急性内科手术。2023年1月至12月；10（1）：e00864。
脓毒症患者体重指数和低血糖与死亡率的相关性：对预测学习
,
1 ,1,2 ,三和1,2 田川Atsushi Tanikawa
1急诊和危重病护理医学部，东北大学医院，仙台日本
工藤大辅
1急诊和危重病护理医学部，东北大学医院，仙台日本
2紧急和危重病护理医学部，东北大学医学研究生院，仙台日本
Hiroyuki Ohbe公司
三公共卫生学院临床流行病学与卫生经济学系，东京大学，东京日本
久本志贵
1急诊和危重病护理医学部，东北大学医院，仙台日本
2紧急和危重病护理医学部，东北大学医学研究生院，仙台日本
1急诊和危重病护理医学部，东北大学医院，仙台日本
2紧急和危重病护理医学部，东北大学医学研究生院，仙台日本
三公共卫生学院临床流行病学与卫生经济学系，东京大学，东京日本
通讯作者。 2023年1月25日收到；2023年5月1日修订；2023年5月29日接受。
版权©2023作者。急性医学与外科由John Wiley&Sons Australia，Ltd代表日本急性医学协会出版。 - 补充资料
表S1。
GUID:34368FF2-651F-435C-8C30-B28DA84159FE
表S2。
GUID:9067C233-9B7D-4A88-B9FA-2390F35EA2E2
表S3。
GUID:B3346A82-B14C-4048-AD3E-D359B47E4FDC
表S4。
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- 数据可用性声明
研究数据不共享。
摘要
目标
脓毒症患者入院时低血糖与高死亡率相关。然而，体重指数（BMI）对这种关联的影响尚不清楚。因此，本研究根据BMI评估败血症患者入院时低血糖与死亡率的关系。
方法
这是对日本59个重症监护病房的多中心前瞻性队列研究的二次分析。我们纳入了1184名严重脓毒症患者（年龄≥16岁），排除了血糖水平、BMI或出院时存活率数据缺失的患者。初始血糖水平<70 mg/dL被定义为低血糖。根据BMI分类将患者分为低血糖组或非低血糖组（<18.5[低]，18.5~24.9[正常]，≥25[高]kg/m2). 主要结果是住院死亡率。使用多变量logistic回归模型评估BMI分类与低血糖的相互作用。
结果
总的来说，分析了1103名患者，包括65名低血糖患者。在BMI正常组中，低血糖患者的住院死亡率（18/38，47.4%）高于无低血糖患者（119/584，20.4%）。正常BMI和低血糖之间存在显著交互作用，影响住院死亡率；然而，在其他BMI类别中没有观察到这种影响（比值比为2.32；95%置信区间为1.05–5.07；p‐交互作用值=0.0476）。
结论
脓毒症患者与入院时低血糖之间的关系可能因BMI不同而不同。在BMI正常的患者中，入院时的低血糖可能与高死亡率相关，但在BMI低或高的患者中则不相关。
关键词：血糖、体重指数、低血糖、死亡率、败血症
本研究旨在根据体重指数（BMI）评估脓毒症患者入院时低血糖与死亡率的关系。正常BMI和低血糖之间存在显著交互作用，影响住院死亡率；然而，在其他BMI类别中没有观察到这种影响（比值比为2.32；95%置信区间为1.05–5.07；对交互作用值=0.0476）。脓毒症患者入院时低血糖与BMI正常患者的高死亡率相关，但与BMI低或高的患者无关。
简介
脓毒症是一种危及生命的综合征，其特征是感染导致器官功能障碍。1,2据估计，每年有超过1000万脓毒症患者死亡，死亡人数正在增加。1,三还研究了体重指数（BMI）与脓毒症相关死亡率的关系。来自北美和欧洲的研究表明，较高的BMI与较低的死亡率相关，而来自中国的一份报告表明，虽然较高BMI与低死亡率没有显著相关性，但较低的BMI则与高死亡率相关。4,5,6,7
虽然使用大型国际临床数据库对入住重症监护室（ICU）的患者的BMI、低血糖事件率和死亡率之间的关系进行了调查，但BMI对脓毒症患者初始低血糖与生存结局之间关系的影响尚不清楚。与BMI正常组相比，BMI高组的低血糖发生率降低，而BMI低组的低糖发生率增加。在所有BMI组中，低血糖事件与死亡率增加相关8; 然而，入院时初始低血糖的影响尚未确定。以前的报告显示，入院时低血糖与脓毒症患者的高死亡率之间存在关联。9,10,11,12
因此，本研究根据BMI评估脓毒症患者入院时低血糖与死亡率之间的关系。
方法
设计、设置和参与者
这是对急性呼吸窘迫综合征、脓毒症和创伤紧急护理的重点结果研究（FORECAST）的回顾性二次分析，该研究描述了日本脓毒症的发病率、临床特征和发展管理。FORECAST研究是2016年1月至2017年3月对59个ICU的脓毒症患者进行的多中心前瞻性队列研究。13该研究包括根据2003年脓毒症-2标准诊断为严重脓毒症的患者（年龄≥16岁）14因为FORECAST研究计划在宣布脓毒症-3标准之前进行。所有患者均被送入ICU。严重脓毒症被定义为根据当前病史诊断或疑似新发感染，至少有两种全身炎症反应综合征标准15以及器官功能障碍的一个标准。排除了在败血症诊断时对持续生命护理或心肺骤停后复苏状态数据有限的患者。
在这个二次分析中，我们筛选了所有参与FORECAST研究的患者。我们排除了那些缺少初始血糖水平、BMI或出院时存活率数据的患者。由于数据很少丢失，因此没有对此进行假设。
预测研究方案得到了日本急性医学协会研究小组所有参与机构的伦理委员会/机构审查委员会（IRB）的批准（IRB编号014‐0306，北海道大学，预测的代表）。数据收集是常规临床检查的一部分，没有任何干预措施，数据管理和统计分析是匿名处理的。因此，道德委员会/IRB放弃了知情同意的必要性。
数据收集
数据由FORECAST调查人员汇编，并从FORECAST数据库中获得。我们收集了患者特征、入院来源、使用Charlson共病指数评估的既往共病、日常生活活动、疑似感染部位、器官功能障碍、脓毒症相关严重程度评分、机械通气和ICU住院时间以及28岁时的生存信息等数据ICU入院后第天和出院时。序贯器官衰竭评估（SOFA）16和急性生理学和慢性健康评估II（APACHE II）得分17使用初始检查时获得的生理和实验室数据进行计算，作为常规医疗检查的一部分。按照国际脓毒症指南的建议，使用血气分析仪测量入院时的血糖水平，18并且不使用血糖仪。
变量定义
根据日本肥胖研究学会的定义，患者根据初始BMI分为三组：<18.5 kg/m2（低BMI），18.5–24.9 kg/m2（正常BMI），且≥25 kg/m2（高BMI）。19每组患者根据其初始血糖水平进一步分为两组：<70 mg/dL（低血糖）或≥70 mg/dL（非低血糖）。虽然没有普遍定义，但血糖水平<70 mg/dL被广泛接受为低血糖的定义。20在亚组分析中，评估了患有或不患有糖尿病（DM）的患者的28天死亡率和住院死亡率。使用脓毒症-2标准定义脓毒症休克和器官功能障碍。14Charlson共病指数按之前的定义分为四组：0分（无）、1-2分（低）、3-4分（中等）和≥5分（高）。21
统计分析
描述性统计包括分类变量的计数（比例）和连续变量的中位数（四分位范围），因为并非所有变量都遵循正态分布。使用χ比较分类变量2测试，并使用Mann–Whitney对连续变量进行比较U型在每个BMI类别中，初始血糖水平<70 mg/dL的患者和≥70 mg/dL.的患者之间进行测试。为了研究不同BMI类别中低血糖与住院死亡率之间的异质性，我们对BMI类别与各BMI类别组低血糖之间的相互作用项进行了多变量logistic回归分析。在多变量logistic回归分析中，结果变量为住院死亡率，解释变量为血糖水平是否<70 mg/dL、年龄、SOFA评分和Charlson共病指数。统计显著性定义为p‐值<0.05，并使用JMP 15（SAS Institute）进行统计分析。
结果
FORECAST研究登记了1184名患者；然而，81例患者被排除在外，因为他们的初始血糖水平、BMI或出院时的生存信息缺失。最后，我们分析了1103例严重脓毒症患者的数据。根据BMI分类，患者被分为三组：223名BMI低的患者、622名BMI正常的患者和258名BMI高的患者。此外，每个BMI分类的患者都根据低血糖或非低血糖进行了划分。低BMI组患者分为：13/1103（占所有纳入患者的1%）患有低血糖，210/1103（19%）患有非低血糖。其他BMI类别的患者分为：正常BMI类别中的38/1103（2%）和584/1103（53%），以及伴有低血糖和非低血糖的高BMI类别分别为14/1103（1%）和244/1103).
患者选择流程图。BMI，体重指数；预测研究，急性呼吸窘迫综合征、脓毒症和创伤急救的重点结果研究。
患者特征和临床结果
患者特征如表所示（详细特征见表S1（第一阶段）). 患者年龄中位数为73（64-81）岁，BMI中位数为21.7（19.0-24.7）kg/m21038名患者中，23.3%在入院前被诊断为糖尿病。在所有BMI类别中，有低血糖和无低血糖的患者中，先前患有糖尿病的患者比例相似。最可疑的感染部位是肺部（31.1%），其次是腹部（25.7%）。在所有BMI类别中，低血糖患者的SOFA评分、APACHE II评分和乳酸水平往往高于无低血糖患者。患者的临床结果如表所示（结果测量结果列于表S2系列). 在所有患者中，住院死亡率和28天死亡率分别为253/1103（22.9%）和200/1093（18.3%），在BMI正常组中，低血糖患者的死亡率高于无低血糖患者（18/38[47.4%]vs.119/584[20.4%]，对 = 0.0001，16/38[42.1%]对89/577[15.4%]，对 < 分别为0.0001）。然而，低BMI组和高BMI组的这些比率相似。在BMI正常组中无糖尿病的患者中，低血糖患者的住院死亡率和28天死亡率高于无糖尿病患者。在BMI正常组的DM患者中，无论有无低血糖，住院死亡率和28天死亡率表现出相似的趋势，没有显著差异（表第3章).
表1
| 特点 | 所有患者(n个 = 1103) | 低BMI(n个 = 223) |
对‐价值 | 正常BMI(n个 = 622) |
对‐价值 | 高BMI(n个 = 258) |
对‐价值 |
|---|
| 葡萄糖<70 mg/dL(n个 = 13) | 葡萄糖≥70 mg/dL(n个 = 210) | 葡萄糖<70 m g/dL(n个 = 38) | 葡萄糖≥70 mg/dL(n个 = 584) | 葡萄糖<70 mg/dL(n个 = 14) | 葡萄糖≥70 mg/dL(n个 = 244) |
|---|
| 年龄（岁） | 73 (64–81) | 71 (58.0–79.5) | 75（67–83） | 0.224 | 74 (69.5–80) | 73 (64–82) | 0.297 | 68 (64–72.5) | 69 (61–80) | 0.581 |
| 性别（男性） | 664 (60.2) | 6 (46.2) | 114（54.3） | 0.568 | 19 (50.0) | 368 (63.0) | 0.109 | 6 (42.8) | 151 (61.9) | 0.156 |
| 体重指数（kg/m2) | 21.7 (19.0–24.7) | 15.6 (14.9–17.4) | 16.8 (15.2–17.8) | 0.429 | 21.2 (19.7–23.2) | 21.5 (19.9–23.1) | 0.722 | 29.8 (26.4–31.8) | 27.0 (25.8–30.4) | 0.123 |
| 葡萄糖（mg/dL） | 136 (104–188) | 40 (25.5–61) | 133.5 (105–179) | <0.0001 | 51.5 (36–63) | 139 (110–192) | <0.0001 | 59 (47–53) | 146.5 (116.5–199) | <0.0001 |
| SOFA得分 | 9 (6–11) | 10 (7–14) | 9（6-11） | 0.177 | 11 (9–14.5) | 8 (6–11) | <0.0001 | 12 (10–13) | 8 (5–12) | 0.00168 |
| APACHE II评分 | 22（17-29） | 26 (20–31) | 22 (17–30) | 0.433 | 29 (21–38) | 22 (17–29) | 0.0003 | 30 (23–36) | 22 (16–30) | 0.087 |
| 现有DM | 257 (23.3) | 2 (15.4) | 34 (15.7) | 0.975 | 7 (18.4) | 129 (22.1) | 0.596 | 4 (28.6) | 82 (33.6) | 0.698 |
| CCI公司 | 1 (0–2) | 1 (0–2) | 1 (0–2) | 0.710 | 1 (0–2) | 1 (0–2) | 0.629 | 1 (0–3.5) | 1（0-2） | 0.947 |
| 化脓性休克 | 684 (62.0) | 11 (84.6) | 137（65.2） | 0.151 | 31 (81.6) | 359 (61.5) | 0.0130 | 12 (85.7) | 134 (54.9) | 0.0238 |
表2
| 成果 | 所有患者(n个 = 1103) | 低BMI(n个 = 223) |
对‐价值 | 正常BMI(n个 = 622) |
p‐价值 | 高BMI(n个 = 258) |
对‐价值 |
|---|
| 葡萄糖<70 mg/dL(n个 = 13) | 葡萄糖≥70 mg/dL(n个 = 210) | 葡萄糖<70 mg/dL(n个 = 38) | 葡萄糖≥70 mg/dL(n个 = 584) | 葡萄糖<70 mg/dL(n个 = 14) | 葡萄糖≥70 mg/dL(n个 = 244) |
|---|
| 住院死亡率 | 253/1103 (22.9) | 2013年3月（23.1） | 53/210 (25.2) | 0.862 | 18/38 (47.4) | 119/584（20.4） | 0.0001 | 3/14 (21.4) | 57/244 (23.4) | 0.868 |
| 28天死亡率 | 200/1093 (18.3) | 3/13 (23.1) | 43/209 (20.6) | 0.829 | 16/38 (42.1) | 89/577（15.4） | <0.0001 | 3/14 (21.4) | 46/242 (19.0) | 0.823 |
| 无ICU日 | 19 (11–24) | 16.5 (10–24) | 20 (13–25) | 0.355 | 17 (9.5–22) | 19 (10–24) | 0.437 | 13 (4–20) | 20 (11–24) | 0.097 |
| 住院时间 | 24 (12–46) | 22 (6–40) | 24 (14–45) | 0.524 | 27 (4–44) | 26 (13–47) | 0.260 | 24 (19–52) | 21 (11–46) | 0.200 |
低血糖与体重指数住院死亡率分类
在住院死亡率方面，正常BMI和低血糖之间存在显著的相互作用（比值比为2.32；95%置信区间为1.05–5.07；对交互作用值=0.0476），而在低BMI或高BMI和低血糖之间没有发现类似的交互作用（在多变量logistic回归模型中调整了年龄、SOFA评分和Charlson共病指数）（图). 总的来说，低血糖与死亡率的增加没有显著相关性（表S4系列).
体重指数（BMI）类别与院内死亡率低血糖之间的相互作用。第1行：低血糖与低体重指数（BMI）患者住院死亡率的比值比。第2行：正常和高BMI患者低血糖与住院死亡率的比值比。第3行：正常BMI患者住院死亡率的低血糖比值比。第5行：高BMI患者低血糖与住院死亡率的比值比。第6行：低BMI和正常BMI患者住院死亡率的低血糖比值比。使用多变量逻辑回归模型获得优势比和95%置信区间（CI）。平方表示优势比。水平条表示95%CI。虚线表示所有患者低血糖住院死亡率的比值比。第1行和第2行、第3行和第4行以及第5行和第6行显示了BMI组患者与其他患者之间的相互作用。在第3行和第4行中，交互作用显著(对交互作用值=0.0476）BMI正常患者低血糖住院死亡率的比值比为2.32（1.05–5.07），BMI低和高患者低血糖院内死亡率的比值比为0.61（0.18–1.67）。在第1行和第2行、第5行和第6行中，交互作用不显著。这些结果表明，低血糖仅与BMI正常组的住院死亡率增加相关。BMI低，<18.5 kg/m2; 正常BMI，18.5–24.9 kg/m2; BMI高，≥25 kg/m2.
讨论
在本研究中，我们发现脓毒症患者与入院时低血糖的关系可能因BMI不同而不同，入院时的低血糖可能与BMI正常患者的高死亡率相关，但与BMI低或高的患者无关。
先前的研究表明，低血糖与脓毒症患者和危重患者的高死亡率相关。8,10,11,12一项针对日本败血症患者的多中心观察研究表明，低血糖与败血症患者死亡率增加有关。10然而，本研究未对BMI类别进行调整，并且在调整BMI类别时，低血糖与死亡率增加无关（表S4系列).
对大型数据库的二次分析表明，BMI类别可能影响低血糖事件；低BMI与低血糖事件发生率增加相关，而高BMI与危重患者低血糖事件率降低相关。8因此，在评估低血糖对预后的影响时，可能需要调整BMI类别。据我们所知，这是第一项根据BMI分类检查脓毒症患者入院时低血糖与死亡率之间关系的研究。
一项研究报告称，在所有BMI组中，入院时伴有低血糖的败血症患者都有高死亡率的风险。10同时，我们发现只有伴有低血糖和正常BMI的败血症患者与高死亡率相关。低BMI和高BMI与低血糖患者死亡率降低无关的原因尚待确定。脂肪组织和脂蛋白与BMI、，22脂肪组织和脂蛋白的含量可能与宿主防御系统的鲁棒性有关。23,24因此，该量可能会影响脓毒症和低血糖患者的宿主防御。大量脂肪组织和脂蛋白的高BMI和少量脂肪组织和脂蛋白的低BMI可能分别与强大和相对脆弱的宿主防御潜力有关。25虽然低血糖已被证明与败血症患者的高死亡率和疾病严重程度相关，但疾病严重程度可能不会显著影响BMI低或高、表现出不同防御潜能的患者的死亡率。进一步的研究需要阐明脓毒症患者脂肪组织和脂蛋白对低血糖的生物反应。进一步的研究需要阐明脓毒症患者脂肪组织和脂蛋白对低血糖的生物反应。
限制
这项研究有一些局限性。首先，由于这些数据是在脓毒症-3标准发布之前收集的，因此本研究中使用的脓毒症定义与最新定义不同。其次，低血糖患者人数太少，无法用足够的统计能力进行评估。第三，所有参与者都是日本人；因此，泛化可能仅限于东亚人。第四，在多变量分析中只考虑了几个解释变量，因为没有多少患者死亡。第五，由于数据库中没有包含关于糖尿病治疗的信息，入院前低血糖患者的死亡率是否受到糖尿病治疗（胰岛素或降糖药物）的影响尚不明确。然而，在BMI正常组中，无论有无糖尿病患者，低血糖患者的死亡率都高于无低血糖患者。因此，糖尿病治疗对死亡率的影响可能并不显著。
结论
我们的研究结果表明，脓毒症患者与入院时低血糖之间的关系可能因BMI而异，入院时的低血糖与BMI正常患者的高死亡率相关，但与BMI低或高的患者无关，尤其是那些BMI正常的患者可能需要在入院时给予更多的关注。我们的发现仍有待于更大规模的队列研究证实。
融资信息
这项工作得到了JSPS KAKENHI（赠款编号JP 19H03755）和东北京大学以及东北大学医学研究生院急诊和危重病医学部的部门资金的支持，用于语言编辑。
致谢
我们感谢FORECAST研究的核心研究员提供数据集。我们感谢参与FORECAST研究的所有调查人员为数据收集和评估做出的贡献。
笔记
Tanikawa A、Kudo D、Ohbe H、Kushimoto S。脓毒症患者体重指数和低血糖与死亡率的关系：FORECAST研究的回顾性子分析.急性内科手术. 2023;10：e864.10.1002/ams2.864[交叉参考][谷歌学者]
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