药物错误可以定义为药物部分受医疗专业人员控制时可能导致患者受伤的事件。大多数情况下，这是可以预防的。药物错误可能由不正确的剂量引起（这是最常见的报告类型）[1]，稀释错误[2]、错误的药物、错误的给药技术或/途径[1]、错误的时间、错误的准备、错误的患者、过期的产品或标签错误[三,4]. 药物错误是继呼吸道和心血管疾病之后住院患者死亡的第三大常见原因[1]. 估计每133次麻醉过程中有一次用药错误[三]. 这些数字低估了真正的问题，因为报告不足在所有医疗系统中普遍存在。然而，它仍然是造成患者伤害的可预防医源性原因之一。
儿童麻醉比成人更容易出现此类错误。这可能是由于不同的年龄组、体重、剂量、药物配方、达到适当重量的药物的系列稀释，以及由于器官系统不成熟导致儿科患者的药效学和药代动力学发生变化。麻醉师负责药物处方、制备和给药。
药物错误可能会增加发病率、死亡率和医疗成本[三,5]. 这也对公众对医疗专业人员和卫生组织的信心产生了负面影响。此外，这也给医疗专业人员本身带来了额外的负担，他们必须承担法律诉讼、动摇的自信心、名誉受到威胁，甚至在极端情况下也会导致误杀[三].
在这篇叙述性综述中，我们试图分析关于药物错误发生率和性质的现有文献以及各种可用的指南，以减少这些错误并评估其有效性。
讨论
据了解，药物错误经常发生，但具体发生率尚不确定。有2篇关于药物错误发生率估计的综述文章。制动器等. [6]尝试基于5种不同的方法类型找出错误率。然而，范斯坦等. [7]发现所有研究中药物错误率的荟萃分析估计为0.08%，即1250种麻醉剂中的1种。这远远低于预期值，这与Leahy的调查结果一致等. [8]287908例患者中，有105例出现用药错误。这表明错误报告不当，需要更有效的方法来收集数据。我们已经给编辑写了两封信，强调了同样的问题，即少报实际事件数[9,10]. 因此，这个问题远比这些数据所表明的更为广泛。
据报道，与处方（17%）、制剂（17%）和转录（11%）相比，药物错误在给药期间更为常见（53%）[三]. 麻醉维持期是药物错误发生的最常见阶段，占总错误的42%。就发病率而言，接下来是诱导期（28%）和手术开始（17%）[三]. 2017年的一项前瞻性事件监测研究报告称，药物错误的发生率约为2.6%，最常见的药物是阿片类药物和抗生素。错误剂量是最常见的错误类型（67%）[4].
通常，此类错误不会仅因一个原因发生[5]但从一系列看似微不足道的事件来看，这些事件加在一起可能会对患者造成重大伤害。这可能发生在处方、制备/配方（尤其是儿科剂量的系列稀释液）的多个步骤中[2]管理、缺乏沟通、知识不全、缺乏经验[三,11]（或有时经验过多）、环境因素，如繁忙的时间表、太多的患者或疲劳[4]以及患者因素，如肾功能紊乱。这些错误的另一个重要原因是员工之间的文化障碍和管理失误，这有时导致需要适当遵守协议。关于这些错误的确切原因，需要更多的证据。
有些药物天生就更有害，由于缺乏知识而不当使用可能会导致严重危害。例如，硬膜外给药途径的唯一存在可能会导致严重的错误，因为本应在硬膜外注射的药物有时会无意中通过静脉注射途径注射，反之亦然，从而导致潜在的灾难性后果。
年老会导致对自己能力的过度自信，忽视改善患者安全的基本原则，从而导致错误。因此，接受高级医务人员对错误的同等易感性至关重要。这是纳入任何预防措施之前的先决条件[9].
不同的医院采用了多种方法来研究药物错误。1978年，库珀引入了麻醉关键事件报告，以提高安全性[5]. 1993年的一项类似研究，澳大利亚事件监测研究（AIMS），基于一个关键事件报告系统，前瞻性地得出结论，药物错误的发生率为7.2%，没有一个是致命的[5]. 然而，事件报告系统低估了确切的病例数，因为从业者往往只回忆那些导致药物不良反应的病例。此外，什么构成错误仍然是主观的。2017年，对参加大不列颠及爱尔兰儿科麻醉师协会（APAGBI）年会的麻醉师进行了调查[10]. 其目的是确定药物错误的发生率、报告行为和潜在的改进策略。麻醉师之间在报告错误方面存在很大差异，这低估了实际发生率，因为麻醉师不愿自我报告。另一个担忧是，医生没有认识到存在错误，除非它导致实际的患者伤害。由于担心受到指责或法律方面的原因，许多事件通常被低估。为了减少重大事件的漏报，应该有一个“无过错”的药物错误报告和审查系统[12]. 其他方法，如公开或变相观察[13]药剂师的预期药物图表可以用于更好地监测药物错误[14]. 儿科麻醉学会（SPA）发起了一项名为“醒来安全”的倡议。他们试图描述和描述用药错误。大多数事件发生在给药期间，不正确的剂量是最常见的原因。资历和经验不影响错误率[12].
制动器等. [6]对用于研究麻醉期间药物错误的方法类型的文献进行了综合审查，并试图估计错误率。本综述包括30项研究，确定了5种类型：回顾性回忆、自我报告、观察、大型数据库和药物计算错误观察。通过回顾性召回，五分之一的麻醉师承认在职业生涯中遇到过药物错误。在自我报告中，这一比率为1/200麻醉程序。然而，在观察实践中，几乎在每种麻醉剂中都发现了药物错误。在大型数据库中，药物错误约占报告麻醉事件的10%。在这5种方法中，错误的药物和错误的剂量是最常见的错误。这些研究的异质性太强，无法进行比较，错误的准确频率也不确定。因此，医院错误报告协议的标准化将有助于实现更一致的数据库，以更好地进行研究。
减少药物错误的策略应着眼于所有可能的错误原因，从患者依赖性到组织系统缺陷引起的错误。因为麻醉师负责从诊断问题到给药的所有步骤，他们应该积极参与识别所有风险因素，并制定缓解风险的措施和方案。麻醉师应参与改善系统中的管理和操作故障，以减少药物错误。
出版文献中给出的具体建议如下[三,8,15–17]:
信息：在团队之间建立良好的沟通，以获得关于术前评估、术后护理和管理的所有信息。应提供儿科基于重量的药物剂量、药物过敏、副作用和药物相互作用的信息[18]. 可以定期对员工进行药物错误原因和预防方面的培训，并利用内置的儿科药理学药物处方数据库构建基于计算机的程序。
沟通：应鼓励对电子处方和两人电子处方进行双重检查，并尽量减少缩写的使用。
标准化包装和展示：确保手术室中药物的标准化储存，使用适当的标签和颜色编码，使用预填充、带标签的注射器，以及药物制备的标准化协议。
环境：工作人员在药物制备和给药过程中保持更集中的注意力，使用“无菌驾驶舱”，在处理药物时，手术团队会为他们默哀片刻[18]更短的工作时间，员工意识和教育，电脑输液泵，根据体重正确设置剂量警报。
设备：使用带有预给药信息和基于重量的剂量范围的标准注射泵。为不同的路径使用不同设计的连接器，以防止管道错误连接和通过错误的路径给药错误的药物[20].
计算错误：鼓励使用现成的表格或基于电子重量的参考药物剂量[19].
质量保证和风险管理：正确记录所有错误或几乎错过的所有事件和关键事件，无论患者是否受到伤害。需要一个适当的系统来分析这些错误，并定期举行审计会议，以从过去的错误中吸取教训并监控进展[12,15,21].
包括学员入职培训期间的错误案例研究[24].
零容忍倡议，即贫血学负责人与未能遵守上述药物管理政策的医生会面，以了解陷阱所在。目标是创造一个透明的环境，让从业者能够放心地报告错误，并为自己的错误承担责任[15].
马丁等. [24]在一家独立的儿童学院医院，根据FMEA（故障模式影响分析）开展了一个为期五年的质量改进项目，该项目最初用于航空行业。对程序中涉及的每个步骤进行分析，并仔细评估可能导致预期程序失败的错误。FMEA由多学科团队在手术室进行。确定了5种有针对性的对策，包括防止更换药瓶的药盘、旨在规范药物注射器组织的药车顶部模板、带有适当颜色编码的注射器标签、输液复查以及张贴在每个手术室的药物操作指南。据观察，干预后，中位用药错误率从1.56/1000麻醉剂降至0.95。
卡尼亚等. [22]在儿科人群中对乙酰氨基酚的给药错误增加后，辛辛那提儿童医院和医疗中心启动了一个基于FMEA的质量改进项目。该项目还强调了麻醉提供者、PACU护士和父母/家庭之间适当沟通的重要性。
考夫曼等. [23]回顾了有关预防策略的现有建议和现有证据，以提高儿科麻醉患者的安全性，并总结了减少用药错误率的建议。除了已经接受的战略外，他们还强调了具有儿科麻醉专业知识的专家标准的重要性，以提高定期讲座和课程所需的能力，提高药物安全意识，从而提高警惕性和安全文化[24].
贝克斯等. [1]汇编了过去10年（2009年至2019年）儿科患者用药错误、频率、类型和结果的研究数据，并强调了文献中描述的一些成功的减少错误策略。他们发现，标准化标签和预填充注射器是所有策略中最有效的，错误率分别降低了65%和53%。其他有效策略包括双重验证（41%）、使用药物库/电子参考文献（35%）和质量改进安全分析（35%）。这些减少错误的策略必须标准化，并在全国范围内实施。
