SARS-CoV-2感染儿童的麻醉——单中心经验。病例对照研究

摘要

严重急性呼吸综合征冠状病毒-2（SARS-CoV-2）大流行给医疗机构带来了独特的负担，也给组织带来了巨大挑战。由于该病具有极高的传染性，政府和卫生保健当局面临着限制感染在社会中传播的问题，尤其是在卫生保健工作者中。该问题尤其影响了围手术期医学，尤其是麻醉学，因为在气溶胶生成过程中，患者可能面临风险，工作人员可能受到污染[1——4]. 儿童占2019年冠状病毒病（COVID-19）总病例的1-5%[1,5]. 该病在儿童中的表现为遗传性轻度或无症状[6——9]. 人群中无症状儿童的比率被评估为5-16%，但由于人群中没有横断面测试，数据可能被低估[9]. 此外，大多数关于感染儿童的观察都是基于小组患者。同时，对因全身麻醉入院儿童的分析也有有趣的数据[10]. 感染SARS-CoV-2的儿童全身麻醉的安全性也是一个值得关注的问题[11——14]. 关于小组SARS-CoV-2感染儿童麻醉并发症的单一报告表明，尽管无症状病例的发生率很高（63-92%），但无症状患者仍有较高的麻醉呼吸并发症风险[15,16]. 由于这些观察结果与我们在日常实践中看到的有所不同，我们进行了回顾，病例对照研究，分析4月1日期间因紧急手术需要全身麻醉而入院的波兰第三儿科大学医院儿童SARS-CoV-2感染的临床过程和全身麻醉风险^标准和9月30日^第个, 2021. 当必须在入院后6小时内进行时，该程序被评估为紧急。对照组由SARS-CoV-2阴性儿童组成，这些儿童在观察的第一个月内因同样的原因连续入院。我们的假设是：患有SARS-CoV-2感染的儿童可以安全麻醉。

方法

当地生物伦理委员会已获悉，但由于分析是回顾性的，因此放弃了其同意。

数据取自医疗记录：年龄、性别、美国麻醉师协会（ASA）身体状况分类、严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型检测结果、手术类型、麻醉类型（静脉注射、吸入）、气道管理类型，术前症状（发烧>38°C、呼吸困难、肺炎、流鼻涕、嗅觉障碍、低血糖、腹泻）、手术时间、，麻醉呼吸并发症（支气管痉挛、喉痉挛、术中饱和度低于94%、苏醒后饱和度低于94%&麻醉后第一小时观察到，术后意外机械通气）、住院时间。

麻醉并发症通常以预先确定的方式记录在患者的麻醉记录中，因为我们医院每年都会对这些数据进行分析，以进行质量评估。

此外，还对患者的进一步病史进行了研究，寻找任何晚期心脏病、血栓、出血并发症、计划外ICU入院或住院期间的死亡。

通过聚合酶链反应（PCR）检测诊断SARS-CoV-2感染，PCR检测取自手术/麻醉前常规采集的鼻咽拭子。

检查组：被诊断为严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2型阳性的儿童，入院后6小时内进行需要全身麻醉的紧急手术。

对照组：同样原因需要全身麻醉的SARS-CoV-2阴性儿童。

“儿童”指18岁以下的患者。

根据手术类型匹配患者。根据之前公布的数据，我们假设一个比受检组大至少3倍的对照组适合进行可靠的分析，因此我们决定分析在观察的第一个月内连续麻醉的SARS-CoV-2阴性儿童的记录。

排除标准为：术前通气、紫绀型先天性心脏病、新生儿、因手术入院的儿童而无法在组间匹配。

使用异丙酚和芬太尼进行静脉麻醉，用于内窥镜检查、诊断或小型外科手术（鼻子固定）。所有皮肤切口手术均在全麻插管下进行。使用异丙酚、芬太尼和罗库溴铵进行诱导全身麻醉，必要时使用七氟醚和重复剂量的芬太尼与罗库溴胺进行维持。

手术于4月1日进行^标准和9月30日^标准, 2021 (图1).

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图1

研究流程图

研究终点：主要麻醉呼吸并发症（支气管痉挛、喉痉挛、术中饱和度低于94%、苏醒后饱和度低于94%.术后意外机械通气）；二级-住院时间、血栓、心脏病、出血事件、入住重症监护室（ICU）、住院期间死亡。

结果

流行病学数据见表1为了进行分析，我们评估了无其他问题的无症状SARS-CoV-2阳性儿童为ASA I。两组的ASA中位数得分均为I E。31.37%的SARS-CoV-2阳性患者和17.2%的SARS-CoV-2阴性患者被评估为ASA III E和IV E。

在61名患者中确认SARS-CoV-2感染。17名患者有SARS-CoV-2感染者的家庭接触史。在42例（71.1%）患者中，PCR检测仅与手术相关。三名患者被排除在分析之外，尽管他们的麻醉并不复杂：两名患有紫绀型先天性心脏病的患者和一名患有急性出血性坏死性脑炎的机械通气患者，均被麻醉用于磁共振成像。

2021年4月，220名SARS-CoV-2阴性儿童需要在全身麻醉下进行紧急手术，排除了22名儿童，其中10名新生儿患有先天性畸形，12名儿童与检查组的患者不匹配：8名儿童因插入Broviac导管而麻醉，2次伤口清创和2次神经外科手术。

两组均进行了腹腔镜阑尾切除术、剖腹术、异物取出胃镜检查、睾丸扭转手术、矫形外科手术（肢体损伤）、异物吸入支气管镜检查、计算机断层扫描和鼻子定位术的麻醉。

术前症状：53例（89.83%）SARS-CoV-2阳性患者无症状。

没有人抱怨嗅觉缺失、低血糖或腹泻。所有数据均显示在表2SARS-CoV-2阳性和阴性患者的评估症状率无差异。

两组的并发症发生率都很低，组间无显著差异(表3).

SARS-CoV-2阳性组有4名儿童（6.90%）和SARS-CoV-2阴性组有6名儿童（3.03%）出现并发症，OR[95%CI]=2.370[0.646–8704]，P（P）= 0.1681.

只有一名SARS-CoV-2感染患者（一名腹部受伤的男孩）因长期复杂的手术需要计划外的术后机械通气。

观察到的唯一差异是SARS-CoV-2阳性患者觉醒期的去饱和频率较高，住院时间较长。

两组的平均饱和度均为100%，但受试组的IQR为2.0，对照组为1.0，P（P）=0.0112。对照组的平均住院时间为5.5天[IQR 2-10]，对照组为2天[IRR 2-5]，P（P）= 0.000028. 在住院期间，未观察到任何病例发生血栓、出血或心脏事件、计划外ICU入院或死亡。

使用logistic回归评估影响麻醉风险的因素(表4).

讨论

一般来说，儿童占SARS-CoV-2感染的少数，且病程较成人轻。有几个机制被认为是导致这种现象的原因：与成人相比，儿童在II型肺细胞中ACE-2受体的表达更高，自然杀伤细胞（NK细胞）水平更高，干扰素反应和T细胞免疫增强[17]. 此外，尚未明确评估它们对该流行病传播的贡献。同时，没有对人群进行横断面测试，因此数据可能被低估。在此背景下，从术前测试中获得的数据具有附加价值[10]. 我们研究的有趣之处在于，无症状儿童的比例可能远高于评估值：71.1%的SARS-CoV-2阳性患者既没有症状也没有与感染者接触史。此外，3名患者表示发烧，但没有呼吸道症状，并被诊断为阑尾炎，因此，他们可能也应算作SARS无症状病例。如果不是为了术前测试，他们可能不会被诊断。同时，它们可能是人群中潜在的感染源。

感染儿童麻醉呼吸并发症的风险仍然令人担忧。在我们的检查组中，并发症的发生率很低。只有1例患者出现喉痉挛（患有新冠肺炎的男孩），3例患者苏醒后出现饱和度低于94%的情况。唯一需要术后机械通气的患者是一名14岁男孩，他在车祸和腹部创伤后没有呼吸问题。相比之下，Saynhalath等. [16]据报道，感染患者有13.7%的麻醉并发症风险：7.9%的呼吸系统不良事件，2%的心血管不良事件，3.9%的两者都有。这项研究中观察到的呼吸道并发症的概率与之前报道的其他呼吸道感染没有差异[18]. 有趣的是，在上述报告中，无症状患者也出现并发症。可能这不仅与感染本身有关——在这项研究中，49%的患者被评估为ASA III和IV。在另一项关于SARS-CoV-2阳性儿童麻醉的研究中，作者报告了26%的麻醉并发症风险，在有或无呼吸道症状的患者之间无差异。在这项研究中，60%的感染患者被评估为ASA III和IV，而在我们的研究组中只有31.7%[15]. 我们进行的多元logistic回归结果证明，并发症的风险与患者的身体状况和手术时间有关，这对儿童的麻醉风险来说是显而易见的[19,20]. 我们的观察结果与其他已发表的当地经验观察结果一致[14,21]. 值得注意的是，儿童麻醉的风险与麻醉师的经验有关[19]. 由于我们的医院是一所教学大学医院，因此在我们的机构中，儿童始终由经验丰富的专家进行麻醉或在其密切监督下进行麻醉。

有趣的是，我们研究中的主要并发症是苏醒后的低氧血症。幸运的是，它没有导致严重的后遗症。最近发表的一项研究表明，即使患者无症状，感染SARS-CoV-2的儿童在气道管理期间也容易出现不饱和度；然而，作者没有检查麻醉后的饱和度[22].

当然，我们研究的局限性在于研究组的规模，但与此同时，报告更多患者的作者必须组织多中心研究；例如Reiter等. [14]据报道，从2020年3月至10月，美国20家医院的266名SARS-CoV-2感染儿童接受了需要麻醉的手术。我们的报告证实，儿童局部SARS-CoV-2感染既不会给医疗系统带来过度负担，也不会给患者带来特殊风险，尤其是无症状患者，因此，也许应该认真考虑不需要延迟手术的建议[21,23].

少数患者是我们没有评估麻醉药物影响的原因。我们仅对气管内插管和不插管麻醉进行了区分。

另一个限制是观察时间短：我们仅在住院期间收集数据，中位时间为5天，而手术/麻醉后30天内发生的严重事件已被报告[13].

结论

根据我们的经验，SARS-CoV-2感染儿童的麻醉可以安全进行。将我们的结果与公布的数据进行比较表明，手术时间和伴随因素是影响麻醉风险的主要因素。身体状况评估为ASA III及以上的感染患者发生并发症的风险较高。术后早期脱水是主要并发症。这明确表明，SARS-CoV-2感染儿童在全身麻醉后应密切监测饱和度。

此外，无症状患者的术前检测结果表明，人群中感染儿童的确切人数可能比评估的要多。我们研究的主要局限性在于观察组的规模和时间。

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