发热作为检测指标对神经危重症患者深静脉血栓检出率的影响

摘要

深静脉血栓形成（DVT）对重症监护室不明原因发热的影响研究很少。患有神经疾病的人特别容易出现非感染性发烧。下肢静脉多普勒超声（LEVDUS）用于确定神经危重症患者的发热原因尚不清楚。我们比较了作为发热工作一部分进行的LEVDUS DVT检测率与常规监测的DVT检测率。用于评估发烧的LEVDUS的检出率在统计学上没有显著提高。

简介

在因急性神经系统疾病而病情危重的患者中，发热的发生率超过50%，其中脑出血和创伤性脑损伤患者的发病率最高。¹大约三分之一²和一半^三在发热的神经危重症患者中，有%的患者患有非感染性发热，而大多数情况被认为是病因学的核心。在非感染性、非中枢性发热的病例中，深静脉血栓（DVT）可能是一种病因。⁴根据有限的可用数据，估计有8%至18%的不明原因发热的重症监护病房（ICU）患者通过静脉多普勒超声发现患有DVT。^5,6这些数字并没有转化为在医疗重症监护中采用DVT搜索作为标准发热评估的一部分。⁷据我们所知，尚未有神经危重患者中DVT的检出率报告，因此无法评估下肢静脉多普勒超声检查（LEVDUS）作为该人群发热评估的一部分。我们进行本研究是为了提供第一份此类报告。

材料和方法

在获得纽约医学院机构审查委员会的批准后（方案14453），我们审查了2016年1月1日至2018年8月31日期间在Westchester医疗中心17张床位的神经科学ICU床边执行的所有便携式LEVDUS的订单信息。当时，创伤性脑损伤患者在创伤ICU而不是神经科学ICU进行治疗。根据订购服务提供商记录的研究指示（打印而不是从菜单中选择），我们将测试分为“发烧”测试和其他原因测试。排除了因“DVT病史”或“肺栓塞病史”而进行的LEVDUS检查，以尽量将对照组限制在常规监测的研究范围内。为了符合“发烧”组分析的资格，必须在48小时内进行LEVDUS，患者温度必须≥37.8°C（在护理人员选择的任何身体部位测量），或者对于接受目标温度管理（TTM）的患者，设备水温必须降至<20°C。神经危重症患者发热的单一公认温度阈值尚未确定。⁸为本研究选择的37.8°C的截止温度相当于100°F；由于我们机构在研究期间的温度测量值以华氏度表示，因此可以合理地认为达到三位数的温度足够令人担忧，足以证明在脆弱的神经科学重症监护室人群中进行发烧评估是合理的。

我们调查的主要目的是比较作为发热评估的一部分进行的检测的检出率（LEVDUS与DVT的数量/LEVDUS的总数）与其他适应症的检测的检测率，以衡量是否使用由发热引发的DVT搜索。本研究的分析单位是LEVDUS，因此，如果同一名患者接受了多次LEVDUS测试，则每次测试都被视为单独的事件，并且给定的患者可能对发热组和非发热组都进行了一次或多次测试。我们还对发烧的LEVDUS阳性患者进行了详细的病例回顾，以描述其临床特征，并确定是否有明确的感染性解释（如无菌培养阳性、阳性艰难梭菌分析）。连续变量表示为平均值或中位数，这取决于值是否预期为正态分布（平均值）或违反正态性（中位数）。为了比较检出率，使用Fisher精确检验评估了统计显著性，该检验也用于产生95%置信区间（CI）阳性检验的比值比（OR）。计算是使用一个可自由访问的计算器进行的，该计算器位于https://astatsa.com/FisherTest（渔业测试）/.A型P（P）<0.05的值被认为具有统计学意义。

结果

在研究日期之间，共进行了511次LEVDUS，其中422次是因为发烧以外的其他适应症。其中最常见的适应症是43%（218/511）的“排除深静脉血栓”，32%（166/511）的“卧床”，其余7%（38/511）为其他不太常见的适应证（图1). 在这422项常规检查中，有16项为阳性：检出率为3.8%（95%CI，1.97-5.61）。511例LEVDUS中的其余89例（17%）有“发烧”作为订购指示。在所有89例患者中，经证实，患者在测试48小时内的最高温度已上升至≥37.8°C（范围为37.8–40.0），或者如果按照常温方案，TTM设备的水温已下降至<20°C。这89项检测中有6项DVT阳性，检出率为6.7%（95%可信区间，1.53-12.0）。作为发热评估的一部分，阳性检测与其他适应症阳性检测的可能性在统计学上没有显著差异（OR，1.83；95%CI，0.570–5.11；P（P） = 0.246). 有六名独特的患者，与六名因发烧而订购的阳性LEVDUS相对应。表中总结了这些患者的特征1平均年龄为55岁（范围为41-71岁）。除一名患者外，其余患者均在ICU接受颅内急诊治疗，这五名患者均接受有创机械通气。检测到DVT之前在ICU的平均住院时间为7.5天（范围为2–21天）。DVT检测48小时内的最高温度范围为37.5℃（患者1直肠）至39.4℃（患者4直肠）。检测DVT 48小时内最高温度<37.8°C的两名患者（1名和3名）均使用TTM设备（北极太阳）进行常温治疗。在这些情况下，根据设备水温降至<20°C推断出发烧。所有6名患者每8小时皮下注射肝素（5000单位）预防DVT。所有6名都有异常的胸部X光片，其中3名在检测DVT时正在接受抗生素治疗，以推测为肺炎。另一名患者是唯一一名降钙素原水平升高的患者（患者4），正在接受基于经验的抗生素治疗。没有一名患者被认为有明确的感染病灶。

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图1

左侧面板中的饼图显示了整个研究样本中下肢静脉多普勒超声（LEVDUS）适应症的分布。右侧面板中是单独的饼图，显示了与所有非发热症状相结合的“发热”症状的深静脉血栓（DVT）检出率。N是指分母中的LEVDUS数。

讨论

在这一对神经危重患者进行的独特的大样本LEVDUS中，我们首次尝试量化评估此类患者在发热和普遍预防时代的DVT使用情况。我们发现，与其他适应症相比，发烧作为数字测试的一种适应症，增加了DVT的检出率，但没有统计学意义。可以合理推测，大多数未因发烧或DVT/PE病史而被要求进行常规DVT监测的LEVDUS患者，这是我们神经科学ICU在研究期间的标准做法。我们样本中3.8%的背景DVT检出率与之前报道的接受LEVDUS筛查的低度蛛网膜下腔出血患者中3.4%的检出率相似。⁹在我们的研究中，用于发热评估的LEVDUS检测率为6.7%，接近接受LEVDUS的发热医疗ICU患者的产量范围的下限。⁵这一数字可以解释为将LEVDUS纳入神经危重症发热患者标准评估的理由，因为这意味着每14至15名接受测试的患者，即使DVT不被视为导致温度升高的主要原因，其结果也会对管理产生影响。相比之下，在我们的神经科学ICU中，大约每26名接受测试的患者中，除发烧外，其他原因导致的LVEDUS的检出率转化为一例DVT。因此，尽管在统计上不显著，但差异可以被视为代表临床意义，如果在更大范围内进行评估，可能已经达到统计意义。

DVT和发烧之间的直接因果关系很难确定，但在大量有症状DVT患者的前瞻性登记中，有充分的证据表明与5%的发烧发生率相关。⁴在ICU中，因果关系尤其成问题，因为脆弱危重患者的发热传染源可能会增加本已有利的静脉血栓形成环境，而血栓不是主要热原。我们系统地评估了六名LEVDUS阳性患者的发热评估，发现这些患者都没有明确的发热替代解释。大多数人担心感染，但感染部位（最常见的是肺炎）仍然是推测的。在危重患者中，将主要发热源归因于DVT充满了混淆，这使得在这一人群中研究两者之间的关系特别具有挑战性。

我们的探索性分析存在一些固有的局限性。主要的一点是，我们根据对提交的申请的审查，区分为评估发烧而订购的测试和为其他适应症订购的测试。这种方法肯定会因所述请求理由的可靠性差而受到阻碍。然而，在本研究中进行的所有89次发热LEVDUS均在48小时内被证实，体温≥37.8°C或TTM设备的水温下降至<20°C。虽然37.8°C似乎是定义高热的一个较低阈值，但缺乏神经损伤患者发热的通用阈值，⁸此前至少有一项关于神经危重症患者体温管理的研究采用了类似的标准。¹⁰可以想象，一些因除发烧以外的明确适应症而接受LEVDUS治疗的患者也发生了体温过高，但为了进行探索性分析，将其分为两组是基于LVEDUS的触发适应症，因此，即使发现LVEDUS患者因其他明确原因出现近期发热，也无法将该发热与LEVDUS的表现联系起来，除非在请求中提及。尽管我们获得了神经危重症患者LVEDUS的独特大样本，但更大的多机构样本可能会显示出检测率的统计显著差异。

结论

在这一小型探索性分析中，与LEVDUS在常规适应症方面的表现相比，LEVDUS对神经危重患者发热指示的表现在统计学上并未显著提高DVT的检出率。将LEVDUS作为神经科学ICU发热评估标准方法的一部分是否合理，仍然是一个值得更严格调查的问题。

融资信息

这项研究没有从公共、商业或非营利部门的资助机构获得任何具体拨款。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

道德声明

研究方案的批准：本研究项目的方案已由该机构适当组成的道德委员会批准，并符合赫尔辛基宣言（纽约医学院机构审查委员会方案14453）的规定。

知情同意：机构审查委员会放弃了知情同意的要求。

研究/试验的注册号和注册号：不适用。

动物研究：不适用。

致谢

笔记

Henson T、Velasquez R、Martin A、Kozlova N、Chandy D、Epelbaum O。发热作为检测指标对神经危重症患者深静脉血栓检出率的影响.急性内科手术. 2023;10：e889.1002/ams2.889[PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者]

参考文献