隐性印戒细胞胃癌致自发性脾破裂伴巨脾静脉血栓形成和术后脑梗死1例

摘要

简介

自发性脾破裂比外伤性脾损伤少见得多。感染性疾病、血液病和结节病可能是脾破裂的原因。¹此外，从远处器官转移到脾脏的情况并不常见。²同时，癌症患者由于易发生高凝状态，血栓形成的风险通常很高。^三在医学领域，当两个或三个罕见事件同时发生时，病例的稀缺性和重要性变得更加引人注目，并将引起科学界的兴趣。在这里，我们报告一例自发性脾破裂合并隐匿性印戒细胞癌的病例，该病例是通过上消化道内窥镜检查胃活检确诊的，其中胃粘膜除部分糜烂样病变和脾静脉大量血栓外，其余均正常，术后因脑动脉栓子导致明显脑梗塞。^三

案例介绍

一名80岁的男性轻度食欲不振1个月，表现为呕吐和左翼疼痛。他否认有任何创伤事件。他神志清醒，发烧100.0华氏度。他的腹部轻度肿胀，左侧腹部触痛。血液检测结果显示白细胞计数为16700/μL，红细胞计数为378×10⁴/μL，血红蛋白浓度为11.2 g/dL，血小板为15.6×10⁴/μL，血清纤维蛋白原为449mg/dL，D二聚体为20.3μg/mL，C反应蛋白为5.68mg/dL，铁蛋白为1058ng/mL，可溶性白细胞介素2受体为1040U/L.计算机断层扫描（CT）显示脾脏强化不良且肿大，脾周血性腹水伴脾门附近脾静脉大量血栓形成。腹腔干的介入放射学（IVR）显示脾脏染色减弱，没有外渗（图1A、B). 腹部的磁共振成像（MRI）没有提供任何其他重要信息。入院第二天，患者出现心动过速，第二次CT显示腹腔内出血增加。他因不明原因怀疑脾脏破裂而接受了紧急剖腹手术。术中发现脾脏周围有大量血性腹水和血栓。脾脏肿大，与周围组织轻度粘连，脾包膜撕裂，有血性渗出物。由于脾脏上端紧贴胃壁前壁浆膜，因此将脾脏与部分胃壁一起取出，并用可吸收编织缝合线封闭其缺损。触诊或检查未发现CT中的大块血栓。肉眼观察显示脾脏大小为140×75×50 mm，表面有几处裂伤，似乎是由于内压增加而破裂所致。脾主静脉及其门周围的分支明显扩张，并因血栓形成而充血。病理结果显示退化细胞含有阿尔西安蓝阳性粘液。大多数细胞缺乏细胞核，但有些细胞核位于偏心位置。免疫染色显示CAM5.2（+）、AE1/3（+）、MUC‐2（+）、MUC‐5 AC（+）和MUC‐6（−）。非典型细胞提示印戒细胞癌具有明显的转移性变性，可能是因为充血或梗死。脾静脉中的血栓由纤维蛋白、血凝块和纤维结缔组织组成，没有癌细胞（图2). 术后第三天，患者突然失去意识，并进行了脑部CT和MRI检查。这些检查显示左侧大脑广泛梗死，紧急IVR清除了左侧大脑中动脉的栓子（图1C、D). 心脏超声显示无心内膜炎或心房内血栓。除右上肢轻度残余麻痹外，意识逐渐改善，几乎完全恢复。为了寻找转移性印戒细胞癌的主要病灶，上消化道内窥镜检查显示，除了胃中的一些小糜烂性病变外，肉眼看不到肿瘤性病变。对糜烂样病变进行了活检，病理结果显示，在五个标本中，有两个标本的胃大曲率体中的印戒细胞癌呈阳性。癌细胞主要见于固有层（图三). 患者被诊断为隐匿性印戒细胞癌，脾静脉有血栓，可能导致脾破裂和大脑中动脉血栓，导致大面积脑梗塞。

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图1

（A） 腹部计算机断层扫描的轴向切片显示，脾脏未增强且肿大，结构受损，伴有脾门附近脾静脉大量血栓形成（箭头所示），此外还有肝周和脾周血性腹水。（B） 腹腔干的介入放射学显示脾脏呈弥散性减弱染色，无外渗。（C） 脑部弥散加权磁共振成像显示左侧大脑中动脉（MCA）区域存在广泛的高强度区域，提示急性脑梗死。（D） 磁共振血管造影显示左MCA在M1水平中断，无远端血流。已经成功地进行了紧急介入放射学以清除该区域的血栓。

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图2

（A） 图中显示了切除脾脏的表面、（B）肝门侧和（C）切面。脾脏大小为140×75×50mm，表面有少量裂伤。脾主静脉及其门周围的分支明显扩张，并因血栓形成而充血。（D，E）放大×4（D）和×40（E）倍的脾脏苏木精和伊红染色标本。（F，G）放大×4（F）和×40（G）倍的脾Alcian蓝-PAS染色标本。大多数细胞没有细胞核，但其中一些细胞核位于偏心位置。非典型细胞提示转移性印戒细胞癌具有显著变性，可能是因为充血或梗死。（H，I）脾静脉血栓的弹性蛋白van Gieson染色（H）和AE1/AE3染色（I）标本，放大×2倍，由纤维蛋白、血块和纤维结缔组织组成，无癌细胞。

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图3

内窥镜检查显示正常胃粘膜位于（A）胃体较小弯曲处，（B）胃窦，（C）胃体较大弯曲处，但一些隆起的糜烂性病变除外。对胃粘膜糜烂性病变进行活检。（D，E）五个标本中有两个在胃粘膜中显示了印戒癌细胞，主要位于固有层。（苏木精和伊红染色的×10[D]和×40[E]放大倍数）。

讨论

该病例的情况是独特的，因为非血液系统恶性肿瘤的脾转移表现为脾破裂，起源于尚未确诊的隐匿性胃癌。此外，还有几个有争议的问题。首先，脾破裂、血栓形成或转移的原因是什么？其次，从隐匿性胃癌到脾脏的转移、血行/淋巴转移或直接侵袭发生了什么类型的转移？

脾脏是一个易患血液系统疾病、血管肿瘤和感染的器官。⁴同时，非血液系统肿瘤的脾转移很少见；此外，由于转移引起的自发性脾破裂更为罕见，Berge等.²据报道，在均匀尸检序列中，脾转移病例的发生率为7.1%。已有多起非创伤性脾破裂的病例报告，很可能是由其他器官的远处转移引起的。关于脾转移的主要来源，最常见的来源是乳腺、肺、结直肠、卵巢和黑色素瘤。⁵一般来说，脾脏转移是由于在诊断原发性肿瘤数年后的一段临床潜伏期后，早期血液传播转移的生长所致。⁴在我们的病例中，脾破裂伴印戒细胞癌的大量脾转移先于隐匿性胃癌的识别。此外，根据所有影像学和临床发现，根据影像学和实际发现，除了胃以外，没有其他器官可能是主要部位。

2002年，山口等.⁶报道了一例胃癌脾脏孤立性转移的病例，其中Ⅲa期胃癌行远端胃切除术，脾脏转移是在一次切除术后3年通过升高血清癌胚抗原水平和随后的影像学研究确定的。有一些报告称，早期胃癌转移至脾脏，术后几年通过随访CT检测到脾脏转移。在这种情况下，通常先诊断和治疗原器官，然后检测或诱发脾脏转移。当然，也有胃癌患者在发现原始器官时同时诊断出脾脏转移。然而，朱的报告中的所有七个案例等.⁷2013年为晚期胃癌伴淋巴结转移。同时，也有少数自发性脾破裂伴胃癌转移的病例。其中一例患者约54岁，因IIIB期晚期胃癌行远端胃切除术，首次诊断和手术后17个月出现左上腹疼痛。急诊剖腹手术和随后的病理分析显示，印戒癌大量浸润脾脏，脾静脉中发现恶性细胞。⁸至于本例印戒细胞癌转移引起的淋巴结侵犯，尤其是10号淋巴结，标本中没有足够的淋巴结样本来评估淋巴结转移的状况，因为手术是紧急的，主要是为了控制脾破裂出血。

隐匿性胃癌远处转移的病例极为罕见。只有一份李的报告等.⁹2016年，Krukenberg肿瘤是一种罕见的转移性卵巢肿瘤，起源于胃肠道癌，最初诊断为巨大的附件肿块。进行了上消化道内窥镜检查和结肠镜检查以检测其来源，结果显示正常，包括胃粘膜。胃窦和胃体的随机活检最终证实为印戒细胞癌。我们的病例是第二例在远处转移表现后进行胃随机诊断活检的病例。然而，隐匿性胃癌转移引起的自发性脾破裂是第一例报告病例。

在这种情况下，脾破裂的机制应该是有争议的。可能的机制是由于转移性印戒细胞的大规模侵袭、充血以及脾静脉血栓形成导致实质内压升高，导致实质体积增大。病理检查中没有明显的梗死，这使得血栓栓塞不太可能并发梗死和破裂。然而，脾脏主静脉中可见的血栓表明，急性血栓可能导致脾内压突然升高，导致虚弱的脾脏破裂。¹

当因转移而自发性脾破裂选择保守治疗时，据报道死亡率高达100%。^1,8脾破裂的短期预后与及时手术干预的应用有关，尽管原发肿瘤的预后决定了预期寿命。⁸

脾主静脉和大脑中动脉的两个明显血栓可能与癌症患者特有的高凝状态有关。Trousseau综合征在这些患者中被称为血栓事件，与慢性弥散性血管内凝血病有关，导致微血管病、疣状心内膜炎和动脉栓塞。^三该综合征目前可归因于各种临床情况，从这些经典描述到任何恶性肿瘤中发生的任何凝血病，包括动脉和静脉血栓形成。¹⁰要将此病例定义为特鲁索综合征，必须排除肿瘤栓塞的可能性。在本例中，病理检查显示脾栓子由纤维蛋白、血凝块和纤维结缔组织组成，不含癌细胞。然而，IVR切除的脑动脉栓子未送病理检查；因此，尽管MRI和血管造影术的图像是脑动脉血栓形成的典型图像，但没有任何线索排除栓子由肿瘤细胞簇组成的可能性。虽然这样的推论完全合适，但尚不能明确两种几乎同时发生的血栓事件是由于隐匿性胃癌伴脾脏转移所致。

结论

隐匿性癌症可能导致其转移的剧烈表现，如脾破裂和全身血栓事件。急诊医生也应该精通肿瘤病理生理学。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

道德声明

研究方案的批准：不适用。

知情同意书：获得患者的知情同意书。

研究/试验的注册号：不适用。

动物研究：不适用。

致谢

笔记

Asada S、Mori S、Takemoto A、Tamura K、Ito G、Otomo Y。隐性印戒细胞胃癌致自发性脾破裂伴巨脾静脉血栓形成和术后脑梗死1例.急性内科手术. 2023;10：e879.10.1002/ams2.879[交叉参考][谷歌学者]

参考文献