择期手术患者的营养不良风险和麻醉前诊所术前营养干预的有效性：一项为期4年的单中心观察研究

摘要

大约44%的择期手术患者有营养不良的风险[1]. 然而，这种流行率因营养不良标准和使用的筛查工具而异[2]. 手术患者术前营养不良与术后并发症风险增加、死亡率增加、医疗费用增加以及住院时间长有关[三].

使用了几种易于使用的营养不良筛查工具来识别营养不良风险患者；它们包括2002年营养风险评分（NRS-2002）和主观全球评估（SGA）。一些工具旨在诊断营养不良，例如最近发布的全球营养不良领导倡议（GLIM）标准[4]. GLIM标准根据特定表型和病因特征的发生率对营养不良进行简单评估。对于确诊患有营养不良的患者，根据欧洲临床营养与代谢学会指南对其术前营养支持的潜在资格进行评估[5].

根据波兰国家指南，每一位计划进行选择性手术的患者都应转诊到麻醉前诊所进行评估和优化。患者必须在手术前至少7天访问该诊所；从就诊到手术的这段时间通常足以进行营养干预，而不会推迟手术。然而，缺乏关于麻醉前诊所在术前营养支持链中的作用的研究。

在本研究中，我们评估了麻醉前诊所营养不良风险的发生率以及引入营养支持的可行性。本研究的主要目的是评估麻醉前诊所就诊患者的营养不良患病率。次要目标如下：

• 评估计划在麻醉前门诊就诊前进行选择性手术的患者的初步营养支持。
• 审计2020年和2023年麻醉前诊所患者营养状况的变化。
• 评估麻醉前诊所在术前营养支持引入和监测方面的可行性。

方法

这是一项由卢布林医科大学伦理委员会批准的前瞻性观察研究（KE-0254/8/2020）。该研究分为两个阶段：2020年和2023年。

连续安排在麻醉前诊所进行择期手术的患者被要求通过填写调查表参与研究。该问卷收集了他们的人口统计学特征（性别、年龄、体重和身高）、主要情况、预定手术类型、科室[外科、妇科、颌面和其他科室（如血管或眼科）]、肿瘤状态、非自愿术前体重减轻（单位：kg；患者观察）、术前观察到的体重减轻时间（以月计）、进食困难史、病史、麻醉前门诊就诊前营养支持的使用[口腔营养支持（ONS）、肠内营养支持或肠外营养支持]。还记录了麻醉前门诊就诊时患者的实验室结果。

我们根据GLIM标准将患者分为两组。特别是，符合至少一个GLIM表型标准和至少一个病因GLIM准则的患者被纳入营养不良组，而其余患者被纳入非营养不良风险组。根据欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）的严重营养风险标准，对患者进行术前营养干预：

1. 6个月内体重减轻10–15%
2. 体重指数（BMI）<18.5 kg m^–2
3. SGA C级或NRS>5
4. 血清白蛋白<3 g dL^–1（无任何肝肾功能障碍证据）

所有数据均收集在Microsoft Excel表中（Microsoft、Redmond、WA、USA）。分类变量，以数字（频率）表示，使用χ²测试。首先使用Kolmogorov-Smirnov检验和Lilliefors修正对连续变量进行正态分布测试。使用Mann-Whitney分析了所有非正态分布变量（以中位数和四分位范围（IQR）表示）U型测试。所有统计计算均使用Statistica 13.3（StatSoft，Tulsa，UT，USA）进行。A类P（P）-值≤0.05表示有统计学意义。

结果

我们共纳入467名患者，其中：2020年214名，2023年253名。研究人群包括339名女性（72.6%），中位年龄为53岁。此外，217名（46.5%）、189名（40.5%）、37名（7.9%）和27名（5.8%）患者分别被安排在外科、妇科、颌面和其他科室进行选择性手术。

在总样本中，93（19.9%）名患者符合GLIM营养不良标准，37（7.9%）名符合ESPEN术前营养支持标准。在外科、妇科、颌面科和其他科室中，营养不良患者分别为64例（29.5%）、23例（12.2%）、5例（13.5%）和1例（5%）；此外，28例（12.9%）、7例（3.7%）、2例（5.4%）和0例（0%）符合术前营养支持标准。

如所示表2两组患者的白蛋白中位数均在正常范围内（3.5–5.5 g dL^–1)；他们没有表现出任何显著的组间差异。然而，两组的蛋白质水平中位数均高于正常范围（6.2–8.0 g dL^–1)；组间差异无显著性。营养不良患者从麻醉前门诊到手术的时间明显短于无营养不良风险的患者。

在48名营养不良患者中，14名（29.1%）BMI>25 kg m^–2术前营养支持的主要适应症是术前非自愿体重减轻，17例（89.5%）患者观察到这一情况。最后，3名患者（15.8%）的BMI<18.5 kg m^–2，但没有患者的白蛋白水平<3.0 g dL^–1.

如所示表4患者组之间术前白蛋白检测结果的可用性差异不显著。在两组中，白蛋白的中位数水平均在正常范围内，组间无任何显著差异。然而，中位数的蛋白质水平高于正常范围；然而，营养不良患者的蛋白质水平中位数高于非营养不良患者。麻醉前门诊就诊和手术的中位持续时间组间差异无显著性。与2020年的数据相比，2023年，营养不良组的中位持续时间增加了1天，而非营养不良风险组则减少了2天。

在45名有营养不良风险的患者中，27名（60%）的BMI>25 kg m^–2术前营养支持的主要适应症是术前非自愿体重减轻，这在所有18名（100%）患者中都能观察到。此外，1名患者（5.5%）的BMI<18.5 kg m^–2个其中一人的白蛋白水平为2.7 g dL^–1（即<3.0 g dL^–1).

如所示表52020年和2023年患者的大多数人口统计学特征差异不显著。尽管如此，2020年营养不良患者的体重和BMI显著低于2023年的患者[65（55-72）kg vs.73（65-89）kg(P（P）=0.003）和22.7（19.9-26.5）与25.8（23.9-30.4）kg m^–2(P（P）=0.002）]。

如所示表62023年患者的血清白蛋白和蛋白中位数均显著高于2020年患者。然而，在这两个时间点，中位数水平都在正常范围内。从2020年到2023年，麻醉前门诊就诊和手术之间的中位持续时间显著缩短了3天，但营养不良的发生率仍然相似（2020年为21%，2023年为19%）。此外，所有科室有术前营养支持适应症的患者数量在这两个时间点上保持相似。然而，在研究期间，术前接受ONS的患者数量几乎翻了一番（2020年为36.8%，2023年为72.2%）。2020年，手术部的16名患者中，有6名（37.5%）在手术前接受了营养支持，而2023年，16名手术部患者中的12名（100%）均表示接受了术前营养支持。在所有患者中，癌症状态是营养不良风险的主要决定因素。

讨论

根据目前的结果，根据GLIM标准，在我们麻醉前诊所就诊的所有患者中，近20%的患者营养不良，近8%的患者需要术前营养支持。一项研究报告称，高达38%的患者在择期手术前符合营养不良标准[6]与我们外科患者中观察到的29.5%相比。阿尔曼等表明近一半有营养不良风险的患者BMI>25 kg m^–2在我们的营养不良组中，41（44.1%）名患者的BMI>25 kg m^–2这一数字比2020年几乎翻了一番(n个=14）至2023年(n个=27）。在世界卫生组织分类为超重或肥胖的患者中，营养不良风险通常仍未得到诊断，这需要对营养状况进行全面评估[7]. 考虑到医院仅发现十分之一的营养不良患者，接受适当营养支持的患者更少[8]. 在目前的研究中，非手术科患者营养不良的风险低于手术科患者。此外，12.9%的妇科患者符合GLIM标准。之前的一项发现证实了这一发现，即10%的妇科手术前非自愿体重减轻患者符合GLIM标准；这种体重减轻导致住院时间延长和术后并发症风险增加[9]. 因此，在围手术期适当摄入蛋白质至关重要[10].

在所有患者中，37名（7.9%）符合ESPEN术前营养支持标准；其中20人（54.1%）在麻醉前门诊就诊前接受。术前ONS是一种公认的方法，用于减少择期手术前营养不良相关并发症的风险[11]. 在我们的患者中，从2020年到2023年，麻醉前诊所就诊前服用ONS的患病率几乎翻了一番；然而，几乎一半有适应症的患者没有接受手术。原因之一可能是术前ONS的费用；费用在治疗依从性中起着重要作用，ONS对一些患者来说可能很昂贵[12]. 另一个原因可能与医疗实践中普遍缺乏营养筛查计划有关。只有38%的胃肠道和肿瘤科在其设施中有官方营养筛查计划；这也解释了营养不良患者的识别率极低的原因[13]. 最后，近80%的医生同意，他们很难确定有营养风险的患者；此外，78%的人难以在其中心安排营养计划[14]. 如果没有正确识别患者的营养风险，实施术前营养支持可能是一项挑战。目前正在进行研究，重点是开发标记物，以更好地识别营养不良风险患者[15]. 尽管如此，无论其适应症和营养不良风险如何，术前引入ONS都会对癌症患者有益，并改善他们的预后[16].

相隔5年，我们观察到在麻醉前诊所就诊的患者人数有所改善。如上所述，随着时间的推移，接受ONS的患者数量几乎翻了一番(表6). 在研究医院，在择期手术前几乎没有采取任何措施来改善患者的营养状况。根据波兰国家指南，自2012年起，每一位入选医院的择期手术患者都必须接受NRS-2002或SGA量表的营养评估。此外，研究医院通过将NRS-2002量表纳入患者体检期间进行的麻醉前问卷调查，降低了患者术前营养不良状态缺失的潜在风险。此外，对于需要术前营养支持但术前至少7天未接受营养支持的择期手术患者，外科医生讨论并决定推迟手术对患者来说是否是一个相对安全的选择，以及在此阶段引入术前营养支持是否可行和有益。学术界对术前营养的兴趣正在增加：我们在2020年的PubMed数据库搜索中发现6400篇与术前营养相关的文章；到2023年，这一数字已增至8126人。这种兴趣的增加可能有助于全面了解降低手术患者营养不良风险的重要性。综上所述，上述因素可能是研究医院住院患者营养状况改善的原因。

尽管2020年至2023年期间，我们的患者表现出类似的营养不良风险，但仍存在一些差异。2023年的白蛋白和蛋白质水平均显著高于2020年。此外，2023年，营养不良风险患者的蛋白质水平高于无营养不良风险的患者。然而，这一结果可能存在偏差，因为在研究医院中，患者在被转诊到麻醉前诊所之前会进行彻底评估，营养状况受损的患者在营养状况改善之前没有资格进行选择性手术。换句话说，只有整体状况较好的患者才有资格进入麻醉前诊所。支持这一假设的另一个结果是，麻醉前门诊就诊和手术之间的中位持续时间缩短，这很可能是由于改进了医院内部方案设计。

最后，我们评估了在麻醉前诊所引入和监测术前营养支持的可行性。在研究医院，麻醉前诊所于2018年开业，部分参与了患者的营养支持。然而，其主要作用之一是术前可逆状态的识别和治疗[17]. 营养评估和术前营养支持的适应症主要需要充分的病史记录和人体测量。在麻醉前诊所中，可以评估所有GLIM标准，但使用经验证的身体成分测量技术测量的体重除外。在大多数情况下，ESPEN关于引入术前营养支持的建议也可以通过全面的病史记录和体检进行评估，然后根据SGA量表进行测量[5]. 大多数患者术前白蛋白水平不可用；此外，白蛋白和蛋白质水平不再被广泛接受为营养不良的指标。血清白蛋白下降主要是急性期或肝衰竭的一个参数。然而，唯一白蛋白<3.0 g dL的患者^–1也符合术前体重减轻标准。所有37名符合ESPEN标准的患者都符合低BMI或低非自愿体重标准，而体重减轻是最常见的标准。2023年麻醉前门诊就诊和手术之间的中位持续时间比2020年短；然而，2023年9天的中位持续时间是引入术前ONS的足够窗口。根据ESPEN指南，7-14天的营养支持干预是有益的。最后，尽管有适应症，但所有17名患者在麻醉前门诊就诊前均未接受营养支持，他们在麻醉前临床就诊时接受了ONS的建议和指导。

这项研究有一些局限性。首先，我们直接从患者那里收集了大部分数据；因此，一些数值，例如术前体重减轻和持续时间，可能是不准确的。此外，由于只有大约62.5%的手术患者通常会去麻醉前诊所，因此我们的结果可能不适用于所有接受选择性手术的患者。此外，由于研究医院正在改进其营养计划，2023年的一些数据，包括营养不良风险流行率，可能不准确，不适用于所有择期手术患者。最后，我们在手术前没有进行随访评估，以评估患者是否遵守了推荐的营养支持。

结论

在我们的择期手术患者中，营养不良风险一直很高。然而，并非所有有术前营养支持指征的患者都能接受。因此，麻醉前诊所可能是医院营养计划链中的主要环节之一。实施改善营养评估的计划，尤其是在诸如麻醉前诊所等院前设施中，可能有助于实施适当的术前营养支持。

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