股骨颈骨折是最常见的骨科损伤之一，尤其是在老年人中[1]. 髋部骨折是威胁生命的事件，具有较高的发病率和死亡率风险，因此对此类情况进行适当的治疗可以挽救生命，而手术置换（无论是全关节置换还是半关节置换）是治疗的基石[2]. 最近的研究表明，手术矫正髋部骨折后的一年死亡率约为21%，而未经治疗的病例一年死亡率为70%[三]. 疼痛是最繁重的术后症状之一，所有接受髋关节置换术的患者都会出现疼痛。适当的控制可以快速恢复，减少交感神经刺激，从而降低心脏和肺部并发症的发生率[4]减少慢性疼痛综合征的发病率，并促进快速出院[5].
最近的指南支持使用多模式镇痛来进行充分的疼痛控制，与连续神经轴技术相比，更倾向于使用特定部位的局部技术，以促进术后早期恢复（ERAS）方案[6]. 股骨颈骨折患者也有静脉血栓栓塞症（VTE）的高风险，通常在围手术期开大剂量抗凝药，这是在使用连续神经轴技术之前应考虑的因素[6].
髋关节囊的前部由股神经和闭孔神经支配。它由股方肌的神经支配，有时也由臀上神经和坐骨神经支配[7].
许多区域神经阻滞用于髋关节置换术，包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、囊周神经群阻滞（PENG）和腰方肌阻滞；选择的障碍仍然是一个有争议的问题[8].
髂筋膜阻滞影响股神经、闭孔神经和股外侧皮神经。可用于急诊室髋部骨折和髋关节置换术的治疗[9].
腰四头肌阻滞（QLB）是一种相对较新的区域性技术，其作用机制模糊，主要用于上腹部和下腹部手术。最近许多临床试验已经检验了其在髋关节手术中的益处[9].
前QLB减少了住院时间和阿片类药物的使用；它可以早期快速缓解疼痛，并允许早期行走。然而，负责髋关节神经支配的一些分支不受QLB的影响，这一点应予以考虑[10].
QLB有三种不同类型：外侧入路、后入路和前入路。不同的方法有不同的作用机制。外侧阻滞延伸至腹横平面，后阻滞与胸腰椎筋膜相关，前阻滞似乎延伸至腰脊神经和胸椎旁间隙[11].
各种研究表明髂筋膜阻滞（FIB）在减轻髋部骨折引起的疼痛和减少阿片类药物总消耗方面具有积极作用[12]. FIB有两种主要方法：肾上入路和肾下入路。尽管与静脉插管上入路相比，静脉插管下入路更容易、更安全，但各种研究表明，其感觉阻滞不如静脉插管上进路[13].
在全关节置换术快速发展的时代，似乎没有理想的术后疼痛管理方案。
在这项研究中，我们的目的是检查在髋关节置换术患者围手术期疼痛管理中，与前QLB相比，静脉上FIB的效果。
方法
患者招募
在获得所有受试者的书面知情同意后，我们的麻醉住院医师从我们的诊所招募患者参加本研究。这项研究于2022年5月至12月在Ain Shams大学医院进行，共招募了68名患者。
我们招募了年龄在40-60岁之间、ASA状态为I-III的因股骨颈骨折而计划进行髋关节手术的成年男性和女性患者。拒绝参与或有局部麻醉过敏史、注射部位局部感染史或使用抗凝治疗史的患者除外。
研究设计
这是一项随机前瞻性研究，患者被分为两个平行研究组：
所有患者都进行了临床检查，进行了常规术前检查，研究人员告知他们视觉模拟量表（VAS）和数字评分量表（NRS）以及如何使用它们。
麻醉和手术
到达手术室后，对患者进行监测。插入外周套管。每个患者服用0.05 mg kg–1咪唑安定作为术前镇静药，然后进行麻醉阻滞。
组（F）：患者在完全无菌技术下，使用10–15 MHz线性换能器（SonoSite M-Turbo C）进行超声引导下髂筋膜上阻滞。患者仰卧，髋关节伸展，触诊髂前上棘ASIS，超声探头置于下方。带有浅髂筋膜的髂肌被认为是髂骨浅肌。在髂筋膜浅部，旋髂深动脉位于内斜肌和髂筋膜之间，以避免在引入针头时出现旋髂深动脉[13].
从探头下侧平面内插入回声B型斜面22 G针（Stimpulex®D，B.Braun）。穿刺髂筋膜后，将针稍微抽出至髂浅缘。然后，注射1–2 mL局部麻醉剂，以确认高回声髂筋膜和其下方的髂肌之间的分离。将针头头朝前推进到局部麻醉剂袋中，并频繁抽吸注射40 mL 0.25%的布比卡因，以避免任何意外的血管注射[14].
Q组：患者在完全无菌技术下接受超声引导的前QLB，在侧卧位使用相同的超声。将换能器置于骶骨中线外侧3-4 cm的矢状位，以识别L5横突。观察背阔肌腱膜（外侧）、QL肌、腰大肌和L5横突（内侧）[15]. 在侧面平面引入一根回声针（Stimpulex D®，B.Braun），穿过背阔肌腱膜和QL肌，将尖端定位在QL和腰大肌之间，靠近横突。注射2毫升局部麻醉剂，确认针尖位置正确。一旦确定了正确的位置，在QL肌肉与L4椎体横突的连接处向QL肌肉前方注射40 mL 0.25%布比卡因[16].
患者报告大腿前部和内侧有刺痛和麻木感，从而确保了阻滞成功。给药30分钟后，患者就座进行脊髓麻醉，并在给药脊髓麻醉前评估VAS对疼痛的定量缓解，脊髓麻醉是通过使用3毫升0.5%高压布比卡因的25 G脊髓针进行的，并通过手术监测患者脉搏、血氧饱和度、心电图和MAP。
测量和结果
使用神经轴阻滞时患者就座期间的VAS。
术后疼痛评估：使用术后即刻（0分钟）、30分钟、1、2、6、12和24小时休息时的NRS评分。评估由一名独立的麻醉师完成，他在实施麻醉块或患者术中管理方面没有任何作用。所有患者均服用扑热息痛15 mg kg–1术后每隔6小时静脉注射（500毫克或1克）。然而，如果患者在这期间感到疼痛，则要求他/她通知护理人员，护理人员通知主治麻醉师。如果在任何时候NRS>4，如果30分钟后疼痛持续，患者再次服用吗啡，则给予5 mg吗啡静脉镇痛。
记录24小时内所需的吗啡总剂量。
阿片类药物的副作用包括恶心、呕吐、呼吸抑制和瘙痒。术后恶心呕吐（PONV）采用4分数字量表进行评估（0=无PONV，1=轻度恶心，2=严重恶心或呕吐一次，3=呕吐不止一次）。如果得分为2或更多，则恩丹西酮0.1 mg kg–1静脉注射是为了止吐。
患者满意度在手术后24小时按7点Likert量表进行评估和记录（1-极不满意，2-非常不满意，3-不满意，4-既不满意也不满意，5-满意，6-非常满意，7-非常满意）。
该研究的主要结果是术后镇痛的持续时间（即从应用阻滞开始到首次要求镇痛的时间）。次要结果是测量患者在应用神经轴阻滞期间坐着时的VAS、术后吗啡总需求量、术后患者满意度和不良反应频率。
样本大小
根据之前的研究[17,18]，使用G power程序计算样本量。基于术后24小时吗啡总消耗量减少50%（主要结果），功率为90%，误差为0.05%，并假设两组之间的差异具有较大的影响大小，相当于CohenD类系数值为0.8，需要68名患者（每组34名患者）的样本量，足以实现研究目标。
统计分析
数据收集、编码、制表，然后使用SPSS Statistics for Windows version 16（IBM，Armonk，NY，USA）进行分析。数值变量以平均值（标准偏差）或中位数（Q1-Q3）表示，并使用t吨-试验或曼希尼试验。使用Kaplan-Meier生存分析和Breslow（广义Wilcoxon）检验分析镇痛时间，以进行组间比较。与P（P）-值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
共有68名患者参与了这项研究(). QLB组有17名男性和17名女性，平均年龄为53.35±6.03，FIB组有19名男性和15名女性，平均年龄为55.47±4.50。各组之间的ASA分类分布不显著，如.
表1
人口统计学数据，包括两组之间的年龄、性别和ASA分类
| 变量 | QLB组 | FIB组 | P（P）-价值 |
|---|
| 年龄（岁），平均值±标准偏差 | 53.35 ± 6.03 | 55.47 ± 4.50 | 0.1060 |
| 性别，男/女，n个 | 17/17 | 19/15 | 1 |
| ASA、I/II/III、，n个 | 5/20/9 | 4/19/11 | 0.84 |
与前路QLB组相比，接受静脉注射FIB组的镇痛持续时间显著增加，平均持续时间为18（4–24）小时，术后平均镇痛持续时间为2（1–24）个小时P（P）-0.005的值(,).
表2
第一次抢救镇痛剂剂量的时间、吗啡总消耗量和患者体位接受脊髓麻醉期间的VAS
| 变量 | QLB组 | FIB组 | P（P）-价值 |
|---|
| 镇痛抢救时间（小时） | 2 (1–24) | 18 (4–24) | 0.005 |
| 吗啡总消耗量（mg） | 6.9 ± 1.87 | 5.3 ± 0.9 | 0.0086 |
| 就座期间的VAS | 5.12 (2.65) | 3.85 (2.55) | 0.0096 |
首次抢救镇痛时间的Kaplan-Meier生存分析
尽管接受前QLB的组的疼痛评分高于另一组，但统计分析显示没有显著差异().
方框图和胡须图，显示两组NRS静止时的中位数、IQR和总范围
静脉注射FIB组24小时内吗啡总摄入量显著低于静脉注射组，吗啡平均摄入量为5.3±0.9 mg，而静脉注射组为6.9±1.87 mgP（P）-值0.0086().
患者定位期间的VAS在两组之间显示出显著差异，即皮下纤维束上的VAS为3.85±2.55，前侧QLB组为5.12±2.65P（P）-0.0096的值().
组间患者总体满意度无显著差异().
表3
| 组 | 总计 |
|---|
| FIB组 | QLB组 |
|---|
病人
满意 | 三 | 计数 | 7 | 7 | 14 |
| %在组内 | 20.6 | 21.2 | 20.9 |
| 4 | 计数 | 10 | 17 | 27 |
| %在组内 | 29.4 | 51.5 | 40.3 |
| 5 | 计数 | 17 | 9 | 26 |
| %在组内 | 50 | 27.3 | 38.8 |
| P（P）-价值 | 0.207 |
两组均未出现包括呼吸抑制和瘙痒在内的副作用，两组之间的PONV评分无显著差异().
表4
| 组 | 总计 |
|---|
| FIB组 | QLB组 |
|---|
| PONV公司 | 0 | 计数 | 14 | 14 | 28 |
| %在组内 | 41.2 | 41.2 | 41.2 |
| 1 | 计数 | 13 | 7 | 20 |
| %在组内 | 38.2 | 20.6 | 29.4 |
| 2 | 计数 | 7 | 13 | 20 |
| %在组内 | 20.6 | 38.2 | 29.4 |
| P（P）-价值 | 0.385 |
讨论
在这项临床试验中，我们比较了髋部手术患者围手术期静脉内注射FIB和前路QLB的镇痛效果。我们发现，与其他组相比，接受静脉注射FIB的患者镇痛时间延长。他们在接受脊椎麻醉的定位过程中更加舒适，术后期间接受的阿片类药物数量明显减少。虽然接受FIB的患者总体上有更好的围手术期镇痛效果，但患者满意度在各组之间没有显著差异。
我们的发现与Hashmi的发现相反等. [8]他们比较了FIB和QLB在择期髋关节置换术中的效果。这种差异可归因于两项研究中使用的不同方法。我们使用了腹股沟上入路，众所周知，与腹股沟下入路相比，腹股沟上入路具有更好的镇痛效果[13,16]. 另一个可能归因于两项研究之间差异的因素是我们用于实现区块的体积较大；而哈希米等使用20 mL 0.25%布比卡因，我们使用40 mL，患者耐受性良好，且毒性剂量不超过2.5 mg kg–1布比卡因。
我们的研究与布莱克威尔的发现相矛盾等.，who发现在髋关节镜检查中，腰方肌后段优于髂筋膜阻滞，这种差异可能由许多因素引起。他们的研究是一项回顾性研究，与随机前瞻性研究相比，证据水平较低。我们发现，髂筋膜阻滞组中的一些患者仅接受了股神经阻滞，这使得结果值得怀疑。并非所有患者都接受了相同形式的术后阿片类药物治疗，有些患者被转换为吗啡当量，许多患者在手术后接受了LA的局部浸润，并且没有提到髂筋膜阻滞的确切形式，无论是髂上还是髂下[19].
