1例重症急性胰腺炎患者胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂导致腹膜后大血肿继发腹腔间室综合征

摘要

背景

在重症急性胰腺炎（SAP）患者中，胰腺的急性炎症会导致局部或全身并发症，导致一个或多个器官持续衰竭。炎症引起的微血管通透性增加会导致各种器官水肿。此外，积极的液体复苏进一步导致水肿的形成。^1,2如果由此产生的腹内压升高到20 mmHg以上，并发生器官衰竭，则可确定腹腔间隔室综合征（ACS）的诊断，并建议剖腹减压。^三这是一种严重的并发症，死亡率高达50%。

其他与胰腺炎相关的并发症包括内脏动脉假性动脉瘤。胰腺炎引起的炎症会损伤周围血管，导致假性动脉瘤的形成。据报道，SAP并发内脏动脉假性动脉瘤的频率为3.5%-10%，这是一种相对罕见的并发症。假性动脉瘤破裂可能致命，死亡率为25.0%–50.0%。⁴

在本报告中，我们描述了一名SAP患者，他因胃十二指肠动脉（GDA）假性动脉瘤破裂导致腹膜后大血肿并伴有严重的胰腺间质水肿而接受了开腹减压术治疗ACS。

案例

一名49岁男子因上腹部疼痛就诊于急诊科。他的日常饮酒量为每天2-3升。入院时，格拉斯哥昏迷指数为15，心率为92 b.pm.，血压185/124 mmHg，呼吸频率20次/min，血氧饱和度₂室温下96%，体温35.0°C。体格检查显示腹部适度扩张，伴有上腹部压痛。实验室测试显示白细胞计数为25200/μL，血红蛋白21.9g/L，红细胞压积62.5%，血小板计数44.7×10⁴/μL、血尿素氮13.6 mg/dL、肌酐0.94 mg/dL，乳酸脱氢酶303 IU/L和淀粉酶1325 IU/L.腹部增强CT扫描与急性胰腺炎一致，GDA假性动脉瘤完整，周围有小血肿（图1). 他被送入普通病房，并接受了3L的静脉输液。

在单独的窗口中打开

图1

一名患有严重急性胰腺炎的49岁男性入院当天的腹部对比增强CT扫描显示，（a）轴位和（B）冠状位显示，胃十二指肠动脉假性动脉瘤没有造影剂外渗（白色粗箭头）。一个直径为6mm，另一个直径4mm。假性动脉瘤周围有小血肿（白色细箭头）。胰腺实质明显肿胀和扩大，但没有坏死（黑色箭头）。

住院第2天，他出现心动过速（心率122 b.pm.）、发热（体温38.9°C）和低氧（SpO）₂10 L/min O时为91%₂). 腹部肿胀，弥漫性压痛。实验室检查对白细胞增多（11000/μL）、贫血（血红蛋白8.9 g/dL，红细胞压积42.0%）、肾功能不全（血尿素氮39.9 mg/dL，肌酐2.1 mg/dL）和乳酸2.1 mmol/L有显著意义。重复CT增强扫描，发现右侧腹膜后巨大血肿。上一次CT扫描所见的GDA假性动脉瘤已经消退。（图2). 没有活动性出血或贫血恶化的迹象。在与介入放射学团队讨论后，得出的结论是不进行血管栓塞，因为要栓塞的目标在成像上不再明显。这名患者在本次发作期间不需要输血。

在单独的窗口中打开

图2

在住院第2天，用（a–C）轴位和（D–F）冠状位对一名患有严重急性胰腺炎的49岁男性的腹部进行对比增强CT扫描。胃十二指肠动脉假性动脉瘤已消退，但胰头周围的血肿已扩大（15.6 cm×12.3 cm×7.1 cm），占据右侧腹膜后间隙（白色细箭头）。胰腺间质水肿比入院时的CT扫描更明显（黑色箭头）。未发现坏死。

患者出现呼吸衰竭，在机械通气支持下进行了气管插管，并被转移到重症监护室。腹内压（IAP）监测由导尿管开始，最初为20 mmHg。给予静脉持续镇静、镇痛和肌肉松弛剂。插入鼻胃管进行胃引流。随后腹内压降至20 mmHg以下，尿量维持在1 mL/kg/h。入院第8天，患者出现少尿。血清肌酐水平为4.6 mg/L，IAP升高至30 mmHg。在开始持续血液透析和过滤后，IAP暂时下降。住院第10天，IAP再次增加到30 mmHg。呼吸衰竭恶化，他变得无尿。重复CT扫描显示，大血肿仍占据右侧腹膜后间隙，尽管没有活动性出血的迹象。

咨询了急性护理外科团队，并在重症监护病房床边进行了剖腹减压手术，因为患者太不稳定，无法转移到手术室。当打开腹部时，观察到中度浆液性腹水、肠袢肿胀以及腹膜后血肿，但没有积极扩张。患者的氧合和通气立即改善，IAP降至13 mmHg。由于存在大量出血的风险，腹膜后血肿被留在原位，并开始进行腹部开放治疗。在住院第13天（术后第3天），进行气管切开术，并在2周内逐渐停止机械通气。住院第33天（术后第23天），腹部闭合。肾功能逐渐改善，在住院第48天停止血液透析。

由于腹膜后大血肿中的真菌感染，术后病程延长，并用抗真菌药物和经皮引流治疗。3个月后，患者出院到康复医院，情况稳定。

讨论

急性胰腺炎是最常见的由慢性酒精摄入或胆结石引起的胰腺炎症，估计在13-45/10万人中发生。^2,5根据器官衰竭和相关并发症的存在，急性胰腺炎的严重程度分为轻度、中度和重度。¹

急性胰腺炎的初始治疗包括支持性护理、液体复苏、密切监测、疼痛控制和营养支持。重症急性胰腺炎患者，重症监护室监测和支持肺、肾、循环和肝胆功能可以最大限度地减少全身后遗症。如果中重度胰腺炎患者不太可能在5-7天内恢复口服，则通常需要营养支持。初次出现72小时后，患有中度或重度急性胰腺炎、脓毒症迹象或临床恶化的患者应接受增强CT扫描，以评估是否存在胰腺或胰腺外坏死以及局部并发症。^1,2

一个相关的局部并发症是内脏动脉假性动脉瘤。内脏动脉假性动脉瘤相对罕见，如果破裂，可导致大出血，死亡率高达25%-50%。⁴这些发生在脾动脉（36%）、胃十二指肠动脉（24%）、胃网膜动脉（12%）、胰十二指肠血管（12%）等。⁴据报道，血管内治疗对内脏动脉假性动脉瘤破裂的止血有效。⁴

腹腔间隔室综合征是指持续的IAP>20 mmHg，与新的器官功能障碍或腹内高压诱导的新器官功能障碍相关，但没有严格的腹内压阈值。^三腹部隔室综合征通常发生在创伤、烧伤、肝移植、各种腹膜内疾病（大量腹水、腹部手术或出血）、腹膜后疾病（腹主动脉瘤破裂、骨盆骨折伴出血和胰腺炎）、败血症和术后的危重患者中。⁶当血管通透性增加、麻痹性肠梗阻和腹壁顺应性降低导致IAP升高，从而导致器官衰竭时，就会发生SAP引起的腹腔间隔室综合征。据报道，SAP患者ACS的发病率为9.1%至35.6%，死亡率高达50%。^1,2世界ACS学会建议测量IAP，药物治疗包括镇静、镇痛、肌肉松弛剂、胃引流和控制腹内高压的排便，如果进展为ACS，则进行手术减压。^三

在本例患者中，首次CT扫描发现GDA假性动脉瘤，但未栓塞，因为它们很小，没有破裂迹象。然而，这些破裂在第二天形成了一个巨大的腹膜后血肿。由于假性动脉瘤在第二次CT扫描时没有活动性出血的迹象，因此决定进行密切观察。随后，患者发生ACS，这不仅是由SAP典型的组织水肿和大量液体复苏引起的，而且是由假性动脉瘤破裂引起的腹膜后巨大占位性病变引起的。

血管外科学会于2020年发布的指南指出，对于具有可接受手术或介入风险的患者，无论大小，无论动脉瘤是真是假，都应修复GDA动脉瘤。⁷在这个病人中，当最初的CT显示GDA假性动脉瘤时，应该进行血管栓塞。如果当时进行了血管栓塞，GDA假性动脉瘤的破裂和腹膜后血肿形成导致的ACS的发展是可以预防的。

此前没有任何患者因SAP相关内脏动脉假性动脉瘤破裂导致腹膜后大量血肿而发生ACS的报道。

结论

当SAP并发内脏动脉假性动脉瘤破裂时，重要的是要注意到，这不仅会导致失血问题，而且会形成占据腹膜后的血肿，从而导致ACS。一旦怀疑ACS的诊断，应立即进行外科会诊和剖腹减压。

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。

道德声明

研究方案批准：无。

知情同意书：患者提供书面知情同意书供发表。

研究/试验的注册号和注册号：无。

动物研究：无。

致谢

笔记

山崎M、长尾T、河野K、神田T、富冈A、伊藤K。1例重症急性胰腺炎患者胃十二指肠动脉假性动脉瘤破裂导致腹膜后大血肿继发腹腔间室综合征.急性内科手术. 2023;10：e866.10.1002/ams2.866[PMC免费文章][公共医学] [交叉参考][谷歌学者]

参考文献