麻醉强化治疗。2023; 55(3): 163–167.
细菌重叠感染对新冠肺炎相关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）危重患者预后的影响——一项单中心观察性队列研究
波兰卢布林医学大学麻醉和重症监护医学系
通讯作者。通讯作者：Justyna Sysiak-Sławecka，乌尔兰州卢布林医科大学麻醉和重症监护医学系II。Staszica 16，20-081 Lublin，Poland，电话：+48 815322713，电子邮件：lp.pw@kaisysanytsuj 收到日期：2023年6月26日；2023年7月3日验收。
摘要
背景
细菌重叠感染在重症新冠肺炎患者中很常见，可能与发病率和死亡率的显著增加有关。
方法
我们评估了29名在大学医院重症监护室（ICU）接受治疗的危重病人。由于新冠肺炎诱导的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），每位患者都需要机械通气。将15名需要静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）支持的患者（ECMO组）与14名没有ECMO的患者组成的对照组（CON组）进行比较。本研究旨在评估两个研究组的重叠感染率。此外，我们评估了死亡率、在ICU的住院时间、阳性培养结果、治疗期间使用的抗生素以及免疫调节药物对继发感染的影响。
结果
我们没有发现ECMO组和CON组之间的重叠感染数量存在差异（11对10，P（P）= 1.0). ECMO组和CON组的死亡率分别为67%和64%(P（P）= 1.0). 两组患者在检测到阳性培养物之前在ICU的阳性培养结果和天数相似。ECMO组的10名患者和CON组的8名患者服用了抗生素。重叠感染患者的死亡率为81%，而非合并感染患者的病死率为25%(P（P）= 0.009). 在我们的队列中，我们发现尿素浓度对死亡率有负面影响，比值比为0.942（0.891–0.996，P（P）= 0.034).
结论
我们的结果表明，新冠肺炎患者的细菌重叠感染对ICU的生存率产生了负面影响。新型冠状病毒肺炎患者的VV-ECMO支持似乎并没有改善严重ARDS患者的预后。
关键词：二重感染、新型冠状病毒肺炎、ECMO、ARDS
细菌共病原体在病毒性呼吸道感染中很常见，并且与发病率和死亡率的显著增加有关[1]. 这种现象也出现在严重流感患者身上，其中细菌合并感染率高达20–30%，以及被诊断为中东呼吸综合征冠状病毒的患者身上[2,三]. 这种细菌合并感染可能会对患者的预后产生不利影响，主要是因为疾病的严重程度更高，导致死亡风险增加[4]. 此外，对需要静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）支持的病毒感染患者的研究表明，细菌超感染的风险增加。这些重叠感染导致VV-ECMO支持时间延长、机械通气时间延长、肺部恢复延迟和住院死亡率增加[5].
在严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型感染患者中的初步发现显示，细菌重叠感染的发生率明显低于以往流感大流行，在混合住院环境中，只有4%的新冠肺炎患者经历了细菌共同感染，而在重症监护室中，细菌重叠感染的发生率更高（14%）[6].
大流行期间，免疫抑制剂/免疫调节药物的引入，包括类固醇和白细胞介素受体拮抗剂，改善了新冠肺炎危重患者的预后。然而，这些药物还通过影响白细胞、C反应蛋白和降钙素原等生物标记物，增加了再次感染的风险并阻碍了诊断[7,8]. 此外，有创通气支持增加了医院感染的发生率，这表明在自发性呼吸患者中感染率最低。相比之下，服用VV-ECMO的患者合并感染的风险最高（60.5%）[9]. Shih也证实了这些发现等据报道，在接受VV-ECMO支持的患者中，细菌合并感染的发生率非常高（68.2%）[10].
由于重症冠状病毒肺炎相关急性呼吸窘迫综合征患者在ICU住院期间可能会发生院内二次感染，这可能导致显著的发病率和死亡率，因此有必要获取更多有关可能的危险因素及其对预后的影响的数据。
本观察性研究的主要目的是调查一组需要有创机械通气和VV-ECMO支持的COVID-19相关ARDS危重患者的超感染率及其对预后的影响。
方法
该回顾性队列研究由卢布林医科大学生物伦理学委员会批准（KE-0254/160/06/2022）。它分析了Piwowarczyk之前收集的患者数据等. [11]他们对新冠肺炎危重患者中那屈肝素的药代动力学进行了研究。该研究的主要目的是评估那屈肝素的浓度，并确定使用单次或双次注射方案实现低分子肝素靶向指定的可能性。在ICU入院后的前三天对患者进行评估。在本研究中，我们评估了该队列患者从ICU入院到ICU出院期间的二重感染风险。
纳入标准包括需要ICU治疗的成人COVID-19感染和ARDS患者。我们将参与者分为ECMO组和对照组。两组患者均接受机械通气。ECMO组包括连续的患者，CON组包括疾病严重程度相似的患者。
该研究的主要目的是评估ECMO组和CON组的重叠感染率。重复感染被定义为出现另一种新的感染。他们被分为菌血症、呼吸机相关性肺炎（VAP）和尿路感染。它还试图评估两组患者的以下因素：重症监护室的死亡率、重症监护室的住院时间、阳性培养结果、治疗期间使用的抗生素以及免疫调节药物对继发感染的影响。
我们部门的抗生素政策规定，在机械通气和VV-ECMO期间不应进行抗菌预防。根据临床条件和实验室测试结果，在细菌或真菌感染诊断后开始抗生素治疗。在入住ICU时，患者接受了鼻咽、尿液和肛门培养的筛查。如果出现感染迹象，则进行血液培养、支气管肺泡灌洗（BAL）或尿液培养。
统计分析
我们用Mann-Whitney分析了连续变量U型检验和定性参数。我们使用中位数（四分位范围）和数字（百分比）来表示数据。应用Logistic回归检测影响重叠感染风险的参数，并使用比值比（OR）描述模型中的预测因子。计算接收机工作特性（ROC）曲线以获得最佳模型。所有测量均使用Statistica 13.1软件（Stat Soft.Inc.，美国俄克拉何马州塔尔萨市）进行。
结果
我们分析了2021年住院的29名患者，ECMO组15名，CON组14名。我们包括连续接受VV-ECMO治疗的患者和CON组中人数相近的参与者。根据柏林定义，每个患者都患有中度或重度ARDS[12]. 患者人口统计数据显示在。我们发现患者的年龄存在显著差异。ECMO组的参与者比CON组的参与者年轻。此外，我们检测到各组之间的C反应蛋白和降钙素原浓度存在差异。
表1
| 因子 | ECMO公司 | 反对的论点 | P（P）-价值 |
|---|
| 女性（%） | 7 (46.7) | 4 (28.6) | 0.45 |
| 年龄（岁） | 40 [31–56] | 56 [45–64] | 0.02 |
| 重量（kg） | 100 [80–120] | 97 [90–110] | 0.79 |
| 高度（cm） | 180 [163–185] | 175 [170–180] | 0.72 |
| 体重指数 | 33.2 [28.9–37.7] | 32.0 [31.2–36.0] | 0.90 |
| 白细胞计数（10三/微升） | 15.1 [8.2–19.9] | 11.1 [10.0–18.5] | 0.81 |
| HCT（10三/微升） | 35.0 [32.7–35.5] | 35.3 [34.5–37.7] | 0.16 |
| 板（10三/微升） | 256 [180–335] | 185 [166–314] | 0.35 |
| 平均温度（℃） | 36.5 [36.3–36.8] | 37.0 [36.3–37.0] | 0.16 |
| 白蛋白（g dL–1) | 2.7 [2.3–3.0] | 2.8 [2.5–3.0] | 0.73 |
| PaO公司2/FiO公司2 | 145 [112–200] | 152 [122–230] | 0.62 |
| 尿素（mg dL–1) | 49 [37–80] | 61 [41–106] | 0.18 |
| 肌酐（mg dL–1) | 0.8 [0.6–1.1] | 0.9 [0.7–1.3] | 0.60 |
| PT（秒） | 14.1 [12.7–14.4] | 12.4 [12.0–13.8] | 0.14 |
| APTT（秒） | 32 [29–35] | 28 [27–32] | 0.12 |
| 纤维蛋白单体 | 3604 [2355–6171] | 4112 [1635–19909] | 0.48 |
| 胆红素（mg dL–1) | 1.4 [0.5–2.3] | 0.7 [0.4–0.9] | 0.30 |
| PCT（纳克-毫升–1) | 0.43 [0.28–0.59] | 0.17 [0.09–0.27] | 0.02 |
| CRP（毫克升–1) | 125 [59–214] | 33 [12–98] | 0.03 |
| HCO公司三（毫米汞柱） | 29.7 [27.3–31.4] | 32 [27–35] | 0.25 |
| pCO公司2（毫米汞柱） | 42 [38–49] | 50 [45–67] | 0.07 |
| pO2（毫米汞柱） | 87 [67–114] | 94 [73–115] | 0.84 |
| 乳酸（mmol L–1) | 1.1 [0.8–1.8] | 1.4 [1.1–2.0] | 0.42 |
| SOFA公司 | 9 [8–10] | 7 [6–9] | 0.13 |
| 利尿（mL kg–1小时–1) | 0.79 [0.53–1.42] | 0.52 [0.39–0.93] | 0.11 |
| CCI（L最小值–1米–2) | 2.9 [2.7–3.7] | 3.1 [2.6–3.9] | 0.91 |
| SVRI（dyn s cm–5米–2) | 2018 [1796–2754] | 2026 [1587–2650] | 0.91 |
| ELWI（毫升千克–1) | 19.3 [13.7–29.4] | 18.4 [16.5–21.6] | 0.88 |
| 去甲肾上腺素（µg kg–1小时–1) | 3 [1–8] | 0.5 [0–8] | 0.31 |
| 多巴酚丁胺（µg kg–1小时–1) | 0 [0–0] | 0 [0–2] | 0.014 |
| 停留时间（天） | 14 [11–19] | 12.5 [11–24] | 1 |
我们没有发现ECMO组和CON组之间的重复感染数量有差异(). 两组的死亡率也相似。此外，在检测到阳性培养物之前，患者在ICU的阳性培养结果和天数相似(). 血液培养结果和使用的抗生素见和.
表2
| 因子 | ECMO公司 | 反对的论点 | P（P）-价值 |
|---|
| 重叠感染（%） | 11 (73) | 10 (71) | 1 |
| 死亡（%） | 10 (67) | 9 (64) | 1 |
| Tocilizumab（%） | 0 (0) | 5 (36) | 0.017 |
| 雷德西韦（%） | 5 (33) | 4 (29) | 1 |
| 血培养阳性（%） | 6 (40) | 7 (50) | 0.72 |
| 尿培养阳性（%） | 3 (20) | 3 (21) | 1 |
| BAL培养阳性（%） | 5 (33) | 3 (210) | 0.68 |
| 血培养阳性天数 | 10 [8–10] | 9 [7–10] | 0.57 |
| 尿液培养阳性天数 | 6 [0–10] | 0 [0–6] | 0.51 |
| BAL培养阳性天数 | 2.5 [0.5–5.5] | 6 [5–9] | 0.22 |
| 使用抗生素的患者（%） | 10 (67) | 8 (57) | 0.71 |
| ICU开始使用抗生素的天数 | 6 [3–9] | 6.5 [4.5–9] | 0.56 |
表3
ECMO组和CON组患者的血液样本、支气管肺泡灌洗（BAL）和尿液中检测到的微生物
| ECMO公司 | 反对的论点 | 总计 |
|---|
| 血液 | 10 | 9 | 19 |
| 金黄色葡萄球菌MSSA公司 | 2 | 1 | 三 |
| 金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 | 0 | 1 | 1 |
|
表皮葡萄球菌
| 0 | 1 | 1 |
|
血管链球菌
| 1 | 0 | 1 |
|
鲍曼不动杆菌
| 2 | 2 | 4 |
| 肺炎克雷伯菌ESBL+、MBL+ | 0 | 2 | 2 |
| 屎肠球菌HLAR公司 | 2 | 0 | 2 |
|
粪肠球菌
| 2 | 0 | 2 |
| 粘质沙雷菌放大器C | 1 | 2 | 三 |
| 平衡，平衡 | 6 | 8 | 14 |
| 金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 | 2 | 2 | 4 |
|
鲍曼不动杆菌
| 三 | 三 | 6 |
| 肺炎克雷伯菌ESBL+MBL+ | 0 | 2 | 2 |
| 大肠杆菌ESBL– | 0 | 1 | 1 |
|
铜绿假单胞菌
| 1 | 0 | 1 |
| 尿液 | 5 | 1 | 6 |
|
大肠杆菌
| 2 | 0 | 2 |
|
鲍曼不动杆菌
| 2 | 0 | 2 |
| 肺炎克雷伯菌ESBL公司+ | 0 | 1 | 1 |
| 粪肠球菌HLAR公司 | 1 | 0 | 1 |
表4
| 抗生素 | ECMO公司 | 反对的论点 | 总计 |
|---|
| 哌拉西林与他唑巴坦 | 1 | 三 | 4 |
| 氨苄西林与舒巴坦 | 0 | 1 | 1 |
| 头孢呋辛 | 1 | 0 | 1 |
| 头孢他啶 | 2 | 三 | 5 |
| 美罗培南 | 8 | 1 | 9 |
| 万古霉素 | 2 | 2 | 4 |
| 替考拉宁 | 1 | 0 | 1 |
| 替加环素 | 三 | 2 | 5 |
| 利奈唑胺 | 6 | 1 | 7 |
| 庆大霉素 | 6 | 2 | 8 |
| 阿米卡星 | 6 | 5 | 11 |
| 甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 | 4 | 4 | 8 |
| 克林霉素 | 1 | 2 | 三 |
| 甲硝唑 | 5 | 4 | 11 |
| 大肠杆菌素 | 三 | 0 | 三 |
| 非达霉素 | 1 | 1 | 2 |
| 氟康唑 | 1 | 0 | 1 |
| 米卡芬金 | 0 | 1 | 1 |
| 总计 | 51 | 32 | 83 |
在我们的进一步分析中，我们将二次感染患者与无二次感染的参与者进行了比较。重叠感染的识别是基于临床判断，包括发烧、需要额外液体和/或血管升压药支持的血压下降、吸入氧气和/或呼气末正压的增加、化脓性呼吸道分泌物或脓尿，实验室测试中的相关变化以及上述特征的组合。我们发现没有继发感染的患者死亡率较低。在21名二重感染患者中，只有4名患者在ICU治疗后存活（19%）。在8名未合并感染的患者中，有6名患者在ICU出院时仍存活。因此，合并感染患者的死亡率为81%，而未合并感染者的死亡率为25%(P（P）= 0.009).
在用P（P）-值低于0.1时，最终模型中只剩下尿素浓度，OR=0.942（0.891–0.996，P（P）=0.034），显示了该参数对重叠感染风险的负面影响。该模型接收器工作特性曲线下的面积为0.857。
讨论
在我们的29名需要有创机械通气的新冠肺炎相关ARDS患者队列中，我们发现72%的患者在ICU期间出现细菌重叠感染(). 我们没有发现接受VV-ECMO支持的患者与未接受VV-ECM支持的患者之间发生重叠感染的频率有显著差异（73%对71%）。此外，在两组中，我们发现从ICU入院到检测到重叠感染的阳性培养结果和天数相似。我们没有观察到分析组之间在ICU住院时间和死亡率方面的差异(和). 所有受试患者，无论是ECMO组还是CON组，都接受了地塞米松治疗，这使得我们无法确定人群中二重感染与免疫抑制治疗的相关性。
我们比较了在ICU住院期间有二次感染和无二次感染特征的患者。我们发现，无重复感染的患者死亡率较低（25%对81%）。在他们的单中心研究中，Iacovelli等. [13]还发现新冠肺炎患者的重叠感染与住院死亡率呈正相关，42.6%的非幸存者和只有14%的幸存者经历了重叠感染。Iacovelli等人观察到死亡率（30%）低于我们在队列中发现的死亡率（66%）。然而，他们并没有像我们在当前研究中那样评估病情严重的患者；事实上，来自亚科维利等的201名参与者，只有12人需要ICU入院。在我们之前关于新型冠状病毒肺炎患者发生急性呼吸衰竭（ARF）的危险因素的研究中，我们观察到与Iacovelli相似的死亡率等. [14]在ARF患者中达到32%。Yoon公司等. [15]评估了重叠感染对韩国新冠肺炎危重患者临床结局的影响。与我们的队列相比，该研究中的患者二重感染率较低（106名患者中有32名）。此外，Yoon等在继发性细菌感染患者中，没有出现更高的死亡率（13%对7%，P（P）= 0.446). 我们的结果与Yoon的结果之间存在差异的原因之一等可能是后一项研究中患者病情较轻的情况。Yoon研究中序贯器官衰竭评估结果中位数为5等和我们的八个。尽管如此，尹等发现二重感染患者ICU住院时间更长，机械通气天数更长。
安达信研究中使用VV ECMO治疗的50名患者等. [16]，菌血症和VAP分别影响19人和21人。这项研究的作者没有发现VAP和血流感染影响生存率。然而，巨细胞病毒的联合感染与较高的死亡率相关，OR为12.9[1.9–257]。总的来说，Andersen等人报告的出院时58%的死亡率与我们的结果一致（66%）。里沃塞基等. [17]注意到43名接受VV-ECMO支持的新冠肺炎患者的重叠感染率高于我们在队列中的发现（86%对72%）。然而，根据我们的数据，Rivosecchi等检测到继发性细菌感染患者的死亡率（67%）高于未合并感染组（33%，P（P）= 0.02).
在逻辑回归分析中，我们发现基线尿素浓度与生存率之间存在关联，OR为0.942（0.891–0.996）。在其他关于新冠肺炎的研究中，急性肾损伤（AKI）同样是住院死亡率的独立风险因素。佰等. [18]据报道，严重AKI患者的死亡率危险比为12.2（4.2-35.1）。据戈恩介绍等. [19]AKI是ICU死亡率的独立危险因素，OR为29.7（4.1–215.8）。
我们的研究有一些局限性。这是一项回顾性研究，涵盖了相对较少的患者。我们使用了与之前研究中相同的人群[11]. ECMO组和CON组的基线特征存在一些差异。我们使用了许多抗生素的组合，这些抗生素是由经验性治疗引起的，然后根据获得的培养结果进行修改。
结论
我们的结果表明，新冠肺炎患者的细菌重叠感染对ICU的生存率产生了负面影响。我们没有发现VV-ECMO支持能够改善严重ARDS患者的预后。我们的数据证实，AKI与重症新型冠状病毒肺炎患者的不良生存率相关。
工具书类
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