麻醉强化治疗。2023; 55(3): 158–162.
重症监护超声心动图：障碍、能力和解决方案。对600多名参与者的调查
,
1 ,2 ,三 ,4 ,4 ,5 ,6 ,1和7 马特乌斯·扎瓦德卡
12第波兰华沙华沙医科大学麻醉与重症监护系
安娜·贾尼谢夫斯卡
三波兰华沙内政和行政部国家医学院心脏外科和移植学系
菲利波·桑菲利波
4意大利卡塔尼亚Policlinico San Marco麻醉和重症监护部，地址“Policlinic G.Rodolico”
路易吉·拉维亚
4意大利卡塔尼亚圣马可警察诊所麻醉和重症监护科，“警察诊所G.Rodolico”
Piotr Sobieraj公司
5波兰华沙华沙医科大学内科、高血压和血管疾病系
伊戈尔·阿布拉莫维奇
6Charité–柏林大学麻醉和手术重症监护医学系（CCM，CVK），德国柏林
PawełAndruszkiewicz先生
12第波兰华沙华沙医科大学麻醉和重症监护系
Ib干扰机
7挪威卑尔根Haukeland大学医院麻醉和重症监护科
12第波兰华沙华沙医科大学麻醉和重症监护系
2英国伦敦国王学院医院危重病护理部
三波兰华沙，内政和行政部国家医学院心脏外科和移植科
4意大利卡塔尼亚Policlinico San Marco麻醉和重症监护部，地址“Policlinic G.Rodolico”
5波兰华沙华沙医科大学内科、高血压和血管疾病系
6Charité–柏林大学麻醉和手术重症监护医学系（CCM，CVK），德国柏林
7挪威卑尔根Haukeland大学医院麻醉和重症监护科
通讯作者。 收到日期：2023年6月4日；2023年7月30日验收。
摘要
背景
重症监护超声心动图（CCE）是心脏超声检查（POCUS）的核心，尽管已经制定了一份必要的能力清单，但大多数欧洲国家还没有制定培训计划来让重症监护医生获得这些能力。为了解决实施CCE的障碍，我们进行了一项在线欧洲调查，并分析了目前存在的障碍，目的是为这些障碍提供新颖的现代解决方案，包括环境考虑。
方法
在欧洲重症监护医学学会、国家协会和社交媒体的支持下，通过电子邮件分发了一份23项调查。问题集中于床边CCE的流行率、能力和实施障碍。向认证符合性评估领域的公认专家发送了额外的调查问卷。
结果
总共记录了644个响应。大多数受访者是麻醉和重症监护医生[79%(n个=468）]，以及更年轻的人，其中56%在专业化后的前五年(n个= 358). 大多数受访者[92%(n个=594）]有权使用带有心脏探头的超声波仪器，97%(n个=623）报告能够获取基本CCE窗口。受访者在实践中发现的实施CCE的最常见障碍是缺乏足够的经验/技能[64%(n个=343）]，缺乏正式资格[46%(n个=246）]和缺乏导师[45%(n个= 243)]. 二十位专家作出回应，认为教学时间不足是主要障碍[60%(n个= 17)].
结论
我们发现床边CCE被视为重症监护医学的关键技能，尤其是年轻医生；然而，培训和实施仍存在一些障碍。受访者报告的最重要障碍是培训不足、缺乏正式资格以及难以找到合适的导师。
关键词：障碍、定点超声、POCUS、能力、重症监护超声心动图、CCE
穴位超声越来越多地被纳入日常实践。尽管床旁超声心动图在重症监护室（ICU）（也称为重症监护超声心动图（CCE））中的重要性已被广泛接受，但很少有国家指南[1]关于所需能力[2——5]以及认证流程[6]. 十多年前，欧洲学会和重症监护专家小组确立了CCE资格[三]以及专注于临界超声的世界互动网络（WINFOCUS）[7]但在临床实践中实施仍存在障碍。
本调查的目的是提供关于在日常实践中实施重症监护超声（CCUS）障碍的最新信息。然后，可以利用这些信息提出克服这些障碍的新方法，最终促进更广泛地整合和利用心点超声心动图。
方法
SurveyMonkey托管平台用于收集匿名响应。志愿者被要求填写一份23项问卷（附录）；大多数变量本质上是离散的。参与者通过参与调查“表示同意”，确保保密和自愿参与。该调查是根据互联网电子调查（CHERRIES）结果报告清单设计的。没有提供任何奖励。该研究得到了欧洲重症监护医学学会（ESICM）的支持。
我们对10名不同国籍的临床医生（英国、意大利和波兰）和背景（顾问、受训人员、麻醉师和重症监护医师）进行了初步调查，以确保调查的完整性和跳过逻辑功能没有错误（见下文）。要求这些参与者就调查问卷的结构、易用性和调查长度等方面提供反馈。使用SurveyMonkey分析调查完成时间和响应。
设计
问卷的第一部分包含六个人口统计项目，以根据调查人群的实践国家、接受的培训和工作场所类型来区分调查人群。
为了评估普通超声在危重病护理中的使用率，我们纳入了关于超声在不同应用中的使用问题，例如中心线放置、肺部超声和创伤超声成像（FAST）聚焦评估。我们还评估了具有超声心动图功能的超声设备的可用性，并询问了进行床边超声心动图和获取基本心脏视图的能力。提供否定回答的参与者被直接带到关于CCE培训和实施限制的调查的最后部分；对CCE及其临床应用的经验进行描述的章节中，给出了积极响应的人继续发言。临床应用部分基于共识声明定义的基本CCE能力[11]. 调查的最后一部分是关于限制和障碍。
数据收集
在ESICM和同意将调查结果发送到其邮件列表的国家协会的支持下，通过电子邮件向参与者分发了调查问卷。参与者收到了两次完成调查的提醒。随后，该调查也通过社交媒体（脸书和推特）发布。调查期为2021年3月至2021年12月。同时，通过电子邮件向来自14个国家的31名认证符合性评估专家发送了一份单独的调查问卷，这些专家是根据共识声明和关于使用认证符合性评价的建议的作者身份选择的[7——10].
统计分析
人口统计学特征采用描述性统计。使用Shapiro-Wilk检验和正态分位数图验证了正态假设。正态分布数据表示为平均值和标准偏差；否则数据显示为中位数和四分位范围（IQR）。
结果
人口统计学的
调查中记录了644份回复，如所示大多数回答来自意大利23%(n个=148），波兰18.8%(n个=121）和英国9%(n个= 58). 大多数参与者都接受过麻醉和重症监护双重培训79%(n个=468），大多数在ICU工作，52%(n个= 328). 年轻的重症监护人员（受训人员和专业化后5年内的人员）占56%(n个=358）。三分之二的受访者66%(n个=414）选择了一家大型大学医院作为他们的主要机构，其中一半以上的参与者报告说，他们在一个中心工作，该部门有40多名专家和实习生，占36%(n个= 228).
表1
| 国家 | 参与者人数 | 百分比 |
|---|
| 意大利 | 148 | 23 |
| 波兰 | 121 | 18.8 |
| 大不列颠联合王国 | 58 | 9 |
| 德国 | 42 | 6.5 |
| 爱尔兰 | 39 | 6.1 |
| 西班牙 | 39 | 6.1 |
| 斯洛文尼亚 | 31 | 4.8 |
| 爱沙尼亚 | 15 | 2.3 |
| 葡萄牙 | 13 | 2 |
| 阿尔巴尼亚 | 10 | 1.6 |
| 罗马尼亚 | 10 | 1.6 |
设备
多数（92%，n个=594）可以使用带有心脏探头的超音速机器，97%(n个=623）的受访者表示熟悉中心线、区域块和肺部超声的常规超声应用。
超声心动图能力
80%的受访者(n个=511）表示在床边CCE方面有一些经验，自我判断足以获得基本的心脏视图。
能力
大多数受访者能够回答关于CCE的基本问题：94%的人怀疑卫生棉球(n个= 434); 出现严重低血容量，90%(n个= 413); 左心室收缩功能障碍，81%(n个= 376); 室壁运动异常，81%(n个= 377); 心肺复苏期间的可逆原因，78%(n个=357）().
障碍
在实践中实施超声心动图最常见的障碍是缺乏经验/技能，64%(n个= 343) ().
描述限制实际超声心动图实施的因素的条形图（多项选择题）
专家调查-人口统计数据
我们向31名CCE领域的专家发送了额外的调查问卷，共收到28份回复。大多数专家都是重症监护者：其中50%(n个=14）接受过麻醉和危重病护理方面的双重培训；39% (n个=11）接受了作为其主要医学专业的危重病护理培训，而7%(n个=2）接受过麻醉师培训，其中一名专家是急救医学专家。大多数专家在危重病护理部门工作，57%(n个=16），然后进行心脏麻醉，25%(n个= 7). 79% (n个=22）名专家在大学医院工作。
专家调查-障碍
据专家称，部门实施CCE的最大障碍是缺乏60%的分配时间(n个= 17). 其他因素包括缺乏经验/技能，25%(n个=8），缺乏正式资格，21%(n个=6），缺乏同事的鼓励，18%(n个= 5). 次要问题包括没有导师10%(n个=3），超声检查受限7%(n个=2），法律后果4%(n个= 1).
讨论
CCE是重症监护实践的重要组成部分。ESICM认识到需要将CCE纳入欧洲重症监护医学培训的基本能力[4]. 2022年，更新了基于能力的重症监护培训（CoBa-TrICe），并提出了医生被认定为欧洲重症监护医学专家所需的最低知识、技能和态度标准[12]. 然而，可以说，这些以及其他专业协会的类似文件与2011年发布的原始文件相比几乎没有什么变化。
障碍
尽管超声检查是评估危重病人的公认组成部分[4,13——16]，它的采用仍然受到几个障碍的限制。我们的调查发现，阻碍CCE广泛使用的最大障碍是缺乏适当的培训[17——21]，导致临床团队缺乏足够的经验/技能来自信地执行和解释检查，尽管大多数受访者对获得基本的CCE窗口充满信心。专家和普通受访者都同意，缺乏经验/技能是限制床边超声心动图实施的一个主要问题，这是Galarza 2017年的一项调查，至关重要等. [21]显示只有五个欧洲国家在这方面有国家认证计划，并有支持性的培训结构。有趣的是，使用超声波设备的障碍已经减少了（19%的受访者和2%的专家），这反映出超声波设备的可用性越来越高。
我们调查中强调的另一个障碍是缺乏进行床边超声心动图检查的时间；43%的受访者没有足够的时间进行扫描。在专家调查中，这个问题更加突出，60%的专家选择时间不足作为主要障碍。可以说，缺乏培训/教授超声的时间反映了临床实践中缺乏重要性。最终，事实是，在大多数欧洲重症监护医学培训计划中，这并不是强制性的。显然，这与发布的各种指南相矛盾。造成这种矛盾的原因是，将POCUS纳入培训计划的运作面临着巨大的后勤挑战，而且在缺乏培训机会和/或培训机会不一致的情况下，授权培训并不合适。
作为一项意向声明，如果能力是强制性的，则可能会向培训师和受训者提供适当的资源，包括时间。
重塑培训模式
传统思维认为，发布能力的专业协会将开设课程，传播学习并培训同事。鉴于其实际性质，这些集中课程将不可避免地包括动手/面对面的部分。集中培训提供了提供持续超声波培训的好处，并克服了缺乏当地培训师的问题。希望完成培训的人成为下一代培训师，传播学习。然而，这并不是明确的目标。只有一小部分开始认证之旅的人最终会完成认证[6].
此外，在参加这些课程之后，预计完成这些课程的人将继续在当地专家的监督下进行培训和学习。可以说，鉴于POCUS的当前状态（尤其是在欧洲），这种方法并不有效。这种集中化的途径并没有解决缺乏当地专家/培训师的关键问题。据我们所知，没有一个社团开设明确的“培训培训师”课程。
此外，在我们的调查中，只有8%(n个=119）的受访者选择认证流程作为他们学习CCE的途径。大多数人选择向部门同事学习（26%）和在线资源学习（24%）。这些本地解决方案当然是首选方案。
在社会定义了十年的能力之后，也许是时候采用自下而上的方法，而不是自上而下的方法了。我们建议社团的作用不是提供集中的课程，而是使更多的地方课程得以运行().
表2
| 中央集权 | 本地 |
|---|
优点
专家的可用性
全球标准化 | 优点
促进当地专业知识
根据当地需求量身定制
课程可用性 |
缺点
培训师人数增加不确定
环境影响（运输占车间碳足迹的大部分）
持续性 | 缺点
需要“培训培训师”课程
质量控制困难 |
以标准化方式提供床边超声心动图核心能力的解决方案之一是通过公认的国家和国际组织获得认证。然而，地方培训机构需要承认超声波教育是住院培训计划的重要组成部分之一，并分配适当的时间来促进教学。然而，我们的调查存在局限性。由于我们的调查是通过ESICM邮件列表和社交媒体发布的，因此预计会出现选择偏差。该研究的可推广性可能受到限制，为50.8%(n个=327），其中仅来自三个国家，66%(n个=414）选择大学医院作为他们的主要机构。由于这一局限性，我们的研究结果可能不适用于或不代表更广泛的人群。在我们的队列中，80%(n个=511）的受访者表示有CCE的基本经验。超声心动图使用者的这一异常高的比例很可能是由于对超声心动图感兴趣的医生更有可能完成我们的调查而产生的积极选择偏见。然而，我们必须澄清，我们的调查并不是专门为评估CCE能力水平而设计的。相反，我们的主要关注点是调查与CCE利用相关的限制和障碍。
结论
尽管国际组织广泛认可CCE教学，但仍缺乏部门层面的正式结构。我们的调查确定了实施床边超声心动图的四个主要障碍：缺乏适当的培训、缺乏正式资格、确定导师的问题以及超声波专用时间的问题。
工具书类
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