儿童磁共振成像中两种静脉镇静方法的前瞻性随机比较

摘要

儿童在磁共振成像（MRI）研究中经常需要镇静或麻醉。这种繁琐的、尽管是非侵入性的检查通常在非常年轻和生病的患者中进行，对麻醉师来说仍然是一个挑战。消除儿童的压力、身体运动和不必要的干预是其成功的重要因素[1].

全身麻醉或深度镇静可以提高患者的舒适度，减少活动，使MRI检查更容易、诊断更准确。静脉注射技术，尤其是使用异丙酚，最近得到了广泛的应用。该药物已被接受用于手术室外的手术，包括日常手术。它可以减少术后恶心呕吐（PONV），从而降低脱水、电解质异常和延迟出院的风险[2]. 注射疼痛、呼吸暂停和心动过缓是异丙酚的副作用[三,4]建议使用利多卡因、芬太尼或氯胺酮等辅助药物，以减少这些不良反应并减少异丙酚需求[5].

建议用于儿童MRI镇静的新制剂是右美托咪定，它是一种₂激动剂——尽管使用后出现心动过缓和低血压（尤其是高剂量）[6]. 在自发性呼吸的儿童中，使用右美托咪定静脉注射镇静剂进行MRI检查（1或3µg kg^–1小时^–1)，未观察到不良呼吸后遗症[7].

为了扩大对儿童MRI最佳镇静方法的认识，我们进行了一项前瞻性随机研究，比较了两种静脉注射技术——一种基于异丙酚，另一种基于右美托咪定。

方法

在获得机构审查委员会的批准和父母或监护人的知情同意后，1–10岁ASA I或II级的住院儿童被纳入了本研究。排除了气道异常、心脏缺陷或心律失常的患者，以及在研究药物治疗后出现病理反应的患者。他们被随机分配（1:1）接受异丙酚（P组）或右美托咪定（D组），使用密封和连续编号的信封技术。直到诱导前，团队成员才意识到镇静剂的选择。儿童禁食6小时（固体食物），禁食2小时（清液食物）。咪达唑仑预用药（0.1 mg kg^–1)和氯胺酮（1 mg kg^–1)在MRI检查前2–3分钟通过现有的静脉导管进行注射。未使用阿托品。用右旋美托咪定丸诱导镇静（D组，1µg kg^–1)然后输注2µg kg^-1小时^-1或使用异丙酚（P组，1 mg kg^–1)随后输注4 mg/kg^–1小时^–1诱导后，儿童接受1 L min^–1氧气通过鼻插管流动。当儿童达到拉姆齐镇静量表的4分时，开始进行MRI扫描。除研究药物外，没有静脉输液。氧饱和度（SpO₂)在MRI期间以及转移到麻醉后护理单元（PACU）后，每5分钟监测并记录一次心率（HR）和无创血压（NIBP）。结束潮汐CO₂在最初的几例中使用了监测，但获得的波形较弱，数值不可靠，因此后来放弃了监测。记录任何注意到的异常情况和/或干预需求。当孩子故意睁开眼睛和/或回答简单的问题时，他们被证实醒来了。阿尔德雷特评分≥9分的儿童被送往原发病区。

结果

我们分析了从1岁开始的64名连续服用镇静剂的儿童的MRI扫描结果^标准3月至30日^第个2019年4月。他们的年龄从1岁到10岁不等(表1). 对三名患者进行了两次检查——分析中使用了第一次检查的数据。两名患者被排除在分析之外，其中一名患者的SpO较差₂信号来自冷端，第二个由于数据不完整。最后，62名儿童被纳入分析，D组33名患者（男17名；女16名），平均年龄4.03岁[IQR:2.41-6.15]，P组29名患者（女9名；男20名；平均年龄3.52岁）[IQR:1.87-5.47]。两组的ASA状态相似，人口统计学变量没有显著差异(表1). 此外，基线生命参数没有显著差异(P（P）< 0.05).

扫描的身体部位显示在表2D组的MRI研究时间中位数为38分钟（IQR:33.0-42.0]），P组为43分钟（IRR:35.0-53.0]），P（P）= 0.1.

在核磁共振成像期间，P组10名患者需要麻醉师进行干预（额外的大剂量药物治疗——5例，低血压——3例，氧气去饱和——2例），明显多于D组，D组只需要一次去饱和引起的干预(P（P）= 0.002) (表3). P组（NS）扫描时间稍长可能是由于成像期间干预次数增加所致。

D组PACU苏醒时间（中位数48 min[IQR:28.0-65.0]）明显长于P组（中位数34 min[IHR:17.0-43.0]），P（P）= 0.009. 在进行MRI扫描时，两组的HR、NIBP和SpO值相似₂(表4). D组的4名患者和P组的5名患者在没有进入PACU的情况下直接入住病房，因为他们在扫描后达到了Aldrete评分的9分。

与P组相比，D组患者在PACU中的血压值较低（D组基线的中位收缩压0.78[IQR:0.75–0.86]，中位舒张压0.73[IQR:0.62–0.93]，而P组的中位SBP为基线的1.01[IQR:0.91–1.09]，中位数舒张压为1.00[IQR：0.90–1.06](图1).

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图1

PACU住院期间的收缩压（SBP）。以平均值表示的值

我们没有发现成像时间与苏醒时间之间的相关性，但异丙酚总剂量与PACU中苏醒时间呈正相关（秩Spearman相关R（右）= 0.44,P（P）= 0.03) (图2).

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图2

异丙酚剂量与苏醒时间的相关性。斯皮尔曼秩相关检验。P（P）= 0.03

讨论

我们的研究表明，在接受MRI检查的ASA I或II状态儿童中，在预先服用氯胺酮和咪唑安定后，右美托咪定和异丙酚均可安全可靠地用于镇静。我们在手术开始时选择了较小的剂量（1µg kg^–1右美托咪定和1 mg kg^–1因为预先使用氯胺酮可以节省其他麻醉剂的剂量。我们的右美托咪定剂量低于Mason的研究等. [8]，其中加载剂量为3µg kg^–1然后以2µg kg的速率进行输液^–1小时^–1异丙酚注射剂量也低于约翰逊等. [9]，其中2.2 mg kg^–1使用丸剂，然后输注5.6mg kg^–1小时^–1.

在梅森的研究中等尽管有16%的儿童因右美托咪啶引起心动过缓，但镇静成功率为97.6%（能够完成MRI方案）。使用抗胆碱药来预防或治疗与右美托咪定给药相关的心动过缓是有风险的，因为有报道称，当使用吡咯糖酯时，会出现严重的一过性高血压[10]. 我们的患者没有使用阿托品或吡咯糖。

许多方法适用于实现无意识且无法移动的儿科患者的目标。接受MRI检查的儿童经常患有神经系统疾病，并使用各种药物进行治疗，如巴氯芬、地西泮、丹曲林和/或抗惊厥药物，因此可以通过与他们的相互作用来改变对麻醉的反应。一些机构仍在使用面罩或喉罩气道输送七氟醚进行吸入麻醉。然而，这与口罩的正确密封和MRI套件的污染有关。七氟醚与突发性谵妄有关，与恶性高热的可能性较小[11,12].

异丙酚的药代动力学特征，如分布和清除量，受体表面积（BSA）、器官功能成熟度、蛋白质结合和潜在疾病的影响。儿童有相对较大的分布和清除量，这些参数在生长和成熟过程中会发生变化。因此，应将年龄和BSA纳入公式中，以估计儿童镇静所需的丙泊酚剂量[13]. 异丙酚被发现用于儿童MRI麻醉，但呼吸抑制和血压降低可能会降低其适用性。在MRI检查中，我们确实观察到P组出现更多低血压事件。

右旋美托咪啶已成功用于接受不同手术的儿童的镇静。它是咪唑类化合物美托咪定的活性右旋异构体，具有选择性₂-对a具有不同特异性的肾上腺素能活性₂：a₁1620:1受体与可乐定220:1受体的比较[14]. 它有镇静、镇痛和抗焦虑的作用[15]. 术中给药可降低麻醉要求，减弱交感神经系统对手术刺激的反应[16]. 其再分配半衰期为9分钟，消除半衰期110分钟[15]. 右旋美托咪啶可作为单一镇静剂，但通常需要极高剂量，导致长时间出院[6]. 主要副作用是低血压和心动过缓，这似乎取决于输液剂量。在大剂量注射中观察到反常的高血压反应[17]. 这些都没有发生在我们的患者身上。建议与阿片类药物、咪达唑仑或氯胺酮等其他药物联合使用。在我们的患者中，在用药前给予氯胺酮和咪唑安定似乎有积极的临床效果。

儿童MRI或CT等手术的镇静和麻醉与低氧血症和/或镇静不足或失败的风险有关[18]. 第一个问题可能会对大脑造成危险的后遗症，而后者会降低图像质量，增加人员时间，给患者和家人带来不便，因为需要额外的扫描。右美托咪定镇静的主要优点是没有呼吸抑制和呼吸道问题。当右美托咪啶浓度为2µg kg时，接受MRI检查的睡眠呼吸暂停儿童需要较少的气道支持干预^–1静脉注射负荷剂量，然后输注2µg kg^–1小时^–1用于镇静，与丙泊酚相比[19]. Kang报告了类似的结果——异丙酚治疗后出现更多呼吸道问题等. [20]. 在我们的研究中，右美托咪定组和异丙酚组之间的呼吸事件没有显著差异，可能是由于药物的低剂量，尤其是异丙酚。另一方面，异丙酚组因身体运动、额外注射、低血压发作和过早觉醒而进行更多干预。

在Fang的荟萃分析之后，至少有五项研究对右美托咪定和异丙酚用于儿童MRI镇静进行了比较等. [21]. 该分析表明，与异丙酚相比，使用右美托咪定可延长恢复时间。Wu观察到异丙酚的最大差异等. [22]比较了七氟醚吸入诱导后异丙酚和右美托咪定的疗效。在该研究中，使用异丙酚导致麻醉苏醒时间（21.2分钟vs.39.9分钟）和PACU停留时间（35.7分钟vs.62.5分钟）显著缩短。唐的荟萃分析在这方面也支持异丙酚[23]. 我们对不同方案的研究也表明，右美托咪定可能导致PACU停留时间更长，但程度较低，而且安全和可预测的镇静过程使我们相信，该药物适合于儿科MRI。

建议给予低剂量的右美托咪定（0.5µg kg^–1)作为异丙酚的佐剂。这种添加应该减少异丙酚的需求，减少对气道支持的需要，而不会延长恢复时间[24]. 还有Boriosi[25]这表明，这种联合用药可以减少镇静相关的并发症，尤其是上呼吸道阻塞，但究竟是哪种机制导致了不良的呼吸效应尚存在争议[26]. 科鲁克等发现静脉注射剂量为1µg kg的右美托咪定^–1结合1毫克千克^–1与咪达唑仑和氯胺酮合用相比，氯胺酮保留了血流动力学，提供了有效的镇静，促进了儿童碎石麻醉后的快速恢复[27]. 在Mason和Lerman的综述中，作者认为右美托咪啶和氯胺酮可能是保持婴儿和儿童呼吸动力以及心血管稳定性的关键[28]. 华纳建议，我们认为我们的患者受益于氯胺酮和咪唑安定的预用药等.成为最佳组合[29].

我们的研究有几个局限性。首先，只研究了1至10岁的儿童，因此结果不应适用于1岁以下的儿童，也可能不适用于10岁以上的儿童。研究的患者数量也很少。其次，我们排除了ASA状态超过II、上呼吸道感染或气道异常的儿童。研究药物对这些儿童的影响可能不同。第三，我们没有使用镇静深度监测器来评估镇静水平，如BIS[30]. 第四，无CO₂采用了测量方法。

结论

我们的结果表明，预先服用氯胺酮和咪达唑仑后，右美托咪定和异丙酚均适用于MRI检查的ASA I和ASA II儿童的镇静，尽管右美托咪定的恢复时间更长。与异丙酚相比，右美托咪啶的镇静过程更平稳，干预更少。两种药物均具有令人满意的镇静效果，且耐受性良好。对更大的患者群体和不同疾病的进一步研究可能会阐明右美托咪定和丙泊酚单独或联合用于手术室外儿科镇静的适用性。

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