急性内科手术。2023年1月至12月；10（1）：e878。
大剂量氨氯地平和坎地沙坦中毒需要静脉材料体外膜氧合
,1 ,2 ,2 ,2 ,2 ,2和
1 Minagawa Yusuke公司
1急诊和危重病护理医学部，Saiseikai Utsunomiya医院，宇都宫日本
雅马娜·英德托西（Yamana Hidetoshi）
2急诊医学部，国立医院组织水户医疗中心，水户日本
津美优助
2急诊医学部，国立医院组织水户医疗中心，水户日本
石加木Koji
2急诊医学部，国家医院组织水户医疗中心，水户日本
多哥Masahito
2急诊医学部，国家医院组织水户医疗中心，水户日本
安田素素木
2急诊医学部，国家医院组织水户医疗中心，水户日本
Ogura Takayuki公司
1急诊和危重病护理医学部，Saiseikai Utsunomiya医院，宇都宫日本
1急诊和危重病护理医学部，Saiseikai Utsunomiya医院，宇都宫日本
2急诊医学部，国家医院组织水户医疗中心，水户日本
通讯作者。 2023年4月4日收到；2023年7月10日修订；2023年7月11日验收。
版权©2023作者。急性医学与外科由John Wiley&Sons Australia，Ltd代表日本急性医学协会出版。 摘要
背景
钙通道阻滞剂和血管紧张素II受体阻滞剂通常用于治疗高血压。大量过量服用会导致分布性休克和心源性休克，因为它们会影响血管平滑肌和严重的心肌抑制。
案例介绍
我们报告一例46岁男性患者，他在摄入1210毫克氨氯地平和936毫克坎地沙坦后被送往我们的急诊科。尽管使用了血管升压药、葡萄糖酸钙和高胰岛素-正血糖治疗以及机械通气治疗，患者的血流动力学状态仍在恶化。静脉-动脉体外膜氧合用于难治性休克。患者于第5天停止体外膜肺氧合，并于住院第18天出院。
结论
当药物治疗无效时，在使用钙通道阻滞剂和血管紧张素II受体阻滞剂过量的情况下，应对难治性休克进行积极的静脉材料体外膜氧合治疗。
关键词：氨氯地平、坎地沙坦、药物过量、ECMO、毒性
一名46岁的男子因摄入大量过量的氨氯地平和坎地沙坦而导致严重的难治性休克，随后被送入急诊科。尽管接受了各种药物治疗，患者的血流动力学状况恶化，静脉材料体外膜氧合开始。该患者成功脱离体外膜氧合，并于住院第18天出院，这表明在钙通道阻滞剂和血管紧张素II受体阻滞剂过量的情况下，可以考虑使用该疗法来治疗难治性休克。
简介
过量使用钙通道阻滞剂（CCBs）可能会导致危及生命的低血压，而血管升压药可能对此无效。在此，我们报告一例因大量过量服用CCB和血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）而导致药物难治性低血压的病例。患者通过静脉材料体外膜肺氧合（VA‐ECMO）成功治疗。
案例介绍
一名46岁男子因自杀未遂服用1210 mg苯磺酸氨氯地平（amlodipine besylate）和936 mg坎地沙坦西利塞梯（candesartan cilexetil）后14小时出现全身不适，被送往我们的急诊科。他有高血压病史，但没有已知的精神疾病史。到达急诊科后，他的生命体征如下：格拉斯哥昏迷量表评分为13分（E3V4M6）；血压，60/39 mmHg；心率，95 b.pm.（窦性心律）；呼吸频率，30次/min；和血氧饱和度，在10 L/min的储氧面罩上达到93%。血液测试显示乳酸浓度升高和代谢性酸中毒（表). 12导联心电图结果如下：心率91 b.pm。；窦性心律正常；右束支阻滞；QTc无延长。经胸超声心动图检查结果如下：目测射血分数20%；无失能；无瓣膜病。
表1
一名46岁男子因大剂量氨氯地平和坎地沙坦中毒住院治疗第1天的实验室检查结果
| 血液学 | 凝血 |
|---|
| 白细胞计数 | 18100/微升 | (3,500–8,500) | PT‐印度卢比 | 0.98 | (0.9–1.1) |
| 加拿大皇家银行 | 490×10/μL | (430–570) | APTT公司 | 25.9秒 | (28.0–42.0) |
| 血红蛋白 | 14.7克/分升 | (11.5–15.0) | Fbg公司 | 575毫克/分升 | (150–400) |
| 第页 | 27.0 × 104/微升 | (15.0–35.0) | D-二聚体 | 0.8微克/毫升 | (<1.0) |
| 生物化学 | 动脉血气（氧气10 L/min） |
|---|
| 十亿坦桑尼亚先令 | 0.7毫克/分升 | (0.3–1.2) | 酸碱度 | 7.299 | (7.35–7.45) |
| AST公司 | 32单位/升 | (10–40) | pCO公司2
| 31.6毫米汞柱 | (35–45) |
| 中高音 | 48单位/升 | (5–40) | 氧化铅2
| 98.6毫米汞柱 | (80–100) |
| γ‐GTP | 55单位/升 | (15.0–35.0) | HCO公司三
−
| 15.2毫摩尔/升 | (20–26) |
| BUN公司 | 92.6毫克/分升 | (8–22) | 比利时 | -9.9毫摩尔/升 | （-3至3） |
| Cre公司 | 2.60毫克/分升 | (0.47–0.79) | 纳 | 139米当量/升 | (135–148) |
| CK公司 | 80单位/升 | (62–287) | K（K） | 4.0 mEq/L | (3.5–5.3) |
| CRP公司 | 0.05毫克/分升 | (<0.3) | 氯 | 103米当量/升 | (98–106) |
| 纳 | 138毫摩尔/升 | (138–145) | 钙 | 1.24毫摩尔/升 | (1.13–1.32) |
| K（K） | 4.1毫摩尔/升 | (3.6–4.8) | 阴离子隙 | 25毫摩尔/升 | (10–18) |
| 氯 | 106毫摩尔/升 | (101–108) | 葡萄糖 | 238毫克/分升 | (70–110) |
| 钙 | 9.9毫克/分升 | (8.8–10.1) | 乳酸 | 7.8毫摩尔/升 | (0.5–2.0) |
根据患者的病史，我们怀疑急性氨氯地平和坎地沙坦中毒导致休克。然而，尽管我们试图通过液体复苏和服用大剂量去甲肾上腺素和加压素来改善患者的病情，但患者的血压或乳酸性酸中毒并未得到改善。为了维持患者的血钙水平，我们给患者服用葡萄糖酸钙，并通过动脉血气检测定期监测其水平。高胰岛素血症-正常血糖治疗以0.5 U/kg/h的速度开始，无需进行大剂量治疗，以避免低血糖和低钾血症。此外，我们还服用了脂肪乳剂和胰高血糖素。不幸的是，患者的生命体征、射血分数和左心室流出道速度时间积分没有改善。我们曾考虑使用亚甲蓝，但我们医院无法提供。
除了分布性休克外，我们怀疑心功能受损是儿茶酚胺难治性低血压的原因，提示心源性休克。因此，我们决定在患者到达后约4小时插管并启动VA‐ECMO。在VA‐ECMO启动后，我们观察到血乳酸浓度和代谢性酸中毒逐渐改善，并且我们通过停止高胰岛素血症-正常血糖治疗、脂肪乳剂和胰高血糖素来简化我们的管理方法。
尽管VA‐ECMO观察到病情有所好转，但患者仍需要儿茶酚胺维持数天的平均动脉压，这表明持续存在顽固性分布性休克。随着时间的推移，患者对儿茶酚胺的需求减少，心功能逐渐改善，最终导致患者在住院第5天成功脱离VA‐ECMO。尽管患者因中毒而出现肾功能衰竭，但肾脏替代治疗被认为没有必要。最后，患者于第9天拔管，第18天出院，未出现任何与VA‐ECMO相关的并发症。测定氨氯地平和坎地沙坦的血浓度。第1天氨氯地平和坎地沙坦的最大血浓度分别为536.9和8.1 mg/mL（图).
一名46岁男性服用大剂量氨氯地平和坎地沙坦中毒患者的临床过程中氨氯地平和坎地萨坦的血浓度。dBP，舒张压；ECMO，体外膜氧合；乳酸；sBP，收缩压。
讨论
我们遇到一名因联合摄入大量氨氯地平和坎地沙坦而导致药物治疗无效的低血压患者，其中VA‐ECMO起到了挽救生命的作用。
氨氯地平是一种CCB，属于二氢吡啶类，通过作用于血管平滑肌而发挥降压作用。其特点是作用持续时间长，需要7.6±1.8小时才能达到最大血浓度，消除半衰期为34±5小时。1二氢吡啶对血管平滑肌具有高度选择性；然而，当过量给药时，它们可能失去选择性并作用于心肌，导致负性肌力效应。2此外，氨氯地平的降压作用程度取决于其血清浓度。三据报道，剂量为70毫克、血清药物浓度为185微克/升时发生致命病例。4在这种情况下，与以前的报告相比，血清药物浓度（536.9μg/L）极高。因此，患者可能同时经历了心源性和分布性休克。在世界范围内，口服剂量超过1000毫克后存活和出院的病例极为罕见，5PubMed的一项调查发现，在过去30年中，一名服用了1200毫克以上氨氯地平的患者没有一份存活出院的病例报告。因此，据我们所知，我们的患者口服氨氯地平（1250 mg）的剂量是所有报告的存活病例中最高的。
血管紧张素II受体阻滞剂通过直接阻断血管紧张素Ⅱ的主要靶点血管紧张素二1型受体，抑制血管收缩，降低外周血管阻力和血压。ARB中毒的症状包括低血压、恶心/呕吐、头晕、疲劳和嗜睡。严重症状并不常见，根据206例ARB过量的病例系列，只有一名儿童患者需要静脉输液治疗。6此外，长期使用ARBs会导致对调节血压的激素的敏感性降低，导致儿茶酚胺难治性低血压。7
此外，关于CCB和ARB之间的相互作用，CCB的血管舒张作用由肾素-血管紧张素系统的活性补偿，但ARB抑制这种代偿作用会导致严重低血压。8事实上，正如Huang等人之前报告的那样。8与单用二氢吡啶过量相比，二氢吡啶和ARB联合过量会导致更严重的低血压，需要更大的血流动力学支持。
氨氯地平治疗急性中毒是基于系统管理，包括呼吸道、呼吸和循环控制。有几种特殊的治疗方法来应对因血管扩张引起的分布性休克，如钙和胰高血糖素给药、高剂量胰岛素治疗和脂肪乳治疗。然而，与本例一样，如果患者出现顽固性休克，VA‐ECMO有可能改善患者的血流动力学和代谢状态。2021年，Upchurch等人。9建议所有急性中毒和难治性心源性休克患者在没有禁忌症的情况下考虑使用VA‐ECMO。事实上，近年来，VA‐ECMO用于治疗药物中毒（包括几例氨氯地平中毒）的使用有所增加。9
与药物诱导的难治性休克类似，感染性休克会导致并发心源性休克和分布性休克。近年来，VA‐ECMO被发现对分布性休克有效。Falk等人。10据报道，VA‐ECMO可能有助于分布式感染性休克患者的住院和长期生存。他们认为，VA‐ECMO支持衰竭的心脏，但不会直接影响导致低血压的其他部位；然而，改善组织氧合可能在稳定循环和限制全身氧合不良的负面影响方面发挥作用。
因此，使用VA‐ECMO积极管理药物难治性低血压患者似乎是一种合理的策略。
结论
静脉材料体外膜氧合可用于因大量过量CCB和ARB引起的严重心源性和分布性休克患者。
道德声明
研究方案批准：无。
知情同意书：本病例报告的发布获得患者的知情同意书。
研究/试验的注册号和注册号：无。
动物研究：无。
致谢
我们要感谢东海大学的Asuka Tsuchiya博士和Takeshi Saito博士测量血浆药物浓度。
笔记
Yusuke M、Hidetoshi Y、Yuske T、Koji I、Masahito T、Susumu Y等人。大剂量氨氯地平和坎地沙坦中毒需要静脉材料体外膜氧合.急性内科手术. 2023;10：e878.10.1002/ams2.878[PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者]
数据可用性声明
应合理要求，可从相应作者处获得支持本研究结果的数据。
参考文献
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