子宫切除术和复苏性血管内球囊阻断主动脉辅助心肺复苏的损伤控制策略成功治疗子宫破裂

摘要

简介

产后出血（PPH）对母亲和胎儿都是致命的，是全球孕产妇死亡的主要原因。¹PPH患者通常表现为弥漫性血管内凝血病，这可能需要采取损伤控制策略，如开放性腹部管理。^2,三

子宫破裂是产后出血的主要原因，需要手术治疗。⁴如果子宫破裂患者发生心脏骤停，必须迅速进行复苏、止血和纠正凝血病。

主动脉复苏性血管内球囊闭塞术（REBOA）使用主动脉内球囊导管控制远端动脉出血，并在膈下损伤导致出血性休克的情况下增加近端血压（BP）。主动脉的复苏性血管内球囊闭塞对PPH也有帮助。⁵然而，在创伤性心脏骤停的情况下，复苏开胸术（RT）可能比REBOA更可取，因为它的速度和可靠性。⁶REBOA对心脏骤停患者神经预后的影响尚不清楚。

我们报告一位产后子宫破裂的患者发生心脏骤停。她通过应用损伤控制策略获救，包括在REBOA辅助心肺复苏（CPR）期间紧急子宫切除术。

案例介绍

一名40岁的女性在怀孕39周的第一天分娩（第5次妊娠，第1段；阴道分娩）。她的病史是非强制性的，她没有服用任何药物。使用催产素引产，并使用Kristeller手法分娩。胎盘分娩前阴道出血120 mL，第一小时达到1000 mL。她的收缩压降至50毫米汞柱，对子宫底按摩、子宫阴道填塞和液体给药没有反应。医院外的医生没有认出腹膜出血。她在分娩150分钟后住进了我们的医院。

入院时，她的血压为76/46 mmHg，心率为133 b.pm.，呼吸频率为40次/min，外周血氧饱和度为97%（氧气，10 L/min），意识水平为格拉斯哥昏迷量表（GCS）上的E3V4M5，体温为35.1°C。她的腹部肿胀，但盆腔检查时阴道出血很少。腹部超声检查显示腹膜大出血。

我们立即给病人插管，给她输液和大量输血。通过左侧股总动脉插入7F鞘，在隔膜（1区）上方放置REBOA导管（Rescue Balloon ER；Tokai Medical Products）并充气（图1). 她心脏骤停，接受了心肺复苏术。血小板计数低于检测阈值，纤维蛋白原水平为40 mg/dL。我们使用活性凝血因子VII来纠正她的凝血病。由于患者反复出现心跳骤停和自发循环，复苏小组意识到血流动力学太不稳定，无法进入手术室。我们开始在REBOA的辅助下进行心肺复苏术，并在多学科讨论后决定在急诊室进行大量输血和剖腹手术。REBOA充气后，我们在颈动脉处触诊到更明确的脉搏，并证实潮气末二氧化碳张力（EtCO）增加₂).

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图1

一名40岁女性子宫破裂患者的主动脉复苏性血管内球囊闭塞（REBOA）充气后胸部X光。REBOA导管放置在主动脉中。在1区（箭头）REBOA充气后，自发循环恢复，收缩压增加至200 mmHg，以应对肾上腺素的使用。气球移到2区（箭头）后，在超声检查下返回1区（箭头处）。

我们观察到子宫从前壁到右子宫颈撕裂（图2安培). 子宫破裂采用1区REBOA进行阴道上子宫切除术。由于持续渗出，使用了骨盆纱布填塞（图2B型)患者被转移到重症监护室进行开腹治疗。子宫切除术后，我们逐渐缩小REBOA，以进一步探索出血部位。理想情况下，我们希望在自然循环（ROSC）稳定恢复后，对REBOA进行放气。然而，使用位于1区的REBOA进行长时间主动脉闭塞会引起器官缺血。因此，我们在稳定ROSC之前对REBOA进行了通缩。她接受了总共44分钟的心肺复苏（表1，图S1（第一阶段）). 复苏过程中瞳孔的发现发生了变化；瞳孔直径双侧扩大至7mm，但在快速光反射下恢复至4mm。术中失血量为6000 mL，前24小时输注了34单位的红细胞、42单位的新鲜冰冻血浆和40单位的血小板。

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图2

一名40岁女性子宫破裂，采用子宫切除术和复苏性血管内球囊阻断主动脉辅助心肺复苏的损伤控制策略进行治疗。（A） 术中，子宫从宫颈撕裂到子宫体（箭头）。（B） 术后腹部电脑断层扫描。纱布塞进了腹部和骨盆（箭头所示）。

由于患者的血流动力学不稳定和进行性贫血，我们重新填充了腹部。计算机断层血管造影显示右腹直肌有外渗，因此我们用明胶海绵栓塞右上腹部下动脉（图S2系列). 第二天，纱布被取下，腹部被封闭。

她的GCS在第1天恢复到E4VTM6，尽管CPR时间延长。术后肺炎需要机械通气8天。这个d日第6天，二聚体水平增至14.9μg/mL，因此持续静脉注射肝素。计算机断层血管造影和超声检查显示右髂静脉、卵巢静脉和下腔静脉有血栓。肝素被直接口服抗凝剂替代，血栓逐渐消失。住院第39天，她出院回家，没有留下神经系统后遗症。

讨论

患者因子宫破裂发生出血性休克，随后心脏骤停。在CPR的同时，启动了紧急子宫切除术，使用REBOA控制膈下出血。

手工压迫和血管栓塞对需要手术的子宫破裂止血无效。子宫破裂在没有剖宫产或子宫手术的情况下很少见。宫缩的使用和子宫底部的压力是子宫破裂的危险因素。^4,7子宫破裂可能不会引起阴道出血或腹痛；⁴尽管及时诊断和子宫切除术对于挽救子宫破裂患者的生命至关重要，但腹腔内出血的诊断往往被延迟。

主动脉的复苏性血管内球囊闭塞对因躯干创伤而出现出血性休克的患者有用，并且比RT创伤小。⁶虽然有肢体缺血的风险，⁸REBOA对于控制危及生命的PPH也是可行和有效的。⁵与RT相比，REBOA治疗休克性PPH的优点如下：（1）在心跳骤停前可以确保动脉通路，（2）主动脉闭塞水平可从心脏骤停前的1区调整到PPH解剖合理闭塞的3区，（3）闭塞强度可以从完全REBOA滴定到部分REBOA，以及（4）主动脉闭塞，无新增加的大胸部创伤和低体温风险。尽管REBOA辅助下的PPH CPR是一项具有挑战性的策略，但REBOA在CPR期间保持近端动脉压力，并在我们的患者行子宫切除术之前帮助控制动脉出血，无需人工压迫主动脉。

与膈上损伤的钝性多发伤患者不同，PPH的出血源位于盆腔，REBOA可以控制出血。作为一种侵入性较小的措施，REBOA有助于我们的PPH患者恢复和维持自发循环，即使在心脏停搏后也是如此。复苏性血管内球囊闭塞主动脉有望在心肺复苏期间维持近端动脉压力。我们证实颈动脉脉搏更加明确，EtCO增加₂在对我们的患者进行子宫切除术之前，它还应该有助于在不进行人工主动脉压迫的情况下控制动脉出血。因此，REBOA对心脏骤停患者的潜在益处已在先前发表的著作中报道。⁹

结论

我们报道了一例子宫破裂患者在REBOA辅助下进行的子宫切除术。她通过一种损伤控制策略获救，包括REBOA、紧急子宫切除术、纱布填塞、腹部开放治疗、大量输血和血管栓塞。

利益冲突声明

提交人声明他们没有利益冲突。

道德声明

研究方案批准：无。

知情同意：获得患者的知情同意。

研究/试验的注册号和注册号：无。

动物研究：无。

支持信息

致谢

笔记

Okamoto Y、Ishida K、Matsumura Y、Yoshikawa Y、Sogabe T、Fujikami Y等。子宫切除术和复苏性血管内球囊阻断主动脉辅助心肺复苏的损伤控制策略成功治疗子宫破裂.急性内科手术. 2023;10：e881.10.1002/ams2.881[PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者]

参考文献