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右美托咪定是一种常用于重症监护室和手术中的镇静剂，其药理作用是作为选择性a-2激动剂[2]. 在几项研究中发现，它可以减轻心胸外科手术中的不良反应；例如，与异丙酚相比，它可以改善术后微循环，减少心肌损伤，减少麻醉剂消耗，减少谵妄的发生率，并降低术后快速心律失常的发生率[三——6].
然而，文献中尚未完全阐明右美托咪定对肾脏等的潜在负面影响。一项随机安慰剂对照研究发现，在接受冠脉搭桥术的肾功能正常患者中，术中服用右美托咪定的患者与服用安慰剂的患者相比，尿量平均增加74%。文献综述中发现的其他病例与下述病例相结合，表明右美托咪定可能与术后尿崩症相关，尤其是心脏手术患者[7].
尿崩症（DI）是一种由于抗利尿激素（ADH）分泌失败或ADH对肾单位功能无效而导致身体产生过多过稀尿液的疾病[8]. DI的诊断始于多尿的诊断，然后检查患者的电解质和容量状态。然后测定患者的尿液渗透压；多尿和高钠血症患者的高尿液渗透压提示溶质利尿，而这类患者的低尿渗透压则是DI的诊断[8].
我们在下面的案例中展示了心脏手术期间右美托咪定使用继发DI的发展。本病例报告的出版获得了患者的书面同意。
一名55岁男性患者在医院外诊断出ST段抬高性心肌梗死（STEMI）后，于冠状动脉造影术后两天接受冠状动脉内球囊反搏（IABP）。冠状动脉造影证实诊断为多支阻塞性冠状动脉疾病——左主干远端90%狭窄，左前降支近端80-90%狭窄，左冠状动脉近端70%狭窄，右冠状动脉完全闭塞。他的既往病史对II型糖尿病（HbA）很重要1c个6.3%）和高脂血症。他以前没有手术史。诊断出ST段抬高型心肌梗死后，患者服用阿司匹林、阿托伐他汀和肝素。在血管造影和IABP放置后，患者被转移到心脏重症监护室，在那里待了两天，直到手术结束。
患者计划进行三血管冠状动脉旁路移植术，包括左前降支的游离左乳内动脉（LIMA）移植物和左前降支和钝缘动脉的单血管旁路移植（SVG）。术前实验室检查显示总电解质在正常范围内（钠143 mmol L-1，钾3.8 mmol L-1，电离钙1.18 mmol L-1，镁2.3 mg dL-1)肌酐升高（1.2 mg dL-1)相对于患者基线（0.8 mg dL-1)提示轻度急性肾损伤，没有慢性肾脏疾病的证据。全血计数显示合适的起始血红蛋白（13.5 g dL-1)轻度血小板减少（130000/L），无需输血。他的IABP被设定为1:1，患者耐受性良好。
在放置标准ASA监护仪和诱导前动脉导管后，患者在没有芬太尼、利多卡因、依托咪酯和罗库溴铵并发症的情况下进行诱导。根据方案，他在初始负荷剂量和0.5µg kg的右美托咪定滴注后开始输注氨基己酸–1小时–1从切口开始。抗生素包括万古霉素和头孢唑林。使用去甲肾上腺素和肾上腺素滴定法通过>65 mmHg的动脉线维持MAP。24000单位肝素（400单位kg–1)在启动CBP之前使用，具有足够的活化凝血时间（ACT）。CPB后肝素逆转用400 mg鱼精蛋白完成，电解质包括2 g硫酸镁、20 mEq氯化钾和2 g氯化钙。患者还需要6.4单位的静脉胰岛素来控制血糖。
在进行CBP之前，患者在3小时内产生200 mL尿量（UOP），相当于1.0 mL kg–1小时–1患者仅接受500mL乳酸振铃剂（LR）和500mL 5%白蛋白的输入。在接下来的1.5小时CBP治疗中，直到手术结束，患者多排尿5300 mL，相当于15.5 mL kg–1小时–1NIBP反映出他的血管内容量迅速下降，促使CBP患者进行了简洁的复苏，补充了1500 mL晶体和1000 mL 5%白蛋白。由于发现术中渗出物，术中给予一单位新鲜冰冻血浆（FFP）和一大包血小板。右美托咪定引起的DI被怀疑，右美托咪定输注立即停止。总的来说，患者产生了6000 mL尿液，估计失血量为1000 mL。手术后，患者被转移到外科重症监护病房（SICU），情况稳定。
在SICU中，根据患者术后尿量增加（24小时内增加3.9升）、术后高钠血症（149 mmol L钠–1)和低尿液渗透压（252 mOsml kg–1). 术后第1天和第2天，患者的尿量减少，电解质恢复正常。术后第5天，患者的尿量恢复正常，DI被认为已经恢复。手术后第9天，患者出院。
我们的患者被诊断为术中使用右美托咪定继发尿崩症。一般来说，绝大多数DI患者的初步症状是排尿过多、稀尿和口渴。在排除了更常见的尿频原因后，应收集24小时尿量。如果超过3升，患者被诊断为多尿。在本报告所述的病例中，患者在24小时内产生9.4升（术中5.5升，术后3.9升）。这种容量输出，再加上高钠血症和低尿渗透压，表明DI优于溶质利尿。右美托咪啶的使用可导致中枢性和肾源性DI[9].
通过给药去氨加压素（ADH的合成类似物），并在给药后跟踪尿液渗透压以确定肾单位浓缩尿液的能力，可以将中心性DI与肾源性DI区分开来。没有对我们的患者进行去氨加压素测试，可能是因为他的病情在术后第2天有所改善，并在术后第5天完全好转。
虽然DI的诊断已经确定，但最初的原因仍不清楚。一些研究曾轶事地指出，涉及中枢神经系统的手术更有可能导致右美托咪啶诱导的多尿，这可能是由于垂体后叶释放AVP[10——12]. 然而，在接受右美托咪定治疗的各种患者中也观察到了多尿，其中包括60多岁接受骨科手术、耳鼻喉科手术的患者，以及一名因烧伤而在ICU的32岁男性患者[12——14]. 文献综述发现，右美托咪啶对接受CABG手术的患者的肾脏影响已通过一项实验性试验进行了检测。虽然该试验的最初目的是确定术中使用右美托咪定如何影响CABG患者的肌酐清除率，但作者发现两组之间最大的差异是尿量。在插入导尿管后的头四个小时内，接受右美托咪定治疗的CABG患者的尿量与未接受右美托咪定治疗者相比增加了74%[7]. 关于右美托咪定如何影响ADH功能从而导致DI的潜在作用机制，动物研究已证明在确定潜在答案方面最为有效。一项对大鼠的研究表明，右美托咪定通过激活一个G蛋白偶联向内整流钾，抑制下丘脑室旁核（PVN）大细胞神经元（参与ADH释放）+通过抑制Ih（控制PVN神经元的超极化激活电流）来电流和抑制PVN小细胞神经元[15]. 在大鼠身上的其他研究表明，a-2激动剂如右美托咪定与肾单位髓质和皮质集合管中的a-2受体结合，从而抑制ADH刺激的渗透水渗透性[16]. 因此，右美托咪定可能会沉淀中心性和肾原性DI。
本案例研究中的发现具有多方面的意义。首先，心胸外科患者中存在右美托咪定诱导的DI，这表明在心脏手术期间，麻醉师应考虑右美托咪定的这种并发症。此外，如果不密切观察患者的摄入量和输出量，多尿可导致严重的血管内容量消耗。这与潜在心血管功能较差的患者尤其相关，因为急性低血容量已被证明会恶化心血管健康结果。研究表明，急性低血容量发作会增加血管炎症，导致动脉粥样硬化病变的进一步发展，内皮功能降低，主动脉僵硬度增加[17]. 在接受CABG手术和/或其他心胸外科手术的患者中，在继续使用右美托咪定之前，应权衡引发此类发作的风险和其益处。
总之，本病例报告显示了术中使用右美托咪定时DI的潜在并发症。该病例的主要局限性是该患者在中枢性DI和肾源性DI之间缺乏分化。然而，如文献综述所述，右美托咪定可引起DI并影响ADH生成、释放和功能的机制尚不完全清楚。未来，麻醉师应意识到，在使用右美托咪定的任何情况下，这都是一种潜在的并发症，并且这种并发症可能对患者护理产生负面影响。
