复苏开胸手术成功治疗小儿多发伤伴出血性休克心脏骤停1例

摘要

简介

创伤是18岁以下儿童最常见的死亡原因。¹涉及头部创伤的儿童创伤病例死亡率很高。²出血性休克是儿童创伤患者罕见但致命的疾病。认识出血性休克对临床医生来说是一个挑战，因为在大量失血之前，儿童不太可能发生低血压。

难治性休克患者可进行复苏性开胸术（RT）。^三然而，关于儿科病例RT的报告数量有限，并且没有关于儿科病例RT适应症的指南。儿童创伤患者的放疗后存活率低于10%。^三,4在儿童外伤病例中，死亡与严重的头部外伤高度相关，⁵一些专家表示，应暂停RT，尤其是当创伤是由钝性损伤引起时。⁶我们报告一例因失血性休克导致多发性创伤并心脏骤停的儿童病例。尽管病人有外伤性脑损伤，但RT挽救了病人的生命。

案例介绍

一名9岁男孩因注意力缺陷/多动障碍正在接受治疗，他被发现躺在大约170个楼梯的底部，自行车不省人事。当医生配备的直升机紧急医疗系统到达现场时，患者表现出意识障碍（格拉斯哥昏迷评分，E4V1M2），头颅左侧有不均匀和挫伤。患者也表现出休克状态；心率为123次/分，血压无法测量，呼吸频率为30次/min，桡动脉脉搏未触及。肚脐上方有一个挫伤，伴有一个突出的肠道。超声创伤聚焦评估（FAST）显示脾、肝和膀胱直肠窝周围有液体积聚。患者被诊断为多发性创伤，包括严重的创伤性脑损伤，并处于休克状态。由于转移回医院的时间被怀疑很短（约10分钟），医生决定在气管插管和通过两条外周静脉开始快速输液后将患者转移到大学医院。在返回途中，主治医生通过无线电波通信将病例信息发送至急诊室，要求工作人员做好大规模输血的准备，并召集工作人员进行手术。

到达急诊室后，他的生命体征如下：格拉斯哥昏迷评分、E1VTM1（无任何镇静剂、止痛剂或肌肉松弛剂）和血氧饱和度（SpO₂)82%（氧气补充量为10 L/min）。患者表现出持续休克状态，心率为110次/分，血压无法测量，颈总动脉脉搏几乎无法触及（表1). 体检显示，他的头部左侧有挫伤，上腹部有4-5厘米的挫伤，破裂的腹壁有网膜脱垂。参差已经消失了。动脉血气显示混合性酸中毒，pH 6.91，二氧化碳分压（pCO₂)62.2 mmHg，氧分压（pO₂)240.4 mmHg，碳酸氢盐（HCO_三)11.7 mmol/L，碱过量−19.1 mmol/Ls，乳酸12.2 mmol/L.患者被诊断为由于与腹腔内出血相关的出血性休克导致心脏骤停。因此，我们决定在快速输血的同时进行RT。

左胸通过前外侧切口打开，胸主动脉由急诊医生用Satinsky夹钳交叉夹紧。心脏塌陷，心室收缩减少。交叉夹持和快速输血后，心脏扩张，心肌收缩改善，颈总动脉脉搏可触知。患者因腹腔内出血需要进行紧急止血剖腹手术，并进行了CT检查，因为现场意识发生严重改变，且瞳孔不均，表明脑外伤严重。由于患者的循环状况得到了充分改善，因此移除了主动脉交叉夹，以防止腹部器官缺血并进行CT扫描。头部CT显示右侧颞枕部骨折、气肿和急性硬膜外血肿（图1A、B); 后者没有显示任何空间占用效应。腹部CT显示腹腔内大量积液（图2A、B)表明出血性休克的原因。

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图1

头部计算机断层扫描（CT）。头部CT显示（A）抵达时没有颅内血肿，但在右侧（箭头）观察到颞骨骨折（A，B）。（C） 入院10小时后，骨折处出现硬膜外血肿，中线轻微向左移位。

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图2

抵达时腹部的计算机断层扫描（CT）和躯干的手术伤口。到达时的腹部CT显示（A）腹壁穿透腹膜腔（黄色箭头）和（B）肝脏周围的积液（红色箭头）。（C） 肠系膜下静脉撕裂，随后用5‐0脯氨酸（白色箭头）缝合修复。（D） 止血后，通过插入胸管（黑色箭头）关闭左胸手术部位，并使用ABTHERA系统暂时关闭腹部。

CT扫描后，患者的血压再次下降，导致重复主动脉交叉夹闭和急诊室剖腹手术。打开腹部进行剖腹手术，用手将腹主动脉压在膈下以控制出血。肠系膜下静脉撕裂，但未观察到其他腹腔内器官损伤；缝合静脉（图2摄氏度)使用ABTHERA进行开腹手术（图二维). 术后CT显示颅内血肿没有增加。

入院当晚无嗅觉复发，CT显示急性硬膜外血肿增加，导致中线偏移（图1摄氏度). 进行紧急开颅血肿清除和外部减压。第3天，进行了计划的再次手术，肠系膜下静脉的损伤部位得到了修复，腹部成功闭合。

康复于第5天开始。第24天进行气管切开术，第28天停止机械通气。第32天对头部进行磁共振成像，发现胼胝体和左侧基底神经节、双侧丘脑、双侧大脑白质和双侧小脑半球存在弥漫性轴突损伤。他继续康复，并在第101天独自步行回家，尽管他仍有左上肢和下肢协调障碍、工作记忆减退、左同侧偏盲和左对侧空间忽视等症状。

最后，我们诊断患者的严重程度如下：损伤严重程度评分为26；修订后的创伤评分，4.2112；使用创伤和损伤严重程度评分（TRISS）计算的生存概率为0.69；以及使用儿科年龄调整TRISS计算得出的结果，⁷小于0.01。

讨论

我们的病例表明了一些导致RT成功的因素。首先，我们的患者在到达急诊室时表现出严重休克的迹象，RT是在几乎无法触及颈动脉的情况下进行的。与成人使用相反，一些报告显示，儿童钝性创伤后急诊开胸手术的结果令人沮丧，几乎普遍是致命的。⁶然而，脉搏和生命迹象的出现与放疗后挽救生命高度相关，一份报告显示，有生命迹象的患者的存活率为11%。⁴因此，这些体征的存在对决定进行RT是必要的。在这种情况下，还应考虑在运输前由检索医生进行RT。然而，由于运输时间短（约10分钟），检索医生没有在现场进行RT。由于患者对院前护理没有反应，仍有生命迹象，因此在这种情况下，RT的时机是合适的。

作为第二点，使用FAST快速准确地诊断出心脏骤停的原因为腹腔内出血引起的出血性休克。FAST阳性结果高度提示创伤患儿腹腔内出血。⁸在儿童创伤病例中，诊断即将发生的心脏骤停的原因可能很困难，因为有一种偏见，即创伤性脑损伤是最常见的死亡原因。⁵通过对失血性休克的及时和正确诊断，RT应在不错过机会的情况下进行。

此外，快速输血、剖腹止血以及RT对RT的成功至关重要。在RT程序中，主动脉交叉夹闭可将显著减少的血容量分配给大脑和心脏，这为后续止血治疗留出了时间。我们的医院每天24小时为严重创伤患者提供治疗，在这种情况下，通过及时手术控制出血的能力可能挽救了患者的生命。

复苏性主动脉内球囊闭塞（REBOA）是失血性休克患者的另一种选择。REBOA的侵入性比RT小，主动脉闭塞的位置和程度可以调整；然而，与RT不同，REBOA不能同时修复心脏损伤、进行肺切除、解除梗阻，并且与周围血栓栓塞和下肢缺血等并发症相关。⁹尽管有报道称在一名儿童大出血患者中成功实施REBOA，¹⁰REBOA在儿科病例中并不常用。

在本例中，患者有严重的创伤性脑损伤，但这不是RT时心脏骤停的原因。如果心脏骤停原因明确诊断为严重的头部创伤，RT将无效。然而，与本例一样，当心脏骤停的原因未明确诊断为严重创伤性脑损伤，但发现出血性休克时，快速RT将是挽救患者生命的关键步骤。我们认为，应根据患者的发现及时逐案考虑RT。

结论

RT可以挽救多发性创伤患者的生命，即使是儿科患者。对有生命体征的患者应及时进行RT，及时准确诊断出血性休克，并进行充分输血和快速止血干预。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

道德声明

研究方案的批准：不适用。

知情同意书：从他的父母那里获得了发表的知情同意书。

研究/试验的注册号和注册号：不适用。

动物研究：不适用。

致谢

笔记

Hojo K、Abe T、Saito K、Sasaki A、Ochiai H。复苏开胸手术成功治疗小儿多发伤伴出血性休克心脏骤停1例.急性内科手术. 2023;10：e867.10.1002/ams2.867[PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者]

参考文献