复的过敏反应。^三在我们的病例中，在注射双氯芬酸和透明质酸钠后7小时抽吸关节液。虽然关节液吸入后14小时站立时红斑加重，但没有出现呼吸或循环症状。在另一例关节内壳聚糖诱导过敏反应的病例报告中，患者在注射后1小时完全康复。⁵因此，虽然关节液体抽吸可能不是所有因联合注射引起过敏反应的病例所必需的，但注射到关节内的药物对我们的决定很重要。这两例病例表明，关节内注射双氯芬酸依他铵钠后，吸入关节液可能是过敏性休克的治疗选择之一，因为药物的半衰期很长，触发因素可能会在关节腔内停留更长时间。然而，抽吸不能完全清除关节中的双氯芬酸乙醛酸盐。因此，如上所述，观察期应延长，直到确认步行不会引起任何进一步的过敏性休克症状。

本案例报告存在一些局限性。首先，鉴于这是一个病例报告，我们无法证明联合液体吸入的有效性。在这种情况下，在充分消毒后，在超声波引导下进行关节液抽吸。因此，没有发生其他不良事件，我们认为这种治疗方案可能是安全的。其次，关节液灌洗和引流的益处和危害尚不清楚。我们没有进行灌洗和引流，原因如下：（1）灌洗可能会将双氯芬酸依他脲从关节注射到血液中，（2）引流可能有逆行感染的风险⁶尽管效果不确定。因此，需要进一步的病例报告来阐明灌洗和引流的风险或益处的平衡。最后，在我们的病例中，持续去甲肾上腺素和肾上腺素的剂量分别为0.03 mcg/kg/min和0.01 mcg/kg/min。儿茶酚胺的剂量应该增加。

总之，关节内注射双氯芬酸乙醛酸钠引起的过敏性休克会延长，需要进一步观察。此外，抽吸关节液可能是治疗方案之一。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

道德声明

研究方案的批准：不适用。

知情同意书：为发表本病例报告，从患者及其家属处获得书面知情同意书。

研究/试验的注册号和注册号：不适用。

动物研究：不适用。

笔记

Yatabe T、Mizutani A、Ito T、Ono Ricart Y、Watanabe M、Uchiyama S。关节内注射双氯芬酸乙醛酸钠致过敏性休克1例.急性内科手术. 2023;10：e898.10.1002/ams2.898[PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者]

参考文献