快速反应系统激活后恶化患者中新实施的不尝试复苏指令的发病率和相关因素：使用日本多中心数据库进行的回顾性观察研究

研究设计和数据来源

本研究采用日本医院急诊登记处（IHER‐J）收集的观察数据进行回顾性研究，该登记处由大学医院医学信息网络-临床试验登记处（UMIN000012045）组织。⁶2021年，IHER‐J在线数据库中的设施数量增至43个。所有设施都使用了类似的RRS激活预定义标准，包括气道、呼吸、循环、意识和其他因素的阈值。快速反应小组因登记处参与设施的不同而不同，每个小组包括医生和/或护士和/或呼吸治疗师，他们每天24小时、每周7天或仅在工作时间内可以工作。

每个参与设施的机构审查委员会都批准参与登记和数据分析方法。2017年11月，对登记项目进行了修订，但分类略有变化（例如，门诊类别、触发因素和意识状态）。第一作者（T.Tsuji）编制了新旧注册中心之间的交叉参考表。两位评审员（Y.S.和T.Naito）就交叉参考表中变量的一致性达成了一致，并通过在三位作者（T.Tsuji、Y.S.和T.Naito）之间讨论这些变量来解决分歧。

研究人群

从2012年1月至2018年3月运行的旧数据库和从2017年11月至2021年6月运行的新数据库中获得激活RRS的所有患者都有资格纳入我们的研究。在2017年11月至2018年3月的5个月窗口期内，这两个数据库都开放注册作为过渡期。排除标准如下：（i）从长期护理机构或登记病例<50例或登记病例<1年的机构登记；（ii）患者年龄<20岁；以及（iii）日期或DNAR订单的数据不完整。对于在研究期间多次需要激活RRS的患者，我们分别考虑了每种RRS激活情况。

变量

我们获得了研究队列的以下患者特征：人口统计学特征（年龄和性别）、现有的合并症（恶性肿瘤、术后状态或脓毒症）、住院科室（内科、外科、次要[泌尿科、耳鼻喉科、皮肤科和眼科]、产科/妇科或其他[急诊、放射科及以上]）、设置（住院或门诊）、一天的时间（晚上[5 p.m.–7:59 a.m.]或白天[8 a.m.–4:59 p.m.]），⁶根据临床经验和以往的注册研究，激活RRS的专业人员（医生、护士或其他[实验室技术人员、物理治疗师、生物医学设备技术人员、医务人员和其他人员]）。^6,7,8根据日本老年学会和日本老年医学会联合委员会的建议，年龄分为四类（20-64岁[中青年]、65-74岁[老年前]、75-90岁[老年]和≥90岁[超龄]）。⁹具有“全代码”医嘱和“部分代码”医护指令的患者（即希望在CPA中进行心肺复苏的患者）被合并为“无DNAR”（即代码状态为非DNAR的患者）类别。持有“DNAR”医嘱护理指令的患者（即不希望在CPA中进行心肺复苏的患者）被归类为“DNAR患者”（即代码状态为DNAR的患者）类别。此外，在RRS激活之前已经存在的DNAR序列被称为“前DNAR”。在我们的研究中，那些在RRS活化后新实施的序列被称之为“新DNAR”（即，由于RRS活化，其代码状态从非DNAR变为DNAR的患者）。

我们还收集了生命体征（心率、收缩压和舒张压、格拉斯哥昏迷评分[GCS]、呼吸频率[RR]、经皮血氧饱和度[SpO₂]，和体温），快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）评分，¹⁰和国家预警评分2（NEWS2）¹¹RRS激活时。使用先前研究中采用的以下规则替换GCS：GCS，13-15被视为“警惕”，9-12被视为是“声音”，6-8被认为是“疼痛”，3-5被视为在警惕、声音、疼痛、无反应（AVPU）量表中“无反应”。¹²新闻已在日本RRS设置中验证。¹³在最近的研究中，NEWS、NEWS2和qSOFA评分被用于评估疾病严重程度，以预测需要激活RRS的恶化患者的预后。^14,15此外，根据之前的研究，我们使用了医院类型（大学或非大学医院）、医院容量（小型[1-500张床]、中型[501-800张床]或大型[801-1200张床]），¹⁶和日历年作为变量。RRS激活的触发因素和干预内容与之前的IHER‐J注册研究相似。^6,8,13,16

成果

主要结果是RRS激活后的代码改变（从“有DNAR”变为“无DNAR”，从“无DNAN”变为”有DNAR“）。通常，快速反应小组的成员和初级治疗小组的医生在与患者及其家属协商的基础上，根据具体情况，结合指导方针、协议或每个设施的决策支持，共同做出管理决策（包括患者处置和护理目标、DNAR医嘱）。次要结果是到达时和RRS干预期间的CPA、RRS激活后的处置（死亡、重症监护室（ICU）转移、高度依赖单位（HDU）转移，住院和其他[转移到其他医院或未知]），以及30天后的结果之前研究的天数（死亡、住院和出院）。^6,8,13,16

统计分析

计算描述性统计数据，以分别总结具有和不具有前和新DNAR指令的患者的基线协变量以及激活触发、干预和结果的百分比。连续变量表示为平均值和标准差（SD）或中位数和四分位范围，并使用t吨测试或Mann–WhitneyU型测试，视情况而定。使用χ分析总结为数字和百分比的分类变量²测试或费希尔精确测试（如适用）。

使用多变量分层logistic回归模型（每个设施具有随机效应）计算RRS激活后新DNAR顺序发生率的95%置信区间（CI）的粗比值比和调整比值比（aORs）。根据生物学合理性、临床经验和先前的研究，^15,16我们调整了以下潜在的混淆因素；患者因素（特征、现有共病、住院科室、住院或门诊、当天时间、激活RRS的专业以及临床严重程度评分）和设施因素（医院类型和数量）。通过计算方差膨胀因子来检验变量之间可能的共线性。我们将平均值分配给缺失的qSOFA评分和NEWS2数据（模型1：插补平均值）。¹⁷

有无患者的详细信息DNAR之前订单和新订单挪威船级社订单

在7904例患者中，838例（10.6%）在RRS激活前有DNAR指令。在7066名未接受DNAR前医嘱的患者中，394名患者（5.6%）新接受了DNAR医嘱（图1，表1). 与没有新DNAR顺序的患者相比，接受新DNAR排序的患者年龄更大（78岁vs 71岁），恶性肿瘤病例更多（30.7%vs 20.6%），临床严重程度评分更高（qSOFA评分[平均1.8 vs 1.5]，NEWS2评分[平均9.7 vs 7.1]）（表1).

触发和干预挪威船级社秩序

DNAR命令的触发和干预如附录所示S1（第一阶段）在整个研究队列中，RRS激活的主要触发因素是去饱和(n个 = 2622例，33.2%），需要气管插管和心肺复苏的患者比例为15.6%(n个 = 1231）和6.9%(n个 = 546）（附录S1（第一阶段）).

结果依据挪威船级社秩序

表2显示主要和次要结果的频率和比例，不包括缺失数据。RRS激活后，代码状态从DNAR前变为“完整代码”或“部分代码”的比例为6.7%（56/838）。附录中列出了RRS激活前后代码状态变化的详细信息S2系列.

接受新DNAR医嘱的患者转移ICU的可能性较小（25.2%[99/393]对37.7%[2488/6608]，第页 < 0.001），以及较高的30天死亡率（75.8%[279/368]对21.6%[1298/6001]，第页 < 0.001）比没有新的DNAR指令的患者。

与以往研究的关系

在我们的研究中，RRS激活后新的DNAR序列的发生率（5.6%，394/7066，排除先前存在DNAR序列的患者[10.6%，838/7904，占总队列的10.6%]）低于先前研究中报告的发生率（澳大利亚、美国的最新研究中，约8%[中位数，范围为2.1%–25%]）和其他国家/地区）。^5,18,19,20日本新DNAR订单发生率较低，这可能反映了国际国家之间当地医疗实践、文化以及ICU或HDU资源可用性的差异。²¹新脱氧核糖核酸订单发生率较低的另一个可能解释是，有关脱氧核糖核酸订单的指导方针尚未建立，且没有法律依据，大多数日本机构的医生没有义务为患者订购代码状态。²²然而，我们的研究结果表明，日本RRS在决定恶化患者的DNAR医嘱方面也发挥了作用。

与新的DNAR订单相比，关于RRS激活后撤销先前DNAR订单的报告更少。之前的研究报告称，13%（15/115）的RRS实施的代码状态更改涉及将状态从“DNAR”更改为“完整代码”²³在一家美国医院。与本研究一致，在我们的研究中，在已有DNAR指令的患者中，有6.7%（56/838）的患者在RRS激活后状态从“DNAR”转变为“完整代码”或“部分代码”。这些数据表明，RRS不仅提供了实施新DNAR医嘱的机会，还提供了撤销恶化患者原有DNAR医令的机会。

在我们的多变量层次回归模型（模型1）的主要结果中，年龄、恶性程度、夜间活动、较高的qSOFA评分和NEWS2与RRS激活后新的DNAR顺序呈正相关，而术后患者和医生和护士以外的职业的激活呈负相关。这与之前的研究一致，在这些研究中，年龄与RRS激活后早期DNAR顺序的安排密切相关²⁴以及其他特定设置（急诊部和住院部）。^25,26在我们的研究中，与新的DNAR顺序相关的因素似乎与RRS激活后死亡率的预测因素密切相关，因为四分之三以上的新DNAR顺序患者在30天内死亡。事实上，以往研究中RRS激活后死亡率的积极预测因素包括RRS激活时生命体征的恶化，²⁷恶性肿瘤和夜间活动，而阴性预测因子包括术后状态，¹⁶这也与我们的研究结果一致。

优势和局限

这项研究有几个优点，包括在日本多个中心进行，样本量大，以及过去十年的纵向分析。据我们所知，这项多中心研究首次探索了RRS激活后影响DNAR顺序的独立因素。

然而，这项研究有几个局限性。首先，尽管DNAR医嘱的决策是一个重要的结果，但它可能受到医疗服务提供者的观点以及患者或其家人对EOL护理的意愿的强烈影响。因此，我们的研究结果可能无法推广到我们研究中未包括的日本设施和其他具有不同RRS实践的国家的患者。

其次，计算qSOFA评分和NEWS2所需的大量生命体征数据缺失（分别为24.5%和59.0%）。在此类研究中，生命体征数据缺失是一个常见问题，据报道，缺失值的频率很高（例如，在普通病房中，RR缺失的频率高达77%）。²⁸然而，我们敏感性分析（完整案例分析）的一致结果确保了主要结果的稳健性。

第三，未测量的混杂因素是所有观察性研究的固有风险。一些因素可能会影响DNAR顺序决定，包括患者现有的共病（例如慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、脑血管意外或神经变性疾病）、RRS的组成、患者认知功能的状态、代理的存在、，初级保健医生或RRS成员对DNAR医嘱的看法，以及之前的EOL讨论。

第四，该数据库没有关于DNAR命令的讨论是否在RRS成员、初级保健医生、患者或患者家属之间进行的信息。此外，当医生与患者及其家人讨论对终止生命期护理的偏好时，尝试复苏的决定只是鼓励医生做出的许多重要决定之一。²⁹

含义和未来研究

需要激活RRS的患者是高危人群，死亡率约为四分之一。我们对RRS激活后新的DNAR医嘱的发生率和预测因素的研究结果应为改善DNAR医令的实施或医疗服务提供者、患者或其家属之间的EOL护理讨论提供机会。

需要对RRS的流行病学进行进一步研究，特别是有助于区分哪些患者将从重症监护中受益，哪些患者可能在适当的DNAR指令和EOL讨论后转入舒适护理。³⁰此外，为了扩大我们的研究范围，研究还必须调查使用我们研究中确定的预测因子是否会促进适当的DNAR医嘱，并鼓励讨论EOL护理。

我们感谢日本院内急救委员会对本研究的贡献以及院内急救研究小组对数据收集的帮助。我们也感谢Editage(http://www.editage.jp网站)用于英语编辑。