优化神经肌肉阻滞管理以提高患者安全性和围手术期结局：质量改进计划的试点阶段

摘要

全身麻醉后残留神经肌肉阻滞（NMB）与麻醉后护理单元（PACU）的住院时间延长（LOS）有关[1]，计划外重症监护入院[2]，医院重新入院[三]以及术后肺部并发症[4,5]. 在拔管前常规监测NMB逆转情况，并进行心率训练（TOFR），确保数值>0.9，这可能会降低术后肺部并发症的发生率[6]. 尽管有证据和专业指南要求定量神经肌肉监测[7]临床实践依赖于临床判断和主观评估来确定拔管的适宜性[8]. 尽管临床测试（如抬头、握力或自发性潮气量）不足以排除残余麻痹，但这种做法仍在继续[三–5].

为了解决标准与实际临床实践之间的差距，我们开展了优化神经肌肉阻滞管理以提高患者安全性和围手术期结局（OBISPO）计划。主要目标是实施临床实践改革，强调改进监测实践，最终减少残留NMB。我们提出的两阶段质量改进（QI）项目侧重于在PACU中建立标准化的NMB监测和药物逆转策略，并将护理变更扩展到手术室（OR）。

OBISPO的初始阶段在PACU实施，主要目的是通过常规定量NMB监测引入临床实践变化（临床医生行为）。次要目标是减少计划在择期心脏手术后快速拔管患者的残余NMB，定义为TOFR小于0.9。

方法

该QI项目包括2021年2月1日至2021年12月31日期间在多伦多总医院PACU接受选择性心脏手术并有资格快速拔管的所有成年患者（年龄≥18岁）。本研究获得了机构研究伦理委员会（UHN-REB）的批准，该委员会根据加拿大三委员会政策声明和国际协调良好临床实践指南会议开展工作。鉴于项目的QI性质，REB放弃了知情同意的必要性。

通过使用运行图评估实施的保真度来评估主要结果。目标是在至少70%的基线队列中记录TOFR。我们的次要目标是在试验阶段后，将拔管前残留NMB的发生率降至20%以下。

由麻醉科医生、研究员、住院医生和PACU护士组成的跨学科QI团队接受了实施和监测实践变化的培训。每季度进行一系列计划-行动研究（PDSA）周期，以进行根本原因分析、流程图绘制、基线数据评估（1^标准季度），制定改进策略（2^第季度）、教育和反馈（3^第个季度），以及实践变更实施的总体评估（4^第个季度）。

措施

本研究采用了三种测量方法：

结果测量：主要结果是PACU到达时残余瘫痪的发生率，定义为TOFR<0.9。次要结果为PACU停留时间、通气时间、胸部放射线检查要求、再插管和去饱和事件。

过程测量：TOFR记录（保真度70%）。

平衡措施：麻醉期间和PACU中NMB和逆转剂的剂量。

所有人口统计学的术前、术中和术后变量都是预先确定的。

术前数据包括美国麻醉师协会（ASA）分类（1、2、3、4或5）、手术类型和使用CKD-EPI肌酐方程计算的估计肾小球滤过率（eGFR）。

eGFR值分为正常或升高（G1:>90）、轻度下降（G2:60-89）、轻度至中度下降（G3a:45-59）、中度至重度下降（G3+30-44）、严重下降（G4:15-29）和肾功能衰竭（G5:<15）。

数据是从电子记录中获得的，以建立一个单一的、不确定的数据库。使用以下监测器通过肌电图或加速肌电图测量TOFR：NMT电子传感器（GE HealthCare，美国芝加哥；图1)和飞利浦Intellivue NMT显示器（荷兰阿姆斯特丹皇家飞利浦电子公司；图2).

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图1

NMT电子传感器（GE HealthCare，美国）

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图2

飞利浦Intellivue NMT显示器（荷兰阿姆斯特丹皇家飞利浦电子公司）

PDSA循环2：制定改进策略

QI团队为基线患者队列护理圈内的人员（住院医生、研究员、麻醉人员和护士）设计了教育小组会议。教育的重点是支持我们机构现有的NMB监测、逆转和定量NMB设备操作的现行指南的证据。此外，在适当的护理空间（心脏手术室和快速通道PACU室）展示了认知辅助设备，包括肌电图电极放置示意图。在PACU护理图表中记录NMB评估的专用空间，并创建电子麻醉记录(图4)带有NMB管理流程图(图5).

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图4

NMB监测仪在PACU图中放置和记录TOFR的视觉辅助工具

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图5

逆转策略流程图

PDSA周期3：教育和反馈

PACU护士每两到三个月在麻醉科进行一次教育进修培训，强调NMB监测和逆转实践标准背后的基本原理。在此周期内，购买了新的NMT设备（Intellivue NMT监测仪），并将其放置在每个麻醉站作为改进策略。这一改变需要经过培训的人员来操作新的加速计(图6).

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图6

新的NMT监控器放置和训练视觉辅助，用于TOFR监控

结果

2021年2月至12月期间，在我们机构接受择期心脏手术的859名患者中，341名（40%）被转移到PACU进行快速拔管。该人群由238名（70%）男性受试者组成，中位年龄为62岁（IQR[54-70]）。在341人中，64人（19%）被归类为ASA 3，277人（81%）被分类为ASA 4。大多数患者的eGFR正常（152[94%]）或轻度下降（157[46%]）。

人口统计学，包括手术类型，见表1.

在基线队列中，到达PACU时，登记了236（69%）例TOFR；111（47%）患者拔管前TOFR<0.9，24（22%）患者在拔管后出现残余麻痹，91（27%）患者未进行TOFR监测就拔管，33（10%）患者被转移至重症监护室（ICU）。所有患者均接受罗库溴铵作为麻痹剂；平均剂量为1.12毫克千克^–1（0.23毫克千克^–1小时^–1). 85名（25%）患者使用NMB逆转剂，61名（72%）患者使用新斯的明。手术期间，146（43%）名患者接受NMB逆转剂治疗，140（96%）名接受新斯的明治疗，但在到达PACU前未进行NMB定量监测或TOFR>0.9的确认，55（39%）名病人接受单次剂量<0.04 mg/kg的新斯的敏治疗(表2).

总体结果显示，PACU中患者的平均±标准偏差（SD）LOS为87±56分钟（min），通气时间为55±14分钟。在PACU逗留期间，8（2%）名患者接受了胸片检查，13（4%）名患者在拔管后需要增加供氧量，但没有去饱和（<SpO₂90%）观察到事件，没有患者需要重新插管(表2).

在46周和4个PDSA周期内，结果的演变包括：有资格在择期心脏手术后快速拔管的患者百分比、PACU中的TOFR登记（保真度）、到达PACU时的残余麻痹、拔管前的残余麻痹以及OR和PACU的逆转使用(图3). 每个PDSA循环的影响如所示表3.

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图3

OBISPO质量改进计划-试点阶段（快速心脏手术）PACU中通过NMB定量监测评估的患者月百分比。运行图

在PDSA第1周期（2021年2月至4月），79名（40.5%）患者符合快速通道的条件。平均TOFR登记率为91%，39例（54%）患者在到达PACU时出现残余瘫痪，28例（35.4%）患者在手术室接受NMB逆转，其中29例（36.7%）患者在PACU接受NMB反转。未观察到重新插管，十名（12.6%）患者在ICU拔管，三名（3.7%）患者需要增加氧气供应，一名（1.2%）患者进行了胸片检查。平均通气时间为72±7 min，PACU中的LOS为120±21 min。

2021年5月至6月，新冠肺炎大流行的第二波疫情干扰了这项研究，因为所有选择性心脏手术都被取消了。在此期间，对PACU护士进行了培训，并对研究进展进行了评估。

在PDSA第2周期（2021年6月至7月），55名（35.9%）患者符合快速拔管的条件。TOFR登记减少，但残留瘫痪患者的数量也减少。ICU中拔管的患者较少（12.6%对5.4%），未观察到任何不良事件。手术室中NMB逆转剂的使用增加，而PACU中逆转剂的用量减少。机械通气持续时间缩短，但PACU的LOS增加。

在循环2和3之间获得了新的NMT装置。在PDSA周期3（2021年8月至9月）期间，80名（43.7%）患者符合快速拔管的条件，TOFR登记减少了10%，27%的患者仍然存在残余麻痹。观察到OR中NMB逆转减少（56.3%vs.41.2%），PACU中逆转剂的使用从18.1%增加到32.5%。关于并发症，有五（6.2%）名患者需要增加输氧，两（2.5%）名病人需要胸片检查，没有观察到再次插管的情况。与第2次循环相比，通气时间减少了40±24 min，PACU中的LOS减少到88±24 min。

进行的调查(表4)PDSA第4周期（2021年10月至12月）由三个问题组成。总的来说，我们观察到29（56.8%）名受访者使用临床评估来评估NMB的恢复情况，并且由于缺乏知识或偏见，在使用定量NMT监测仪时遇到困难，尽管其中23（50%）名受访者是具有五年以上经验的员工。

在4年期间^第个PDSA周期，第三波新冠肺炎疫情影响了临床护理。275名患者中，127名（46%）符合快速拔管的条件。TOFR登记减少（60.6%），残余麻痹进一步增加至43%，ICU拔管患者数量也增加（11%）。然而，手术室中NMB逆转剂的使用增加到三分之二以上，PACU相应减少。五名（6.2%）患者需要增加氧气供应，五名（62%）患者需进行胸片检查。与第3次循环相比，观察到PACU的通气时间和LOS增加(表3).

讨论

我们研究的主要结果表明，在择期心脏手术后符合快速拔管条件的患者中，有很大一部分（47%）在到达PACU后仍有残余麻痹。此外，22%的患者在拔管后有残余麻痹，27%的患者没有使用NMT进行监测。在初始阶段结束时，残留麻痹率保持在38%，但在最后一个PDSA周期中观察到逆转剂的使用增加（67.5%）。

这些测量值在研究期间有所改善，在总体结果中，TOFR监测的最小保真度达到70%。从历史上看，我们机构的NMB评估是有限的，主要是主观的，并且记录不足。通过我们的倡议，我们解决了一些根本原因，并改变了负责监测和管理NMB的围手术期团队的行为。

此外，在完成QI研究的第一部分后，定量NMT监测成为我院快速心脏外科患者PACU临床实践的一部分。TOFR常规记录在患者的电子病历中，根据我们的方案使用逆转剂。

我们项目的结果补充了现有文献。美国麻醉师协会最近发布的指南（2023年1月）建议常规使用定量TOFR监测[9]，这与我们的项目相对应。所有其他主要麻醉专业组织，包括加拿大麻醉师协会[7]欧洲麻醉和重症监护学会[10]和大不列颠及爱尔兰麻醉师协会[11]，多年来一直强烈建议使用NMT定量监测。此外，基于证据的建议基于多项研究，这些研究表明残余肌肉麻痹是术后呼吸并发症的主要原因[5].

一些倡议涉及使用NMB监测仪对手术患者进行常规定量NMB监测。Díaz-Cambronero最近的一份出版物等. [12]描述了西班牙34个中心通过教育干预减少术后残余瘫痪的努力。这项研究表明，临床实践行为的改变具有挑战性；在他们的研究期间，在多个中心使用了六个月的关于NMT定量使用和NMB逆转的教育援助。在此期间，研究人员得出结论，教育干预并没有降低残余瘫痪的发生率。然而，他们注意到NMT和糖皮质激素作为NMB逆转剂的使用增加，术后肺部并发症减少。

威格尔等. [6]在一个机构中进行了类似的QI项目，以监测手术室中的所有患者，防止气管拔管前残留NMB。他们最初面临护理提供者对采用和使用NMB定量监测的抵制。在全面实施QI倡议后，TOFR>0.9从1%提高到92%。要达到这一终点，需要在每个麻醉位置放置定量监护仪，并持续四年的教育努力以引起行为改变。使用了一般和个别绩效反馈系统。此外，实时自动麻醉图表提醒和部门领导要求将TOFR文件作为持续的专业实践评估指标是取得成功的基础。

鲁道夫等. [13]评估QI倡议优化新斯的明使用以对抗NMB的效果及其对术后肺部并发症、费用和住院时间的影响。作者证明，改变的实践行为包括新斯的明剂量减少、新斯的敏过量剂量减少以及术中TOFR文件的改进。此外，QI倡议与减少住院时间和费用有关。

贝兹沃思等. [14]制定了一项计划，以提高麻醉提供者对NMB药理学、生理学和监测的知识。完成项目后，进行了一项分析，以评估有关NMB制剂和新斯的明定量监测和剂量使用的实践变化。QI项目完成后，定量监测从倡议前组的14.0%显著增加到48.0%。这一定量监测举措成功地增加了NMB定量监测器的使用；然而，这并没有影响供应商对NMB药物或新斯的明的总体给药实践。这项研究表明，将研究结果纳入常规临床实践是一个缓慢的过程，有时无法维持长期的实践变化，NMT监测随着时间的推移而减少就是证明。

德日马尔斯基等. [15]进行了一项单中心研究，其中包括认知辅助，以帮助临床医生在NMB逆转剂之间进行选择。该项目是由于在其机构中引入糖胺后成本增加而开发的。作者假设，在引入教育辅助手段后，糖胺的使用和相关费用将减少。这项倡议比较了使用糖胺指数（sugammadex）和使用援助前后的费用。为了进行中断的时间序列分析，使用了关于糖胺瓶数量的基线情况调查。在倡议启动之前分析了相关成本，并进行了月度进度评估。21个月后，每1000种全身麻醉剂中，服用糖胺类药物的次数比预测的少509次。这项研究促进了临床实践的重大改变，但需要两年的教育才能改变临床行为。在讨论中，作者承认，结果不仅与援助本身有关，还涉及多个因素，特别是多个部门领导人的合作和不断加强其重要性。

总之，上述所有研究表明，QI项目旨在改进NMB定量监测和安全拔管（TOFR>0.9），需要多次干预，需要几年才能实现其目标。

我们的研究有几个局限性。新冠肺炎疫情影响了我们的研究，取消或推迟了选择性手术。因此，一旦PACU转变为常规ICU，培训和知识就超出了常规实践。随后，在研究期间，不同品牌的定量NMB监测仪取代了研究开始时使用的监测仪（两种加速度计，但具有不同的限制）。这一变化影响了下一个评估周期的结果，需要进行新的培训并遵守设备的变化。我们观察到，无论持续的训练和教育如何，在研究结束时观察到残余麻痹的发生率很高（27.5%）。这一结果可能与NMT监护仪的多重变化和研究时间短有关，这意味着需要更多的时间来改变临床医生的行为。

最后，临床实践的变化具有挑战性，必须进行过程评估的继续教育。观察行为显著差异所需的时间代表了教育干预与医生实践融合所需的较长时间。在这种情况下，我们的观察期相对较短；然而，我们只关注OBISPO倡议的第一部分。

结论

我们的研究表明，临床医生行为改变是需要NMB患者围手术期护理中最具挑战性的问题之一。尽管有这些挑战，我们还是实现了几个目标，现在在心脏外科手术后拔管之前，TOFR已被常规监测。为了进步并最终改善围手术期结果，包括减少术后肺部并发症，必须持续开展教学和QI活动，重点是使用定量NMB监测仪和充分使用逆转剂。改变有关NMB代理安全使用的现行做法仍然很困难。因此，需要新的建议和研究来促进当前实践和临床医生行为的改变。

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